Звіт Світового банку і ВООЗ каже, що стаціонарне лікування у 2023 році зросло на 30 % порівняно з 2021-м, попри повномасштабну війну і виїзд мільйонів людей. І в особистих розмовах лікарі розповідають про активне шахраювання в системі, аби отримувати більше грошей від держави. Що ви бачите тут як голова НСЗУ?
Через цифру 30 % ми якраз почали бити на сполох. Система сильно зростає в обсягах послуг, при цьому люди виїхали за кордон. Щось відбувається.
У 2022 році ми вперше почали віддавати аналітичні звіти на МОЗ за різними напрямками: первинна медична допомога, інсульт, інфаркт, амбулаторна допомога, психіатрія. Показували, що працює в системі, що ні, де шахраюють, що будемо перевіряти.
Після цього проводили спільні наради із закладами, випрацьовували політику спільно з МОЗ, щоб покращити ситуацію.
2024 рік став майже еталонним стосовно даних у системі. Бо програма медичних гарантій стартувала перед ковідом з форми, яку збирали в ручному режимі. Так ми планували кількість медпослуг. Потім ковід. Яка кількість медзакладів з першого разу зрозуміла, як правильно вносити дані, що таке повнота даних, за що ми будемо платити, за що ні? Як працювали з ними впродовж цих часів? Майже ніяк.
У закладів було спочатку перехідне фінансування, потім спеціальні пакети дофінансування. Який інтерес був у даних?
Так дійшли до 2022 року. Війна. Виїхали з країни здебільшого люди нашого віку з дітьми, не похилого, з хронічними захворюваннями.
З липня 2022 року ми почали відновлювати роботу стосовно повноти та якості даних, вказувати на помилки, проводити консультації. Запустили автоматичний моніторинг.
І от ми у 2024 році: зі зростанням хронічних захворювань, інсультів, онкології, хірургія стала складнішою, є лікування травм війни. Одна така людина впродовж року проходить по медсистемі чотири-п'ять разів. В одному медзакладі їй роблять декілька операцій, далі переводять в інший, де завершують операції, тоді реабілітація, стаціонарне лікування, ще можливий паліатив.
Ми зробили аналітику для кожного регіону, кожної лікарні. У серпні моя колишня заступниця Ірина Надашкевич з командою зустрілася з кожним регіоном і показала, де бачимо зловживання.
Наприклад, у лікарні 100 % новонароджених пішли на стаціонарне лікування з жовтяницею. Усі записи ми перевірили і повернули кошти.
Аномально також, коли в лікарні 50 % лікарів не вносять у систему жодних даних. А що ж це за лікарі, які отримують зарплату?
Є приклад, коли 90 % пацієнтів, які зайшли в амбулаторний пакет, пройшли спочатку всіх спеціалістів там, потім перейшли в госпіталізацію. І так тричі впродовж року. Це для нас уже шахрайство, історія, яку ми виправляємо у 2025 році. Але це не означає, що ми за все це платили. Багато що входить у глобальний бюджет (фіксована сума, яку оплачують медзакладу за певний період за заздалегідь визначені послуги за статистикою, яку медзаклад подавав за попередні періоди).
Тому не згідна, що якщо на 30 % зросли госпіталізації, то все шахрайство.
А скільки шахрайства? Мені наводили приклад лікарні в Одеській області, що там, згідно з даними е-системи, пацієнти мали лежати на триповерхових ліжках, бо так багато нібито лікують.
Так. Загалом така ситуація в загальних лікарнях або лікарнях поза [спроможною] мережею. У надкластерних і кластерних лікарнях це, можливо, поодинокі випадки. Бо ці медзаклади спроможні забезпечити себе фінансуванням.
А невеличкі лікарні, які не мають достатньо послуг, щоб забезпечити своє існування, придумують. Хто ми? Лікарня. Що ми хочемо? Щоб вона жила. Що нам для цього треба? Пацієнти. Пацієнти де? Немає. То що необхідно зробити? Придумати їх.
Мої розмови з лікарями кажуть про схожі речі.
Це погана історія, але у 2024 році я об'їхала всі регіони. Показала дані кожному голові громади, окрім тих, куди нам не дозволяла поїхати безпекова ситуація. Сказала: «Ми бачимо все, є вихід: або потрапити в неприємну ситуацію наших перерахунків, залишитися без договорів, історії з правоохоронними органами, або змінитися прямо вже». Я бачила по регіонах здивовані очі й подяки НСЗУ, що громади тепер будуть краще розуміти і майбутнє своєї лікарні, і її управлінську спроможність, і все, що там відбувається.
