Багато лікарів одразу призначають хворим на ковід антибіотики, “щоб не почалася бактеріальна пневмонія”. Наскільки це доцільно? Ви часто стикаєтеся з тим, що в ковідних хворих до вірусної пневмонії додалася бактеріальна?
Узагалі таке буває нечасто. Але ж до нас надходять важкі хворі. Зазвичай це ті люди, які вже лікувалися неефективно на первинній ланці, в тому числі антибіотиками, і потрапили до нас на 8-12-й день хвороби у тяжкому стані. У них відсоток бактеріальних ускладнень, звісно, високий.
Вони потрапили в лікарню, незважаючи на те, що приймали антибіотики?
Так. Є три головні моменти, які потрібно знати про антибіотики.
Перший – на віруси вони не діють зовсім. І приймати їх для профілактики – це взагалі дурість.
Друге – антибіотик може бути шкідливим. У частини хворих на ковід розвивається гіперімунна відповідь. Імунна система надмірно сильно реагує на вірус, і це шкодить пацієнту. Антибіотик ще більше посилює таку імунну реактивність.
Майже у кожного другого середньоважкого хворого на ковід ми бачимо набряк легень, який саме й відбувається внаслідок цієї неправильної імунної відповіді. Антибіотик знищує всі бактерії, які є в організмі, навіть умовно патогенні, навіть корисні бактерії. Продукти розпаду цих бактерій ще більше провокують імунну систему - і набряк легень посилюється. Ми це бачимо в пацієнтів, які майже з першого дня хвороби починають приймати антибіотики. Попри складний патологічний процес, пов’язаний з ковідом, олії у вогонь підливають продукти розпаду мікроорганізмів, які надходять у тканини після розпаду бактерій.
Третє, що потрібно знати про антибіотики і про що зараз, на жаль, майже ніхто не замислюється: ми великими кроками прямуємо в еру, коли антибіотики стануть неефективними, еру антибіотикорезистентності. Якщо людина може купити антибіотики без рецепта і приймає їх при кожному ГРЗ, то коли в неї дійсно розвинеться складна бактеріальна інфекція, антибіотики вже не подіють. Що робити в такому разі? Це дуже страшно.
Тому ми попереджаємо: перед тим, як приймати антибіотик, треба довести, що він справді потрібен. Це нескладно – два-три аналізи, які можна зробити в будь-якій лабораторії, і рентген легень.
Рентген покаже?
Якщо пневмонія бактеріальна – покаже. Якщо рентген нічого не показує, ми трохи заспокоюємося. І робимо ще один знімок через певний проміжок часу. Якщо ж ми з аналізів і рентгену дізнаємося, що дійсно, є бактеріальна інфекція, то призначаємо антибіотики. Але точно не в перші дні хвороби. Не раніше від 6-го дня. Бо в перші 5 днів антибіотики в кращому разі просто отруять організм. Плюс їх вживання сприятиме антибіотикорезистентності. У гіршому разі – погіршать стан хворого. Ми бачимо такі випадки кожного дня. Десятки швидких щодня привозять до нас пацієнтів після двох-трьох потужних антибіотиків. Якби таке лікування допомагало, цих людей тут не було б.
Чому ж лікарі призначають ці антибіотики?
Я не хочу ображати сімейних лікарів, тому що мені самому часто доводиться консультувати по телефону. І, відверто кажучи, лікувати дистанційно дуже важко. Коли ти людину в очі не бачиш, коли в тебе немає можливості виміряти їй пульсоксиметром насиченість крові киснем, коли не маєш можливості її легені послухати, як правильно встановити діагноз? Тому констатуємо: ефективність дистанційного лікування дуже невисока.
Що ж тоді робити?
