Військово-лікарські комісії (ВЛК)
Велика потреба в мобілізації стосується і роботи військово-лікарських комісій. Ви обіцяли управлінські рішення для Києва. Була нещодавно заява про виявлені порушення під час ВЛК. Які управлінські рішення вже встигли зробити?
ВЛК — це комплексна робота. Перші перевірки по Києву були направлені на організаційні речі: розділити черги ВЛК, де військовозобов'язані, призовники, і загальний прийом.
Ми зібралися з міською адміністрацією, з департаментом охорони здоров’я, показали, що елементарно вирішити, навіть без економічних зусиль. Просто виконати алгоритми, які давало МОЗ. Зробили.
Медичний огляд робили на базі ТЦК, після цього скеровували людей до медзакладу на обстеження, а тоді ще на стаціонарне лікування. А потім хто винен, що затягується проходження медогляду або неправильні діагнози? Медики.
Тому ми сказали, що відповідаємо за медичну складову. У програму медичних гарантій цього року ввели медогляд. І проводимо його на території лікарень, які мають і лабораторії, і діагностику, і вузькопрофільних спеціалістів.
За ТЦК закріплюють медичний заклад, який відповідає вимогам і може провести всі медичні маніпуляції, передбачені 402-м наказом. Там лікарі встановлюють діагноз, який передають у ВЛК на базі ТЦК, що дивиться за діагнозом, придатний чи ні. Київ — один з останніх, хто виводив із ТЦК лікарів.
Тобто можемо казати, що майбутні мобілізовані в Києві вже не бігатимуть по медзакладах, а будуть проходити все в одному?
Так.
Програма медичних гарантій передбачає, що один ТЦК може закріпити за собою декілька закладів охорони здоров\'я, щоб не було черг.
У Києві медзакладів більш ніж достатньо. Якщо вони не справлятимуться, то є мозівські, Академії медичних наук, готові підставити плече й допомогти провести всі медогляди.
У висновку про київські ВЛК було, що медогляди мають тривати чотири дні, а фактично люди бігають довше. Зараз, після перевірок, у Києві вже вкладаються?
Так, зараз вкладаємося на рівні 80–90 % медичних оглядів ВЛК. А те, що не вкладається, не значить, що там є порушення. Коли дивимося розбивку по вікових категоріях 20, 30, 40, 50, 60 років, бачимо: що старша людина, то більше не вміщається в ці чотири дні, тому що потребує додаткових обстежень.
Електронні черги теж не працювали. Працюють?
Про Київ не скажу, повинні працювати. Кожна медична інформаційна система має електронну чергу, її елементарно запустити. Питання в тому, що не хотіли. Привезли комп'ютери в ТЦК, дали людям розбиратися з МІС і сказали, що електронні черги працюють. А черги (живі. — LB.ua) були такі, що на вулицю виходили. У мене тут був командувач Сухопутних військ на той час, розбирали ситуацію. Ми показували, якщо електронна черга працює в умовному Пирятині, чому не працює в Києві на Контрактовій площі?
Управлінське рішення ви через усе це обіцяли.
Їм дали час виправити. Вони зобов'язалися швидко все зробити. Управлінське рішення не самоціль. Самоціль — спростити систему і зробити так, щоб вона була однаково комфортна і для лікаря, і для пацієнта.
Для вас ця проблема вирішена?
Я не сказав, що ми зупинили перевірки. 8 квітня підписали наказ, пішла чергова хвиля. Ми кажемо, що організаційні питання — одна справа, та тепер ми ще заходимо докладно дивитися на діагнози, які ставлять.
Нам простіше зараз, бо перевели все з військкоматів у лікарні — це електронна система охорони здоров’я, тому бачимо всю статистику: які діагнози ставлять, у якому відсотковому відношенні, який лікар, за рахунок чого отримують непридатність (до війська. — LB.ua). І там, де вибивається щось із загального рівня, прискіпливо працюють професіонали.
У медіа випадки з купівлею діагнозів, звісно, більше підсвічені. Це поодинокі ситуації чи поширені?
Квітень 2024 року і квітень 2022-го — дуже різні системи. Так, випадки є, але боремося і як МОЗ (робимо заходи, які унеможливлюють маніпуляції), і співпрацюємо з правоохоронними органами. Зазвичай це (продаж висновку про непридатність. — LB.ua) не питання конкретного лікаря, який сидить і щось міксує на діагнозах. Там організовані злочинні групи, з якими боролися правоохоронні органи. Було рішення Ради національної безпеки і оборони, що зробити. Були рекомендації Національного агентства запобігання корупції щодо ВЛК. Ми рухаємося в цьому.
Ви були міністром 2022-го і є 2024-го. Наскільки поменшало продажів медичних документів?
Суттєво поменшало. Я маю статистику чітку, скільки людей прийшли на медогляд, скільки його пройшли, скількох визнали непридатними. І тому бачу лінію (кількості висновків про непридатність до служби. — LB.ua). У 2022 році вона зростала, опісля пішла вниз.
Реабілітація військових
Ок. Ви сказали, що розвиток системи реабілітації в Україні — пріоритет МОЗу. У чому це проявляється?
На початку воєнного стану ми мали 3000–3500 реабілітаційних сеансів на день, зараз — понад 9000. Якість не можна оцінити індикаторним показником. Але вона відрізняється від того, що було до ухвалення закону про реабілітацію. Були два роки розкачування, поки думали, як усе запустити. На жаль, війна пріоритизувала цю сферу — і полетіло активніше. Не скажу, що досягли того, чого хочемо, але ми геть не там, де були.
