"Поступово, крок за кроком, все буде змінюватися на краще"
Чи те, що зараз відбувається в системі охорони здоров’я, є кінцем для трансформації?
Ми чули багато слів від сьогоднішнього, минулого і позаминулого міністра про те, що буде щось зупинятися чи відмінятися. Але слова це одне, а дії — інше. Якщо подивитися на дії, то трансформація триває.
Трансформація — це не лише зміна фінансування, хоча дехто так вважає. Це і доступність ліків для пацієнтів завдяки програмі «Доступні ліки», і налагодження процесу закупівлі ліків через міжнародні організації. Це протоколи лікування і реєстр інсулінозалежних, який дозволяє людям отримувати свій інсулін без тих корупційних схем, які діяли раніше.
Змінилася медична освіта, є новий єдиний державний кваліфікаційний іспит. Є нова система безперервного професійного розвитку лікарів. Є електронна система eНealth, на якій базується все фінансування. Створені нові сильні інституції — це і Національна служба здоров’я, і Центр громадського здоров’я, який існував лише на папері, коли ми прийшли в міністерство. Це ДП “Медичні закупівлі”.
Яке зараз теж знаходиться під ударом. Гендиректор Арсен Жумаділов ходить на допити через те, що хотів закупити українські захисні костюми.
Тим не менше, ДП “Медичні закупівлі” буде проводити левову частку закупівель по національній програмі. І тепер, коли нарешті починаються централізовані закупівлі для протидії пандемії, ми бачимо, що ними також буде займатися це державне підприємство.
Тобто, ви думаєте, зупинити всі ці процеси вже неможливо?
Є дуже багато тих речей, які неможливо відкотити назад чи якось відмінити.
Лікарям дуже подобається, що тепер вони можуть отримувати свої бали професійного розвитку не лише в Академії післядипломної освіти. Навряд вони погодяться повернути все як було. Або навряд погодяться сімейні лікарі, які тепер знають свій обсяг роботи, мають значно вищі зарплати і бачать значно більше поваги до своєї роботи.
Не погодяться на відкат онкоцентри, які отримали набато більше фінансування, ніж в попередні роки. І всі ті 954 медичних заклади, які завдяки реформі отримали більше грошей, ніж в попередні роки. Подивіться на дашборди Національної служби здоров’я України, скільки вже здійснено виплат, скільки видано вже направлень до спеціалістів або на лікування в лікарнях! Воно насправді вже працює — так, як має працювати.
Є Закон про державні фінансові гарантії, прийнятий у 2017-у році, в якому прописано, що у 2020 році всі заклади мають перейти на новий принцип фінансування. Є вимога МВФ зберегти принцип “гроші йдуть за пацієнтом”.
Навіть ті, хто зараз нарікає на зміни, розуміють, що стара система — неефективна і неправильна. Немає якогось іншого плану чи якихось кращих пропозицій. Можна хіба що покращувати те, що вже є. Наприклад, розширити перелік “Доступних ліків” або зробити інвестиції в інфраструктуру лікарень, дати більше фінансування на Програму медичних гарантій — це все будуть супер зміни для української медицини.
Вже є зміни на первинній ланці, і за кілька місяців, я впевнена, ми побачимо зміни і на вторинці. Якщо ми залишимося на тому шляху, на кому є зараз.
Ви кажете, що пацієнти зможуть побачити зміни вже за кілька місяців. Які?
Вже зараз багато хто скористався електронним направленням. З ним люди йдуть до поліклініки чи до спеціаліста, і там не мусять платити гроші. У лікарнях ситуація залежить від керівництва і місцевої влади. В деяких медзакладах вже пацієнти бачать, що не треба платити за кожну річ. Ліки вже є на місці і не потрібно проситися до якогось конкретного лікаря, аби отримати допомогу. Поступово, крок за кроком, все буде змінюватися на краще.