Оці маленькі лікарні, яке їхнє майбутнє? Мені бракує дорослої розмови про них. Сказати прямо: якщо хочете вижити, не тримайтеся за хірургію, якщо нема кого оперувати на вашій спроможності, не чіпляйтеся за пологове відділення — краще переробіть заклад на оце.
У кожному регіоні і я, і наша команда провели наддорослу розмову. Багато кому було неприємно. Починаючи від результатів моніторингу, закінчуючи показниками, як лікують інсульти, скільки людей помирає в закладах, які тримаються за них, чому їхні ж люди в регіоні не обирають їхню ж лікарню.
За цю чесну історію нас хейтять. Ми не маємо права втручатись у господарську діяльність. Але нам набридло, що нас називають популістами, коли я виходжу в паблік і говорю про те, що, люди, оце має бути безоплатно, бо ми сплачуємо мільярди гривень.
Так, вибачте, у медзакладу на рахунку такі суми коштів! І про це не знає ні засновник, ні колектив, який має випрошувати закупівлю ліків, препаратів, червоніти перед пацієнтом, що він повинен щось купити.
Ми бачимо, що такі розмови приносять зміни в регіональному розрізі. До прикладу, у Тернополі була така розмова завдяки ОВА й усім засновникам (майже всі медзаклади по країні є у власності місцевих влад. — LB.ua). Одна розмова — і два пологових відділення області, де ввечері не було жодного лікаря, закрили того самого місяця.
Але чи достатньо цих розмов? Завжди будуть ті, хто казатиме, що ні. Ми всі очікували, що все зміниться досить швидко.
Я бігун на довгу дистанцію. Мене не демотивує, що не бачу результатів одразу. Нам доведеться вести ще багато чесних розмов у суспільстві. Очікування трішки завищені. Хочемо вже і зразу, але у країні дуже багато гравців, які ухвалюють рішення. Пам'ятаєте результати Індексу здоров'я, як суспільство оцінює, хто відповідальний за систему охорони здоров'я?
Міністр Ляшко (хоча засновниками майже всіх медзакладів у країні є місцеві влади, саме вони відповідають за них. — LB.ua).
Нам потрібно більше підсвічувати позитивів. Наприклад, ми зробили на початку цього року аналіз зарплат медпрацівників. І бачимо, що в онкології середня зарплата лікаря за 2024 рік — більш ніж 40 000 грн. Є заклади, які мають середню зарплату лікаря 68 000+ грн.
У 2024 році спеціалізований лікар уперше від початку трансформації почав отримувати більше, ніж лікар первинної меддопомоги. Лікарі кластерних-надкластерних закладів отримують вищу зарплату. Великі багатопрофільні лікарні мають суттєво вищі зарплати, ніж монопрофільні.
З аналізу бачимо, що лікарні почали закуповувати більше ліків, витрачати більше на ліки, ніж на капітальні видатки, як було на старті реформи.
У мене є бажання поговорити чесно стосовно дизайну системи (мова про структуру нової системи відповідно до медреформи. — LB.ua), бо всі, хто був на старті реформи, розуміли, що так буде. Так це розвивалося в інших країнах, навіть в Америці.
Спочатку гонка озброєнь (коли медзаклади кинулися купувати нове обладнання, аби податися на якнайбільше медпослуг й мати побільше грошей від НСЗУ. — LB.ua). Усі [дотичні] знали: коли запрацює ринок, запрацює гонка озброєнь.
Треба ставити запобіжники, бо з'явиться купа непотрібного медобладнання, яке потім треба утримувати. Тому вимоги, які виписували до закладів, слід було регулювати концентрацією послуг і маршрутами — те, що робимо зараз, бо маємо величезну кількість додатково прийнятих у штат людей, щоб виконати вимоги, і закуплене обладнання, яке зараз ненавантажене.
Зараз уже друга стадія — гіпердіагностика, гіперпризначення пацієнтам. Бо що більше призначимо, то більше НСЗУ буде оплачувати в ситуації, коли немає врегульованості всіх стандартів, протоколів. Я приїхала в Закарпатську обласну лікарню, приходжу в палату, бачу п'ятьох пацієнтів, за яких ми заплатили. Вони реальні, лежать на ліжечку. Я бачу їхні історії хвороби, що їм призначають, і розумію, що цього не мало б їм призначати. І з такими станами вони могли б бути вдома. І цей етап маємо пройти.
