«Люди з медицини йдуть скоріше в немедичну роботу, ніж їдуть за кордон»
Почну з цитати міністра.
Чую від багатьох лікарів тези, що нам дуже важливо втримати молодь у медичній професії, бо вона демотивується і йде. Тому сьогодні запросила молодь, якій довіряю. Чи справді ви бачите, що є або може бути відтік з української медсистеми? І якщо так, то чому?
Ксенія Михайлюк: Безперечно, є ця загроза для всіх медичних співробітників. В умовах війни ми побачили, що дівчата могли виїхати і частково виїхали. Коли відкриються кордони, це стане більш актуальним для хлопців. Якщо буде єдиний європростір, ця загроза існуватиме.
Бо зараз люди з медицини йдуть скоріше в немедичну роботу, ніж їдуть за кордон. Але що багатьох не влаштовує залишатись у медицині — факт.
Інеса Гуйванюк: Є відтік кадрів. Він скорше зумовлений хвилями: коли почалося вторгнення, до того ковід і купа інших яскравих моментів у медицині, пов’язаних чи ні з реформою. Вбачаю в цьому проблему освіченості й інформування. Люди не розуміють, що в Європі і світі в медсистемах теж є багато недоліків. Ми звикли критикувати там, де ми, але мало знаємо про те, що відбувається за кордоном.
Освіченість і розуміння того, що і як працює, може призвести до переосмислення нашої власної системи.
Українська система охорони здоров’я суперперспективна для молодого покоління.
Так, у нас багато незакритих питань, але це суперкласний простір для ініціативи, хороший старт для тих, хто хоче себе проявити, щось змінити і зробити цю систему кращою. Бачу, як медреформа розвивається. Чому не залишитися й робити щось тут?
Що вимиває зараз лікарів? Говоритиму насамперед про проактивних, бо вони навчені, знають англійську, читають наукові дані, а не лікують, як за часів совка.
Більшість медпрацівників не можна назвати проактивними. Буде гарно, якщо вони будуть достатньо хорошими фахівцями. У жодному середовищі не має бути 100 % активістів, хто стрибає вище голови.
Від цього і різниця в мотивації, чому ми робимо той чи інший вибір. Комусь: мені, Інесі, двом амбітним людям — потрібен виклик щось розбудовувати. Такі люди бачать неоране поле. В умовній Німеччині, якби ми працювали хірургами, нас не кликали б на інтерв’ю, ми не були б проактивною верхівкою. Це була б рутинна передбачувана робота. І комусь це теж цінно.
Коли думаю, чому люди їдуть, стараюся думати не зі свого ракурсу.
З мого Україна — блискуче, неоране поле можливостей. Працюючи тут, можеш досягти того, чого не досягнеш за кордоном.
Але завжди треба думати про людей з іншими мотиваційними профілями. Більшість, можливо, згадає матеріальні питання, але не тільки вони погіршують прихильність кадрів до нашої системи.
Інколи клімат у медичних середовищах може бути більш виснажливим, ніж матеріальні проблеми.
Інеса: Так і є. Щоб ставати самодостатнім лікарем чи лікаркою, в Україні теж потрібно пройти певний шлях. В офіційному варіанті він набагато коротший, ніж за кордоном, в ідеальних країнах. Але після офіційної частини починається життя: треба знайти ментора / менторку, з якими надалі набувати навички, знання і досвід.
Більшості людей не вдається це зробити, бо немає ініціативи з боку старших, досвідченіших. Люди хочуть вчитися, розвиватися, але не мають підтримки.
Питання в управлінцях і адміністраціях лікувальних закладів чи на вищих ланках. Часто це люди зі старої системи, які не мають розуміння і ширшого кругозору, як давати можливості новому поколінню для змін і трішки вийти за рамки того, до чого вони звикли. Молоде покоління — прогресивне, амбітне — обмежується зовнішніми факторами. Тому треба попрацювати над ними, щоб було більше можливостей і шансів вдихнути на повні груди.
Багато людей лякаються невідомості. Чому їдуть люди за кордон? Тому що там усе структуровано. Стільки-то ти тут, стільки тут, те-то маєш зробити — і тоді станеш лікарем чи посадовцем. А в нас невідомість. Які люди тобі зустрінуться, на яке стажування ти потрапиш, з якими людьми будеш спілкуватися — усе грає роль у тому, що з тобою відбуватиметься в системі.