Аналізували багато країн, узяли ізраїльську модель. Подивилися і зрозуміли, що циклами, як у них, досить важко буде рахувати і потім упроваджувати, бо свідомість людини й менеджера на місці переламати під цикли важко — нема що помацати. Тому з експертами ВООЗ перевели ці цикли в, умовно, реабілітаційні ліжка й кількість мультидисциплінарних команд.
Розумію, що міряти ліжками — радянська модель, але де-факто дозволяє швидко дивитися, як ми досягаємо цілі. Розрахунки показали, що на 40 мільйонів людей в Україні треба 3500 реабілітаційних ліжок. Це буде зіставно з ізраїльською моделлю.
Коли покопалися докладно з ізраїльською моделлю, зрозуміли, що соціальна підтримка й захист розвинені там краще, ніж в Україні.
Бо в реабілітації потрібно, щоб хтось потім підхопив соціальні складові. Розуміємо, що на період воєнного стану соціальна складова може розвиватися важко, тому поставили за мету зробити у два рази більше ліжок, ніж в Ізраїлі. Тобто 7500 ліжок слід забезпечити мультидисциплінарними командами, в які ми включили і соціальних працівників, і протезистів, і фізичних терапевтів, і терапевтів, і ерготерапевтів.
Паралельно провели госпітальне планування країни. У кожному госпітальному окрузі визначили кластерні й надкластерні ліжка та мінімальний перелік послуг, які вони повинні надавати. Щоб не гналася, умовно, якась одна лікарня за нейрохірургією, а при цьому не забезпечила терапії та базової хірургії одного дня.
Після цього подивилися: якщо в кожній кластерній і багатопрофільній надкластерній буде по 30 ліжок реабілітаційних, то вийдемо на 5250 ліжок.
На той час командувачка Медичних сил Тетяна Остащенко сказала, що в їхній моделі військової медицини й шпиталів потрібно п'ять центрів по 200 ліжок. Це ще 1000.
Плюс ми зробимо ще п'ять центрів спеціалізованих для реабілітації, також ще на 1000 ліжок. Наприклад, госпіталь ветеранів у Клевані ми визначили як центр спінальної травми. І туди привозять специфічну патологію на довготривалу реабілітацію. Там розширюємо спінальну травму.
Львівський кластер ми рахуємо як другий, хоч там кілька центрів. Там реабілітаційний центр «Галичина», Госпіталь ветеранів війни має реабілітаційні зал на 1000 метрів квадратних, інші. У Києві буде університетська лікарня з потужним реабілітаційним центром. У Дніпрі робимо аналог Клевані на базі лікарні, яку передали Дніпровському медичному університету.
І думаємо, де ще один центр [розмістити]. Дивилися на Харків, але він зараз у складних умовах. Тому там ми на базі медуніверситету запустили з Червоним Хрестом практично-навчальний центр. Робиться протезна майстерня, де будуть культеприймачі робити, і травматологічне відділення вже є, і реабілітаційний зал. Він буде аналогом Superhumans, коли можна і протезувати, і реабілітувати.
В Україні людина була в лікарні, де не було реабілітації, там завершувала лікувальний цикл, а опісля вирушала на реабілітацію. І через ці два-три тижні в лікарні без реабілітації частенько подальша реабілітація не могла дати такий самий результат, якби почали її відразу.
Реабілітація ж повинна починатися з реанімації. Чи людині з травмою, чи з інсультом. Уже з реанімації має працювати мультидисциплінарна команда.
7500 ліжок має бути, зараз є..?
Зараз у програмі медичних гарантій законтрактували 8100. Але не кажу, що ми на цьому зупинилися, Наш індикаторний місяць для плану забезпечення безперервності лікування від початку реабілітації — червень. Зараз маємо 60 % виконання, за два місяці повинні дійти до 100 %. Ні — будуть управлінські рішення.
Ви точно знаєте Масі Найєма та його організацію «Принцип». Вони роблять дослідження, пов'язані з пораненими військовослужбовцями. Ви сказали, що готові 8100 ліжок, ніби більше за потребу. Дослідження «Принципу» каже, що реабілітаційні відділення переповнені, а поранених можуть класти в інші відділення, де є вільні місця, хоча в документах цього не вказують.
Якщо ви зайдете в Superhumans і спитаєте, вам скажуть про чергу на 800 людей. Це тому, що не можна протезуватися чи просто люди хочуть саме сюди?
Якщо люди знають, що це хороший центр, звичайно, хочуть туди.
Так і тут. Ми маємо маршрути евакуації. Приїжджає евакопотяг, умовно, з Дніпра, їде в умовний Тернопіль. Коли рухається потяг, пацієнти вже відсортовані, куди, кому, на яке оперативне втручання треба, як вони будуть рухатися.
А далі завдання координатора з Командування Медичних сил у регіоні та заступника департаменту охорони здоров’я чітко перенаправити пацієнтів у ті лікарні, які мають потужність проводити реабілітаційні заходи.
Найскладніших раніше боялися брати, не хотіли. Ми зрозуміли це, зрозуміли, які лікарні беруть найскладнішу травму. І цього року в програмі медичних гарантій розділили реабілітаційну допомогу на чотири рівні. Певна травма кодується і коштує так само, як і минулого року. А всі інші, складніші, коштують на порядок дорожче.
