Навіщо ці зміни
Як пояснює НСЗУ, в медсистемі сформувався “величезний запит” від сімейних лікарів щодо врегулювання маршрутів пацієнтів між первинною та спеціалізованою ланками.
“Ми впевнені, що сімейний лікар має ефективно виконувати свою роботу, а не бути “секретарем”, який створює е-направлення на кожне призначення лікаря-спеціаліста”, – вказує НСЗУ, і запевняє, що нові правила підвищать обґрунтованість призначень необхідних для пацієнта і зменшить навантаження на сімейних лікарів.
За даними ЕСОЗ, у 2024 році погасили понад 110 млн е-направлень на амбулаторні послуги за ПМГ. З них сімейні лікарі створили 34 млн, це 31%.
5,4 млн е-направлень (16%) всіх направлень сімейних лікарів створені на вимогу лікарів поліклінік замість того, щоб пацієнт отримав одразу направлення у вузького спеціаліста.
Понад 3 млн медпослуг у 2024 році потребували надлишкових візитів (три та більше) до лікарів різних ланок. Тобто, каже НСЗУ, відсутність чітких маршрутів призводила до “відфутболювання” пацієнта, а в межах системи — до надмірного навантаження та черг.
“Уявіть, що кожен сімейний лікар щороку витрачав до 7 робочих днів лише на роботу “секретарями” у вузьких спеціалістів”, – відповідає НСЗУ.
Служба каже, що зміни у системі направлень не варто сприймати як недовіру до сімейних лікарів чи сумнів у їхній кваліфікації. Бо у розвинених країнах направлення від сімейного лікаря є необхідним для доступу до вузьких спеціалістів, але при цьому можливості сімейних лікарів у призначенні досліджень чітко визначені відповідно до їхніх систем охорони здоров’я. Як наслідок, лише 10-15% пацієнтів після первинної консультації сімейного лікаря отримують направлення до вузького спеціаліста.
Що ж змінюється
Сімейний лікар може направити як на консультації до лікарів-спеціалістів, так і на лабораторні, інструментальні обстеження, та на певні процедури, пояснює НСЗУ.
Однак на деякі обстеження – не може. Наприклад, МРТ, КТ та інші складні лабораторні обстеження. Пацієнт має спочатку отримати консультацію лікаря-спеціаліста, який і направить на дійсно необхідні обстеження або процедури.
На які дослідження пацієнта тепер має право направити сімейний лікар
Перелік послуг, який надає сімейний лікар, визначений в наказі МОЗ №504 “Про Порядок надання первинної медичної допомоги” та протоколах. Тож зміни є унормуванням відповідальності лікарів різних ланок.
Лабораторні аналізи:
– біохімічні дослідження (С-реактивний білок, глюкоза, холестерин, вітамін D, ліпаза, креатинін, сечовина, ліпаза, креатинін, сечовина тощо);
– гематологічні дослідження (клінічний аналіз крові, група крові, коагулограма, швидкість осідання еритроцитів, D-дімер тощо);
– мікробіологія (ВПЛ, антитіла до гепатитів, хелікобактер пілорі, грибковий на мікробіологію, культуру і чутливість тощо);
– Цитологія (ПАП-тест) тощо.
Інструментальні обстеження:
– Рентген (грудної клітки, кінцівок тощо)
– УЗД (черевної порожнини, щитоподібної залози, нирок тощо)
– Холтерівський моніторинг ЕКГ
Процедури (ендоскопічні дослідження та деякі інші).
Також НСЗУ каже, що 16,72% від усіх направлень на специфічні послуги дали саме сімейні лікарі, хоча не мали б цього робити. Це повноваження саме спеціалізованої медицини.
“Дані міжнародних досліджень показують, що результати МРТ, призначені саме сімейними лікарями, в 25% випадків інтерпретуються неправильно”, – аргументує свою позицію НСЗУ, додаючи, що однією з цілей змін є уникнення надмірного та непотрібного призначення досліджень.
До того ж, каже НСЗУ, якщо сімейні лікарі масово направлятимуть пацієнтів на дорогі дослідження, не маючи достатньої клінічної обґрунтованості, це може призвести до перевитрат бюджету: “Передача функції призначення досліджень вузьким спеціалістам дозволяє розподіляти кошти більш ефективно та раціональне використовувати фінансування Програми медичних гарантій”.
Чи означають зміни ріст черги на те, аби отримати обстеження
НСЗУ каже, що пацієнт отримуватиме направлення одразу “на місці” в лікаря-спеціаліста, і це навпаки має скоротити час доступу до наступної послуги.
Чи не призведе це до завантаження спеціалізованої медицини і росту витрат з кишень пацієнтів у праватному секторі, аби обстежитись там
Аналіз даних Електронної системи охорони здоров’я вказують, що зміна правил не призведе до навантаження вторинки. Скоріше навпаки – усунення гіпердіагностики, своєчасне встановлення діагнозу та початку лікування в середньостроковій перспективі зменшить навантаження на всю спеціалізовану ланку, переконує НСЗУ. І додає, що вона не оплачує обстеження, які пацієнти призначають самі собі.
Досвід Мукачева
Мукачево подібне рішення ухвалило ще раніше на рівні своєї громади, розповідає директор комунальної Лікарні Святого Мартина Євген Мешко.
Сімейні лікарі ще раніше перестали скеровувати на частину обстежень, які “обрізала” для сімейної медицини НСЗУ. Мова про КТ, МРТ і інші складні обстеження, які потребують більш вузького підходу до призначення. На них у Мукачево і раніше направляли вузькі спеціалісти.
Мешко не думає, що нововведення збільшать черги на більш складну діагностику. Навпаки. Його досвід показує, що після впровадження подібних змін у Мукачево кількість, наприклад, КТ-обстежень зменшилася, бо їх почали призначати більш обґрунтовано: “Якщо ми прибираємо можливість в сімейного лікаря призначати КТ і даємо цю можливість лікарю-спеціалісту, який має більш глибокі знання по конкретному напрямку, то мало би бути якраз зменшення кількості КТ”.
Мешко каже, що таке упорядкування має сенс з точки зору всієї медсистеми. Але потрібно говорити і про наступні кроки. Якщо сімейним лікарям закривають змогу відправляти на складніші обстеження, то і вузьким фахівцям мають закрити доступ призначати базові обстеження, за які відповідають сімейні лікарі.
“Така можливість на сьогодні є причиною зловживань, тому що часто для підвищення взаємодії в лікарні спеціалісти ініціюють електронні направлення на будь-що і обстежують пацієнта по максимуму, є намагання по максимуму прокрутити пацієнта по всіх можливих обстеженнях”, – каже директор лікарні. І додає, якщо цю функцію прибрати і залишити базові обстеження тільки в сімейного лікаря, це призвело б до більш прозорої системи і меншої кількості надлишкових обстежень.
“Різниця між сімейним лікарем і лікарем-експертом у тому, що сімейний лікар - не другосортний чи поганий лікар, це лікар, який має широкі клінічні знання. Він знає багато чого по різних галузях і мислить широко. Його задача - це діагностика, зрозуміти, де проблема, і якщо сам не може з нею впоратися, скерувати до вузькопрофільного фахіця. Лікар-спеціаліст відрізняється від сімейного тим, що він бачить свою галузь виключно, експертно і глибоко”, – каже керівник Лікарні Святого Мартина.
Додає, що зміни від НСЗУ ще ніяк не вплинули на систему. Аби побачити перший ефект, має минути 2-3 місяці: “Але я очікую, що це би мало зменшити навантаження на систему охорони здоров'я у кількості складних обстежень на одного пацієнта в середньому по країні”.