Сімейна лікарка: «Якби була якась схема, наприклад, що кожна людина в групі ризику, хай за 40, прийшла самостійно до сімейного лікаря, зробила флюорографію, жінка — мамографію, чоловік пройшов консультацію уролога. І ми собі ставили галочку. Це ж не проблема виписати направлення, але зараз сімейний лікар мусить бігати за такими пацієнтами і вмовляти: "Будь ласка, прийдіть, будь ласка, сходіть". А люди: а що я буду йти? До чоловіків важко дозвонитися. Їх важко вмовити в принципі прийти. А якщо ще бере жінка номер, каже: "Чого ви до мого чоловіка дзвоните? Він вдома, в нього все хорошо". У нас є певний відсоток населення, добросовісний, дзвониш — вони приходять, звісно, але величезний відсоток за 40... ».
Сімейна лікарка: «Поки не буде відповідальності за своє здоров\'я, наприклад, не пройшов раз на рік чекап, наступного платиш 1000 грн, щоб у принципі попасти до лікаря. Щоб була в людей мотивація ходити на візити. У нас дуже балувані люди. Їх треба плекати, бігати за ними, вмовляти, ледве не 24/7 маєш їм відповідати».
Сімейна лікарка: «Суворість наших законів нівелюється тим, що їх ніхто не виконує і покарати за невиконання закону дуже важко. Пацієнт не знає своїх обов\'язків, а в нього вони теж є. Часто він не знає прав. І коли ти кажеш: підіть поскаржтеся — "ні-ні-ні"».
«Завтра може не настати»
Чому українці не відчувають відповідальності за своє здоров’я?
Марина Стародубська: Відносини лікаря і пацієнта, ставлення до свого здоров'я йдуть корінням у декілька проявів національного менталітету. Один з них — орієнтація довгострокова чи короткострокова. Через свою історичну загроженість, усі геноцидальні явища, усі спроби колонізувати нас, строкатий процес формування території українці ніколи не мали розкоші довгострокового планування.
Тому коли ми говоримо про скринінги, огляди за віком і так далі, це підхід з парадигми довгострокового планування. А ми живемо в парадигмі «тут і зараз, завтра може не настати». Коли ти так живеш, то просто не мислиш такими категоріями.
Менталітет розставляє пріоритети в нашій голові жорстко і на автоматі: що робити, що ні. Робить він це через цінності, як стрілка навігатора. Коли ти ставиш на шальки терезів скринінг на щось, що може бути або ні, і щось ургентне, відповідь зрозуміла.
Якщо подивимося на очікувану тривалість життя в Україні, вона у чоловіків у районі 62 років, у жінок — років на 8–10 довша. У розвиненіших демократіях це ще вік, коли людина бігає і доволі активно працює. А в нас кінець очікуваного життя.
Ще один аспект, у який вкорінена така поведінка — патерналізм і дистанція влади. Патерналізм — це відносини суб'єкта і об'єкта, тобто вищого і нижчого за статусом, батьківські за характером. Бо патер — це батько в сенсі родителя, не в сенсі тата. Що таке патерналізм? Це коли пацієнт каже: «Зробіть усе за мене». У родині батьки відповідальні за дітей.
У патерналістських відносинах не відбувається перенесення відповідальності на людину, у нашому випадку — на пацієнта. Вона в головах залишається за лікарем.
2023 року були останні широкі дослідження патерналістських настроїв у суспільстві. 73 % українців вважають, що держава має підтримувати їх широко в усьому, а 40 % вважають, що держава їм просто має забезпечувати фінансовий дохід.
Патерналізм — це лікар за все відповідальний, як у певному сенсі родительська фігура в лікувальному процесі. А коротка орієнтація не містить пріоритетності профілактики. Відповідно лікар — це рятівник. Ти йдеш, у тебе четверта стадія чогось, і тебе мають відкачати.
Другий елемент — дистанція влади. В Україні вона дуже висока як для Європи. За показником Хофстеда, з максимальних 120 у нас 93 чи 92. Це дуже багато. У Малайзії 100. Це очікування і толерантність нерівності в статусі й нерівності в ухваленні рішень.
Чому в нас недоказові поради такі дієві? Є сприйняття, що лікар за своїм фахом — людина не просто вища за експертизою, а ще вища за владою. Тому тільки-но недоказову рекомендацію дає людина в такому статусі, то в поєднанні з патерналізмом і короткою орієнтацією отримаємо фуфломіцини й не зовсім доказові речі.
