Три місяці тому ви відмовилися від посади міністра, обумовлюючи це тим, що вирішили залишитися на своєму місці, на чолі НСЗУ, і продовжувати трансформацію системи охорони здоров’я. В понеділок, два дні тому, ви заявили про свою відставку. Що змінилося за ці три місяці?
На початку вересня я був переконаний, що зможу переконати в правильності обраного шляху і елементів його реалізації будь-кого. Але не так сталося, як гадалося. Люди, які зараз політично визначають, чим повинна стати система охорони здоров’я, м’яко кажучи, не хочуть чути раціональні аргументи. І схильні приймати рішення, які базуються на бажанні швидких успіхів. При цьому іноді не зважаючи на фундаментальні основи запланованих змін та економіки охорони здоров’я. Тому кілька моїх спроб переконати політичну команду були невдалими. Я кажу про велику політичну команду - це сплав Міністерства охорони здоров’я і парламентського комітету з питань здоров’я нації. Мабуть, не час мені пояснювати цим людям, як воно повинно бути.
Ви написали, що у вас ціннісні розбіжності з міністром. Про які розбіжності йдеться?
Я писав, знову ж таки, про всю цю команду. Хочу підкреслити, що я на сьогодні ще член урядової команди, і жоден з моїх посилів не може підважувати важливість ані інституту президента, ані інституту уряду, ані інституту міністра. Я ставлюся до цих інститутів з величезною повагою. Але стосовно тих людей, які зараз знаходяться в інституті, скажімо, міністерства, у мене дуже суперечливі враження. Це як гібридна модель. Нібито з одного боку є і непогані люди, які спроможні інтелектуально і виконавчо досягати поставлених цілей, а з іншого боку, є кілька людей, які мене, скажімо так, лякають.
Про кого йдеться?
Ні, зараз не буду казати.
За вашими спостереженнями, наскільки все ж таки міністр Скалецька є самостійною фігурою? Чи дійсно вона може ухвалювати рішення?
Мені здається, що вона намагається виборювати своє право на прийняття рішень. Але в мене не завжди є повна впевненість, що це її дискретні рішення.
Лідерство міністра сьогодні, на мій погляд, досить хаотичне. Було очевидно, що не можна брати на себе відповідальність за цілу галузь, не готуючись до цього і не маючи команди, приймати запропоновану команду, а потім починати її змінювати. Зараз ми підходимо до дуже важливої стадії - імплементації реформи. І в цій ситуації міністерство схоже на мурашник - всі кудись біжать з якимись паперами, але насправді суть підмінена лозунгами і пустими балачками.
Що конкретно стало для вас останньою краплею, після чого ви вирішили піти?
Як кажуть, ніколи не знаєш, що може бути останньою краплею. Була велика кількість суперечок. Суперечки це нормально, насправді, ніхто не має права на остаточну істину, в тому числі і я. Але, на жаль, від своїх опонентів я не чув ніяких аргументів і ніякої конкретики. Це були безплідні дискусії.
Щодо останньої краплі - ми почали говорити про те, що в більшості країн світу, які настільки кардинально змінювали систему фінансування охорони здоров’я, було створено щось подібне до урядового комітету, і що нам теж потрібно мати формальну міжурядову структуру, яка буде займатися імплементацією реформи. І в яку входитиме не тільки МОЗ і НСЗУ, але також Міністерство фінансів і МЕРТ, із прямим лідерством прем’єра. Це не викликало достатньої уваги з боку політичної команди, яка займається трансформацією системи охорони здоров’я. І не було ніякої відповіді, яка дозволила б думати, що буде рух у цьому напрямку. Навпаки, вони дали зрозуміти, що здатні впоратися самі. Але мені здається, що ці люди переоцінюють свої сили і недооцінюють ті ризики, які можуть виникнути в процесі імплементації такої структурно складної реформи.
