Доплати з кишені пацієнтів
Киянка Валерія (ім'я змінено на її прохання) була пацієнткою столичного Інституту ендокринології та обміну речовин імені Комісаренка. Вона онкопацієнтка й учасниця спільноти «Афіна. Жінки проти раку». Має рак молочної залози, а нещодавно в її щитоподібній залозі знайшли вузол і порекомендували видалити його.
Пацієнтка вирішила звернутися в Інститут до лікаря з гарними відгуками. Прийшла до нього за електронним направленням на госпіталізацію: «Відразу лікар сказав, що операція коштуватиме 8 500 грн: 5 000 — це так званий благодійний внесок, 3500 — гістологія».
«Благодійний внесок» переказувала через термінал у лікарні. Там спочатку треба обрати відділення, куди лягаєш, внести особисті дані, кошти й узяти два чеки. Один слід здати у приймальне відділення як доказ, що благодійно-примусовий внесок сплачно. Тільки після цього жінці завели історію хвороби й відправили у відділення.
«Я знала, що інститут не уклав договору з НСЗУ, так і думала, що доведеться платити», — каже вона.
Операція минула успішно, лікарі й медперсонал були уважні та ввічливі. Валерія провела добу в реанімації, ще добу — у палаті хірургії, а потім її мали відправити додому.
«В останній день перед випискою я була на перев'язці, яку робив сам хірург. Він спитав: “Ви ж зайдете до мене у кабінет?”. Я кажу: “За випискою?”. Лікар відповів: “Виписку вам дадуть у відділенні. Але ви розумієте, що ми працюємо в команді й практично платимо команді з власної кишені”», — згадує пацієнтка.
Каже, що пізніше ще мала брати в цього лікаря результати біопсії, від яких залежало її подальше лікування:
Я принесла йому 5 000 гривень у конверті. Він подякував. У моїй палаті тільки й розмов було: “А скільки вам сказав? А вам скільки?”. Я спілкувалася з кількома жінками, яким лікар називав конкретні суми: комусь 20 000, комусь більше.
Пацієнтка написала скаргу на це в МОЗ і до профільного комітету Ради. Вона знає, що може бути по-іншому, бо лікувала рак молочної залози в Київському міському онкоцентрі, який має договір з НСЗУ. І там не було жодного випадку, коли їй натякали на гроші.
У групі «Афіна. Жінки проти раку» пацієнти діляться досвідом відвідин медінститутів і також пишуть про неформальні платежі. Якби такі заклади працювали за програмою медгарантій, ці послуги за договором з НСЗУ мали б надавати безоплатно.
Дружина пацієнта розповідає:
У чоловіка рак легень, звертались у Інститут пульмонології Яновського, робили там кілька бронхоскопій, КТ з контрастом, лобектомію. Платили за все. Навіть змусили мене заплатити за те, щоб пройти до чоловіка в реанімацію. Щось було через касу як благодійний внесок, щось ні. Загалом обстеження, операція, реанімація, післяопераційна реабілітація обійшлись нам приблизно у 70–80 тисяч грн.
«Інститут травматології та ортопедії в Києві. Консультація — 400 грн, неофіційно. Про вартість попередили під час запису на консультацію. Було рекомендовано виконати артроскопію плечового суглоба, видано консультативний висновок. Лікар назвав ціну 55 000 грн», — ділиться інший пацієнт.
Бувають і більші суми: «Зверталися в Інститут Ромоданова, консультація — 1000 грн неофіційно, за операцію називають приблизну ціну, у нашому випадку 220 000 грн, ми відмовилися».
А ось досвід людини, якій довелося звернутися відразу в кілька інститутів: «Була на консультації в Інституті серця Тодурова. Сказали заплатити за прийом кардіолога й УЗД серця, заплатила, чек не дають. Аналізи, на які направив кардіолог, теж платні, платили в касу, теж без чека. Дзвонила записатися на МРТ в Інститут Ємця (сказали взяти направлення в сімейного і 5 000 грн). Записана в Інститут Амосова на консультацію, телефоном відразу сказали, що консультація, кардіограма і УЗД платні. В Інституті травматології лікар сказав, що консультація коштує 500 грн».
На заклади, які мають договір з НСЗУ, пацієнти також скаржаться — повідомляють про неформальні платежі, однак багато хто з них уже знає, що має право на безоплатні діагностику й лікування саме через наявність договору.
