Патронаж дітей з виїздами додому
Я читала програму медгарантій на 2025 рік і розгубилася. У січні активно говорили про те, що в нас запроваджують патронаж. І сімейні лікарі, педіатри тепер мають періодично приходити додому до всіх дітей до чотирьох років. Можете пояснити? Що ухвалено і як поєднується з вільним вибором лікаря, коли, наприклад, я живу в передмісті, але довіряю сімейному лікарю в Києві. То мій сімейний з Києва має пертися в передмістя, щоб виконати умови патронажу?
Коли готували програму медичних гарантій на 2025 рік і навіть ухвалювали постанову про порядок її реалізації, ми не розглядали питання обов'язковості патронажу під час купівлі медпослуг. Ми ніяк це не передбачаємо в цьому випадку.
До нас ще МОЗ не зверталося, як патронаж має врегульовуватися в рамках програм медичних гарантій. Минулого року мали вносити зміни в 504-й наказ. І ми тоді висловили свою позицію, приблизно з вашою — що це ускладнить взаємовідносини з пацієнтом і обов'язкові виїзди не є елементом тієї системи, яку ми закуповуємо саме в частині первинної меддопомоги.
Тобто на 2025 рік немає такого, що сімейні лікарі мають, умовно, з 1 березня вже планувати виїзди там до дітей?
У програмі медичних гарантій нам МОЗ не сформувало цієї політики.
Верифікація дітей у системі
З осені йдуть розмови, що всім дітям доведеться виробляти податковий номер, бо інакше НСЗУ не платитиме сімейним лікарям за них. МОЗ і Мінфін казали, що не треба. НСЗУ мовчала — і в січні випустила роз'яснення, що не треба. Але сімейні лікарі вам не вірять, бо в системі діти без податкового номера висять у статусі «не верифіковані». Тобто якщо діти не верифіковані, то 1 березня лікарям не прийдуть за них гроші.
Почну з того, що верифікація як така — правильний процес. Ми планували, що наші реєстри будуть верифікуватися з реєстрами інших держустанов. Для нас важливо, щоб була довіра:
-
міжнародних партнерів, які фінансують програму медичних гарантій;
-
інших співробітників з державних органів, зокрема Міністерства фінансів, в останні роки уряд багато робить для верифікації не тільки наших виплат, а й соціальних, наприклад;
-
надавачів (медзакладів. — LB.ua), у яких ми закуповуємо послуги.
Упродовж 2023–2024 року багато наших реєстрів уже на постійній основі верифіковували з іншими. Перевіряємо так не тільки первинну допомогу, а й усю спеціалізовану.
Ми з вами у минулій розмові згадували цю верифікацію. (У 2023 році так виявили понад 50 тисяч померлих пацієнтів, за перші три місяці 2024 року — 9 392. Тобто люди були мертві, але ще нібито отримували меддопомогу. Після перевірки НСЗУ повернула в бюджет понад 13 млн грн. А за результатами верифікації медпрацівників сума перерахунків за 15 місяців склала тоді понад 1 млрд грн.)
Так, але коли є претензії до НСЗУ від проактивної лікарської спільноти, від експертів чи інших центральних органів виконавчої влади, складається враження, що ми платимо, не верифікуючи нічого. Це неправда. Уже перший офіційний результат верифікації показав лише 3,5 % людей від 14 років, які мають проблеми з верифікацією.
За податковим номером верифікацію зробити достатньо швидко. Помилки, які стосуються цифри, прізвища, імені, по батькові, ми прокомунікували, сімейні лікарі це розуміють. Але діти не зобов'язані мати податковий номер.
Тому ми пропонували Мінохоронздоров'я, Мінфіну відтермінувати верифікацію для дітей, оскільки в нас ще немає автоматичної верифікації з реєстром, який відповідає за верифікацію даних за свідоцтвами про народження. Наразі будемо ще просити продовжити верифікацію, тому що зі свідоцтвами про народження може бути більше проблем, там більше символів різних, букв тощо. Вивчаємо досвід інших відомств, які також є розпорядниками бюджетних коштів, проблему, що може бути великий відсоток неверифікованих саме через помилки, які необхідно буде виправляти.