Коли ми були в Клевані, нам сказали, що це спрацювало. І їм надходить набагато менше тяжких, бо інші зацікавилися (теж брати їх і реабілітувати. — LB.ua). Ключова річ тут — аби якість не погіршала.
Коли медзаклад бачить, що важчий пацієнт більше грошей коштує...
Не кажу, що все, ідеальна система. Ти весь час будеш на щось реагувати. Бо людський фактор, на жаль, впливає на це. Колись у МОЗі були головні спеціалісти, від яких відмовилися. Але група фахівців має бути, щоб чули експертну думку. Тому за конкурсом вибрали 5–10 людей (фахівців за напрямками. — LB.ua).
От мав зустріч із травматологами. Питання ендопротезування було найбільш обговорюваним. Хочу тут зробити все прозоро, щоб була електронна черга, і цього року буде; чіткі показання, коли можна поза чергою, бо бувають екстрені випадки; і забезпечити безкоштовні протези кожному.
Бо ми оплачуємо через програму медичних гарантій оперативне втручання за глобальною ставкою в районі 30 000 грн, купляємо ендопротези, а коли приходжу у травматологічне відділення, люди чомусь їх купують. Такого не має бути. І ми це вирішимо з травматологами. Коли зустрічаємось, обговорюємо, що відбувається, що превалює, чому відбуваються загноєння. Сто лікарень, які в нас повинні приймати таких хворих, будуть щоп'ятниці подавати складні випадки травм. Експертна група розглядатиме, в чому проблема, як треба робити. Бо допускають банальні помилки.
Наприклад, у Рівне приїжджає евакопоїзд, і ми всіх, хто на травму з інфікованими ранами, не веземо в потужнішу Рівненську обласну лікарню. Ми хлопців-травматологів з тієї лікарні перевезли в Здолбунів, відкрили там центр бойової травми. І розділяємо: чисті — в Рівне, гнійні — у Здолбунів. Так не заносимо інфекцію в чисте відділення.
Тобто в Здолбунові їм почистять загноєння, тоді можуть перевести в обласну. Ок. Ще одне дослідження «Принципу» каже, що в середньому військові потрапляють у чотири заклади лікування та реабілітації. Дехто проходить навіть сім-десять закладів. Часто причиною є неуспішна реабілітація в попередньому через невчасне або нефахове лікування. Стан пораненого ускладнюється, і це може призвести до інвалідизації.
Є такі факти. Чому часто перекидають? Інакше не буде. Це система еваку. Так не працює, як хотілося б, що отримав поранення, приїхав до, умовно, Інституту травматології та пролікувався.
Ми направляємо на лікування в 100 лікарень. Коли вже все зробили, але ще не можна проводити реабілітацію, бо, наприклад, було поранення в живіт чи грудну клітину й людина ще проходить перев’язки, аби не було пролежнів, їй не обов’язкові вузькоспеціалізовані лікарні. Тому так, пацієнти переїжджають багато разів.
Проблема з інфекційним контролем ключова. Ми сваримося, щоб на старті антибіотики були найнижчого рівня, першого. Але на практиці є по-різному. Якщо зайдемо, скажімо, у «Феофанію» зараз, куди веземо найскладніші за резистентністю випадки, то там буває, що людину треба оперувати, а лікарі не можуть дібрати схему (які антибіотики дати, бо раніше інші медики давали потужніші. — LB.ua). Часом підключаємо окремі області, щоб показати, що антибіотикорезистентність є в глобальних проблемах.
Волонтери писали про військових, які потрапили ніби на реабілітацію, але в лікарні мали пролежні через неналежний догляд, коли могли там днями лежати.
Треба давати адреси. Ми мусимо знати про них. Перший заступник Сергій Дубров кожен такий випадок розглядає персонально, бо якість меддопомоги вийшла в топ пріоритетів. Він їде і розбирається. Тому такі випадки є, але їх не має бути.
Такі випадки одиничні чи ще системні?
На етапі еваку одиничні. Якщо людина випадає десь і потрапляє в лікарню, в яку не мала, — там можливе будь-що. Ми через це воюємо. Один народний депутат скаржився, що в лікарні немає забезпечення. Наступного тижня поїхали туди разом. Зібрали всю команду, і це була вузькопрофільна лікарня для окремої групи людей. І коли ми почали розбиратися…
А як там опинилися ці люди? І виявили, що головний лікар, щоб мати більше грошей від НСЗУ, домовився, шоб людей відправляли до нього. Звичайно, там волонтери збирали кошти на харчування й інші речі.
У нас є фінансово спроможні лікарні, яким ми ще платимо додатковий коефіцієнт за складність оперативного втручання, і там можуть забезпечити все, що потрібно. І не тільки військовим.
МСЕК
Були обіцянки змін через скандали зі МСЕК (Медико-соціальні експертні комісії, які, зокрема, дають висновок про інвалідність). Що там зараз відбувається?
Є розпорядження Кабміну, затвердили план реформування медико-соціальної експертизи. За ним рухаємося. У чому проблема МСЕКів?
Коли (після хвороби чи поранення. — LB.ua) людина пройшла ЛКК, тобто пролікувалася, потрібна ВЛК. Якщо ВЛК показала непридатність, після цього на МСЕК визначати групу інвалідності.