Якщо людина молода, здорова, міцна, то амбулаторне лікування можливе – ти даєш грамотні рекомендації, пацієнт не робить зайвого. Але якщо в пацієнта є важка супутня патологія – перенесені інфаркти, інсульти, проблеми із судинами, щитоподібною залозою, діабет, ожиріння, то потрібен дуже пильний нагляд. Таких людей треба слухати, бачити, на певних проміжках часу робити контрольні аналізи та контрольні знімки легень.
Переважна більшість хворих, до 80%, має легкий перебіг. Для них ковід не страшний виклик, хоча вони теж можуть хворіти довго – і тиждень, і два, тривало лихоманити. Але загрози для їхнього життя немає.
Увесь біль – це ті 20%, у яких перебіг важкий. Здавалось би, 20% – це невисокий показник, але для міста з кількома мільйонами мешканців це дуже багато.
80% має легкий перебіг, це в тому числі і безсимптомні?
Я дуже не люблю словосполучення «безсимптомні хворі», тому що це, по-перше, збиває з пантелику, а по-друге, викликає певну розслабленість. Усі ковідні пацієнти мають симптоми. Просто в декого ці симптоми яскраво виражені, а в декого – ні. Три основні симптоми: це дуже виражена слабкість, коли людина не може по сходах піднятися; лихоманка, яка може триматися тиждень-два, іноді навіть три тижні; втрата смаку і нюху. Цей симптом допомагає нам у діагностиці, але він з’являється не в перший день захворювання, а десь на 5-6 добу. І не в усіх пацієнтів. Навіть не в кожного другого пацієнта з коронавірусом є втрата нюху.
Ковід – дуже непросте захворювання, яке ще недостатньо вивчене і постійно робить нам нові сюрпризи. Наприклад, раніше ми казали, що на 14-ту добу захворювання людина вже не заразна і їй можна навіть не робити ПЛР, бо він буде негативним. Але тепер ми бачимо і на 18-ту добу хвороби позитивний ПЛР, і на 21-шу. Що це таке – відповіді поки що немає.
Це означає, що людина заразна? Чи це просто залишки вірусу, які продовжує виділяти організм?
Ми не можемо зараз однозначно відповісти на це питання. Є версія, що це просто залишки РНК вірусу, що виділяються з мокротою з легень, і тому ПЛР-системи чутливо на це реагують. Але бачимо й іншу картину, коли людина не може подолати вірус, коли має глибоке порушення імунітету – наприклад, ВІЛ-інфіковані. У такому випадку вірус тривало виділяється, і ПЛР позитивний ще тривалий час. І якщо вірус ще продукується, то ми, на жаль, не можемо стверджувати, що людина не є заразною.
Пацієнти інколи здають замість ПЛР тест на антитіла, бо це швидше й дешевше. Коли є сенс робити тест на антитіла? І який з них?
Тільки ПЛР відповідає на головне питання: чи людина зараз хворіє і чи вона заразна. Крапка. Ніякий інший тест не може замінити ПЛР.
Антитіла, які шукають у лабораторії, є трьох класів: М, А та G. IgМ відповідають за гостру фазу захворювання. Вони дуже специфічні, з’являються не з першого дня хвороби і тримаються довше, ніж людина є заразною. Тому від такого дослідження більше питань, ніж відповідей, і ми не користуємося ним на практиці.
Антитіла класу А теж не знайшли широкого використання в клініці. Хоча вони дійсно показують ранню активну фазу – для постановки діагнозу цього недостатньо. У лікарні все одно будуть перевіряти ПЛРом, ковідний це хворий чи ні.
IgG показують уже більш пізню фазу. Це антитіла пам’яті. Вони не підходять для ранньої діагностики. Але надзвичайно цінні, щоб перевіритися, чи ти перехворів на ковід, якщо не було змоги вчасно зробити ПЛР.
Дуже цікаве питання, яке зараз активно обговорюється, чи достатньо цих антитіл, щоб не захворіти вдруге? Думки вчених розділилися. Одні кажуть, що достатньо, а інші кажуть, що недостатньо і потрібен ще потужний клітинний імунітет. Але як би там не було, рівень антитіл IgG показує, що людина зустрілася з коронавірусом і його переборола. Імунна відповідь виробилася, і після цього певний час людина є захищеною.
