Про рівень освіти і підготовку психологів і психотерапевтів в Україні
Я зустрічаю багато психологів, психіатрів, соцпрацівників. Найбільше вражає їхня надзвичайна неоднорідність.
Знаю психіатрів і психологів, які були б серед найкращих у Британії. Пересели їх туди — і вони працювали б на найвищому рівні. Водночас знаю таких, які в Британії опинилися б у тюрмі. Без жартів. Те, що вони роблять — це кримінальні злочини.
У Британії система підготовки фахівців побудована так, що коли ти спілкуєшся з клінічним психологом, то знаєш, що ця людина не зашкодить, а, швидше за все, допоможе. З психіатрами те саме. В Україні ця система працює гірше. Тут є всі — від відвертих шарлатанів, які заробляють на нещасних людях, до фахівців світового рівня. І ця крайня неоднорідність мене дуже хвилює.
Тут бракує системи. Потрібна система підготовки фахівців і контроль якості. А цього майже немає. Корупція в освіті мене дуже хвилює. Інтернатури, післядипломна освіта — усе це корумповане й неефективне. Ті, хто стає фахівцями світового рівня, роблять це всупереч системі, а не завдяки їй. Потрібно радикально змінити підхід. Має бути мінімальний рівень компетентності, що ним володіють усі фахівці, які працюють з пацієнтами.
Я не кажу, що в нас мають бути Ейнштейни, Юнги чи Фрейди. Вони самі з’являться, якщо буде нормальна система. Але не може бути так, що людина лікує аутизм дельфінотерапією за великі гроші. Це шарлатанство, яке лише додає страждань. А такі люди роками працюють професорами, наживаючись на нещасних сім’ях.
Про ставлення до пацієнтів як до нижчої категорії
Одна з фундаментальних проблем, яку бачу серед лікарів, зокрема українських, — це ставлення до пацієнтів як до представників нижчої категорії.
Культура спілкування з пацієнтами в Україні часто вражає — не в доброму сенсі.
Звісно, є винятки. Знаю багато фахівців, зокрема моїх друзів, які відповідають європейським стандартам. Але водночас чую історії і бачу приклади, які шокують. У XXI столітті важко повірити, що з людиною можна так розмовляти. Це серйозна проблема.
Мій товариш, нейрохірург Генрі Марш, активно цікавиться паліативною допомогою в Україні та багато уваги приділяє навчанню лікарів культури спілкування з пацієнтами. Але, попри зусилля, ця культура досі залишається радянською, пострадянською. Я не можу звикнути до того, що це досі норма.
Причин багато, але одна з ключових — асиметрія інформації. Пацієнт приходить до лікаря і змушений довіряти йому, бо вважають, що лікар знає більше, а ти — менше. І ти не завжди маєш змогу перевірити, наскільки фахівець компетентний. Було б дуже добре, якби пацієнтські організації, які вже працюють в Україні, активніше змінювали цю ситуацію.
Коли ми йдемо в ресторан, ми не очікуємо хамства, так? Ми оцінюємо якість сервісу, залишаємо відгуки. Те саме має бути і з лікарями. Google Reviews медичних фахівців часто мають дуже низькі оцінки — дві зірки чи навіть менше. І це тривожний дзвіночок.
Переваги української системи
Порівняно з британською системою охорони здоров’я Україна має багато переваг, навіть під час війни. В Україні краща доступність медичних послуг. Так, у Британії державна система охорони здоров’я безоплатна, але, попри її величезний бюджет, що перевищує весь бюджет України, доступність послуг залишається вкрай низькою.
Забезпечити якісну та швидку допомогу в дитячій психіатрії всім, хто її потребує, неможливо — незалежно від бюджету. Навіть у Норвегії, де фінансування галузі величезне, підготовка дитячого психіатра триває 15–20 років. В Україні цей процес відбувається швидше, у Британії — значно повільніше.
Утім, як і в більшості держав, уряд України недостатньо усвідомлює вплив психічного здоров'я на її економіку й майбутнє. Україна тут не унікальна: психіатрія і ментальне здоров'я завжди залишаються серед найнижчих пріоритетів. Хоча мене вражає, як серйозно до цього ставиться перша леді Олена Зеленська. Загалом, у багатьох країнах ситуація змінюється. Наприклад, у Британії, США вже давно рахують економічні втрати від психічних розладів, і ці суми гігантські.
Я вже не кажу про виплати з безробіття — психічні розлади є основною причиною таких виплат, а їхня сума становить десятки мільярдів фунтів щороку. У Великій Британії витрати на безробіття вищі, ніж на оборону. Тобто важливість цього питання надзвичайна.