«Уже чотири роки заклади Національної академії медичних наук роблять усе можливе, щоб не доєднуватись до єдиного медичного простору, хоча мали достатньо часу, щоб підготуватися до переходу на прозоре та підзвітне фінансування через Національну службу здоров’я України», — каже в коментарі LB.ua співзасновниця ГО «Афіна. Жінки проти раку» Вікторія Романюк.
Вона теж каже, що пацієнти, які звертаються в медзаклади НАМН, постійно зіштовхуються з поборами:
Суми, які озвучують на кожному кроці в інститутах, величезні. Благодійні внески, оплата практично всіх послуг, потрібно купувати всі ліки й витратні матеріали. Суми, які називають за операції, вимірюються сотнями тисяч гривень. У більшості випадках чеків не надають. На нашу гарячу лінію “Пацієнт має право” телефонують пацієнти, які лікуються в медзакладах, що не мають договору з НСЗУ, і дивуються, коли їм розповідають, що можна полікуватися безоплатно в інших медзакладах.
Виконавча директорка благодійного фонду «Пацієнти України» Інна Іваненко у коментарі LB.ua додає, що наразі заклади НАМН працюють у відокремленій, «привілейованій» системі, де діють власні правила гри: «Контрактування змусить ці інститути працювати на рівних умовах з іншими державними медзакладами. Це стимулює їх до реформ й підвищення якості послуг».
За словами Іваненко, закритість і відсутність прозорого контролю — зручна модель для НАМН. Вона дозволяє самостійно розпоряджатися бюджетом, установлювати платні послуги за незрозумілими критеріями, вимагати благодійні внески й фактично перекладати фінансовий тягар на пацієнтів: «Я розповідала, як у 2022 році пацієнт лікував рак легенів у державному Інституті пульмонології Яновського. Витрати тоді склали близько 80 000 грн, що на рівні з приватними клініками. Пацієнти змушені оплачувати навіть базові послуги, стикаючись із відсутністю прозорості та контролю».
«НСЗУ — як еспресо біля метро»
Микола Гук, доктор меднаук, лікар-нейрохірург вищої категорії, який працює в Інституті нейрохірургії Ромоданова, поділився з LB.ua думкою про перехід інститутів до системи оплат від НСЗУ. За його словами, фінансування від НСЗУ для нейрохірургічних відділень Інституту Ромоданова недостатньо: «Це нормально для найпростішого рівня операцій. Але не більше. І в ці пакети не закладені ніякі моменти перспективного розвитку. Тому перехід до НСЗУ в нас дуже болісний».
Зазначає, що обладнання, на якому працюють нейрохірурги, коштує мільйони доларів, а пакети витратних матеріалів можуть сягати декількох тисяч доларів на кожну операцію:
Завжди і в нейрохірургії, і в кардіохірургії є так зване співфінансування, коли пацієнт щось докуповує сам. З юридичного погляду це пряма корупція, чого допускати не можна. Тому ми, лікарі, свідомо будемо зменшувати кількість високотехнологічних операцій, бо нам за них не платять адекватно, а вимагати гроші з пацієнта — кримінальний злочин.
Він пояснює, що багатьом нейрохірургам простіше робити звичайну хірургію, наприклад, грижі.
Гук вважає, що для держустанов, як-от його інститут, треба було зберегти державне фінансування: «Що складніший випадок, що складніша хірургія, то це невигідніше для стандартного фінансування від НСЗУ. Тобто НСЗУ — як продаж еспресо біля метро: ви знаєте ваш потік пацієнтів, знаєте, що одна чашечка кави — 18 грн, усім роздаєте 18 грн, усі отримують свою чашку еспресо й задоволені. Як тільки починається відхід від стандарту, це все тяжче прогнозується». Він переконаний, що реальна вартість пакетів послуг для лікування серйозних захворювань більша, ніж на це виділяє НСЗУ.
Гук каже, що не проти відкритості й фінансування кожного випадку, тобто формули «гроші за пацієнтом». Але медики хотіли б мати підтримку держави для складних випадків.
«Розумію, наскільки сьогодні нейрохірургія дорога для пацієнта. Ми можемо зробити операцію безкоштовно, але люди повинні розуміти, що це значить, що за вас заплатив інший пацієнт. Це не корупція, це, мабуть, ще гірше, коли людина, яка не повинна платити, купує електроди чи витратні матеріали, які потім ревикористовують для “безкоштовних” пацієнтів», — каже лікар.