А може бути таке, що людина хворіла, але антитіла в неї не виробилися? А виробився той самий клітинний імунітет, про який ви говорите?
Таке буває, але рідко. Я робив невелике власне спостереження: десь 10-12% відсотків хворих не виробили антитіл. Хоча вони всі перехворіли, одужали і навіть не захворіли повторно протягом цих 7-8 місяців.
Це ваші пацієнти?
Так, мої пацієнти, які допомогли мені трохи розібратися. Я їх просив повторно робити аналізи на антитіла декілька разів, майже кожного місяця, і антитіла зберігалися. Але як я вже казав, були й такі, в кого антитіла не з’явилися, але вони також не заразилися повторно. Бо все ж таки антитіла не є головними в контексті захисту від вірусу. Головний – клітинний імунітет, вироблення специфічних Т-клітин.
Ще з’явилися швидкі тести на антиген, ними можна користуватися для діагностики?
Ще рано казати, ми ще не бачили їх на практиці. Але є певні сумніви. Швидше за все, вони будуть ефективні у випадках з яскравою симптоматикою, коли вірусне навантаження дуже високе. Є припущення, що на хворих з невеликим вірусним навантаженням (на ранніх стадіях чи вже на останніх днях хвороби) ці швидкі тести на антиген не спрацьовуватимуть. Побачимо.
Чи стикаєтеся ви з відтермінованими наслідками в тих пацієнтів, які перехворіли на ковід?
Такі випадки є, але вони поодинокі. Принаймні серед моїх численних пацієнтів, друзів, рідних, знайомих, які мені постійно дзвонять на різних строках, я не бачу якихось таких наслідків.
Але окремі випадки були. У когось після перенесеного ковіду розвинулася гіпертонія, хтось дуже довго не міг нормалізувати рівень цукру в крові, хоча до хвороби мав компенсований цукровий діабет. У когось загострилися проблеми зі щитовидною залозою, які були до того. Тобто ми говоримо швидше не про наслідки саме ковіду, а про те, що він декомпенсує хронічні захворювання. Але це точно не масове явище.
Люди з аутоімунними захворюваннями теж у групі ризику?
Ми не стикалися з цим окремо. Основні групи ризику зараз чітко окреслені: це люди з надмірною вагою – вони, мабуть, мають найвищий ризик. Потім – люди з цукровим діабетом. Ці дві категорії часто перетинаються. І третя – пацієнти, в яких проблеми зі щитовидною залозою. Це дуже важливий орган, в нього багато функцій, у тому числі і протективна: вона також впливає на роботу імунітету. Якщо щитовидна залоза працює неправильно чи вражається аутоантитілами, перебіг ковіду буде важчим.
Ще щодо довгострокових наслідків. Оце ураження легень, яке пацієнти бачать на КТ і яке всіх так лякає, минеться? Легені після такого відновлюються?
Звичайно. Це не якесь незворотне ушкодження. Це набряк легень, рідина в легенях. Правильніше навіть казати, що спочатку це ураження судин, яке призводить до цього набряку. З іншого боку, на тлі вираженого набряку легень падає насичення крові киснем – а це дуже небезпечний процес. Гіпоксія сама по собі запускає каскад небезпечних патологічних реакцій, які ще швидше погіршують стан хворого.
Має значення ще площа ураження. Якщо в людини ураження до 20% легень, вона часто навіть і не відчуває цього. Може бути слабкість. А якщо йде масивне ураження легень саме цим набряком, то з’являється задишка, людині важко дихати. Як організм буде далі з цим справлятися? У когось рідина швидше розсмоктується, у когось на це потрібно більше часу.