Важливо, щоб пацієнти розуміли свої права. Лікарня має дотримуватися своїх зобов’язань відповідно до договору з НСЗУ і надавати безкоштовне лікування в рамках тих пакетів послуг, які були затверджені Програмою державних медичних гарантій. Все, що оплачено державою, має бути надано пацієнту безоплатно. Якщо в нього вимагають гроші, він має бути озброєним законом і повідомити на гарячу лінію Національної служби здоров’я, а також в поліцію. Коли це відбудеться кілька разів, лікарня побачить, що деякі речі робити більше не можна.
Я знаю, що коли другий етап реформи ще лише обговорювався, були побоювання, що навіть за найкращих тарифів лікарі все одно не будуть отримувати стільки, скільки вони зараз отримують у вигляді хабарів. І бачу, що деяких лікарів, особливо головних, дуже хвилює саме те, що реформа проголошує безкоштовність медичних послуг. Можливо, корінь невдоволення в цьому, а не в низьких тарифах?
Багато говорять про те, що тарифи занизькі. Це вже якийсь мем. Насправді розмір тарифів це не причина проблеми, це наслідок проблеми — кожного року охорона здоров’я отримує з бюджету залишки замість потреби. І коли нарікати на якісь тарифи, то треба пам’ятати, що це саме Кабмін президента Зеленського подавав бюджет, і що це Верховна Рада, в якій має монобільшість партія президента, голосувала за цей бюджет. Те, що є в кожному тарифі, це є залишки бюджету замість того, що було потрібно. Ми подавали набагато більшу потребу.
Я тільки за те, щоб підвищити фінансування. І тільки за, щоб місцева влада також виділяла кошти на охорону здоров’я, і щоб виборці питали у кандидатів: “А скільки ви будете з місцевого бюджету надавати на охорону здоров\'я? А на школи? А на дороги?”
З того, що ми можемо зробити — це слідкувати за тим, як впроваджуються обіцянки. Ми чули з вуст міністра, що в наступному році на охорону здоров’я буде виділено 6% ВВП від державного бюджету. Перший проект бюджету виходить в місяці вересні, 15 вересня. Подивимося, чи там буде 6% на охорону здоров’я, і як вони будуть розподілені.
Щодо хабарів — система, яка існує в Україні останні 30 років, передбачає, що брати хабарі дозволено. Можна навіть сказати, що вона до цього заохочує. Бо кожного місяця лікар має здавати головному лікарю 1000 баксів чи скільки там, щоб залишитися працювати в лікарні. Лікарі вже звикли це робити, пацієнти звикли це платити. Хоча й нарікають, але майже ніхто платити не відмовляється.
Частина навіть сама пропонує.
Частина пропонує, це вже є в культурі оплати за послуги. Є кілька варіантів, що з цим можна було б зробити.
Перший — фінансовий. НСЗУ не платить тим закладам, які не дотримуються договору. У договорах написано, що лікарні не можуть отримувати гроші від пацієнтів за ті послуги, які вони мають надавати безоплатно.
Другий спосіб — повернути співоплату до Закону про фінансові гарантії, як ми пропонувати з самого початку. Якщо пацієнти вже звикли до цього, щоб платити додатково, то хай буде співоплата, якийсь маленький відсоток, але через касу, легально.
Третій варіант — створити правильні умови, щоб пацієнт міг перерахувати гроші у фонд розвитку лікарні. Але тільки якщо він хоче, а не щоб в нього вимагали гроші. Так зробили, наприклад, в Туреччині, і це працює.
“Міністр і його заступники лише розпалюють ворожнечу і розкол у медичній спільноті”
Є ще один дуже важливий момент - це дискредитація реформи. Міністр в своїх виступах почав називати її реформа-проформа. Це не може не вплинути на ставлення громадян до змін.
В цивілізованих країнах світу, коли міністр керує міністерством, він це робить відповідно до законодавства. В нашому випадку міністр мав би виконувати прийнятий у 2017 році закон та створювати умови для того, аби гроші йшли за пацієнтом і надавалися послуги в рамках програми медичних гарантій. Він мав би підтримувати НСЗУ. Коли міністр заходить в міністерство і це все зневажає, це є зневага до української держави, зневага до прав українців і зневага до своєї відповідальності.