«Українцям дуже складно працювати без особистого резонансу»
Фігура лікаря батьківська, але результати Індексу здоров’я кажуть, що українці дуже люблять самолікування. Майже 40 %. Для мене це парадокс: лікар вищий за статусом і владою, але коли мені щось треба полікувати, піду на ютуб, у гугл, до бабки і так далі.
Вікторія Тимошевська: Індекс здоров’я також каже, що близько 76–78 % українців задоволені послугами свого сімейного лікаря. Понад 65 % задоволені спеціалізованою допомогою.
Про що це каже?
Ми схильні до самолікування, довіряти близькому оточенню чи членам родини, а не йти шляхом офіційної медицини.
На цю поведінку впливає дуже багато факторів. І війна вплинула, і економічний контекст, і так далі. Треба порівнювати з країнами зі схожим історичним та економічним контекстом, але саме таких немає. Бо за історичним контекстом у нас непогано розвинена і сімейна медицина, і спеціалізована. І завдяки цьому наша система встояла і під натиском повномасштабної війни. Незважаючи на всі виклики, люди могли отримувати допомогу. Так, з перешкодами, зі зміненими маршрутами, але система вистояла.
У нас досить розвинена розгалужена система, я не сказала б, що в ній є суттєвий бар’єр, як в інших країнах, де, щоб потрапити до лікаря, або довге очікування, або дуже висока співоплата. Меддопомога в нас відносно доступна і економічно, і географічно, і часово. Але культурно дійсно є традиція шукати першу допомогу в родинному колі, зі звичкою самолікування. Ми тут не унікальні.
Що в нас повністю не розвинене — це система стимулів і обмежувальних наслідків, які працюють в інших країнах. Система противаг, яка допомагає відформатувати поведінку родини в разі захворювання або просто поведінку родини щодо здоров’я дітей і дорослих.
Була відносно нещодавно заява Національної служби здоров'я, що 27 % людей за останні три роки ні разу не пішли до свого лікаря.
Вікторія Тимошевська: Отут пояснення стосується повномасштабної війни. Індекс здоров’я стосується людей, які проживають в Україні. Коли НСЗУ дивиться на показники в електронній системі, вони стосуються всіх громадян України, які можуть бути вимушеними переселенцями за кордоном. У сірій зоні лишається, чи вважати меддопомогою взаємодію з лікарем вейбером чи телемедичні засоби.
До вашої думки додам думку пані Марини, чому ми все ще активно самолікуємося.
Марина Стародубська: У нас вкорінена фіча менталітетна — недовіра до будь-яких систем.
Українці шукають не клініку, а лікаря, не садок, а вихователя, не школу, а вчителя і так далі. Відповідно, дотримання рекомендацій у нас є тоді, коли людина знайшла лікаря, з яким зрезонувала на особистому рівні.
Українцям дуже складно працювати без особистого резонансу. Ми менше дослухаємося до порад, менше виконуємо правила, є історична боязнь системи інститутів, бо вони були нищівні й агресивні всю нашу історію. Відповідно: я до лікаря сходила, якщо стався резонанс — плюс-мінус буду слухати; якщо не стався — йду до «перевірених» людей.
І вмикається радянська штука. Знаєте жарт? Мій дідусь працював на ракетному заводі прибиральником, проходив повз кабінет директора і почув державну таємницю. Це магічне мислення. Коли громадяни вірять у речі, для яких існує наукове пояснення, що це не так. Це характерно для суспільств з недовірою до влади, зі слабкими інституціями і сильно загроженими. Людина така: ну не сталося з лікарем резонансу, ну ворожка ж точно знає. Вона ж ворожить стільком людям. Дяді маминої подруги допомогла. Людина шукає ланцюг довірених людей. Анонімні телеграм-канали популярні саме з цієї причини.
Історично і ментально ми дуже добре вміємо обходити систему
Ми вже кілька разів зачіпали тему довіри. Реформу починали із сімейної медицини зі слоганом «Обери свого сімейного лікаря». Минуло сім років. І в мене стійке відчуття, що люди обирали не свого лікаря, якому довіряють, що вибір був далеко не завжди усвідомленим, і це одна з причин браку відповідальності. Якщо я не обирала цього лікаря свідомо, не вивчала його кваліфікації, не було особистого контакту, то якого біса я буду довіряти приписам лікаря, про якого я ні сном, ні духом? Наскільки тут маю рацію?