Вірусна пневмонія не є вироком. Це так протікає хвороба. От коли вдарив руку – маєш синець. Так само захворів на ковід – є набряк легень. Це не добре і не погано, це такий перебіг захворювання.
При перших проявах дихальної недостатності (коли стає важко дихати і сатурація опускається нижче за 93%) вкрай необхідний кисень. Тоді людина одужає швидше. Якщо цей момент пропустити, то потім вже може бути пізно. Коли в людини на пульсоксиметрі 60-70% – це вже дуже критичний стан, врятувати буде важко.
У вашому відділенні ще лишаються вільні місця з киснем?
Протягом дня ситуація може змінюватися. Уранці відділення зазвичай заповнене майже на 100%. Удень когось виписують, когось переводять, але на ранок знову всі місця будуть зайняті. У цілому по лікарні є вільні місця, але небагато.
Уже було кілька разів на моєму чергуванні, що дзвонили налякані швидкі, наляканий відділ госпіталізації і казали: “Ви останні, хто залишився з киснем у цілому місті”. Я кажу: “Як це - ми останні? Зима ж попереду”. “Отак, лікарю, ці два-три вільних місця з киснем у вашій лікарні – останні на весь Київ”.
Що буде, якщо зараз закінчаться місця з киснем у лікарнях?
Мені дуже страшно відповідати на це питання. Якщо не буде кисню, то виживати будуть ті, в кого сильніший імунітет, кому запас міцності організму дозволить одужати. Інші помиратимуть. Але я дуже сподіваюся, що люди, які в країні відповідальні за ці питання, нас чують і все роблять для того, щоб такого не відбулося. І що вже є програма та комплекс заходів для розширення кількості місць із киснем. Тому що річ не в ліжках. Ліжка можна знайти. Річ у тому, щоб це були ліжка з киснем.
Ви писали, що більшість перехворіє. Це неминуче?
Так. І це не паніка, це адекватний погляд на ситуацію.
Я радий, що ВООЗ помилилася, коли визначила коронавірус як особливо небезпечне захворювання. Це не так. Відсоток смертності та летальності при ковіді не такий високий, як при страшних небезпечних захворюваннях (сибірка, чума, африканські гарячки тощо).
Але процес розповсюдження наразі вже є неконтрольованим. Заразу рознесли по всьому світу, і жодні карантинні заходи її тепер не спинять. Хоча карантинні заходи потрібні для того, щоб зменшити потік хворих, які одночасно надходять у лікарні.
Я не розумію, навіщо зараз влаштовувати концерти? Навіщо організовувати великі скупчення людей? Це дурість. Наскільки це можливо, треба скоротити ланцюг зараження. Але також ми маємо розуміти, що розірвати його повністю неможливо.
Якщо раніше були люди, які сміялись і казали: “Покажіть мені цього коронавірусного хворого”, то тепер у кожного в оточенні є люди, які хворіють. Тому так, перехворіє більшість. Цікаво, до речі, що деякі люди можуть узагалі не захворіти. Через особливі потужні неспецифічні фактори захисту. Такі люди є.
Це про перехресний імунітет?
Зараз не можна сказати точно. Очевидно, що частина людей має неспецифічний імунітет, який працює, швидше за все, на слизових і не пускає вірус далі в легені. Або мають особливості поліморфізму рецепторів у тканинах, саме до яких чутливий коронавірус. Ми постійно спостерігаємо таку картинку: хворіє ціла родина, але в ній знаходиться одна-дві людини, які не заразилися. Хоча живуть усі в одній квартирі. І це можуть бути навіть і літні люди, і онкохворі.
І невідомо, чому?
Ми не знаємо, чому. У нас не так багато засобів, щоб це дослідити.
Чи стикалися ви з тим, що пацієнти з ковідом почуваються погано не лише фізично, але й психічно?
Постійно. І важко визначити, чи людина просто панікує під дією всіх цих страшилок, чи це дійсно вірус на неї так діє?