«Треба ретельно балансувати, що висловлюєш публічно»
Роками чую від багатьох медиків про конфлікт старої і нової шкіл в українській медицині, де багато людей «між», як сказала Ксенія. Були цитати лікарів, що «молодняк задавлюють» авторитетом, професорськими шапочками, не дають доступу дівчатам до професії, щоб вони оперували, не допускають до посад і практики. Коли ви говорите про неоране поле, з одного боку, і цю систему, з іншого, як ви між цим балансуєте?
Інеса: Треба бути суперосвіченим, постійно читати, навчатися і мати дані. Це базовий рівень.
Ми провели дослідження, яке довело, що 80 % жінок у хірургії на якомусь етапі навчання чи кар’єрного росту чули, що їм не місце в хірургії через стать. На такому базовому рівні ми не можемо зайти в професію, про що говоримо далі? Коли маємо такі дані, можемо апелювати до вищих структур і спільноти.
Керівників або команди старої школи ставить у глухий кут і лякають твої знання і те, що ти щось нове постійно робиш і пропонуєш, робиш щось краще. І це працює. У колективах старого зразка часто важко щось робити — тобі не дозволяють, дискримінують. А коли тобі вдається, спочатку трішки остерігаються, а потім починають поважати, бо чомусь у тебе виходить.
Ксенія: Коли в нас немає злагодженої і передбачуваної системи, раджу вибрати той колектив, де можеш розвиватися. Хірургічне середовище просякнуте стереотипами, авторитетами, сексизмом й іншими речами.
Ти не можеш їх здолати зразу всі і в усій країні, особливо коли йдеш на інтернатуру чи шукаєш роботу після неї. Тому важливо знайти максимально приймаюче, безпечне середовище, де можеш запитувати, помилятися, висловити свою думку, навіть якщо вона, можливо, ідіотська. Це важливо, щоб ти зростав як спеціаліст. Поки що формуються острівці здорового глузду, які будуть поширювати це якось глобальніше.
Якось я спілкувалася з хірургинею, вона розповідала, як її не допускали до професії, як колеги старої генерації (бо є різні, які продовжують навчатися і класно лікують, а є які втрачають кваліфікацію через особистий вибір) шкодили її пацієнтам. Як інвалідизували їх. Кажу: «Поговори зі мною про це». На що вона: «Дай підзбираю ще свої м’язи — і заговорю». Тобто слід пройти якийсь етап, щоб отак сісти переді мною і сказати чесно: «Так, було».
Інеса: Ти права. Я не думаю, що кілька років тому могла б щось схоже сказати. Скажу більше: напевно, через кілька років розкажу ще більше.
Ксенія: 100 %.
Інеса: Ми ж не ізольовані й у медспільноті, яка достатньо висококонкурентна, агресивна. Треба ретельно балансувати, що висловлюєш публічно, мати підтримку менторів, колектив нетоксичний, який буде поділяти твою позицію, поки дійде до моменту, коли ти, розправивши груди, зможеш заговорити про проблеми, будеш голосом спільноти, якій болить.
Скільки, за вашими відчуттями, цих острівців по країні?
Ксенія: Не знаю, але вони є, цього вже достатньо. З різних досліджень знаємо, що для змін не потрібно 20–40 %, достатньо 3–5 % проактивних людей, які будуть працювати, щоб система змінилася. Можливо, треба попітніти, походити, помилитися, звільнитися, але можна знайти людей, з якими будеш працювати.
Ще важливо: інколи молодь переймає патерни спілкування попереднього покоління. У нас є колега-онкологиня, темою магістерської роботи якої був харасмент у лікарському середовищі. Це не тільки домагання, а й приниження, булінг, будь-який психологічний дискомфорт.
Так от, майже кожен медичний співробітник стикається з психологічним дискомфортом. І коли він приходить у середовище, де булять, кажуть, що ти «дніще», нічого не розумієш, твоя справа — писати історії і так далі. Хтось розвернеться і піде, хтось збереже свої моральні орієнтири і стане хорошим фахівцем, а хтось мімікрує під це середовище.
Вони стають класними фахівцями, але продовжують руйнувати систему, поводячись так, як давно не прийнято. І це ще гірше, ніж якби ми не вчилися і погано лікували людей.
