Наскільки те, що зараз відбувається в лікарнях, є безпрецедентною і надзвичайною ситуацією для вас і ваших колег?
Як для нас, так і для лікарів інших лікарень ця ситуація є безпрецедентною. Тому що ми стикнулися з новою хворобою, лікування якої потребує надання кисню чи навіть штучної вентиляції легень. Саме потреба у великій кількості ліжок з подачею кисню – це надзвичайний виклик. Жодна система в світі не була до цього готова.
В «Добробуті» два стаціонари працюють з ковід-19, обидва зараз заповнені – як стандартні койки, так і реанімаційні. І в нас також є черга на госпіталізацію. Другий коронавірусний стаціонар ми відкрили 29 вересня, і за два дні він був повністю заповнений.
Чи змінилося ставлення лікарів до коронавірусу і методів лікування за ті сім місяців, що минули, відколи він з’явився в Україні?
Навесні в нас були більш легкі пацієнти і значно менший попит. Зараз епідемія вирує, попит шалений, дуже багато важких пацієнтів.
Що стосується лікування, в протоколі є тільки одна зміна – додався дексаметазон. А так, як і раніше, ми не маємо дієвого препарату для лікування саме коронавірусної інфекції. Тому такі проблеми в лікарнях різних міст, – приватних, державних, – немає лікування, яке може швидко допомогти пацієнту, і тому пацієнт потребує тривалої госпіталізації. Відповідно, лікарні швидко заповнюються.
Ви писали, що скоро лікарям доведеться, як в Італії, обирати, кого під’єднувати до кисню, а кого лишати без допомоги. Як ви думаєте, це питання якого часу при збереженні нинішніх темпів зараження?
Я не хочу бути поганим пророком, але відчуваю, що ми йдемо за катастрофічним сценарієм, і цей час настане.
Цієї осені?
Так, це буде точно цієї осені. І йдеться не лише про брак апаратів ШВЛ, але й про брак кисню – балонів та концентраторів.
Наскільки я знаю, в деяких регіонах ця проблема вже стоїть гостро.
До нас вже переводили кисневозалежних пацієнтів з районних лікарень, які не отримували там кисень постійно, тому що в закладі не було кисневої розводки. Пацієнту давали кисневий мішок, якого вистачало на 6 годин, а решту доби він страждав без кисню.
Ваш персонал хворіє?
На щастя, ні. Слідкуємо за дотриманням режиму, всі засоби індивідуального захисту в наявності. Якщо в когось з персоналу найменші ознаки захворювання – одразу робимо ПЛР-тест, також всі наші співробітники кожні 2 тижні тестуються планово.
Що зараз найважче в роботі з коронавірусною хворобою?
Найважче прийняти той факт, що на 100% дієвих ліків немає. Що хвороба триватиме довго, і на 8-13 день стан пацієнта може погіршитися, незважаючи на все лікування, яке ми йому даємо. Для лікаря це важко. І паніка, яку переживають пацієнт та його родич, передається і лікарю також.
Тобто, лікарі тривожні через те, що тривожні пацієнти і родичі?
Родичі дуже тривожні, пацієнти дуже тривожні. І це виклик для лікаря, який має лишатися в нормальному емоційному стані, знаходячись під шаленим емоційним тиском.
Люди налякані історіями з серії “ходив як живий, а легені вже згоріли”?
Такого не буває, що в пацієнта без симптомів згоріли легені. Якщо йде масивне ураження легень, то в пацієнта буде задишка.
Що може бути насправді? Може швидке прогресування хвороби: два дні тому людина була здорова, а сьогодні вже вона на ШВЛ. Таке можливо, якщо людина отримала значне вірусне навантаження. Також це може бути через особливості імунної системи та генетичну схильність. Я бачив такі повідомлення про випадки,коли пацієнт навіть за 4-6 годин від нормального рівню кисня у крові прогресував до респіраторного дистрес-синдрому і штучної вентиляції легень.
Але таке трапляється дуже рідко?
Так, дійсно. Є в медицині таке поняття як «природній перебіг хвороби» - коли перебіг хвороби відбувається так, ніби її взагалі не лікують. При цій пандемії ми спостерігаємо природній перебіг коронавірусної хвороби і можемо передбачити, у який день настане ускладнення, а на який - покращення. Ускладнення найчастіше розвиваються у період з 8 по 13 день.
Якщо має бути цитокіновий шторм, то він також буде в ці дні?
На 8-9 день.
І на ці дні також припадає максимальне ураження легенів. Наприклад, люди роблять КТ на 2 і 3-й день – немає ураження легенів. На 6-й день – 40% ураження. На 8-9-й – 70% ураження.
В безсимптомних хворих також може бути ковідна пневмонія?