Гук зазначає, що лікар-хірург повної зайнятості може отримувати навіть менше ніж 20 000 грн на місяць. І не сподівається, що договір з НСЗУ виправить цю проблему.
Що про це каже міністр Віктор Ляшко
Міністр охорони здоров'я Віктор Ляшко у коментарі LB.ua підтверджує: з 1 січня 2025 року всі лікувальні заклади Національної академії медичних наук, Міністерства охорони здоров'я і Державного управління справами переходять на фінансування за Програмою медичних гарантій.
Постанова уряду дає перелік відповідних медустанов. З медзакладів Національної академії меднаук у нову систему повністю заходять:
- Інститут гастроентерології Національної академії медичних наук України;
- Інститут спадкової патології Національної академії медичних наук України;
- Інститут патології крові та трансфузійної медицини Національної академії медичних наук України;
- Інститут геронтології імені Д. Ф. Чеботарьова Національної академії медичних наук України;
- Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка Національної академії медичних наук України;
- Інститут урології імені академіка О. Ф. Возіанова Національної академії медичних наук України;
- Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова Національної академії медичних наук України;
- Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського Національної академії медичних наук України;
- Інститут травматології та ортопедії Національної академії медичних наук України;
- Всеукраїнський центр материнства та дитинства Національної академії медичних наук України;
- Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова Національної академії медичних наук України;
- Інститут медицини праці імені Ю. І. Кундієва Національної академії медичних наук України;
- Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії Національної академії медичних наук України; Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії Національної академії медичних наук України
- Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М. Д. Стражеска Національної академії медичних наук України»;
- Національний науковий центр фтизіатрії, пульмонології та алергології імені Ф. Г. Яновського Національної академії медичних наук України;
- Національний науковий центр хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова Національної академії медичних наук України;
- Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова Національної академії медичних наук України;
- Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії Національної академії медичних наук України;
- Інститут проблем ендокринної патології ім. В. Я. Данилевського Національної академії медичних наук України;
- Інститут неврології, психіатрії та наркології імені П. В. Волошина Національної академії медичних наук України;
- Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева Національної академії медичних наук України;
- Інститут дерматології та венерології Національної академії медичних наук України;
- Інститут медичної радіології та онкології ім. С. П. Григор’єва Національної академії медичних наук України;
- Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України;
- Інститут патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка Національної академії медичних наук України;
- Національний інститут терапії імені Л. Т. Малої Національної академії медичних наук України;
- Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка Національної академії медичних наук України;
- Національний науковий центр радіаційної медицини, гематології та онкології Національної академії медичних наук України.
Також у систему заходять лікарня «Феофанія», Інститут серця, Центр мікрохірургії ока в Києві, Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії та інші. Повний список тут.
«Ми розуміємо, що із заходом у програму медичних гарантій можуть бути певні ризики. Тому, враховуючи досвід 2020 і 2021 років, коли комунальні заклади переформатовували в комунальні неприбуткові підприємства й переходили до програми медичних гарантій, ми передбачили окремий пакет дофінансування, який називається стабілізаційним фондом. Це щоб у процесі переходу не було кризових речей, пов\'язаних з людським фактором», — каже міністр.
Тепер, додає він, керівники медзакладів мають виконати домашню роботу й заходити в програму медгарантій без скандалів. Ляшко зазначає, що керівники надіялись, що до бюджету-2025 усе-таки включать норму, яка змінить підходи до їхнього фінансування: «Знаю, що дехто проводив певну роботу, щоб така норма з'явилась, але народні депутати її не врахували і передали фінансування, яке раніше здійснювала Академія медичних наук, до програми медичних гарантій. Тому буде важко, але з 1 січня працюємо за новими правилами».
За словами міністра, держава пішла на низку поступок, які мають зробити перехід більш м'яким. Заклади заходять до програми медичних гарантій як держустанови, хоча зазвичай треба змінити статус на комунальне неприбуткове або державне неприбуткове підприємство. За програмою медгарантій фінансуватимуть лише лікувальну діяльність, а наукові розробки у 2025 році будуть отримувати фінансування з Академії меднаук.
Міністр гарантує, що у 2025 році фінансування жодного закладу не скоротять, грошей не стане менше, ніж було за лінією Академії медичних наук.