Тому податковий номер не потрібен. Верифікація відбуватиметься через свідоцтво про народження, але ми будемо відслідковувати, коли зможемо повноцінно це зробити, щоб ні сімейні лікарі не постраждали, ні не відчували дискомфорту пацієнти.
Ви можете сказати як голова НСЗУ, що з 1 березня не буде проблем з оплатою за неверифікованих у системі дітей? Бо батькам, діти яких не мають цього номера, сімейні лікарі часто кажуть: або робите податковий номер, або не будемо приймати дитину, тому що нам за неї держава буде платити нуль.
Ми не будемо платити нуль. Ми планували (автоматичну верифікацію) на 1 березня, але сталася двотижнева затримка — були проблеми з усіма реєстрами Мін'юсту.
Категорію «діти» розуміють і Мінохоронздоров'я, і Мінфін.
Скільки держава платить сімейним лікарям за наше обслуговування
НСЗУ публічно комунікувала, що основний пріоритет на 2025 рік — посилення сімейної медицини. Капітаційна ставка зросла вперше за три роки (сума, яку держава платить закладу сімейної медицини за одного задекларованого пацієнта на рік). Зараз це 844 грн, було 786. Сімейні лікарі посміхалися на це підвищення, бо у великих містах разовий прийом приватного терапевта коштує в середньому 600 грн, а тут 800 грн на рік.
Наші дії, думки і рішення виходять з об'єктивних обставин, які можемо собі дозволити. Після запуску реформи, через півтора року, до НСЗУ і МОЗ прийшла Рахункова палата. Вона виписала пропозицію, що необхідно провести чіткий костинг витрат первинки (тобто з чого конкретно складається послуга обслуговування сімейними лікарями. — LB.ua) і платити відповідно до їхніх витрат.
Узялася нам допомогти Всесвітня організація охорони здоров'я. Масштабний костинг-проєкт тривав декілька років. Ми тримали зв'язок з надавачами, відібраними для костингу. Фіналізували методику, зібрали реальні дані про витрати всіх надавачів і сільської, і міської, і групової практики, і окремих ФОПів. І потім вийшли до Мінфіну, що можемо обґрунтувати підвищення капітаційних витрат. Тобто навіть це підвищення ми обґрунтовували величезною кількістю аналітики.
Всесвітня організація охорони здоров'я надзвичайно проактивну роль взяла тут на себе, були навіть спільні виїзди працівників НСЗУ, МФУ, МОЗу до надавачів у села, що мусимо рухатися в прозорий механізм капітації, як би нам як країні не було складно фінансово.
Методика і капітація, визначена на цьому рівні, відповідає витратам, враховує все, окрім капітальних витрат і енергоносіїв. Це, згідно з Бюджетним кодексом, на жаль, визначено ще в рамках взаємовідносин засновника і надавача. У такому разі приватна форма власності більше страждає (бо комуналку комунальним медзакладам покриває місцевий бюджет, може купувати туди нову техніку чи доливати гроші, а приватники тягнуть усе самі. — LB.ua).
Але при цьому ми бачимо інтерес приватної форми власності. 2024-й — перший переломний рік, коли надавачів приватної форми власності, з якими укладено контракт на первинну меддопомогу, більше, ніж комунальної. При цьому розуміємо, що за структурою платежів і кількістю декларацій це ще не так, але це вже незворотна історія, яка розпочалася.
Уперше у 2025 році костинг показав потребу сільських коефіцієнтів. Кожна цифра показувала, що витрати там більші, ніж у місті. Сільський коефіцієнт недосконалий, його переглядатимуть, імовірно, в бік зростання. Ми з ВООЗ працюємо, МОЗ про це знає, картографуємо кожне місце надання послуг, встановлюємо відстані і розуміємо, що коефіцієнт, який визначили в програмі медгарантій, стартовий.