І ще одна вагома крапля - включення до програми медичних гарантій реімбурсації інсулінів і оплати за послуги гемодіалізу, що від початку було заплановано на 2021 рік. Ми бачили, що в цих темах є багато технічних речей, які потребують значно кращого пропрацювання нашими фахівцями. І оскільки йде багато паралельних процесів, то деякі з них потрібно відкласти. Тут немає необхідності бігти, робити помилки, а потім їх виправляти.
Я погодився вивчити це питання і взяв певну паузу, щоб зрозуміти, чи дійсно ми можемо взяти на себе інсуліни те гемодіаліз вже з наступного року. Ми пропрацювали цю тему і зрозуміли, що ні, тут не можна йти простішим шляхом, а треба робити так, як ми звикли - з обліком і правильними рішеннями, в тому числі електронними. Якщо у випадку з програмою “Доступні ліки” ми могли допустити невеликі технічні проблеми з аптеками або з відшкодуванням, то у випадку з інсулінозалежними хворими ми не можемо взяти на себе таку відповідальність. Бо цим людям ліки необхідні для того, щоб вижити. Тому є фактичні підстави відкласти включення цих тем до програми медичних гарантій. Мені на це відповіли, що в них політичні зобов’язання і взагалі це можна зробити за два тижні, мовляв, чим ви тут займаєтеся. Так сказали представники політичної команди, її очільники. У не дуже приємній для мене формі. Я, по-перше, нікому не дозволю із собою так розмовляти. По-друге, якщо це стосується справи, за яку я взявся і за яку я несу відповідальність, я буду категоричним.
Було ще кілька історій. Політична команд ефективно думає про ревізію Закону про державні фінансові гарантії, не узгоджуючи свої рішення з нами.
Про які рішення йдеться?
Наприклад, про співоплату медичних послуг (в проекті Закону про державні фінансові гарантії була заладена можливість співоплати - передбачалося, що за деякі послуги буде частково платити пацієнт. Проте цей пункт викреслив попередній комітет ВР з питань охорони здоров’я - Авт.)
Мені на якомусь етапі теж здавалося, що співоплата - це хороше рішення.
Так, казали навіть мені в інтерв’ю, що співоплата потрібна.
Так, але тепер ми маємо більше даних. Ми маємо консультаційний звіт від ВООЗ, яка вивчала це питання для України. Витрати, які несуть домогосподарства в Україні в разі необхідності сплатити за лікування, катастрофічні. В більшості країн з такою ситуацією введення співоплати не покращило нічого. Тому нам не рекомендують (ВООЗ?) зараз повертатися до питання співоплати.
Наскільки я бачу, люди, які зараз відповідають за охорону здоров’я, не до кінця розуміють, про що саме вони говорять. Іноді вони називають це співоплата, іноді - доплата. Вживають термінологію, яка не відповідає класичним канонам економіки охорони здоров’я. Виникають якісь законопроекти, які відміняють якісь статті Закону. Наприклад, зараз є законопроект, який з одного боку добре робить - дає можливості для спрощеного режиму автономізації закладів, але з іншого боку призупиняє дію кількох пунктів декількох статей. В тому числі пункт про граничні 20% доходу від платних послуг для закладів охорони здоров’я, які мають контракт з НСЗУ. А цей пункт з’явився в Законі не просто так - на перших етапах треба дещо раціоналізувати роботу з тими закладами, які укладуть договір з Національною службою здоров’я, і подивитися, як вони надаватимуть послуги. З нами ніякі правки не погоджувались.
Ви говорили про це з Михайлом Радуцьким?
Я говорив про те, що всі речі, які впливають на хід трансформації системи, а тим більше, на те, що стосується фінансування, тобто нашої основної функції, повинні з нами узгоджуватись. Як мінімум. Мені відповідали, що так, звісно, надсилайте пропозиції. І при цьому процеси продовжувались без нашої участі.
Ви питали мене про цінності - для мене фундаментальна цінність це довіра. Я хочу, щоб Національній службі здоров’я довіряли. Але довіри нема. У владі нас навіть недолюблюють трохи, ми їх дратуємо.