Так, і це дуже важливо розуміти всім, щоб не лякатися. Коронавірус вражає легені усіх пацієнтів – з симптомами і без. Для оцінки важкості стану хворого важливо знати об`єм ураженої легеневої тканини у відсотках, а не факт пневмонії як такої. Також потрібно враховувати вік пацієнта та супутні хвороби, які впливають на тяжкість перебігу і на прогноз хвороби.
На жаль, люди лякаються діагнозу “пневмонія”, і починають приймати багато зайвих ліків. А потім мають ускладнення через це.
Добре, що вже минула ера гідроксихлорохіну, який при ковіді не має ніякої ефективності, зате дає купу ускладнень і підвищує смертність. Пам’ятаєте, навесні багато говорили про комбінацію “гідроксихлорохін+азитроміцин”? Навіть американська FDA під дією істерик Трампа порушила свої правила і дала екстрений дозвіл на застосування цієї комбінації при ковіді. На щастя, вже всі зрозуміли, що від неї значно більше шкоди, ніж користі. Але ми ці ліки не використовували, і навесні (МОЗ вніс хлорохін та гідроксихлорохін до протоколу лікування ковіду – LB.ua), тому що розуміли, що вони не можуть бути ефективними. А ті дослідження, які демонстрували начебто ефективність цієї схеми, були дуже низької якості.
Наскільки пам’ятаю, до азитроміцину в українців ще й дуже висока резистентність, бо він довго був улюбленим антибіотиком для самолікування.
Не тільки в українців, але й у світі. Минулого року британський NICE (Британський національний інститут досконалості надання медичної допомоги) прибрав азитроміцин з протоколів лікування бактеріальної пневмонії.
Відсутність ефективного лікування і тривога стимулюють надлишок лікування. Це коли лікар, щоб заспокоїти власну тривогу і тривогу пацієнта, призначає забагато ліків. Ми в стаціонарі потім бачимо ускладнення від цього непотрібного лікування.
Головний етичний принцип лікаря, який нам заповів Гіппократ: в першу чергу не нашкодь. При коронавірусній пневмонії це дуже актуально. Найкраща тактика – чекати та спостерігати. Коли бачиш проблему – робиш втручання. А не пхаєш в людину одразу всі ліки, щоб потім не було ясно, їй погано від ковіду, чи від того, що ти понапризначав.
Ви часто стикаєтесь з наслідками такого лікування у пацієнтів, які потрапляють до вас в стаціонар?
Два найгірших наслідки – це кровотечі від зловживання антикоагулянтами. А також псевдомембранозний коліт - запалення кишківника, найважче ускладнення від антибіотикотерапії.
Антикоагулянти, - препарати, які зменшують згортання крові, - особливо таблетовані, мають купу побічних ефектів, з яких головний – це кровотечі. І пацієнти з легким перебігом ковіду, які лікуються амбулаторно, не повинні отримувати ці препарати. В лікуванні ковіду це не допоможе, а ризик кровотечі дасть.
Я так розумію, що частині хворих призначають антикоагулянти, бо є ризики тромбоемболії?
Так, повинні бути додаткові показання, крім самого ковіду, для призначення цих препаратів. Наприклад, якщо пацієнт має постійну форму фібріляції передсердь, то антикоагулянти йому потрібно постійно приймати профілактично, в тому числі на амбулаторному лікуванні. Якщо він потрапить до стаціонару, його переведуть на ін’єкційний препарат. Рутинно при коронавірусній хворобі антикоагулянти призначають лише за важкого перебігу в умовах стаціонару.
Треба в інтерв’ю, мабуть, менше назв давати, бо ще пацієнти начитаються і почнуть використовувати.
Пацієнтам і так є що почитати. Он в фейсбуці кожен, хто перехворів, викладає свої призначення і всім радить, як лікуватися.
Це копіювання чиїхось схем лікування – моє жахіття. Комусь пощастило, і неправильне лікування його не вбило. А хтось буде цю схему наслідувати і помре. Страшне життя у світі постправди.
Як правило пацієнтам, в яких підтверджено коронавірус, призначають антибіотики. Іноді навіть безсимптомним. В чому логіка – антибіотики при вірусі? До речі, пацієнти впевнені, що їм таке лікування допомогло.
Це логічна помилка, думати, що якщо ти одужав після лікування, то ти одужав внаслідок цього лікування.
Ви повинні розуміти, що у більшості пацієнтів коронавірусна хвороба проходить сама, без лікування. Тому що більшість - 80% - хворіють в легкій формі.
Тобто, антибіотики при коронавірусі таки не потрібні? Зазвичай лікарі пояснюють їх призначення тим, що без антибіотика розів’ється ще бактеріальна пневмонія на додачу до вірусної.