Якщо військові потрапляли в цивільні лікарні, їм треба було йти на ВЛК до військових. Ми сказали, що в кожній цивільній лікарні, де лікують військових, готові організувати ВЛК. Командування нас почуло, делегувало по одному військовому, який комісію очолює, уся когорта лікарів включається. Туди ж, до лікарень, ми прив’язали МСЕКи регіональні і сказали: якщо ви бачите, що людина лежить, що її скоро будуть виписувати і що там є умови направляти на МСЕК, домовтеся, аби людина два дні довше побула в лікарні, а за цей час із нею попрацювали і ВЛК, і МСЕК — виїзна комісія. І це працює. Кількість виїзних МСЕКів до поранених військових виросла на порядки.
Коли почалася мобілізація, МСЕК був одним зі способів уникнути її. Люди бігли в МСЕК домовлятися з людським фактором. Зараз пішов інший процес, коли приходять внуки по документи про догляд за бабусями, яким 80+ років, наприклад, з групами інвалідності. Так онук хоче уникнути мобілізації. Ці речі вирішують у певних моментах законом про мобілізацію.
Що ми, держава, повинні запропонувати як альтернативу МСЕКам? У медичній складовій ми запустили мультидисциплінарні команди для реабілітації, нові шкали оцінювання ефективності реабілітації. І зробили національний класифікатор міжнародного класифікатора функціонування. Втрату функціональності ми оцінюємо в певних критеріях. Наприклад, стався перелом — відбувся реабілітаційний процес — повернули функціональність до такої-то, і після цього вже встановлюють за потреби групи 1 чи 2, 3.
Ключова задача: навіть якщо ми не відновили 10–15 % функціональності, але роботодавець облаштував робоче місце з урахуванням цих втрачених моментів, то така людина соціально й економічно активна, може повернутися працювати. Це треба реалізувати й викликає найбільший спротив. Бо по-іншому сприймаються поняття інвалідності й виплат. Тому робимо реформу частинками.
У МСЕК входить велика група вузькопрофільних медиків, які де-факто працюють не в лікарні, а в окремій юрособі, тільки експертну функцію виконують. Наша задача зараз перевести МСЕК у лікувальний процес. Тобто з юрособи МСЕК перевести в кластерну лікарню. У кластерній лікарні визначити профільного заступника, а далі для експертної оцінки залучають мультидисциплінарну команду, яка вже тут є реабілітаційною. І вони комісійно роблять усі потрібні речі.
Коли ми переводимо їх з юридичної особи МСЕК у лікарню, вони мають доступ до електронної системи охорони здоров’я. І за згодою пацієнта, який хоче пройти цю комісію, отримують доступ до всієї його історії хвороби й усіх медичних висновків. Цим прибираємо носіння документів.
Електронна система охорони здоров'я визначатиме певні тригери, стани або захворювання, при яких спрацює підсвітка, що з такою патологією людина повинна бути направлена на цю комісію. Або повинна пройти реабілітацію й далі таку комісію. І після цього всі дані в електронному вигляді йдуть до Мінсоцполітики, наприклад.
У нас багато поранених військових. Бачила історії, коли навіть після втрати ноги або руки отримати документи про інвалідність — це кола пекла.
Найкритичнішою тут була довідка № 5 — про походження травми. Її в армії видає тільки командир частини. І це проблема, коли люди вже в лікарні, навіть приїжджала виїзна комісія, а цієї довідки ще не було. І вже людину виписували з лікарні, а довідки не було. Людям з ампутованою ногою чи рукою, наприклад, доводилося їхати до командира частини — а він може бути навіть на гарячому напрямку. На зустрічах під координацією прем'єра запустили електронний механізм. Ця довідка повинна прилітати в електронному режимі.
Тобто ця проблема зникне найближчим часом?
Так.
НСЗУ
У мене питань значно більше, ніж у нас часу, тож перестрибну до наступного. Чи задоволені якістю моніторингу Національної служби здоров’я — того, як виконують програму медгарантій? Чи спроможна вона моніторити якість надання послуг?
Якщо подивимося закон про державні й фінансові гарантії, то якість якраз не за НСЗУ.
Там є департамент моніторингу.
Моніторить виконання договорів. Бо договори подають за декларативним зобов’язанням, а потім приїжджаємо — а медзаклад подав, що є лікар-травматолог, а де-факто його немає. І це вже штрафні санкції.
То ви задоволені НСЗУ та її контролем за тим, як виконують програму медичних гарантій?
Ви були на початку реформи, коли НСЗУ був стартапом, коли ще не було зони відповідальності. Зовсім інший колектив, інші стратегії, інші індикатори оцінки їхньої роботи. Коли ми зайшли в другий етап реформи й коли пішов ковід, а тепер війна, а ми працюємо й реформа іде, то я задоволений, що вони в цих викликах продовжують робити роботу. І ви знаєте, що в колективі була зміна декількох керівників, в.о., чвари, а зараз робота пішла. Чи є куди рости? Так, як і кожному державному службовцю в Україні.
Чи хотілось би мати ще потужнішу службу? Так, бо мені як міністрові добре, коли оточує команда професіоналів. Бо тоді доручив і воно виконалося так, як доручив. Чи немає тут гарячих дискусій? Є і величезна кількість. Чи досягаємо компромісу? Так.
Я питаю про контроль, тому що мої колеги писали великий матеріал про паліативну допомогу. Лікарка є експерткою НСЗУ з паліативу. І говорила про проблеми з контролем якості таких послуг.