Сільських коефіцієнта є два. Один — для всіх сільських територій, другий — для сільських прифронтових, для них він вищий на 1/10. Там вищі витрати, менше лікарів.
Тут ще додам, що цьогоріч маємо у програмі медичних гарантій коефіцієнти, які оцінюють звернення до первинної медичної допомоги. Якщо в пацієнта немає жодного запису до лікаря, це говорить про проблеми отримання меддопомоги. Через окремі коефіцієнти ми теж можемо забезпечити і ефективність використання коштів, і опосередковано перевірити, чи є цей пацієнт загалом і чи користується первинною меддопомогою. Ми також бачимо, бо пішли перші звіти за січень, що новий показник звернень зіграв у мінус для окремих надавачів.
Мова про коефіцієнт 0,8? (Сімейні лікарі обурювалися, що їм поприходили менші оплати, ніж мали б.)
Так. Він пішов у мінус для тих надавачів, у яких є енна кількість пацієнтів від 0 до 17 років і від 55+, які впродовж трьох років не зверталися по допомогу. Сам факт укладання пацієнтом декларації супроводжується візитом, який лікар повинен зафіксувати в ЕСОЗ. У цьому випадку пацієнт офіційно вважатиметься таким, що звертався за меддопомогою протягом наступних трьох років, з моменту декларування, за умови, що лікар фіксував візит. Ми оприлюднили проєкт постанови, і цей показник там був з листопада. Треба було готуватися.
Тобто ви маєте на увазі, що в лікарів був час подивитися, хто з пацієнтів не звертався три роки?
У 2024 і 2025 роках з’явилися коефіцієнти ефективності роботи, які оцінюють ефективність роботи з групами ризику, ці люди туди входять. Недоопрацювання на первинній ланці відображається на витратах (держави і з кишень) на вторинній і третинній ланках. Але це навіть не про фінансові витрати, а про життя наших людей.
Скільки людей до 17 років і людей 55+ за три роки не мали жодного огляду?
Ми цю аналітику оприлюднимо на сайті НСЗУ. Будуть дані в розрізі кожного закладу. Є обурення, але є заклади, які не мають проблем з цим показником, тому що працювали з пацієнтами, це справедливо до них.
Зі 1935 закладів, яким сформовано звіт за січень по первинці: у 846 збільшення порівняно з груднем 2024; у 1088 зменшення порівняно з груднем 2024. У 521 закладів сімейної медицини сума зменшилася не більше, ніж на 5%.
За даними ЕСОЗ, кожен четвертий (25,6%) серед дітей та дорослих старше 56 років не взаємодіяли зі своїм лікарем первинної меддопомоги за понад три роки.
Уточню. Сімейні лікарі мають обов'язок досягти певного рівня щеплень або охоплення певної кількості обстежених людей з груп ризику, інакше будуть мати менше коштів. Одна сімейна лікарка мені каже: «Так ми запрошуємо, а люди не йдуть». Хто винен? Лікарі.
Я згідна з погляду якогось конкретного періоду, рік-два, але ми цей коефіцієнт застосовуємо в оцінці трирічного періоду. Мені, як мамі трьох дітей, важко зрозуміти, що за рік пацієнт ні разу не звернувся навіть по обов'язкову довідку до школи.
Я розумію, що не йде до лікаря категорія певного віку, нашого. Бо зазвичай люди 55+ років (бачимо за даними електронної системи) — це вже хронічні захворювання, вузькі спеціалісти, додаткова діагностика, використання програми «Доступні ліки». І якщо така людина три роки не звертається, це питання. Тоді лікар може поговорити з пацієнтом, мовляв, давайте розривати з вами декларацію. Щоб до нього теж не було питань про його відповідальність.
Лікар не може просто так взяти і розірвати декларацію. Але він має таке право, якщо пацієнт не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку надавача первинної меддопомоги. Але це можна зробити лише тоді, коли це не загрожує життю пацієнта. Це відбувається за певною процедурою. Лікар пише заяву керівнику свого медзакладу. У заяві він вказує, що пацієнт не виконує медичні приписи, і просить розірвати декларацію.