Вікторія Тимошевська: Ви близькі. Ми прийшли від системи, де родина була географічно до найближчої поліклініки і мала обслуговуватися там, без вибору. В інших системах родина має стосунки з лікарем, який веде родину, який створив фундамент довіри, напрацював його і корисними рекомендаціями, і корисними порадами.
Це не означає, що ми неправильні чи в нас усе безнадійно. Нам треба починати думати якщо не в довгу, то хоча б середньостроково; і реформа до цього спонукає. У першу хвилю декларації дійсно підписували за принципом «хтось порадив» чи територіально, а в наступні кілька років ми бачили динаміку зміни сімейних лікарів, бо пацієнт міг розривати і переукладати декларації.
Війна теж вплинула на взаємодію із сімейними лікарями. Лікарі попереїжджали, родини теж. Але ці взаємини починають вибудовуватися.
Чого не вистачає? Ми продовжуємо жити в умовах сьогодні на сьогодні. Зовнішній контекст не дозволяє вільно планувати. І тут мають включатися додаткові стимули й мотивації. Був коментар лікарки, що якщо я цьогоріч не пройшла своїх обстежень рекомендованих і всесвітньо прийнятних, до мене можуть бути якісь стимули й обмеження.
У нас багато людей виїхало. Чую багато історій від жінок, яким 40+, які зараз у Німеччині, Нідерландах, Данії, інших країнах ЄС, які отримують доступ там до охорони здоров’я. Це тривалий процес очікування лікаря, але вони знають, що коли їм за віком настає час обстеження, для них опціональні вікна доступні в короткому часі. І вказано: якщо ви не прийдете в розумні терміни — впродовж трьох-чотирьох місяців — настають обмеження для подальшого користування страхівкою чи інших соціальних переваг конкретної держави.
Я обережно ставилася б до карально-обмежувальних заходів, бо історично й ментально ми дуже добре вміємо обходити систему.
І, на відміну від німців, данців і нідерландців, які розуміють, що систему треба слухати і виконувати [її приписи], бо вона прозора, більш-менш справедлива і покарання настане, ми можемо обходити це. І необов’язковість виконання наших законів породжує цю ситуацію.
Я дивилася б у бік балансу стимулів покарання — мотивації. Як-от більше опцій для людей, якщо вони вчасно проходять обстеження. І тут не тільки про фінансові стимули — дайте 1000 грн за вчасно пройдений скринінг. Це можуть бути знижки на різні заходи з підтримки здоров’я: чи то спортзали і басейни, чи на доступ до здорового харчування.
Одна з причин, чому люди не йдуть на скринінги — їх багато. Це багатошаровий елемент. Серед елементів — острах, а якщо щось знайдуть? Це страшно: «Мене чекають страшні муки, біль, я інвалідизуюся і скоро помру». Смерть все одно неуникна, то якось буду жити без цього знання.
Другий елемент цього остраху — людині, родині треба вже мати відкладені одну-п'ять тисяч доларів на потенційне лікування, коли мова про онкологію чи захворювання, яке тягне госпіталізацію і так далі.
Отут немає швидких простих рішень. Це послідовна робота, комунікаційна зокрема від НСЗУ, що стається після скринінгу. Що гарантовано пацієнту державою, що ні, який маршрут.
Слід формувати передбачуваність і довіру: якщо щось виявлять, я маю уявлення, яким буде мій шлях. Це робота не тільки сімейних лікарів, а й фахівців.
У нашій школі батьки-лікарі активно включені й інформують дітей, як бути лікарем, що таке скринінги. Кардіологи-кардіохірурги розповідають про складні речі дітям у 5–6 класі: чому важливо вимірювати тиск, стежити, якщо тато, мама, дідусь, бабуся мають високий тиск, щоб приймали ліки, бо можуть бути наслідки. Ці лікарі бачать свою роль у промоції здоров’я.
На нас хибно вплинула американська модель, коли до вузькопрофільних фахівців дуже важко потрапити, у них усе розписано похвилинно й вони майже небожителі, взаємодія з ними дуже обмежена в часі й дороговартісна. І з видимості випадає їхня роль у просвітництві щодо здоров’я і в залученості до інформування пацієнта, вибудови довіри. Бо довіру не можна вибудувати виключно на руках і плечах сімейного лікаря.