Яка може бути мета такої дискредитації?
Мета - знищення усього, що було зроблено державними структурами за попередньої влади. І ми бачимо, що цією політикою керує сам президент. Тому, як ми говоримо про міністра Степанова, я думаю, ми повинні говорити про президента Зеленського. Він, як ми побачили, сам обирає міністрів і наказує їм, як вони мають діяти.
Думаєте, обіцяний міністром “порятунок 50 тис. лікарів” залишиться просто словами?
Як хтось зможе пояснити, звідки ці цифри, то можна відповісти на це питання. Але ніхто не знає, звідки взялися ці 50 000. Є близько 300 лікарень з 1800, які отримують менше 50% фінансування в порівнянні з минулими роками. Але це не означає, що всі вони мають закритися, бо ніяка лікарня не отримає нуль.
Що можна зробити, щоб пом’якшити входження цих лікарень в реформу?
Для цих лікарень було закладено в бюджет додаткові 900 млн грн. Щоб в них інвестувати, і щоб вони могли надавати більше послуг. Бо причина, чому вони отримують менше грошей - вони неспроможні надавати послуги, які є в пакетах.
Наприклад, щоб надавати допомогу при інсультах, в лікарні має бути апарат КТ або МРТ, має бути реанімація, мають бути нейрохірург і невролог. Якщо цього немає, вони не можуть підписати договір з НСЗУ на пакет допомоги при інсультах. Місцева влада зі свого бюджету може інвестувати в лікарню, підвищити її рівень спроможності, щоб в наступні роки ця лікарня підписала договір на додаткові послуги.
В минулому всі лікарні отримували гроші за те, щоб ніби лікувати інсульти, хоча багато які з них навіть не мали спроможності це робити.
Коли говорити про психіатричну допомогу, ми в кінці 2018-го року прийняли концепцію і написали цілий план дій, як вона має втілюватися. І весь час цю концепцію блокувала асоціація українських психіатрів. Бо саме вони хочуть залишити все як є, бо не бачать себе у майбутньому.
Давайте поговоримо конкретніше про психіатричні заклади і що можна зараз зробити в тій ситуації, яка склалася. Отже, місцева влада з керівництвом закладів не підготувалися до реформи, вони не відкрили окремі притулки для тих пацієнтів, які не повинні жити в лікарні, а живуть в ній просто тому, що більше нема де. Або ж тому, що родичі цих людей заплатили за їх довічну госпіталізацію...
Психіатрична система в Україні дуже часто займається соціальними проблемами, а не психічними або психіатричними.
Так. Але це лише частина проблеми. Є також дисбаланс між медичним персоналом та адміністративним - адміністративного може бути в рази більше.
І це є відповідальність головного лікаря або лікарні - створити нормальну адміністративну систему.
І от приходить реформа, яка дає всім учасникам процесу копняка, і що робить головний лікар? Починає звільняти медичний персонал. Власне, моє питання до вас: хто і як в цій ситуації має правильно діяти?
Медичний персонал повинен подати в суд на свого головного лікаря, якщо вони неправомірно звільнені.
Якби була система ліцензування, яку ми пропонували зробити, лікарі б не були кріпаками головного лікаря, як є зараз, а були би вільними громадянами, які мають права.
Як більшість лікарів отримали свою роботу? Вони заплатили головному лікарю хабар, говоримо правду. У Києві в деяких закладах лікарі платять 10 тис. доларів, щоб працювати в лікарні. Ці лікарі тепер залежні від цього головного лікаря.
Так, це феодальна система.
Не думаю, що багато хто в суспільстві розуміє, що таке є феодальна система.