І вона лише зростатиме, оскільки стигма в Україні поступово зменшується.
Що менша стигма, то більше буде звернень — у якийсь момент ми зустрінемося з величезною кількістю.
Зараз стигма ще стримує людей, особливо чоловіків, від консультацій у психіатрів. До психологів, можливо, звертатися простіше, але психіатрів багато хто уникає. Чоловіки, як правило, йдуть до психіатра лише в крайньому разі, коли їх буквально змушує дружина — і навіть тоді не факт. Але ситуація змінюватиметься і потреба у фахівцях буде лише зростати, особливо після війни.
Саме тому важливо розвивати первинну ланку.
У Великій Британії сімейні лікарі лікують 80–90 % усіх випадків дорослої психіатрії: тривожні стани, депресивні розлади тощо. Якби кожен такий пацієнт одразу йшов до психіатра, система просто не витримала б навантаження.
Тому інвестиція в первинну ланку для дорослих надзвичайно важлива. Я радий, що цей напрямок розвивається (зараз сімейні лікарі в Україні проходять програму mhGAP — це навчання основ допомоги пацієнтам із психічними розладами. — LB.ua), але його потрібно посилювати. Після завершення війни різко збільшиться кількість самогубств. Це статистика: так у всіх країнах, і не лише серед ветеранів, а й серед цивільних. Тому готуватися потрібно не лише на рівні первинної ланки, а й на рівні вторинної.
У західних країнах загалом стрімко зростає кількість звернень по допомогу у сфері психічного здоров’я. Лише минулоріч понад мільйон дітей у Британії звернулися до фахівців. Це 8 % усього населення країни щороку. Жодна система не може впоратися з таким навантаженням у класичному форматі, щоб кожен пацієнт мав індивідуальну консультацію зі спеціалістом. Немає такої кількості фахівців, щоб забезпечити всіх необхідною допомогою.
Відповідно, коли ми готуємо фахівців, то готуємо їх швидше до ургентних випадків, які можуть загрожувати здоров\'ю і навіть життю як самої дитини, так і оточення. Це стосується всіх галузей медицини.
Можна програти війну через недостатню психологічну підтримку військових. Це відомий факт. Не знаю, наскільки він усвідомлений нашими керівниками, але припускаю, що певною мірою так. Координаційний центр, яким керує Оксана Збітнєва (голова ГО «Безбар’єрність», керівниця Координаційного центру з психічного здоров’я при Кабінеті Міністрів України), виконує важливу роботу, підтримує правильні ініціативи. Не скажу, що нічого не роблять — навпаки, можливо, навіть більше, ніж очікували б під час війни. Але потрібно ще більше зусиль.
Загалом психотерапія в Україні більше нагадує європейську, ніж пострадянську: когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) у ній сьогодні працює найкраще серед усіх психотерапевтичних методів. У країнах пострадянського простору, наприклад, більше розвиваються інші напрями, зокрема гештальт-терапія, яка чомусь дуже поширена в Росії та Італії.
В Україні гештальт-терапія також має своє місце, хоча її доказова база доволі слабка. Але те, що КПТ розвивається такими швидкими темпами, тішить.
Я часто спілкуюся з українськими психологами, і багато хто каже: «У нас так багато різних програм від різних країн, до нас приїжджають фахівці, щось викладають, проводять супервізії. Часом цього аж занадто. Ми навіть не знаємо, що з того справді корисне. Кожен заявляє, що його методика найкраща, але як це перевірити?».
Мені здається, що в цьому сенсі Україна трохи відрізняється від інших зон конфлікту. По-перше, наша інфраструктура ще до війни була незрівнянно кращою, ніж у багатьох інших країнах, що пережили військові дії. По-друге, багато фахівців знають англійську, що дає змогу напряму отримувати знання. До того ж є певний «магніт», який притягує людей з усього світу з різними програмами.
Приміром, цікава ініціатива — спеціальні плюшеві собачки-хібукі. Їх привезли з Ізраїлю: вони м’які, з ними можна обійматися, носити зі собою. Це лише один приклад. Більшість не мають доказової бази, але інтуїтивно здається, що вони можуть бути корисними.