Не все визначає матеріальне. Дуже важливо приходити на роботу, де в тебе нормальні, чемні, привітні люди, де тебе як молодшого не посилають по пляшку, де тобі не скидають принизливу роль і так далі.
Від старших менторів важливо успадковувати навички, бо інколи в них вони дуже класні, але відфільтровувати і змінювати середовище. Коли в тебе маленька зарплата, розумієш: я зараз трошки повчуся, буду робити кращі операції — мені будуть більше платити. А коли ти просто не хочеш йти на роботу, бо тебе кумарять ці люди, морально знищують, то і розмір компенсації має бути захмарний, щоб ти там залишався. Тому важливо розбудовувати нормальне суспільство в цілому, без гноблення і приниження молоді.
Інеса: Мені пощастило, бо громадська організація GMKA притягує до себе молодих, амбітних, свідомих. Зазвичай у команді волонтерів студенти, інтерни або молоді лікарі, які бачать тут безпечне середовище зі здоровою комунікацією. Ми їх концентруємо. Це дозволяє масштабувати ініціативи, ідеї, почути їх. Вони мають простір для реалізації якогось свого проєкту. Тому острівки для мене, окрім лікарень, це ГО, фонди, волонтерські організації, спільноти в соцмережах. Коли вас більше — вас більше чують.
Що ці острівці дадуть пацієнту?
Інеса: Коли пацієнту дивляться у вічі, вітаються у відповідь, звертаються на ім'я, не змушують чекати в черзі годинами, він відчуває вдячність, починає поважати людей, які з ним спілкуються. Комунікація має бути прошита через всю лікарську освіту і розвиток загалом. Це стосується як комунікації всередині колективу, так і зовнішньої і з пацієнтами, і з зовнішніми структурами.
Це один з наріжних каменів якісної меддопомоги. Перед тобою сидить людина. Коли є острівець здорового глузду, нормального середовища, пацієнт це відчуває і починає довіряти лікареві ще до того, як він пояснить варіанти лікування.
Ксенія: Ми багато говоримо про психологічний та інший добробут лікарів, тому що людина в ментальному та фізичному добробуті краще виконує роботу. Якщо ти схарений, не можеш звести дебет з кредитом у домашньому бюджеті, чужі проблеми можуть тебе дратувати, а не хвилювати. Тому від хороших лікарів виграють однозначно пацієнти.
«Хто керуватиме?»
Коли ми говоримо про старші покоління, одна з тез, яку чую від ваших колег, лунає в контексті впровадження в Україні лікарського самоврядування. Мовляв, якщо ми впровадимо самоврядування в такому вигляді, як пропонують, старі еліти задушать зародки молодого й прогресивного, бо їм вигідніший статус-кво. Чи боїтеся ви як молоді фахівчині цього? Неоране дике поле — це більше свободи, це ваш вибір, як лікувати. А тут з’явиться хтось, хто буде це контролювати.
Інеса: Не можу сказати, що боюся. Але є запитання до законопроєкту. Я бачила, як самоврядування функціонує за кордоном; не розуміла, як ми можемо адаптувати і перенести це на український контекст. Сама ідея лікарського самоврядування мені близька. Питання — як це реалізовувати.
Найбільший консьорн (стурбованість. — Ред.) лікарів, більшості молодих: хто очолить комітети, хто ці люди? Бо вони визначатимуть, хто буде в професії, хто ні, чи буде якесь покарання за лікарську помилку, якої ще немає в законодавстві. Це комплексна проблема.
Друге питання — самоврядування нам спускають зверху, а запит має бути знизу. Спільнота медпрацівників має захотіти це. У нас, на жаль, трохи пасивна медспільнота, бо багато представників старої системи. Це совєтський спадок, коли ти повинен пасивно робити своє, а ініціатива не вітається.
Якби комунікація була ширшою і ближчою до медспільноти, якби були відкриті зустрічі, обговорення, пояснити, що це, може, запит знизу був би більшим.
Але головне — хто ті люди, які визначатимуть усе? Скоріш (я притримуюсь думки) це будуть представники, в яких уже зосереджено багато влади, авторитету, ніж дозволять молодому поколінню запропонувати якусь зміну й очолити те, що відбувається.