Люди налякані страшно. Якщо раніше в пацієнта раптом піднімалася температура, він спокійно сидів собі вдома, лікувався симптоматично. Навіть якщо знав, що вирує епідемія страшного грипу, це його не сильно хвилювало.
Зараз поява температури доводить людей до розпачу. Вони переживають це як таке жахіття, що готові приймати будь-які ліки, робити будь-що, аби це зупинити.
Усі вже поначитувались у фейсбуках, які симптоми, які наслідки. Такі обізнані, що й сперечатися важко. Але коли хвороба торкається особисто хворого, часто мозок одразу вимикається. Один починає трястися, переживати, приймати шаленими дозами все, що можна купити в аптеці. Воно не допомагає, він ще більше себе накручує і приїздить у лікарню, готовий вже хіба що не вмирати.
А інший, навпаки, повністю ігнорує хворобу. Продовжує без смаку та без запаху ходити на роботу, збиває лихоманку і йде в гості. Ну от я хочу запитати: тобі пощастило, ти легко переносиш хворобу, але навіщо ти несеш цю заразу до інших? Лежи в ліжку, дивися серіали і тихенько радій.
Якщо в людини всі симптоми ковіду, але негативний ПЛР-тест, чи варто все одно їй ставитися до своєї хвороби як до ковіду? Читала, що до 30% тестів ПЛР хибно негативні.
Звичайно. Що нового і незрозумілого у фразі “Захворів – сиди вдома?”
З якими ще наслідками самолікування ви стикаєтеся, крім наслідків зловживання антибіотиками?
Є три групи ліків, які заборонені на амбулаторному етапі – принаймні поки лікар не побачить хворого і не зробить усіх обстежень. Це противірусні препарати, тому що вони можуть ще більше посилювати імунну реакцію і провокувати погіршення перебігу. Це антибіотики, які отруюють організм і теж провокують важчий перебіг, про них я вже розказав. І третє – гормони. Гормони ми даємо лише важким хворим і лише на пізніх строках. Тому що гормони на ранньому етапі теж можуть зробити дуже багато шкоди. Вони зупиняють роботу імунітету – і починається безконтрольне розмноження вірусу.
А антикоагулянти?
Їх має призначати лікар групам ризику. Тим, у кого проблеми з судинами. І це бажано контролювати аналізами. Бо можна допитися антикоагулянтів до того, що кров поллється. У найкращому випадку, з носа.
Вітаміни?
Так. Вітаміни треба приймати. Це правильно.
Що змінить для нас винайдення вакцини?
Вакцина потрібна, але на 100% проблему не вирішить. Вірус мутує, вже є кілька штамів, отже, виникає питання, а проти яких саме штамів вакцина?
До речі, про нові штами. Ця данська мутація (у норок виявили новий штам коронавірусу, який передається до людей і начебто має здатність заважати виробленню антитіл) дійсно настільки небезпечна?
Коли вірус переходить бар’єр між людиною та тваринами або навпаки, це завжди небезпечно. Це означає нову мутацію. Тому новина тривожна. Але до будь-якої інформації зараз треба ставитися обережно і все перевіряти. Бо наразі незрозуміло: може, у тварин теж був цей ковід з початку епідемії, просто раніше не перевіряли?
Як узагалі з цим жити?
Спокійно жити. Так, як ми жили раніше. Тому що коронавірусна епідемія за рік чи більше мине – маю на увазі, що жахіття закінчиться. А вірус лишиться жити з нами як звичайне респіраторне захворювання, одне з багатьох. Не буде вже карантинів, не буде спеціального ставлення. Хоча все одно залишиться проблема хронічних нелікованих хвороб і проблема зловживання ліками. Ковід ці наші проблеми підсвітив, виявив, показав нам. Так само як проблеми із суспільством, здоров’ям нації, законодавством, проведенням закупівель та інші. І зараз треба зробити висновки: що на майбутнє треба виправляти, що надолужувати, що оптимізувати.
