Між життям і смертю
На 21-й день після першої трансплантації приживлення донорських клітин не відбулося. Для Ольги це означало щоденне балансування між життям і смертю, адже організм був взагалі не захищеним від інфекцій. Будь-яка могла її вбити.
Львівські медики звернулися до Охматдиту – найбільшої дитячої лікарні країни, яка цьогоріч провела найбільше пересадок кісткового мозку в Україні – за консультацією.
Команда Охматдиту підказала, що Ольга потребує другої пересадки. У них. І за процедурою СОС, тобто якнайшвидше.
За державними правилами, типовий алгоритм працює трохи інакше. Спочатку лікарня отримує кошти за пошук донора на пересадку, саму трансплантацію та подальший супровід пацієнта протягом реабілітації. Але Ользі потрібна була ще одна пересадка ще під час реабілітаційного етапу. Національна служба здоров'я оперативно пішла назустріч, всі необхідні документальні кроки виконали, і відкрили жінці шанс для порятунку.
Наввипередки зі смертю
«Ми йшли поруч із пацієнткою — і паралельно з нами крокувала смерть. Вона була завжди поруч: на півкроку позаду. Це була надзвичайно складна історія через обмежений час для дій, адже інфекційні ускладнення в умовах відсутності власних лейкоцитів практично невиліковні. Єдине, що нам залишалося, — рухатися швидше й діяти чітко, щоб вона не наздогнала», — розповідає LB.ua завідувач відділення трансплантації кісткового мозку Охматдиту Олександр Лисиця.
У середньому, пошук донора стовбурових клітин для пересадки кісткового мозку займає три місяці. Але часу в команди не було. Спільно з заввідділу тканинного типування лабораторії медичної генетики Охматдиту Євгеном Грогулем та лабораторним департаментом лікарі розробили стратегію. Вони хотіли підібрати донора так, щоб імунна система пацієнтки «не побачила» нові, донорські клітини.
Український реєстр донорів кісткового мозку швидко знайшов кількох сумісних кандидатів за кордоном.
Далі – наступний складний етап, скоординувати всі дії оперативно.
«Зазвичай процес активації донора займає щонайменше місяць: повторне типування, обстеження здоров’я, узгодження дати, — пояснює Лисиця. — Ми мали лише три тижні. Завдяки репутації команди й реєстру вдалося запустити процеси паралельно. Це було ризиковано: будь-коли ми могли отримати результат, що донор має, наприклад, гепатит, і довелося б усе зупиняти».
Понад місяць без жодного лейкоцита
На 28-й день після першої пересадки кісткового мозку діагностика підтвердила первинне неприйняття клітин, спричинене високим рівнем донор-специфічних антитіл (DSA). Це могло бути наслідком попередніх переливань, вагітностей, запалень чи першої трансплантації.
Стан був критичним — Ольга залишалася залежною від препаратів крові, вже понад місяць без жодного лейкоцита, беззахисна перед будь-якою інфекцією. Кожен день міг стати останнім.
І тут надійшла звістка: є донор і дата донації. Хоча він ще не пройшов остаточного обстеження, лікарі пішли на виняток — погодили трансплантацію без фінальної перевірки. Адже в Ольги часу не було. В Охматдиті готувалися до операції:
Ризик у пацієнтки був колосальний. Її шанси на успіх — близько 20 %, адже рівень її антитіл перевищував 30 000 (для порівняння: понад 2 000 вже означає високий ризик відторгнення донорських клітин).
«Це була армія з 35 тисяч ворожих неконтрольованих солдатів, і нам потрібно було провести трансплантацію так, щоб вони “не побачили” нові клітини. Ми мали зробити їх невидимими. По суті, обманути імунну систему. Разом з лабораторією проаналізували HLA-антигени донора й підібрали такого, у якого не було саме тих антигенів, проти яких були найагресивніші антитіла пацієнтки. Тобто ми частково сумістили донора так, щоб його клітини залишилися невидимими», — каже Лисиця.