Ксенія: Погоджуюсь, але без трагізму. Було б цікаво, якби це почали впроваджувати — і впливати. Призначення одіозного авторитета на ключову посаду не кінець світу, з цим можна боротися; в історії такі випадки були, ми знаємо, що з цим робити.
Наскільки вам як фахівчиням бракує централізованого обговорення? Не тільки кожен на своєму острівці намагається щось зробити, а щоб це потім впливало на систему загалом.
Інеса: Це фантастично, коли люди будуть об’єднуватися і впроваджувати ініціативи. Зазвичай людей об’єднує те, що їх болить. Основне — вибрати, що болить найбільше і що реалістично виправити. Бути відкритими й неупередженими одне до одного нам усе ще важко. Навіть серед молодого персоналу поговорити про щось відверто не завжди вдається.
Ксенія: Чи хочеться масштабувати острівці? Так. Це ж не боротьба з вітряками, бо тобі немає чим зайнятися. Будь-яка робота понад мінімум потребує зусиль, ресурсів, хочеться, щоб це змінювало систему і правила гри в цілому. Звісно, ти виношуєш ідею, що настане цей день, коли ти зрозумієш, що нам вдалося багато і система змінилася.
«Щоб контролювати якість меддопомоги, її спочатку треба створити»
Коли кажете про об’єднання за болями, що вам болить?
Інеса: Болить питання якості меддопомоги. Сильно. Заболіло давно, але я не могла ідентифікувати, який цей біль. Потім поїхала на стажування в Гарвардську медичну школу і побачила, що воно таке.
За кордоном (не ідеалізую будь-якої системи чи лікарні) побачила, що спершу, щоб контролювати якість, її треба створити. Побачила, як її створюють і скільки людей над цим працює, як вони це роблять. Це було шоком і відкриттям.
Дуже класно організовано. Перша думка: «Боже, скільки ж це коштує? Це скільки грошей, зусиль, ресурсів?». Потім почала знайомитися з цими людьми, провела багато часу з ними і зрозуміла: «Ми можемо це зробити». Прості речі можна змінити за внутрішнього бажання, не витрачаючи багато ресурсів, людських чи фінансових.
І якщо ми візьмемося створювати якість меддопомоги, починаючи з банального збору даних, відкритого аналізу цих даних, почнемо показувати свої помилки чи досягнення, почнемо розбиратися, де наші помилки і працювати над їхнім виправленням, учитись на них, у нас збудується якість. А потім можна буде брати індикатори, які вже давно придумані, оцінювати й контролювати цю якість.
Для мене це основний біль — пояснити людям і медспільноті, що контролю якості не буде, допоки не створити якості.
Ксенія: Класний погляд, бо в кінці історії — пацієнт. Але проміжні етапи, до настання якості, що мені болить — реалізація жінок у житті і медицині, вужче — у хірургії, ще вужче — в умовно великій хірургії.
Болить фінансове становище жінок, бо воно говорить про їхню свободу, можливість вибору, багато інших речей.
Звідси фінансове становище лікаря.
Усі ці речі пов’язані, бо працювати над якістю і над собою можна, коли закриті базові потреби.
З іншого боку, у нас є внутрішні мотиватори: комусь подобається просуватися кар’єрою, відчувати владу, здобути цей патерналізм, який відчував щодо себе, коли був ніким. Хтось має спортивний інтерес: «Я зараз усіх вилікую, ніхто не розібрався, а я розберуся» — і це теж класно. Але для цього потрібен базовий добробут, особливо жінкам, які стягують на собе дуже багато функцій разом з функцією лікаря.
Інеса: Мені це теж болить. Є дослідження про вертикальну і горизонтальну сегрегацію жінок у системі. Горизонтальна — у медуніверситетах навчається набагато більше дівчат, ніж хлопців, але коли мова йде про керівні посади, там чомусь зазвичай хлопці. Я не проти чоловічої статі, вони мені дуже імпонують (сміється). Річ у тому, що чоловіки керують більшістю, а більшість — жінки. Це не ОК. Насамперед мають оцінюватися професійні якості й особиста мотивація людей.
Ксенія мене наштовхнула на проблему медичної освіти. Кілька років тому її активно обговорювали. Є позитивні зміни, але їх супернедостатньо. Медосвіта в Україні не стандартизована і не організована. Це зумовлено рядом факторів, але допуск до професії дуже низький.