Керівник закладу має з'ясувати всі обставини і переконатися, що розірвання декларації не зашкодить пацієнту. Потім керівник повідомляє про факт розірвання декларації НСЗУ. У повідомленні вказують дані пацієнта, номер декларації, причину розірвання і дані заяви лікаря.
Бо просто отримувати кошти за дитину, коли вона в цей час обслуговується в приватному секторі, тому що не довіряє…
Родина не довіряє цьому лікарю, а іншого в досяжності на декларування немає, так. Це мій випадок.
І таких багато, а держава використовує кошти. Тут теж треба наводити лад. Але це навіть не про кошти, а про те, що в нас ростуть хронічні захворювання. Бачимо, як зростають оплати за інсульт, окремі позиції «Доступних ліків», кількість онкології на останніх стадіях. Нам на це треба мати якісь інструменти втручання. Одним є вчасне виявлення та профілактикування. За профілактикування відповідає якраз сімейна медицина.
Я розумію, що складно. Що наші взаємовідносини замовника медичних послуг і надавача (медзакладу. — LB.ua) завжди складні, завжди в якійсь частині конфліктні, у якійсь різняться світоглядно. Ми використовуємо всі дозволені інструменти, щоб коригувати як поведінку суспільства, так і поведінку окремих систем, щоб досягати тих чи інших результатів.
Останній звіт ВООЗ і Світового банку щодо реформи каже, що недоліком у сімейній медицині є, зокрема, непрописаний обсяг, скільки і яких аналізів за держкошт мають робити сімейні лікарі. І людина приходить, їй кажуть: «Ми вибрали свій ліміт аналізів за держкошт, платіть або чекайте».
Цьогоріч уперше спробуємо це врегулювати. Не впевнена, що до кінця вийде, багато челенджів поруч. Уперше в амбулаторному пакеті ми врегульовуємо, скільки можемо гарантувати пацієнту. Скільки можемо гарантувати тієї чи іншої діагностики в рік, тих чи інших аналізів, тим чи іншим групам населення, іноді для дітей необхідно більше, для дорослих менше.
У первинці ми збирали середні показники тих чи інших аналізів, які припадають на ті чи інші вікові групи, щоб подивитися, які витрати, тому що костинг передбачав не виключно тариф, але й вікові коефіцієнти. Плюс усі ці роки ми накопичували дані. Неможливо дати відповідь на таке складне питання, не маючи достатньої кількості даних у системі.
Дуже погано, що ми не зорієнтовували лікарів одразу, і маємо багато претензій, що ви ж сімейним не казали все вносити, то й не вносили, а ви тепер оцінюєте. Але внесення якраз потрібне для того, аби ми сформували справедливішу позицію.
Цього року хочемо, щоб в додатках до вимог первинної меддопомоги нарешті з'явилися маршрути пацієнтів. Щоб пацієнт з тим чи іншим хронічним станом, сімейний лікар, лікуючий чітко знали правила. Що ось цю роботу, ці аналізи в такій-то кількості має зробити сімейний. У такому-то стані він має переправити до лікуючого. Від лікуючого з іншої ланки пацієнт після таких-то процедур чи послуг має повернутися до сімейного.
Ця робота буде у 2025 році. Вона не з'явиться для всіх станів одночасно, почнемо з хронічних захворювань. Почнемо описувати цю послугу детальніше. Так, багато ще не унормованих речей, але ми починаємо опис послуг. Раніше ми не мали достатньої кількості даних у системі, щоб робити висновки. Зараз не просто маємо дані. Ми останні два роки посилено працювали над їхньою чистотою через автоматичні моніторинги, алгоритми тощо. Лікарів я хотіла б перепросити і сказати, що ці речі ми робимо, зокрема, заради них, щоб система була справедливіша.
Другу частину розмови з Наталією Гусак читайте вже завтра на LB.ua.