У системі сімейні лікарі мають важливе місце, але вони не єдині в ній. Нам треба з погляду підходу держави, НСЗУ, ЦГЗ, МОЗ вибудовувати роботу через мережу вузьких спеціалістів. У нас багато фахівців, вони можуть виконувати цю роль з вибудови довіри. Бо в нас є ця…
Пацієнтів часто перекидають, як гарячу картоплю.
Вікторія Тимошевська: Так. Напруга є, що часто фахівці вважають: «Я зробив операцію, віддаю, все решта на сімейному лікарю». Виходить дисбаланс. Скрізь: у Німеччині, Нідерландах, США — лікар і його фаховий досвід є привабливою рисою, на яку йдуть пацієнти. Там лікар може оперувати у двох-трьох лікарнях, навіть у різних штатах, і пацієнти будуть йти саме на нього. Але цей самий лікар навколо себе вибудовує систему довіри. І навіть найпрофесійніша хірургія — наприклад, заміна колінного суглоба — не результат роботи хірурга. Це робота і анестезіолога, і реабілітолога, і фахівця з внутрішніх хвороб, бо вони можуть впливати на багато різних аспектів операції, одужання й повноцінне відновлення людини.
Як мотивувати рідних дбати про себе, коли в них немає цієї культури
У мене як пацієнтки, яка має батьків, рідних, друзів, велике питання: наскільки система чесна зі мною? Наскільки деклароване реалізабельне? Важко пройти спокійно маршрут так, як його оголошено публічно. І це теж частина, яка створює недовіру. Я можу застрягнути на першому рівні й не рухатися далі, бо, скажімо, не маю 5000 доларів на операцію. Держава не зовсім виконує обіцяне чи просто це недокомуніковує?
Вікторія Тимошевська: І недовиконує, і недокомуніковує. Порівняти умови, в яких живуть люди у великих містах, що для них доступно з погляду обіцянок і гарантій у рамках програми медичних гарантій, і людини в маленькій громаді — це різні речі. НСЗУ гарантує, що є пакет первинної меддопомоги, скринінгу. Я живу в Києві, маю вибір, куди звернутися, є вибір за часом, транспортом. Для людини в маленькій громаді цей вибір обмежений у десятки разів. Це не питання, що має бути лікарня в кожній громаді. Ні. Це про те, що система охорони здоров’я не існує у вакуумі. Має ще бути інфраструктура, транспорт, комунікація і відповідальність багатьох людей за забезпечення можливості реалізувати право отримати меддопомогу.
Україна старіє. Весь світ старіє. Просто ми це особливо відчуваємо у війні, зокрема, через виїзд багатьох родин молодих і середнього віку. Це означає, що старші люди ставатимуть основними споживачами меддопомоги. І дуже треба, аби вони довіряли системі. Але в тому ж Індексі здоров’я червоною ниткою простежується теза: що старша людина, то менше вона дбає про себе. Марина Стародубська пояснює це поколіннєвою теорією.
Марина Стародубська: Поколіннєва теорія — доказова теорія, яка говорить нам про те, що когорти людей, які називають поколіннями, демонструють широкі, подібні патерни поведінки через те, що ці люди у формативному віці — між підлітковістю і 30 роками — проходили певні формативні події.
Якщо подивимося на бабусь, дідусів, це покоління бебі-бумерів — старше за 58 років, або покоління X, кому 40 – 50 – 57. Пригадаймо формативний вік бебі-бумерів. Чи самопіклування тоді було суспільною нормою? Та руки в ноги і в колгосп.
Суспільна норма — це поведінка, яка суспільно-менталітетно вважається схвальною чи несхвальною, відтак засуджується чи заохочується. Я з промислового міста, з Кривого Рогу. Не уявляю шахтаря, тверезого, який іде до психолога. Але без варіантів вибору профогляд на шахті уявляю чітко.
Тобто в тих поколінь медпослуги, зокрема профілактичні, автоматично були примусовими. За це відповідав роботодавець. У старших поколінь патерналістське ставлення. Вони самі не підуть. Їм треба групово якось організувати.
А психологічне самопіклування взагалі було стигматизоване. Ти або в дурку (перепрошую, цей термін тоді використовували), або ти нормальний. Була стигма.