Багато людей, які обирають медицину, недостатньо вмотивовані, від них не вимагають багато, щоб вступити до медуніверситету.
В університеті навчання дуже відрізняється залежно від кафедри, місця навчання, викладачів, внутрішньої мотивації. Знання, які тобі пропонують, диктує викладач чи кафедра. Класно, що з’являється більше молоді — вони як ковток свіжого повітря. Але все одно більшість — закореніла, стара система.
Студенти не отримують знань, як повинні. Тільки їхня внутрішня мотивація дозволяє знайти інше джерело знань або можливість розвиватися.
Така сама ситуація з інтернатурою. Є зараз електронний розподіл, і це супер. Тепер завдання зробити розклад цієї інтернатури: що має трапитися, щоб це спрацювало. І це буде прекрасним спадком для вдосконалення всієї системи, бо все починається з освіти: хто вступить, як буде вчитися, ким буде на виході.
Ксенія: Я колись жартувала, що єдина інклюзивна освіта в Україні — це вища медична.
Бо там беруть усіх? (Сміх.)
Ксенія: Там немає ніяких вимог, талантів не потрібно, ти отримаєш диплом.
Це складно прийняти пацієнтам, але наша система пересичена лікарями. Нам не треба стільки, скільки продукуємо в численних університетах. Лікарів має бути менше. До них має бути трішки складніше потрапити, ніж за 15 хв. після того, як заболіло. І тоді зможемо претендувати на якість цього лікаря.
До електронного розподілу єдиною вагомою зміною в медосвіті було впровадження порогу 150 балів (на вступ до медвишів за ЗНО). Це були страшенні баталії. Дякувати команді Супрун, Лінчевському, хто це тоді протягнув. Бо це хоч когось відсіяло.
Тут не буде комфортних чи популярних рішень. Усі рішення щодо медосвіти, якщо вони будуть дієвими і ефективними, будуть дискомфортними і всіх обурюватимуть. Маємо так рухатись, бо так, як є, не може бути.
Пам’ятаю, коли це впроваджували, ми єдиний рік мали IFOM — фактично американське медичне ЗНО, якого не підробиш. І воно показує реальні знання. Тоді менш ніж третина людей склала.
Інеса: Я дуже тішилася, що відбулося хоча б одне IFOM. Тому що ми отримали реальну картину. Побачили, що проблема є. Вона не надумана. Було б класно, якби цей іспит повернули або альтернативний йому. Так, у нас є КРОК, і це добре, але є ще краще, що може незалежно оцінювати систему. І саме незалежний результат є тригером для майбутнього прогресу і вдосконалення.
Тиск професорських шапочок
Ви сказали, що медикам здебільшого викладає ще стара школа. І тут цікавий момент. Для людей з немедичного середовища статус професора в шапочці, як казав уже ексзаступник Віктора Ляшка Сергій Дубров, досі важливий. Як часто у професійному житті ви стикалися зі знеціненням вашої думки як молодих фахівців, коли думку професора чи людини з іншим званням автоматично вважали вищою, хоч би ви й сто конференцій за кордоном відвідали?
Інеса: Я стикалася дуже часто. Зараз, на щастя, працюю в більш безпечному середовищі. ГО — взагалі тепле місце.
Це проблема, бо ти не можеш працювати, тебе часто зупиняють, ти демотивуєшся, постійно треба знаходити внутрішні сили і підтримку, щоб іти далі.
Питання професорства, доцентства і будь-яких наукових звань у медсистемі України є дуже контраверсійним. Наукові звання повинні надавати за науковий складник. Чомусь у рецензованих міжнародних журналах дуже мало українських даних і публікацій. Є багато українських журналів, де публікують…
Ксенія: Мурзилок…
Не просто так ми зараз засміялися.
Інеса: Якість українських даних, їхня достовірність викликає багато питань. Дуже мало місць в Україні готові ділитися даними і робити науковий складник. Багатьом хочеться купити багато нової апаратури, написати багато постів, що класна команда і ми робимо все, що хочете. Але коли звертаєшся до них, мала безліч таких випадків: «Поділіться даними, заповніть форму — проаналізуємо, в нас є міжнародні експерти, які допоможуть, зробимо ще краще», багато хто каже: «Хто ви такі? Чому ми маємо ділитися даними?». Ми ГО, хочемо допомогти.