Але в цій частині не маю повноважень. Тут повинна запрацювати історія, яку ми пропрацьовуємо з міністром охорони здоров'я. У нас запустився моніторинг, а в них має запуститися клінічний аудит. Це взаємопов'язані речі: як спільно діяти, щоб виписати чітко політику, щоб з такими бронхітами, як я побачила в закарпатській лікарні, людей не госпіталізовували. Бо вони в стаціонарі, і я маю за них закладу заплатити.
Ми цим займаємося. Паралельно бачимо, як вичищається система.
Думаю, ми вже перед третім етапом. Він складніший, коли всі сядуть нарешті за один стіл і почнуть думати, як рухатися спільно.
Третій етап — це…?
Тотальної ефективності. Він вимагає більшої швидкості, більше людей, він дасть країні більше можливостей. Минулого інтерв'ю фраза, коли я сказала, що минув квітково-цукерковий період, винесла всіх. Але це так — ніхто нам квітів і цукерок не носить. Я цим пишаюся. І мегапишаюся кожною людиною, яка працює в цій інституції до цього часу. Жоден керівник НСЗУ до мене не обіцяв цього періоду.
Ви оголошували, що 2024-й буде роком моніторингу. Почали з пологів, інфарктів й інсультів. Що побачили за рік?
Відкрию секрет, про який ніде ще не говорила, як ми запускали моніторинг. Мали декілька закритих зустрічей з міністром. Його запит був: «Дивися, ми вкладаємо великі інвестиційні ресурси в інсультні центри, закупівлю обладнання. Ви вкладаєте багато років у пріоритетні послуги. Подивімося, що можемо зробити разом, щоб відчути результат».
Ми подумали і сказали, що готові давати інформацію про клінічні показники в розрізі закладів, хто як їх досягає, проводити автоматичний моніторинг, скільки проводять тромболітичної терапії (тромболізис — внутрішньовенна ін’єкція ліків, які допомагають швидко розчинити тромб, що перекриває доступ крові (кисню) до конкретної ділянки мозку; підходить для 10–20 % випадків інсульту. — LB.ua).
Хтось пішов командою на навчання, як вводити правильно тромболітик, хтось почав вводити дані в систему, що застосовує тромболітик. Мусили бути готовими і працювати з виробником, щоб перевірити, чи справді в них купили тромболітики.
Ми почали плановий моніторинг, МОЗ почало свій клінічний аудит. Узялися розривати договори стосовно інсультів: з Надвірнянською центральною районною лікарнею, Слобожанською центральною лікарнею, київськими міськими клінічними лікарнями № 17 і № 9.
У рамках клінічного аудиту МОЗ сформувало перелік, з ким контрактуватися. Спільні зусилля дали змогу покращити маршрут пацієнтів, зменшити летальність (смертність від інсультів).
Для пологів ми показали, що є стандарт, де вказано, як дотримуватися маршруту пацієнта, який відсоток кесаревих може бути і що для нас прийнятно відповідно до світових показників. Це мало хто помітив, але спрацювало. Показники дотримання маршрутів у перинатальній допомозі за 2024 рік майже ідеальні. Ірина Кондратова тішилася як дитина.
Тобто нарешті породіль з груп ризику, які мали потрапляти зразу на третій рівень, почали везти туди?
Так. Це про безпеку мами і дитини. Знизився відсоток кесаревих. Ми при цьому зберегли доступність пологів.
Що з неприємного в моніторингу? Найбільше проблем ми побачили саме з надавачами приватного сектору. Є надавач паліативної допомоги і реабілітації, який не пустив нас на моніторинг, його не виявилося на місці. Ми передаємо справу до правоохоронних органів.
Є надавач, де 73 % неверифікованих даних про пацієнтів. Коли ми прийшли з моніторингом, він казав, що декларації спалені: мали прийти рашисти (хоча це доволі безпечне місце в Кіровоградській області). Людина добровільно не зайшла на контрактування цього року, але ми будемо розбиратися, за що платили впродовж усіх років контракту. При цьому приватний одеський заклад, законтрактований на інсульти, чудово пройшов моніторинг, підтвердивши свою якість.
Будемо розмовляти з приватними закладами, бо чуємо багато закидів від них. Особливо останнім часом.