Що буде у 2020 році з реформою з урахуванням всіх цих обставин - хаосу в МОЗі, правок комітету, вашої відставки?
Я би хотів зняти з себе одну турботу. Я побачив, який резонанс викликала моя заява про відставку. Багато людей, яких я поважаю, почали говорити, що це підважує взагалі старт реформи, і може статися катастрофа.
Національна служба здоров’я - це інституція, а не макет із пап’є-маше в натуральну величину. Не переоцінюйте роль Олега Петренка.
Інституція сильна тим, що вона працює за будь-яких умов. У неї є правила, принципи, стандартні операційні процедури. НСЗУ є і буде. Більше скажу, вона абсолютно готова з 1-го квітня взяти на себе зобов’язання в межах програми медичних гарантій, законтрактувати медичні заклади і дати можливість пацієнтам отримати гарантовані державою медичні послуги.
Чи зможемо ми комунікаційно все це забезпечити при такій грі політичної команди? Якщо не будемо недооцінювати необхідність сплотитися всім гравцям і стейхолдерам у цій темі і не будемо намагатися перескочити через всі проблеми за допомогою бла-бла-бла. Ми підходимо до найважливішого етапу однієї з найбільших структурних реформ в Україні. Ми оперуємо бюджетом, який складає майже 10% від всього бюджету України. В такій ситуаії бла-бла-бла підважує імплементаційну складову і створює ризики дискредитації реформи.
Але ви кажете, що катастрофи не буде?
Катастрофи не буде. Є кілька варіантів розвитку подій. Ми ж не перша країна, яка рухається цим шляхом. В деяких країнах взагалі починали з того, що робили автономним надавача послуг, підписували з ним дуже простий договір і давали йому глобальний бюджет - тобто, сплачували не за конкретні послуги. І навіть це вже покращувало ефективність системи на кілька відсотків. Пропорція між глобальним бюджетом і платою за послугу змінювалася кожен рік і, в кінці-кінців, був повний перехід на оплату за конкретний результат. (В Україні з наступного року для вторинки і госпітального рівня буде діяти формула 60 на 40. Тобто, лікарні отримають 60% від свого історичного бюджету попередніх років, а 40% НСЗУ оплатить їм за конкретні послуги. Надалі співвідношення буде змінюватися на користь оплати за послуги, детальніше про це можна почитати у тесті “Медреформа. Що далі?” - Авт.)
Скоро розпочнеться контрактування закладів, а з 1-го квітня стартує наступний етап реформи. Ми, в принципі, до цього готові, хоча є кілька критичних моментів, які залежать в тому числі від Міністерства охорони здоров’я. Скажу так: зараз ми робимо всю роботу і за себе, і за міністерство.
Найбільше дістається чомусь електронній системі охорони здоров’я. Мабуть, тому, що більшість людей, які по неї розмірковують, нічого про неї не знають. Говорять то про ненадійний захист персональних даних, то про неготовність системи, то про її недолугість. Ми (НСЗУ - Авт.) відповідаємо за цю ділянку роботи. Я до сьогоднішнього дня на підставі даних цієї системи здійснював проплати медичним закладами. Повірте мені, якби в мене були хоч якісь сумніви в релевантності даних, я б цього не робив.
Чи вистачить у НСЗУ грошей на інсуліни та гемодіаліз, які додали до програми медичних гарантій на 2020 рік?
Немає катастрофи з грішми. Ми повинні бути чесними перед собою. Ми бачимо макрофінансовий стан. У нас є отакий ресурс, який ми можемо трансформувати в ефективність і якість. Ресурс лежить всередині системи. Зміна моделі фінансування вивільняє цей ресурс.