Ксенія: Наукові ступені тут теж свого роду інклюзивні. Хочеш — будеш кандидатом. Дещо інше скажу.
Ми розмежовуємо старе і нове, але я не зовсім демонізую старе. Радше боюся того, коли молоді успадковують цей патерн. Принижувати і ставити нас на місце, в куток, починають з першого дня в університеті. На кафедрах, у деканаті, на роботі. Це рутинне явище в медичному середовищі. Але ми не повинні приймати його і нести далі. Чому так поводяться старші лікарі? Вони є різні. Це все совок, культура брехні, страх покарання: за помилку тебе лінчують, звільнять, загноблять. Ці люди самі не почуваються в безпеці і поширюють цю небезпеку далі, не бачать потреби казати правду. Чого ти боїшся показати свої дані? Чи дати молодому колезі зробити якийсь етап операції? Тебе що, звільнять завтра?
Анастасія Пристая, хірургиня, проктологиня: Що треба робити, щоб пологових травм було менше? Щоб промежевні хірурги, такі як я, спілкувалися з пологовими будинками, щоб можна було туди прийти, прочитати лекцію, поспілкуватися з лікарями, які приймають пологи, тому що часто травма відбулась, трошки зашили, через три-чотири місяці починаються прояви. І оці жінки в пологові не повертаються. Вони вже ходять до дільничого гінеколога, шукають інших лікарів. Оці пологові самі про свої ускладнення часто не знають. Якщо я прийду в якийсь пологовий будинок: «Дивіться, від вас прийшли за останній рік п\'ять ускладнень. Я прооперувала ці кейси. Робімо щось, щоб їх не було». Мене виженуть. Усі бояться судів, поганих відгуків, пацієнти розірвуть, колеги не підтримають і все таке. Хоча це нормальні речі. Чи може жінка порватись у пологах? Може. Що треба робити — думаймо. Але ніхто думати разом не буде.
Це, певно, теж частина нашого успадкованого.
Ксенія: Моя галузь — трансплантація органів. Там класно видно і прогалини медосвіти, і небажання розвиватись, і брехню, яка формує середовище. В Україні виконують близько 100 трансплантацій печінки на рік. У США — 10 000. Навіть у відносних числах це різні речі. У нас є лікарі, фінансове забезпечення.
Лікарі-нетрансплантологи, які після виявлення проблеми мали б скеровувати на трансплантацію у трансплант-центр, цього не роблять.
Тому що погано освічені, без бажання розвиватися і зі страхом отримати від заввідділення… «Заввідділення ніколи не відправляв на трансплантацію. Чого я буду вимахуватись? Буду далі крапати фуфломіцини, складати їх у стандартні труни — і все буде нормально. Піду додому, і мене ніхто не буде сварити, що така розумна». У нас є гастроентерологічні стаціонари, що саме по собі трошки нонсенс. Що там лікують? Лікують здебільшого ті речі, які мають бути трансплантовані. А це десятки тисяч життів щороку.
Інеса: Мені дуже хотілося б, і нашій команді, і багатьом за кордоном, хто має причетність до України, створити національний трансплант-реєстр, який буде чітко відображати, хто пацієнт, що виконано, які результати. Так це працює у США. У них доступна інформація: скільки хто трансплантацій зробив, який результат — і це стимулює лікарів і центри розвиватися, сприяє росту галузі.
З чим, на вашу думку, люди мали б піти з цієї розмови?
Інеса: Українські пацієнти мають бути освіченими і прийти із запитаннями або розуміти, де їм знайти відповіді на них. Коли пацієнт розуміє, що відбувається, може поставити правильні запитання лікарю, змусити його подумати, щоб краще сформулювати відповідь, і, можливо, ще самому трохи повчитися. Освіта не одностороння. Вона і для пацієнта, і для лікаря.
Ксенія: Так, треба ділити цю відповідальність. Стара медична система патерналістична. Ти приходиш до лікаря, вклоняєшся його шапкам, кажеш: «Усе зроблю». Адекватні лікарі хотіли б розділяти відповідальність з пацієнтом, щоб він відчував залученість до процесу, щоб у нас була синергія.