Ви про заяви асоціації? (Асоціація приватних медичних закладів України стверджує, що держава створює дискримінаційні умови для приватників, аби не пускати їх до держконтрактів на лікування українців.)
Так, мали зустріч тут з ними. Я не потерплю історії, нібито маємо дискримінаційні норми стосовно приватників. Ми прозоро закуповуємо послуги і в комунальної, і в приватної форм власності (коли НСЗУ закуповує послуги в приватників, комунальних, державних закладів чи ФОПів, це означає, що українці мають отримати медпослуги від них у межах контракту безоплатно. — LB.ua). Я готова вести публічну дискусію, що такого немає і не може бути.
Ми мали багато дискусій і з «Сінево», і з іншими лабораторіями. Вони думають, що норми, які застосовуємо для закупівлі медпослуг, спеціальні, щоб не закуповувати послуг у них. Але бюджет, який ми витрачаємо на них, не той, щоб ми сиділи й думати, як їх не законтрактувати. Я розумію, що вони важливі для системи.
Формуємо політику відповідно до даних. Якщо не закуповуємо послуги виключно за дев'ятим амбулаторним пакетом, це означає, що в нас є ще шкірвени, ендокринологи, які не становлять цінності, але по яких ми розмазуємо фінансово ресурс. І тому формуємо відповідну політику. Ми вже не інституція-стартап; ми вже орган виконавчої влади, який знає, для чого тут і що робитиме завтра.
Якщо говоримо про ефективність, чи означає це більшу концентрацію спеціалізованих послуг у меншій кількості медзакладів? Я чую ці обговорення від різних лікарів, які кажуть: треба сконцентрувати кращі команди й обладнання, тоді будуть і послуги якісніші, і зарплати командам вищі.
Ми йдемо до концентрації. Політика спроможної мережі не може бути окремо від закупівельника. Якщо туди інвестують, якщо там є перелік сервісів, то рано чи пізно закупівельник прийде до цієї мережі, яка мала б сконцентрувати певну кількість послуг.
У єдиний медичний простір до нас увійшли заклади Національної академії медичних наук, МОЗу тощо. Якась частина послуг там унікальна. Ми пробували дивитися, як кардіохірургія розвивається в країні. Бачимо, що найбільший відсоток таких втручань припадає на три відомі заклади, які лише увійшли в програму медичних гарантій.
Але якщо почнемо вводити окремі тарифи з окремими інтервенціями та складностями, то знову буде гонка озброєння, капітальні інвестиції в окремих громадах, розпорошення команд. Тому ми за маршрутизацію та концентрацію, але розумну. У нас є ще два аргументи, за якими стоять пацієнти:
-
Чи не сформує концентрація антиконкурентні вимоги, коли монополісти формують самі вимоги, які можуть бути неприйнятні для пацієнта в частині якихось платних послуг;
-
Територіальна доступність.
У системі ще недостатньо даних, щоб ми повноцінно контрактували ті чи інші послуги на основі оцінки попиту населення.
Ми втратили частину даних стосовно пропускної спроможності закладів — це про ліжка. На старті реформи вважали, що ці дані не потрібні, але щоб використовувати методики, які є в інших країнах для оцінки попиту населення на медичну послугу, щоб оцінювати можливість реагувати на надзвичайні ситуації, це має бути. Працюємо, щоб було знову.
І друга базова річ, яка має бути — лікарі і їхній графік роботи. Бо зараз маємо їх як штатних одиниць.
Від лікарів чую, що потрібен відкритий рейтинг показників, на основі якого можна глянути, де краще лікуватися. Наприклад, де який відсоток смертності після операції.
Ми почали це робити минулого року в окремих напрямках. Уже отримали всі спецперевірки, і вже на останній стадії формування й запуску ДП «Медичні гарантії». Це аналітики, які оцінюватимуть дані і працюють з ними, з їхньою повнотою та якістю. Це відобразиться на ефективності використання коштів і їхній результативності. Їхні аналітичні звіти будуть оцінювати, як дані інтегрувати в програму медичних гарантій з погляду закупівлі послуг, і це IT-частина, яка має забезпечити все це.
Як це подати пацієнту? Це запуск нового сайту НСЗУ. Ми його робили спільно з пацієнтськими організаціями, там будуть ази пошуку за рейтингом закладу. Це не тільки про скарги, а про комплексні показники. Наприклад, де високий відсоток закупівлі лікарських препаратів.