Є головні лікарі, які сидять на своїй посаді 20-30 років, а коли відходять, то місце займає син. Головний лікар купує собі дачі і машини, його життя суперове. А ті лікарі, які працюють в нього, отримують 5000 гривень зарплати від держави. Бо це ніби держава їм платить, а не головний лікар, який насправді може підвищити їм зарплату через надбавки, премії і так далі. І щоб жити нормально, лікарі беруть від пацієнтів гроші. Частина тих грошей далі йде до головного лікаря, бо він дозволяє працювати в своїй феодальній системі. Такі лікарі є на 100% залежні від головного лікаря, бо він втягнув їх у кримінальну систему. І вони не мають ніяких прав, нуль. Тому коли їх звільняють, вони не йдуть до суду, не йдуть до профспілки і не нарікають на головного лікаря. Вони нарікають на реформу, бо вона загрожує цій феодальній системі, яка працює 30 років.
Ми зробили всю роботу, щоб було ліцензування лікарів, щоб вони були незалежними і підписували індивідуальний договір з головним лікарем. Пацієнти приходять до лікаря, а не до лікарні, в більшості. Якщо лікарю кажуть, що його будуть звільняти, він бере свою ліцензію і всіх своїх пацієнтів і йде в іншу лікарню. Ця концепція вже була проговорена з усіма лікарями і вже лежала на столі в Кабміні, але чомусь прем’єр-міністр Гройсман не захотів підписувати нові концепції в кінці нашої роботи і сказав, що передасть її наступному уряду. На жаль, наступний уряд її теж не підписав. А це би дуже допомогло зараз лікарям, коли є питання щодо їх страховки чи зарплати.
Не можна прийти в кожну лікарню і вручну змінювати головного лікаря, бо це також феодалізм. Але коли з’явиться ліцензування, тоді, думаю, зміниться і система.
Добре, повертаючись до питання і психіатричних лікарень, що мають робити інші стейкголдери?
МОЗ має створити майданчик для вирішення проблеми. Не нарікати на неї і не вказувати пальцем на трансформацію, що це вона винна, а залучити всі сторони, обговорити, що має відбутися, скласти план.
Але замість цього міністр і його заступники лише розпалюють ворожнечу і розкол у медичній спільноті. На жаль, якщо подивитися на глобальну політику, створення розколу дуже часто використовується для того, аби знищити правильні, хороші, позитивні процеси, які відбуваються в країні. І задля того, аби знесилити державні інституції і саму державу.
Ми бачимо, що це зараз роблять президент і міністр з медичною спільнотою. Міністр вже навіть користуватися тими словами, що є два табори, які підтримують реформу і які не підтримують.
“Люди використовують маску як оберіг”
Наскільки, на вашу думку, є послідовними дії уряду по виходу з карантину?
Коли ми пішли в карантин, ми лише купили час. Цей час мав бути витрачений на організацію процесів. Але нічого не змінилося. Хіба що маски люди одягають в магазині. Але оскільки не було проведено просвітницької роботи, то часто ті маски під носом. Маска використовується як оберіг. Чи люди більше миють руки? Ні. Чи є санітайзери в наших метро і в іншому громадському транспорті? Ні. Чи вдається зробити так, щоб не було скупчень людей? Ні. Тут нічого не змінилося. Ми два з половиною місяці сиділи на карантині, де план?
Якщо порівняти досвід Україні в подоланні пандемії з досвідом інших країн, ми побачимо, які в нас були три основні проблеми. Перша: не було якоїсь стратегії, як ми будемо боротися з пандемією. Хоча в Україну вона прийшла пізніше і ми мали два місяці, щоб підготуватися.
Друга проблема: комунікаційна. Було багато брехні. Спочатку міністр Скалецька брехала, що всі лікарні готові, що ми маємо досить засобів індивідуального захисту. І тому пізніше, коли навіть МОЗ або головний санітарний лікар виходили з правдивою інформацією, люди не вірили в те, що вони кажуть.
Головний санітарний лікар розповідав, що закривали парки і мили під’їзди хлоркою, щоб настрашити людей, бо воно, насправді, ніяк не допомагає від COVID-19. Але страх - не найкращий спосіб комунікації. Тепер ми маємо зворотній ефект. Як все відкриваємо, то люди не дотримуються навіть м’яких правил, бо вже не мають довіри.