Зараз люди інші, починаючи з молодшої частини покоління ігриків, покоління зета і покоління альфа — це наступне покоління за зетою, яке ще не працездатне — там не просто профілактика, там нейровідмінні стани є нормою: «Привіт. Я аутист». — «Круто. А в мене РДУГ. Давай побігаємо разом по кімнаті». Формативні події для цих трьох поколінь такі, що стигма знижується або її немає.
Те, що ми пережили у формативному віці, зберігається з нами надовго, і щоб його вибити з менталітетно вкоріненої поведінки, потрібні тектонічно складні, глибокі речі.
Які ці речі можуть бути в нашому випадку? Це наші батьки, брати, сестри, тітки, для когось бабусі й дідусі. Ми хочемо про них подбати, ми їх любимо. Як нам їм допомогти подбати про себе?
Вікторія Тимошевська: Тут я оптимістична. Для мене війна — це тектонічна зміна. Я донька, у мене є ще тато, і я дивлюся, що спрацьовує, що ні. І держава, і медзаклади, і громади мають шукати формати залучення людей. Так, більшість людей 65–70+ років не мають традиції дбати про себе. Не бачать особливо своєї цінності. Навпаки, бачать у собі ризик тягаря. Значить, треба заходити з цього боку. Якщо не будете виконувати хоча б те, що можете, то станете тягарем.
Одного рішення, яке виправило б цю ситуацію, не існує. Але існують можливості придумати різні формати мотивувати різні покоління отримувати те, що їм радять лікарі. Це можуть бути індивідуальні консультації, що складно, дорого й часозатратно. Можуть бути організації подій, де цих людей можна гуртувати в мікроколективи. Це корисно і для їхнього психічного здоров’я, бо в них обривається багато соціальних зв'язків, вони втрачають відчуття своєї потрібності.
Коли ми працюємо з громадами і пропонуємо їм різні шляхи до пацієнтів: ярмарки здоров’я, де таргетовано залучаємо певні групи людей за віком, станом здоров’я чи ризиками, з якими вони живуть, — то починаємо вибудовувати нові соціальні стосунки. Даємо сенс перебуванню в спільноті, інструменти пройти діагностику, сприяти першому контакту, показати, що це не так лячно, а якщо лячно і виявиться високий тиск чи цукор, ось є людина, здатна нормально поговорити, порадити і скерувати.
Чому в цьому мають бути зацікавлені громади, лікарі? Я вже уявляю коментарі, що їм байдуже на нас.
Вікторія Тимошевська: Це також про комунікацію і рівень освіти.
Ми проходили з нашими громадами нескладну вправу: давали їм п\'ять хвилин подумати, що стається, коли у вчительки 25–40 років мама отримала інсульт чи інші наслідки цукрового діабету. Це означає, що в цій громаді вчителька, скоріш за все, покине роботу. І в голови громади буде головний біль не виписати п\'ять-сім тисяч гривень допомоги вчительці, яка не вирішить питання цієї родини. Але буде головний біль умовного 5-А класу, який лишився без вчительки математики.
Це все взаємопов’язані ланцюжки. І навпаки – якщо дбати про здоров’я вчителів у громаді, скоріш за все, школа ще довго триматиметься на їхніх плечах.
Були періоди, коли ми захоплювалися людьми, які дбають про своє здоров’я. Потім цінність здорової людини, яка дбає про себе, трансформувалася в егоїстичну фігуру. Зараз є чергова хвиля трансформації, що людина, яка дбає про себе, — це про відповідальність.
Часто помічаю в розмовах з друзями: свій досвід взаємодії з лікарем описують, наче принесли йому себе і своє здоров’я і віддали. А інші кажуть: ні, шукаю лікаря, з яким могли б партнерськи проговорити свої питання і способи їхнього розв'язання.
Тут частково краще виконують цю роботу приватні заклади, які багато часу приділяють навчанню спеціалістів спілкуватися, пояснювати, бачити в пацієнті не ієрархію «я лікар, володар таємних знань», щоб ви злякалися і без питань усе виконували, а рівні стосунки партнерів, у яких є спільна мета — максимально досяжний рівень здоров’я і спільне ухвалення рішень, спільна відповідальність. У вас може бути найкращий ортопед, який прооперує умовне коліно, але якщо людина не розуміє наслідків подальшого невиконання рекомендацій, реабілітації, то підсумки роботи хірурга, гроші НСЗУ або цієї людини, яка заплатила за операцію, підуть у смітник.