Що слід змінити в системі загалом
Після завершення війни з’являться можливості фундаментально реформувати систему психічного здоров'я. Я виділив би кілька головних напрямків:
-
Підготовка фахівців. Слід створити систему, яка гарантує мінімальний рівень кваліфікації лікарів. Можна орієнтуватися на досвід західних країн, наприклад, Британії або іншої держави з ефективною системою підготовки, що включає некорумповані іспити і систему післядипломної супервізії. Важливо знайти оптимальну модель для України;
-
Реформа системи довготривалої допомоги: йдеться про заклади для сиріт, паліативні центри, психіатричні відділення, де люди перебувають роками. Інституційні заклади в Україні, як правило, у жахливому стані. Діти повинні жити в сім’ях. Ще до повномасштабної війни було багато ініціатив для будинків сімейного типу й альтернативних форм опіки. Це правильний підхід, його потрібно прискорити. Попри значні зусилля, багато дітей усе ще залишаються в поганих умовах, де поширені насильство й нехтування їхніми потребами. Реформа інституційних закладів — ще й одна з вимог потрапляння України до ЄС. До того ж Єврокомісія, зокрема Урсула фон дер Ляєн, активно підтримує ці реформи, це вікно можливостей, яке не варто марнувати;
Денис Угрин
-
Профілактика психічних розладів. Тут ми стикаємося з тією самою проблемою, що й у Британії. Коли приходимо до нового уряду й кажемо: «Якщо інвестувати один фунт у розвиток батьківських навичок, то в перспективі це поверне десять фунтів, адже діти, які ростимуть у безталанних умовах, у майбутньому коштуватимуть державі значно більше — через виплати з безробіття, витрати на в’язниці й інші соціальні проблеми». Логіка зрозуміла, але політики мислять короткими циклами — від виборів до виборів. Вони кажуть: «У нас обмежений бюджет, і якщо ці інвестиції не дадуть ефекту до наступних виборів, то як нам обґрунтувати їх перед виборцями?». Це виклик демократії. В авторитарних державах таких проблем менше — вони не зважають на виборчі цикли. Але є інша проблема: вони не дуже переймаються добробутом дітей і людей взагалі.
-
В Україні дуже потрібні стаціонари європейського типу для дітей. Нам слід зосередитися на невеликій кількості. Наприклад, на 10 ліжок, з індивідуальними палатами, душем, якісним переліком послуг і командою висококваліфікованих фахівців. Це має бути система для швидкого й ефективного лікування, що триватиме кілька днів, а не місяці чи роки.
-
Система лікування, заснована на громаді, а не на лікарнях. Потрібно розвивати саме громадські служби. Це критично важливо для пацієнтів, яких буде дуже багато, особливо для ветеранів з посттравматичним синдромом. Для роботи з ними необхідна спеціальна підготовка фахівців. Україна може стати світовим лідером у цій сфері, адже наш досвід роботи з ветеранами в такій великій кількості унікальний. У Європі подібних викликів не було вже давно. До мене часто звертаються фахівці й науковці з новими ідеями — від застосування віртуальної реальності до нейростимуляції. Це динамічний процес, у якому поєднуються наукові та клінічні підходи, і він може бути цікавим для багатьох країн. Важливо не лише накопичувати цей досвід, а й документувати, публікувати та впроваджувати.
Про користь «нетипових» фахівців у мультидисциплінарних командах
[Наприклад, у мультидисциплінарних командах паліативної допомоги Карітасу України разом з медиками та соцпрацівником до пацієнта приїздять психолог і духівник]
У таких командах мають працювати різні спеціалісти. Наприклад, у моїх командах, які інтенсивно лікують у громаді, основною фігурою є медсестра. Але залежно від профілю — дитяче чи доросле відділення — можуть залучати й інших фахівців. Наприклад, корисно мати спеціаліста з транскультурної психіатрії.
У східному Лондоні, де я працюю, надзвичайно багато дітей з мусульманських сімей. В одному районі є група ортодоксальних євреїв, багато турецьких дітей. Тому добре мати фахівців із цих середовищ, які водночас мають клінічну освіту. Це допомагає уникнути багатьох проблем.
Ще один важливий аспект — залучення вчителів до таких команд. Вони можуть бути надзвичайно корисними для дітей, які поки що не відвідують школу. Наприклад, я багато років працював з учителем, який разом зі мною та медсестрою їздив до дітей додому, намагаючись зацікавити їх навчанням і повернути до школи.
У мене була пацієнтка, яка багато років не виходила з дому й мала складний психологічний стан. Разом із тим учителем ми почали ставити спектаклі за п’єсами Шекспіра. Брали одну зі шкільної програми: я грав одну роль, учитель — іншу, медсестра — ще одну, мама також. Ми читали ці тексти старою, складною шекспірівською мовою. Це допомагало їй поступово залучатися до життя.