Третій провал: нерозуміння самої пандемії. Не було розуміння, що відбувається в світі, як захищати групу ризику, як захищати медиків, як організувати систему лабораторій. І це не має нічого спільного з Санепідемслужбою. Стан лабораторій це є наслідок саме роботи Санепідслужби, бо вона нічого з ними не робила роками. Ми маємо тисячі лабораторій в країні, але в більшості з них застаріла апаратура і лаборанти, які не розуміють і не знають, що робити.
Ще я вчора подивилася, як Зеленський розповідає, що він хотів захворіти, аби показати всім, що COVID-19 це не така страшна хвороба. Може, було би краще, аби президент держави не говорив такі речі? Це неправильно. Треба сказати, що є групи ризику, що будь-хто може захворіти у важкій формі, що потрібно дотримуватися правил.
І, звісно, якщо президент не носить маску і сидить в ресторанах і кафе, коли вони закриті, це дуже поганий приклад.
Як ви думаєте, ми матимемо спалах найближчим часом через такий вихід з карантину, який зараз відбувається з недотриманням правил?
В попередні тижні було в середньому 350-450 випадків на день, зараз ми бачимо 500-600. Думаю, десь на такому рівні кількість випадків і залишиться. Вірус не зник. Він далі тут є. Ми маємо розробити план, щоби наша група ризику була захищена, щоби наші медики мали все, що їм потрібно. Зараз нарешті МОЗ почав проводити закупівлі. Якби не було допомоги волонтерів і бізнесу, то, думаю, набагато більше навіть медиків були би інфіковані коронавірусом.
Міністр часто каже, що лікарні були не готові до пандемії (і, звісно, в цьому також звинувачує реформу). Наскільки це взагалі питання готовності лікарень? Чи швидше питання координації, яка мала здійснюватись?
По-перше, зміни на рівні лікарень почалися першого квітня. Пандемія в Україні почалася 3-го березня. Готовність лікарень до цього немає нічого спільного із реформою.
Наскільки це взагалі питання готовності лікарень?
Можна було підготувати лікарні за 2-3 тижні. Написати план і контролювати, щоб його виконували.
Ніяка країна в світі не мала досить засобів індивідуального захисту, ніяка країна в світі не мала досить ШВЛ. Але вони передавали ШВЛ з однієї лікарні в іншу, переналаштовували бізнес, щоб було виробництво засобів захисту. У нас же міністр пішов купляти захисні костюми в Китаї замість того, щоб купити українські.
Вже в лютому ми знали, що треба буде робити тести. То чому в березні ви вибігаєте в світ купляти якісь тести, навіть не розуміючи, які потрібні?
Треба було знайти місце, де лікарі можуть перебувати, ночувати, щоб вони були ізольовані від своїх родичів. Скільки готелів закритих в країні, селіть лікарів в тих готелях!
У США лікарні з інших штатів позичали Нью-Йорку свої апарати ШВЛ. Це можна було зробити і в Україні. Президент Асоціації анестезіологів України Сергій Дубров каже, що в Україні є достатньо апаратів ШВЛ. Треба було їх переорганізувати, щоб вони були в правильних місцях. Але для того треба було створити умови, щоб лікарі не боялися щось робити, бо наказ МОЗ не дозволяє передавати ШВЛ в іншу лікарню.
Замість того місяцями казали, що в нас буде свій ШВЛ. І от показати цей ніби ШВЛ - ручка, яка натискає на мішок Амбу. Знову стид на цілий світ, бо вони показували його в інших країнах світу.
Перша міністр сиділа в Нових Санжарах, ховалася від своєї роботи. Другий міністр був цілком некомпетентний, не мав ніякого розуміння, як на державному рівні щось робити. Третій міністр прийшов і почав шукати винного замість того, аби налагодити процеси. І показав пальцем на реформу, яка не мала в цьому насправді ніякої винуватості.
Ніхто не каже, що реформа перфектна, що її не треба підсилювати. Це є процес, його треба з часом корегувати. Але ідея в тому, щоб знаходити нові рішення, а не викинути все, бо є одна чи дві проблеми.