Будь-яка реформа прописує певні правила гри, але грають за ними люди, які були в системі. Ну немає можливості спустити інших і замінити, та й не треба, напевно. Хто повинен контролювати якість? Ніхто не дозволяє нам робити з НСЗУ контролюючий орган. Давайте робити все, щоб дотримувалася якість. Якщо немає контролюючого органу, то що можна...
То з'являється зловживання. Ми ж розуміємо, що так працює психологія. І це не тільки в системі охорони здоров'я.
Покажіть мені успішний приклад країни, де є контролюючий орган і росте якість.
А за що ми платимо гроші, якщо не контролюємо якість? НСЗУ ж перераховує...
Це питання виконання договорів, де якість — одна зі складових процесу. НСЗУ повинна моніторити виконання договорів, тут треба посилювати спроможність. Ми запустили під час війни автоматичний моніторинг і розпочали докладніший моніторинг. У рамках проєкту Світового банку попросили включити нарощування аналітичної функції Національної служби здоров'я України, щоб посилити моніторингову.
Збіглося в часі, що ми попали в реформу державного управління. Велика кількість вакансій для НСЗУ скоротилася. І тепер працюємо над цим з Мінфіном.
Контроль якості медичних послуг дивимося з трьох фронтів. Зараз у вимогах теж відпрацьовуємо, щоб можна було запускати індивідуальне ліцензування, щоб відповідальність лежала не тільки на закладі, а й на людині.
Законопроєкт про лікарське самоврядування вже у Верховній Раді. На базі комітету проводимо додаткові дискусії, щоб лікарське самоврядування допускало і виключало з професії на підставі того, хто дотримується якості. І це вже не я чи НСЗУ буде приїжджати перевіряти, а колеги колег, яким делегували це право.
Важко буде запустити, знаю. Стоматологи найкраще готові.
Наскільки, за вашими оцінками, у нас досі є побори, благодійні внески в лікарнях?
Куди б я не приїхав, мені не кажуть в очі, що беруть або дають. Соціальні дослідження і USAID, і звіт НАЗК про корупцію показують, що такі подяки в медицині є. З новим головою НАЗК уже зустрічалися щодо цього.
У вас була заява до пацієнтів, щоб повідомляли про такі випадки.
Так, ми передаємо в поліцію. Коли стоїть комп’ютерний топограф, який ми поставили, на ньому табличка, що томограф придбали за кошти держбюджету, послуга оплачена Національною службою здоров’я України, то вимагати гроші не виходить, бо нам одразу телефонують. Є випадки, коли ці таблички скручують. Що далі від обласного центру, то менше таких випадків.
Тобто в облцентрах такі випадки частіші?
Так.
Енергетика
Росія знову доволі прицільно б'є по нашій енергетиці, і це не може не зачіпати медичну систему. Наскільки вже зачепило, наскільки критична ситуація саме для медичної системи?
Медична система, напевно, була однією з найбільш підготовлених. Коли ми йшли на другий етап реформи, зразу у вимогах Національної служби здоров’я з’явилися альтернативні джерела постачання. Тобто генератори вже тоді були. Та їх було замало, щоб повноцінно забезпечити лікарню. За 2,5 роки війни з усіх джерел, які тільки можна, визбирали величезну кількість генераторів.
Сьогодні вже проблема не стосується великих багатопрофільних лікарень. Може бути ще нюанс для, умовно, пункту базування екстренки, який не аж такий критичний, щоб в умовах блекауту порушити процес надання меддопомоги.
Ми розуміємо, які лікарні забезпечені індивідуальним водо-, теплопостачанням, енергетикою, і пріоритизуємо їм додатково 1 млрд грн на укриття. Якщо щось десь не так, будемо швидко робити. Тобто повний комплекс автономного закладу охорони здоров'я.
Якби щось сталося, екстренка отримує нові маршрути пацієнтів і везе. Екстрену медичну допомогу, інсульти, інфаркти, травми ми закриємо. Чи вплине це на звичні людям діагностичні послуги? Вплине. Не можна щось таке вже геть побудувати, щоб під землю зайти.
Яка спроможність системи жити так, якщо щось стається?
Жодна лікарня в Україні не повинна зупинитися. Якщо ж одна лікарня зупиниться під час відключення світла, її менеджера потрібно віддати під кримінальне провадження.
Ми привозили й казали всім: проаналізуйте, скільки кому треба, ми дамо. Говоримо про багатопрофільні лікарні.
Якщо це якась лікарня за мережею, вузькопрофільна, не в маршруті пацієнтів, не законтрактована НСЗУ, я її не беру до уваги.
Чи немає медичної потреби евакуювати якусь частину пацієнтів з міст, які зараз найбільше потерпають?
Це процес, який триває 24/7. Коли порушилася мережа, по-іншому працюють евакуаційні маршрути. Ми не будемо озвучувати, бо ворог теж уміє читати, але є вивезення в тил, за кордон.
Медзаклади не завжди хочуть віддавати пацієнтів. Лікуючий лікар прив'язується до пацієнта, і якщо потрібен ряд оперативних втручань, каже, що вже доведе. Ми по-дружньому просимо: зробив, стабілізував — відправляй (у безпечніші місця. — LB.ua). Його логіка: я на місці, є світло, є палата, чому не можу сам зробити?
Ми не маємо сумніву в тому, що може. Ми більш глобально дивимося. Тобі треба відправити цього, бо ми привеземо іншого. Якщо ви зараз поїдете подивитеся, то величезна кількість людей зі східних регіонів лікується в інших великих лікарнях.