Дуже цікаво, коли враховують особливості регіону. Наприклад, деякий час я організував невелику команду, яка працювала на східному узбережжі Англії, біля моря. Там багато маленьких сіл, переважно бідних. Це колишні рибальські поселення, де люди нині мають мало можливостей для заробітку. Серед дітей з цих сімей багато тих, хто зазнає різних форм насильства. У таких умовах важливо мати в команді соцпрацівників з досвідом роботи з дітьми, які пережили сексуальне, фізичне чи емоційне насильство. Вони розуміють специфіку таких ситуацій і знають, як допомогти.
Як пацієнтам переконатися у фаховості лікаря
Завжди раджу пацієнтам ставитися до лікаря так само, як до будь-якого іншого фахівця, який надає послуги. Ставити питання. Наприклад: яка у вас освіта, у якій галузі, яка кваліфікація? Це особливо важливо у психотерапії, де фахівець може мати дуже базову підготовку, не завжди релевантну.
Друге важливе питання — про досвід. Якщо ви приводите дитину із синдромом Туретта, спитайте: який у вас досвід роботи з цим розладом? Скільки пацієнтів було, які результати?
Ще краще, якщо є онлайн-відгуки від інших пацієнтів або їхніх родичів. Не варто боятися таких запитань. Фахівець має мати практику, підтверджену досвідом.
Також важливо питати про доцільність запропонованих обстежень. Часто їх призначають у надмірній кількості, незрозуміло для чого. Просто спитайте: «Як ці обстеження вплинуть на вашу лікувальну тактику?». Якщо лікар не може пояснити — можливо, вони зайві.
Не слід проходити діагностику просто так — це дорого, шкідливо і займає багато часу. Крім того, не виключено, що лікар має вигоду від направлення на певні обстеження, а це вже корупційний ризик.
На жаль, в Україні досі вважають, що хороший лікар — той, хто призначає багато аналізів. Але як це вплине на лікування?
Якщо йдеться про втручання — питайте про доказову базу. Наприклад: «Чи є докази ефективності електрофорезу в цьому випадку?». І якщо у відповідь лікар нервує або грубіянить — краще спокійно припинити співпрацю. Такий фахівець навряд чи вам допоможе.
Це особливо стосується втручань у сфері аутизму. Тут іноді пропонують абсурдні речі: заряджену воду, сумнівні методики — усе це подається переконливо, але не має жодного наукового підґрунтя. Тому головне питання, яке варто ставити: на основі яких доказів це рекомендують?
Було б чудово, якби більше людей розуміли суть рандомізованих контрольованих досліджень. Але навіть якщо немає часу на глибоке вивчення, достатньо просто попросити лікаря пояснити, чому він щось рекомендує.
Нам потрібно поступово відходити від інфантильного ставлення до медицини та підходити до лікування відповідально.
Це не означає конфліктувати з лікарями, але варто ставити правильні запитання та не сприймати їхні призначення як істину. Так само, як у будь-якій сфері послуг — ви ж не обираєте першого-ліпшого майстра чи ресторан без відгуків і перевірки.
Як українцям підтримувати своє психічне здоров’я
Головне — знаходити баланс. Людина — істота, якій важко просто сидіти на місці. Рух, спорт (особливо на природі), мистецтво чи інші захоплення розвивають і збагачують. І що важливо — вони не обов’язково мають бути дорогими.
Більшість таких активностей нічого не коштує. Наприклад, зараз я їду на велосипеді з донькою, а завтра планую довгу пробіжку в ліс біля озер. Виходиш з дому — і біжиш (а я ще беру парацетамол, бо ноги болять від віку). Це значно покращує мій психічний стан. Я почуваюся набагато краще після таких занять. І це має наукове підґрунтя.
Коли людина занурюється в холодну воду, спочатку відбувається сплеск активності, а потім організм поступово сповільнює всі процеси — зокрема серцебиття. Це відбувається через активацію парасимпатичної нервової системи. Після холодного купання, яке дуже люблю, почуваюся так, ніби прийняв морфін. Це глибоке розслаблення, яке триває досить довго.
Я працюю з дітьми, які мають самоушкоджувальну поведінку і суїцидальні думки. Є певний відсоток таких дітей, яким допомагає щоденне ранкове купання в холодній воді. Вони почуваються набагато краще і значно рідше завдають собі шкоди. І це має фізіологічне пояснення. Звісно, такий метод підходить далеко не всім, але для декого є рятівним.