На програму державних медичних гарантій виділено 72 млрд грн. Не найкращий варіант, але робочий. Якщо буде створено формальну платформу для узгодження дій, про яку я казав, і якщо буде політичне лідерство прем’єр-міністра, якщо вся команда буде рухатися вперед узгоджено, то грошей вистачить. Я дуже вдячний Мінфіну і особисто Оксані Маркаровій, оскільки без її впевненості в тому, що країні необхідна марофінансова стабільність і структурна реформа, нам було би набагато важче в останні місяці.
Тих коштів, які ми маємо, вистачить для того, аби запустити каскадні суттєві зміни. І вже на початку впровадження цих змін люди отримають переваги.
Особливо в тому, що стосується пріоритетних послуг - надання медичної допомоги при інфарктах та інсультах. Це те, що найбільше впливає на смертність, інвалідність і призводить до катастрофічних наслідків для економіки держави.
Тобто, за умови грамотного управління коштів вистачить. А якщо воно буде не дуже грамотним? Які є ризики, якщо не все буде зроблено як слід?
Є ризик, що місцева влада скаже закладам: у вас же програма медичних гарантій, договір з НСЗУ. То ми вам тут комуналку заплатимо, а капітальні видатки не будемо оплачувати і інвестувати в ваш розвиток теж. Будемо краще туї саджати і лавочки ставити.
Воно вже так є - одні громади інвестують спочатку в лікарні та іншу важливу інфраструктуру, а вже потім залишок - в приємні для погляду речі. А інші громади роблять навпаки. Тут треба шукати баланс, розказувати місцевим владам, як їм треба змінити структуру надавачів послуг, щоб вона відповідала потребам громади. Позавчора на селекторній нараді прем’єр про це говорив, так що імпульс зараз є. Плюс у нас є полісі - правила, встановлені законодавством. Основне завдання - не лізти зараз в полісі, не редагувати його. Не змінювати політику, яка пропрацьована і уособлена в Законі про державні фінансові гарантії. Хоча є дуже багато бажаючих туди влізти, які не дуже розуміють правила, і яким здається, що вони щось краще знають.
До речі, як там ідея встановити фіксовану надбавку лікарям залежно від того, скільки вони підписали декларацій, з якою міністр вийшла на свою першу прес-конференцію?
Я не коментую це. Я категорично проти цієї ідеї. Економічна ефективність і конкуренція полягають у тому, що ми нічого не фіксуємо.
Але ця ідея живе в МОЗі, вони її просувають?
В МОЗі живе дуже багато ідей від різних людей. І вони живуть якось автономно, ніхто ними не управляє. Це вже питання до міністра.
Ви збираєтеся залишатися в політиці чи, можливо, переходити в громадський сектор?
Вічне питання: ви куди - в бізнес, в політику чи в громадський сектор?
Не схоже, що ви збираєтеся повертатися у бізнес.
Дійсно, я не дуже хотів би зараз повертатися в бізнес. Скажу так, я абсолютно впевнений в тому, що дуже швидко прийде час, коли мої здібності і компетенції будуть затребувані цією державою.
Ви думаєте, що після того, як провал керівництва МОЗ стане очевидним, вас можуть ще раз запросити стати міністром?
Я би це не пов’язував з провалом. Бо провал міністерства - для мене теж провал. Дійсно, я думаю, що багато речей дуже швидко стануть очевидими. Чи я готовий брати на себе відповідальність за всю галузь? Так, готовий.
Зараз ви вже можете сказати чесно, чому ви відмовилися очолити МОЗ три місяці тому?
Можу сказати, що це теж стосувалося конструкції влади і прийняття рішень. Я не розумів і досі не до кінця розумію, як зараз формується державна політика.
Йшлося про те, що ви не зможете привести свою команду і самостійно обрати заступників?
Багато хто про це говорив, але на мене не тиснули, що я маю взяти якихось заступників. Мені пропонували розглянути деякі кандидатури. Можливо, тиск виник би пізніше. Я ж не працював на посаді. Відмовився, бо мені потрібно розуміти, як працює політична конструкція. В мене немає довіри до людей, які зараз політично відповідають за галузь.