Чи закриватимуть лікарні
Є тенденції, які стосуються України загалом, що меншає підтримка. Ми зараз живемо на кошти міжнародних партнерів. Наскільки МОЗ пропрацьовує варіанти й готове максимально оптимізувати мережу, якщо допомогу скоротять суттєво?
МОЗ має альтернативну мережу медзакладів, яка може працювати в найнезвичайніших ситуаціях. За повного блекауту, відключення тепла, руйнування водопровідної мережі. Якщо щось прилетить або буде терористичний акт на АЕС.
З України виїхали люди, у нас скорочується населення, старіє. Концепція Мінсоцполітики теж показує, наскільки тут усе складно. Напевно, потрібно набагато менше медзакладів тепер чи інших, аніж ті, які ми звикли мати. Ні?
Я читав інтерв'ю попереднє (усміхається, мова про розмову LB.ua з Павлом Ковтонюком, співавтором медреформи. Там ішлося про те, що Україні слід суттєво скоротити свою медичну мережу).
Є плюси й мінуси будь-якого рішення. Коли хтось каже, що треба менше медичних закладів, то щоб що? Яка ціль?
Умовно, є величезне пологове відділення…
Тут усе це працює, пологи — це спеціалізована допомога, і якщо у відділенні менш ніж 250 пологів на рік, то це в рази збільшує ризики лікарської помилки, яка призводить до малюкової/материнської смертності. Навіть під час воєнного стану ми зменшуємо кількість пологових відділень, аби таких не було. І працюємо з маршрутами пацієнта.
У планових операціях перинатальний центр у Харкові просів, бо вагітні виїжджали народжувати за межі міста. Пологові відділення в тих містечках навколо, за статистикою, попідростали, і вони почали тиснути на нас, що не можна закривати, бо бачите, уже на 250 пологів виходимо. Ми кажемо, що це ж харківські. «Нічого не знаємо, не можна». Це ручний механізм роботи, і так у всьому.
Велика дискусія була весь час у цьому кабінеті й за попередніх міністрів. Усі критикували фтизіатричну службу, що роздута мережа, треба скоротити. Але який відсоток у програмі медичних гарантій забирає фтизіатрична служба? Вона ніколи не перевищувала 1 %. Пропрацювали маршрути пацієнтів, і фтизіатрична служба за три останні роки повністю виконала план, який я ще писав за Уляни як заступник [керівника] Центру громадського здоров‘я. Ми виконали його повністю і у скороченні ліжок, перенаправленнях, і лікуванні на первинці хворих на туберкульоз.
Але пішла війна. Можна знову казати: позакриваємо ще фтизіатричні відділення, бо там немає наповнення.
Чи ви прогнозуєте, що буде через п\'ять років? Я чітко прогнозую, що будь-які воєнні конфлікти призводять до зростання інфекційних захворювань, у тому числі й вакцинокерованих.
І не бути готовими сьогодні, щоб через п'ять років думати хаотично, як це все запустити? Не зможете ви за п'ять років переоблаштувати терапевтичні відділення, які в будь-який момент можуть стати інфекційними стаціонарами. Не зможете за п'ять років переробити всіх терапевтів, які можуть вести інфекційні хвороби, у тому числі складні. Тому треба виходити з контексту й планувати поетапно всі переходи.
Ми повинні забезпечити доступність до медичної допомоги і якість. Коли я прийшов на посаду міністра, провели зріз маршрутів пацієнтів з інсультами й інфарктами: куди привозять, скільки проводять тромболізисів, тромбоекстракцій, скільки стентувань. Цифри були досить… цікавими.
Кожен другий випадок інфаркту везли не в той заклад, у який мали б.
Та й зараз ще везуть, мені розповідали.
Так, але зараз ми дійшли до 87 % правильних госпіталізацій. Доходимо до європейського плану 30 % тромболізисів. І зараз через те, що поставили ангіографи, плюс правильні маршрути пацієнтів, пішли тромбоекстракції. Ми не дійшли ще до 5 %, але й не все запущено так, як повинно працювати.
Але чому так відбувається? Пізні виявлення, пізні звернення. Для інсульту характерне терапевтичне вікно…
Золоті перші чотири години.
Оце проблема. Поїхали в умовну Шостку. Від неї проїхали 20 км у бік кордону, у пункт базування екстреної медичної допомоги. Питаємо: інфаркти-інсульти куди повинні везти? У Суми. Скільки у вас інфарктів-інсультів? 100. Скільки завезли? Два.
І ви хочете сказати мені, що в цих умовах треба закрити Шостку? Моя ідеологія: я в Шостку зараз привожу ангіограф, КТ і запускаю там процес (лікування інсульту. — LB.ua). Ви не завезете всіх людей у Суми тими дорогами і з тим менталітетом. Вони (місцеві медики в умовному райцентрі. — LB.ua) не відпустять.
Недалеко є Новгород-Сіверська лікарня, чернігівська. Чи поставимо там ангіограф? Ні. Але з того чернігівського куща в Шостку вже можна спокійно возити й рятувати життя. Таких випадків наведу багато.
Не хочу казати, що дайте нам 100 лікарень — і 100 запрацює. Не буде так.