Антибіотики потрібні лише незначному відсотку пацієнтів – так написано у протоколі. У випадку, якщо є нашарування бактеріальної пневмонії (це легко визначається аналізом крові), і ще окремій групі пацієнтів з супутніми захворюваннями.
Дослідження, яке зробили американці, свідчить, що лише близько 8% пацієнтів мають нашарування бактеріальної пневмонії на вірусну.
Відповідно, тільки 8% пацієнтів потрібні антибіотики?
Так, десь 8-10%.
Чому ж тоді лікарі їх призначають?
Через свою тривожність, а також через нездатність відмовити пацієнту. Лікарю психологічно легше щось призначити, ніж пояснити пацієнту, що нічого поки не потрібно.
Насправді є й інший спосіб заспокоїти пацієнта. Лікар має надати йому чіткий алгоритм, що і в якій ситуації робити.
Пацієнт буде спокійний, якщо знатиме, як він має діяти в залежності від того, які симптоми в нього виникатимуть. Коли даєш пацієнту такі поради і пояснення, то він значно спокійніше сприймає свою хворобу, навіть в найважчі дні.
Антибіотикорезистентності ще немає на тлі всієї цієї історії?
Є. Зараз є один модний антибіотик, - не хочу озвучувати його назву, - який призначають ковідним хворим. Я впевнений, що скоро він не буде лікувати не лише ковід (бо ковід антибіотик в принципі не може лікувати), але й пневмококову пневмонію – саме через резистентність.
Чи є сенс самостійно робити комп’ютерну томографію, якщо підтверджений коронавірус, і в який день?
Ми маємо зараз шалений попит на комп'ютерну томографію, черги величезні. Але за настановою Товариства радіологів Північної Америки, робити всім поголівно комп’ютерну томографію немає сенсу. Найважливіша клінічна ознака – це рівень кисню в крові. Комп'ютерну томографію потрібно робити клінічно важким пацієнтам, а також коли є супутні хвороби, які вимагають контролю на КТ.
Навесні були дуже суперечливі повідомлення щодо можливої шкоди ібупрофену…
Я був одним із перших, хто написав, що це не так. Тоді була шалена істерія, кожен казав, що хотів. У Франції зафіксували випадок, зі спостережень за яким були зроблені непрофесійні висновки. Група хлопців, яка мала важкий ковід з лихоманкою, резистентною до лікування, зловживали ібупрофеном, намагаючись збити температуру, і мали через це погані наслідки. Тобто, в них був важкий перебіг від початку, який перейшов у респіраторний дистрес-синдром. І тут раптом міністр охорони здоров’я Франції, говорячи про цей випадок, розніс в ЗМІ, ніби ібупрофен погано впливає на перебіг коронавірусної хвороби. Насправді там був важкий перебіг ковіду.
Ще було посилання на статтю в Ланцеті, яка теж була не дуже якісною, незважаючи на те, що це дуже авторитетний журнал. А потім вже ВООЗ та інші організації видали повідомлення, що немає ніяких доказів, що ібупрофен погіршує перебіг коронавірусної хвороби.
Українські настанови дозволяють використовувати для лікування ковіду як парацетамол, так і ібупрофен.
І ви використовуєте ібупрофен? Я помітила, що лікарі призначають все ж таки парацетамол як жарознижувальне пацієнтам з ковідом.
Використовуємо. Парацетамолу дорослий пацієнт може вжити не більше 1000 мг за один раз, потім має бути перерва не менше 6 годин. Якщо парацетамол не допоміг, то ми даємо ібупрофен, якого пацієнт може отримати також не більше, ніж 1200 мг на добу.
Ще зараз багато обговорюється переливання конвалесцентної плазми або замість цього – виготовлення з неї гіперімунних глобулінів. Україна, судячи з заяви міністра, рухатиметься другим шляхом – плазма піде саме на гіперімунні глобуліни.
Клінічні дослідження в усьому світі демонструють, що переливання конвалесцентної плазми пацієнтам ефективні. Проблема в тому, що потрібні донори, які вже перехворіли, і в тому, що переливати можна лише плазму від людини з тією ж групою крові. І також є ризик інфікування іншими вірусами - наприклад, ВІЛ, тому при переливанні треба дотримуватися всіх правил безпеки. Тож це дієвий метод, але складний і досить дорогий.
Гіперімунний глобулін - це окремий препарат, який отримують з плазми крові. І я не бачив досліджень його ефективності при ковіді, тому нічого не можу сказати.