Пандемія є, але чи ми маємо зупиняти всі процеси в країні? Це те, що зробив карантин. Вони обрали закрити очі і ховатися, замість того, аби приймати важкі рішення. Як ви не маєте відважність приймати важкі рішення, ви не повинні сидіти у ваших кріслах, бо тоді наша держава і наш народ будуть від цього страждати.
Я не бачу відважних людей зараз ані в уряді, ані в оточенні президента. Я бачу боягузів. Як ми маємо у владі боягузів - нічого не зміниться. Бо кожна зміна має ризики. Ми маємо розуміти ті ризики, бачити їх і коригувати, щоб вони були якнайменші. Але вони будуть.
Спалахи коронавірусу зараз є не лише в тих лікарнях, які визначені як опорні для коронавірусу, але й в багатьох інших. Оскільки там ЗІЗів був взагалі мінімум і ними майже не користувалися. Чи можна було цього уникнути?
З самого початку мало бути впроваджене те, що англійською мовою називається “universal precautions”. Це означає, що лікар і медичний персонал трактує кожну особу як таку, що є інфікована, і відповідно з нею поводиться. З кожним пацієнтом треба носити маску, рукавиці і мити руки. Таким чином лікар захищає себе і захищає свого пацієнта.
Чому це не впровадили в Україні?
Риторичне питання. І не лише до міністра. Це є риторичне питання української медичної спільноти. Бо можна написати наказ МОЗ, але його впровадження - це відповідальність медиків. І вони могли б впроваджувати “universal precautions” без будь-якого наказу.
“Ті, хто хоче знищити незалежні інституції, є вороги українського народу”
Цитую ваше інтерв’ю: “Я буду далі слідкувати за трансформацією, і якщо щось піде не так, I’ll be back”. Вже час для того, щоб повернутися?
Я насправді нікуди не йшла. Я слідкую за тим, що відбувається в системі охорони здоров’я, і за іншими темами. Ми створили громадську організацію Arc.UA, продовжуємо займатися просвітницькою роботою. Я реагую на багато речей - в інтерв’ю медіа та на facebook. І, думаю, це допомагає привернути увагу громадян України до того, що відбувається.
Тобто, “I’ll be back” може бути в будь-якому вигляді, щоб насправді допомогти українському народу. Я готова допомогти там, де моя допомога буде корисною і конструктивною. Але я не братиму участь в шоу.
Бо, скажімо, як мене запросив Андрій Єрмак до якоїсь імовірної роботи в Нацраді реформ, яка зараз лише формується, то це було більше схоже на шоу. Не було озвучено ніяких деталей. «Щось таке буде, можливо, ви би хотіли якось взяти участь?» Я сказала: як у вас є пропозиція, давайте пропозицію. Але пропозиції не було. Це просто щоб галочку поставити: «Ми її запросили, вона не захотіла».
У місцевих виборах ви будете брати участь?
Я буду брати участь, я буду голосувати за тих кандидатів, які є рушіями позитивних змін, корисних для українського народу.
А як кандидат будете брати участь?
Зараз в мене нема таких планів.
Ситуація, яку ми сьогодні бачимо в охороні здоров’я, насправді поширюється і на інші сфери - знищуються успішні інституції в культурі, от-от почнеться “порятунок 50 тис ректорів” в освіті. Це все частини одного процесу?
Так.
Інституції є фундамент сильної демократичної держави. Ті, хто хоче знищити незалежні інституції, як працюють на користь українського народу, є вороги українського народу. Це люди, які не хочуть, щоб Україна розвивалася. А ми знаємо, хто не хоче, щоб Україна розвивалася - це, по-перше, Путін. А по-друге, це олігархи. Отже, саме вони та їх речники працюють над тим, щоб завдати шкоди українським інституціям.
Ви думаєте, вони свідомо це роблять?
Так, вони свідомо це роблять, бо вони навчилися цього від Росії.
Але навіщо?
Чому вони це роблять - треба у них запитати. Але одна з причин, я думаю, політична - хочуть залишитися при владі, бо прийшли до влади заради влади, а не щоб робити якісь позитивні зміни.