І це спрацювало: антитіла досі є, але не заважають працювати донорському кровотворенню.
«Це вже такий high-level рівень імунології та трансплантології, до якого приходиш лише з досвідом. На той момент це була гіпотеза, яка потребувала практичного підтвердження. Теорія виглядала переконливо, але організм завжди вносить свої корективи. Пацієнтка отримувала переливання крові, а кожна трансфузія підвищувала ризик, бо стимулювала появу нових антитіл. Ми чудово розуміли: у будь-який момент її солдати могли розпізнати донорські клітини, і тоді шансів не залишилося б», — додає лікар.
Очікування
«Ми робили все можливе: інтенсивна терапія, замісні трансфузії, профілактика інфекцій. Але на +20 день після трансплантації клітин досі не було. Ми знали, що може бути далі, але як люди — боялися це прийняти», — згадує Лисиця.
Лише на +21 день лікарі почули те, заради чого боролися. «Пані Олю, у вас приживлення!», — сказав лікуючий лікар Андрій Будзин. У команді це порівнюють з емоціями NASA під час успішного повернення астронавтів.
Ускладнення
Двічі пацієнтка стикалася з фебрильною нейтропенією — станом, який для таких хворих фактично означає сепсис. Один випадок стався у Львові, інший — уже в Охматдиті.
«Але завдяки превентивним заходам ми встигли своєчасно відреагувати: під час госпіталізації проводимо скринінг, уже наступного дня отримали результати, які показали наявність резистентної флори, підготовленої попередніми антибіотиками», — розповідає Олександр.
Зважаючи на те, що пацієнтка отримувала антибіотики в Першому ТМО протягом понад трьох тижнів, лікарі одразу внесли корективи: змінили антибактеріальну терапію, враховуючи потенційну флору. Це дало позитивний результат — новий антибіотик виявився чутливим саме до цієї бактерії. Тож можна сказати, що вони спрацювали на випередження.
«Уся ця історія будувалася не на інтуїції, а на системній роботі. По-перше, у нас є так звані Learning Tuesday: щотижня ми готуємо й презентуємо команді нові теми, обговорюємо свіжі дослідження й одразу думаємо, як їх імплементувати. Щороку наші лікарі проходять стажування за кордоном, ми відвідуємо провідні конференції, беремо участь у міжнародних дослідженнях разом із найкращими клініками Європи та світу. Тобто ми працюємо на рівні з найсильнішими», — додає Олександр.
Базуючись на світових даних і власному досвіді, лікарі розробили для Ольги індивідуальний підхід. У їхній практиці вже понад 300 алогенних трансплантацій. Для порівняння: клініка вважається серйозним центром, якщо проводить хоча б 10 таких операцій на рік. Вони ж роблять більш як 50 щороку, і це лише алогенні.
Підтримка близьких надзвичайно важлива
Ольга приїхала до лікарні спочатку із сином, потім його підмінив чоловік. Родина постійно була поруч: «Ми одна з небагатьох лікарень, яка дозволяє перебування близьких з пацієнтом, навіть дорослим. Адже спершу ми були дитячим закладом, і в нас завжди діти перебували разом із батьками. Для нас це стало принципом: хоча деякі центри вважають, що присутність родичів небезпечна через додаткові контакти, ми переконані — користі від цього набагато більше».
За словами Лисиці, близькі допомагають пацієнтові пройти важкий шлях, дають моральну підтримку, водночас підтримують і медичний персонал.
Пацієнтка нині почувається добре. Перебуває на ранньому після трансплантаційному етапі — триває 45-та доба після трансплантації. Вона вже не залежить від переливань препаратів крові, має нормальний рівень лейкоцитів.
Двічі на тиждень приходить в Охматдит здавати аналізи й на огляд, після чого повертається у квартиру, де проживає під час спостереження до відміни імуносупресивної терапії.