Є ще неспецифічний людський імуноглобулін, який також інколи призначають при ковіді, і в якому немає ніяких антитіл до коронавірусу. Позиція Гарварда та Національного інституту здоров`я США: неспецифічний імуноглобулін не є ефективним при коронавірусній хворобі і його не потрібно призначати. Навпаки, він може спричинити ускладнення – алергічні реакції, зниження рівня імунітету, може бути негативний вплив на нирки. Я з цією позицією погоджуюся, ми не використовуємо простий імуноглобулін для лікування коронавірусних хворих. Дорогий препарат з дуже сумнівною ефективністю.
Дуже багато людей зараз боїться захворіти на ковід, і постійно шукає в себе якісь його симптоми. Запитання від іпохондриків: чи є якийсь спосіб пересвідчитися, що з тобою все нормально і поки ти від ковіду не помираєш?
Іпохондрія – це тривога за здоров’я. Через цю тривогу іпохондрик відчуває реальні тілесні симптоми, але це насправді - симптоми тривоги. Відчуття цих симптомів погіршує тривогу, а тривога погіршує симптоми. Це замкнуте коло. Іпохондрику дійсно погано. Але йому треба пояснити, що йому погано не через коронавірус, а через тривогу.
Щодо способу – завжди пацієнти хочуть отримати просте рішення складної проблеми. Ознаки того, що при ковіді потрібно діяти негайно: висока температура, яка не збивається, а також рівень кисню в крові (сатурація) нижче 94%. Тоді і потрібно викликати “швидку” та госпіталізуватися.
Попри заповнені лікарні, попри кількість хворих та померлих, чимало людей продовжує вірити в те, що насправді ніякого коронавірусу не існує. Або він є, але “паніка роздута”. Ви для себе маєте якесь пояснення цього феномену?
Людина не може довго жити в тривозі. Психіка шукає спосіб заспокоїтися. На жаль, деякі люди знаходять заспокоєння в теоріях змови та в міфічному мисленні. Але, на жаль, від ковіду теорія змови не рятує. А найгірше – вона зменшує мотивацію дотримуватися карантинних обмежень. Адже якщо хвороби не існує, то можна не носити маску. Тому такі люди сприяють розповсюдженню віруса і колапсу медицини.
Тут покладаю сподівання на журналістів, що вони не будуть посилювати хайп, а пам’ятатимуть про соціальну відповідальність своєї професії. А також багато залежить від соціальної відповідальності лікарів. Наприклад, криза з вакцинацією виникла в першу чергу через лікарів, які відмовляли пацієнтів від щеплень.
З одного боку, ми кажемо пацієнту: не лікуйся сам, звернися до лікаря, довіряй йому. А з іншого – цей лікар призначає людині без симптомів профілактично приймати антибіотик плюс протефлазід. Про яку довіру йдеться?
У пацієнтів має бути попит на доказового лікаря. Якщо він іде до п’яти різних лікарів і отримує п’ять різних призначень – це катастрофа. В Європі, в США будь-який лікар призначить те саме лікування від однієї хвороби, бо вони діють за протоколом. А в Україні лікарі мають “міфічне” клінічне мислення. Оцього “що хочу, то творю” не має бути. Лікарі повинні дослухатися до якісних протоколів. Бо якісні протоколи – це не просто хтось щось там написав, щоб принизити лікаря. Це найповніша інформація, отримана з найкращих досліджень, це найвища доказова ефективність.
На щастя, з реформою медичного навчання лікарі в Україні тепер можуть отримувати бали професійного розвитку не лише в державних закладах медичної освіти, але й на майстер-класах, на закордонних конференціях і так далі. В сучасному світі отримувати якісну медичну освіту легко. Є інтернет, можна слухати професора з Гарварда по zoom.
Останнє питання, яке я ставлю всім, бо мені його дуже часто ставлять читачі. Як ви думаєте, коли все це закінчиться?
Я не епідеміолог, щоб робити прогнози, але ті розрахунки, які я бачив, свідчать, що не раніше кінця 2021-початку 2022 року.
Ви думаєте, ми так довго витримаємо напругу?
Витримати напругу допомагають світоглядні переконання. Мені на думку спадає досвід лікарів в останні місяці Першої світової війни. Вони стикнулися з епідемією грипу-«іспанки». Летальність цієї хвороби при тогочасному стані медицини була значно вищою, ніж зараз при ковіді. А можливості лікарів були значно меншими. У них теж не було дієвого лікування, і їм було дуже важко. Але вони цю напругу витримали.
Для нашого покоління ця епідемія – перша. Але для людства - ні. Людство пережило значно гірші епідемії. Колись чума викосила половину Європи. Коронавірус, на щастя, не викосить половину України. Але так, в нас будуть смерті від ковіду. І їх буде значно більше, ніж від сезонного грипу. Звертання до образів і досвіду минулого дає нам сили боротися далі.