Рівненська область. Обласний центр розташований південніше. Просто проїхати з екстренкою пару разів по маршрутках і все стане зрозуміло. Скажете: треба побудувати дороги. Окей, побудуємо, а після цього повернімося до розмови про доступність медичної допомоги. Ми вже не раз говорили на високому політичному рівні про те, що треба лікарів у села чи інші речі. Ок. Покажіть стратегію розвитку села, бюджетоутворювальні організації біля сіл. Польща 15 років тому мала таку саму ситуацію. І зараз щось з'являється, села розбудовують, є базовий центр сімейної допомоги, загальна лікарня, а далі спеціалізована допомога. У таких маршрутах ми готові працювати.
Питання ж не в банальному скороченні. Що більше в нас медзакладів, то більше коштів треба, щоб утримувати їх. І якщо коштів не стає більше, то як маємо давати раду із цим?
Ми виходимо з тих бюджетів, які є. Розуміємо, що таке фінансова спроможність закладу. Тільки-но заклад потрапляє в червону лінію — це вже коли він перестрибує за 85 % фонду заробітної плати (тобто зарплата з’їдає 85 % бюджету лікарні. — LB.ua), далі вже не витягує, з ним треба працювати. Чому не дотягує? Питання знову до місцевої влади. Не потрібно трьох-чотирьох медзакладів в одному місці й багатопрофільних. Ми кажемо: об'єднуйте. Оця робота ок.
Ми знову забуваємо людей, які живуть віддалено від обласного центру.
Їм треба якось отримати допомогу. І ви казали, що працюєте з аптечними мережами, щоб була аптека хоча б на одне-три села.
Аптечним мережам ми спростили ліцензійні вимоги, вони можуть відкриватися. Умовно, між двома райцентрами є дорога, якою від одного центру до іншого везуть лікарські засоби. Аптечні мережі кажуть, що тут, по дорозі, відкрити аптеки нема проблем, бо простіше.
Є села, у яких тримати кожного дня аптеку без сенсу, простіше приїхати у визначений час. Тому зробили мобільні аптеки, які вже працюють у семи областях.
Також з Ігорем Смілянським (очільник Укрпошти. — LB.ua) сіли, поговорили — й Укрпошта отримала відповідну ліцензію: і прифронтові території вже можуть замовляти ліки до пункту Укрпошти і з потенційною доставкою їх додому. Ми Ігореві Смілянському відразу сказали включати програму «Доступні ліки», бо для нас вона тут пріоритетна.
Від уряду з'явилася новина, що відбудували 512 об'єктів охорони здоров'я, ще 358 відновили частково, але при цьому по медзакладах продовжує прилітати. По Вовчанську вдарили, зруйнували цілу поліклініку. То який сенс відбудовувати медзаклади догори, а не вбудовувати вниз, наприклад?
Відбудова — це прийняті і зроблені речі, які дозволяють забезпечити технологічний процес у лікарні. Це не про відбудову «краще, ніж було» — з підземними паркінгами, розводкою до кожного паркінгу газів, щоб під час надзвичайної ситуації можна було спустити реанімацію й надавати медичну допомогу під землею. Сьогодні ми говоримо про те, що слід відбудувати, бо там живуть люди, які потребують медичної допомоги.
Ця відбудова дозволяє проводити певні сортування, бо там є лікарня, яка забере частину звернень, котрі не потраплять до тієї, що націлена на маршрут евакуації поранень.
Хто, як і за яким принципом вирішує, що відбудовувати, а що не треба, бо є достатньо інших медзакладів на території?
Ми затвердили госпітальну мережу, розуміємо роль і місце кожної лікарні та її стратегію розвитку. І якщо постраждає якась кластерна лікарня, то повинні сказати: була кластерна лікарня, мала чотири корпуси, давайте вже стратегічно відбудовувати один за новими підходами під ті потужності, які повинні бути. Їх зовсім під інші технології будують, під хірургію одного дня. Це ми вже проговорюємо.
У Куп'янську зруйнована лікарня, основний корпус, вони переїхали і базуються в інших. Зустрічався з головним лікарем, мером і обговорювали, що оцю вже не треба відбудовувати. Її треба зносити й будувати так, як повинно бути. І ту лікарню ми зараз не показуємо вам, що вона відбудовується. Вона тимчасово відновлена, щоб забезпечити технологічний процес для нинішнього рівня.
Прийшов мені лист. Його підписантами є приватники сімейної медицини, вони цей лист надсилають до наших міжнародних донорів: до ВООЗ, Світового банку, ЮНІСЕФ, USAID. Там мова про громадське обговорення 504-го наказу, головного для сімейної медицини. Сімейні лікарі-ФОПи або приватники маленьких медцентрів скаржаться, що МОЗ створює умови, коли в них може залишитися мало варіантів, аби зостатися в програмі медгарантій.
За проєктом змін до 504-го наказу, йдеться про дев'ять патронажних візитів до всіх дітей до чотирьох років, які треба включити вже в той тариф, який є. Цей тариф не змінювався з часу ковіду, відповідно вони не мають фінансових можливостей кататися до всіх пацієнтів, особливо враховуючи, що десь може працювати одна медсестра у ФОПа, а десь ФОП-лікар може працювати без медсестри. І він не витягне патронажних візитів зверху без доплати. Що ви про це скажете?
Це ж буде дискусія. Питання глибше. Якщо немає змін до номенклатури, як обґрунтувати збільшення капітаційної ставки? Коли кажемо, що вводимо патронажні візити, Мінфін розуміє, що треба підвищувати капітаційну ставку на певну вікову когорту. З якої бухти-барахти ти збільшуєш, якщо нічого не змінюється?
Може, тому, що за три роки й інфляція відбулася, і ціни зросли?
Так, але давайте копати далі. Можемо півтори години ще говорити про це. Чому в нас ростуть так амбулаторні послуги? Амбулаторний пакет — один з найкритичніших, який зростає від візитів людей у поліклініки. А чому росте? Дивишся. А там: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, УЗД, рентген, вузька консультація. Дивишся, чи всі проходили спершу через сімейного лікаря. Не завжди.
Я зараз не критикую нікого, а кажу, що є ряд факторів, які треба сісти і проговорити.
Сімейному лікарю простіше виписати направлення на дослідження, які він має робити за 504-м наказом.
Є центр сімейної медицини. Керівник і лікарі, які там працюють. Ми, лікарі, набили по 2000 декларацій, а нам дали меншу зарплату. Що ми робимо? Іду на ФОП, беру медсестру. Ви не забезпечуєте роботи сімейної медицини у вихідні, не виїжджаєте на діагностику смерті, яка має бути, і ще ряд факторів. І коли додаткові зобов’язання з’являються — ой. І тут треба сідати й розмовляти. Так, як було, не буде.
Коли говорили про спроможну мережу первинки у 2018 році, казали, де мають бути центри ПМСД, де групова практика, а де можуть бути ФОПи, — цими речами чомусь знехтували.
Нам треба робити все можливе, аби медична допомога навіть у найвіддаленішому куточку відповідала вимогам, які ми декларуємо.
Якщо додаємо якісь послуги в пакет, то за це має бути компенсація.
Звичайно. Але якщо декларація із сімейним лікарем укладена, а лікар за 90 кілометрів, він бачив свого пацієнта хоч раз? Одна річ, коли ми молоді й хочемо мати сімейного лікаря в Житомирі, живучи в Києві. А коли говоримо про людей, які живуть у віддалених населених пунктах, яким важко кудись виїхати, немає туди візитів, немає патронажу, то так не повинно бути.
Враховуючи, що грошей стає менше, чи означає це, що ми колись повернемося до давнього питання співоплати? Коли будемо розуміти, що держава не може покрити все, що пообіцяла, і тоді треба домовлятися з людьми, що за щось слід платити з власної кишені.
Повернімося до гарантованого пакета. У 2017 році хто вніс зміни перед голосуванням? Програма медичних гарантій гарантує все те, що колись було субвенцією. Тобто не визначили переліку гарантованих послуг.
Ми зараз пішли трішки по-іншому. Дискутуємо з приватним медринком, Асоціацією приватних закладів, які кажуть про співоплату як єдиний механізм того, щоб вони потужніше зайшли в програму медичних гарантій.
Ми розуміємо, чому. Бо державні комунальні заклади мають преференції. На енергоносії, комуналку, амортизацію обладнання, багато обладнання їм постачаємо.
Найближчим часом винесемо на уряд і запропонуємо розглянути перелік платних медичних послуг.
Ми з командою прорахували, НСЗУ залучили, перейшли на коди зіставлення. Якщо говоримо про, умовно, інфаркти і стенокардії, то всі інфаркти в нас безкоштовно повинні бути, повністю все стентування.
Стенокардія третього-четвертого рівня — за протоколами, уже можна проводити стентування, але його не проводять за програмою медичних гарантій, поки не настає гострий стан. Якщо людина бажає поставити собі для профілактики інфаркту й має можливість, то це може бути платною послугою. Хочемо запустити, побачимо, як піде, щоб зрозуміти, як рухатися.
На сайті МОЗ є документ — концепція добровільного фармацевтичного або медичного страхування, якою доповнять програму медгарантій. Я читала цей документ і не зрозуміла, що ж він має на увазі.
На стаціонарне лікування за програмою медичних гарантій ви ліки не повинні приносити. Є перелік амбулаторного лікування, який ніколи не потрапить у програму медичних гарантій. Ті самі банальні жарознижувальні препарати.
І коли говоримо про фармацевтичне страхування, це можливість застрахувати потребу тих лікарських засобів, якої не покриває держава.
Тобто ти платиш якусь певну страховку; якби щось сталося, страхова закриє тобі витрати на ліки в аптеці.
Тобто ви розмовляли з нашими страховими компаніями?
Так. Пілотуємо потихеньку, зараз пропрацьовуємо. Страхова хоче, щоб не призначали великої кількості препаратів, що в Україні досить популярно було. Ми кажемо, що готові сконектити діагноз, протокол, а коли поставили діагноз — вискочили діючі речовини. І отут бачимо, що ці ліки покриває програма медичних гарантій, ці — програма «Доступні ліки», а ці, якщо є рецепт — страхова. Тобто страхова буде покривати, тільки якщо лікар випише рецепт.
Ігроманія
І останнє, оскільки часу в нас не залишилося. За кілька годин набрала поза 25 000 підписів петиція про заборону грального бізнесу через ігроманію, або лудоманію, як хто називає. Оскільки ігроманія — це захворювання, чи підтримуєте ви як міністр МОЗ повну заборону?
Як міністр охорони здоров’я повинен підтримувати й забороняти все, що погано впливає на стан здоров’я. Тому відповідь «так», а далі треба аналізувати, аби була виважена позиція.
Ваша заступниця Марина Слободніченко 20 років працювала з гральним бізнесом і розвивала його в Україні. Ви не бачите тут суперечностей, що людина, яка просувала фактично ігроманію в Україні, зараз є заступницею в МОЗі, яке, зокрема, бореться із залежностями?
Вона відповідає за євроінтеграцію. Люди змінюються.