«Зараз керівники установ дивляться на пакети від НСЗУ й кажуть, що вони розроблені для обласної чи районної колишньої кластерної лікарні, а в них зовсім інше. Ще рік тому ми попросили керівників тарифікувати унікальні послуги, які вони надають, тому що це передбачено постановою Кабінету Міністрів. І ми, як Міністерство охорони здоров'я, готові переглянути пакети і зробити їх для цих закладів за новими тарифами», — розповідає міністр.
Ляшко зазначає: оскільки до закладів будуть надходити ті самі гроші, тільки за іншим механізмом, то в нього виникнуть питання, якщо виявиться, що якихось послуг тепер не покривають: «Бо ми точно доведемо ту саму суму коштів. І фінансування зарплат не збираємося зменшувати. Ми зацікавлені в розвитку закладів. Але якщо в них використовувал медичні вироби, лікарські засоби, придбані раніше за кошти пацієнтів і не поставлені на баланс закладу, то це порушення вимог. Бо в нас інколи під час розгляду на клініко-експертних комісіях виникають випадки, коли лікарі робили певне оперативне втручання, а матеріалу, яким вони працювали, на балансі не було».
Як усе це працюватиме для пацієнтів на практиці, наразі ще повноцінно невідомо. Точно зрозуміло, повторює Ляшко, що «буде важко, але ми працюємо, щоб робити медичну допомогу прозорішою».
Що каже голова медкомітету Ради Михайло Радуцький
Голова Комітету Верховної Ради з питань здоров'я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайло Радуцький у коментарі LB.ua каже, що деякі заклади й досі не готові переходити на нову систему, попри ухвалені владою рішення: «У них було на це півтора року. Але вони принципово не хочуть. Ну як це так: раптом самоврядна організація з особливим статусом буде підзвітна державі й отримуватиме гроші за надану допомогу, а не за назву».
Він вважає, що низка медзакладів хочуть переходити на нову систему, а спротив йде «по лінії Академії медичних наук, яка не хоче відпускати інститути».
«З 1 січня їм залишили гроші лише на комуналку. На науку фінансування держава залишила в тому самому об'ємі, яке було цього року. Це окрема стаття в бюджеті України, але щодо їхніх медпідрозділів, вони фінансуватимуться тільки через НСЗУ, іншого не буде», — каже Радуцький.
Він визнає, що деяким інститутам буде важко вистояти, але для того їм пропонували об'єднатися з іншими. Додає, що перехід мине нормально, якщо «керівникам вистачить розуму все ж почати працювати».
«Хоча як може все пройти гладко, коли ще рік тому директор одного інституту, який займається суперсучасною медициною XXI сторіччя, казав: "Ми не можемо перейти в НСЗУ, бо в нас комп'ютера нема. Ну і питання: як ви наукою займаєтеся без комп'ютера?”. Або зайдіть в інший інститут, подивіться на туалет! Навіть у селах уже таких нема. А це інститут, який за все бере гроші», — зауважує Радуцький.
Що це дасть пацієнтові
Контрактування з НСЗУ дозволить доставляти пацієнтів швидкою до медінститутів. Поки що це буде доступно для пацієнтів з інсультами, інфарктами й політравмами.
«Екстренка Києва, яка є в підпорядкуванні Київської міської державної адміністрації, не зможе виключити з маршруту пацієнта той самий Інститут серця, або Центр дитячої кардіохірургії інституту Амосова, або "Феофанію"», — каже Віктор Ляшко. Також міністр зазначає, що пацієнт може вибирати будь-яку лікарню, яку він хоче для планових оперативних втручань чи медичних послуг, а включення наукових інститутів до єдиної системи розширить вибір.
Інна Іваненко зазначає, що контрактування закладів Нацакадемії меднаук НСЗУ дозволить запровадити прозорі механізми фінансування за вже надані пацієнтам медпослуги: «НСЗУ зможе контролювати виконання контрактів, моніторити якість послуг і в разі невиконання розривати договори з медзакладами. Пацієнти своєю чергою отримають зрозумілі правила гри: знатимуть, що їм гарантовано безоплатно, а також зможуть звертатися до НСЗУ в разі порушень своїх прав. Зараз перехід тільки розпочався. Передбачено, що з 1 січня 2025 року вся меддіяльність інститутів НАМН має фінансуватися тільки за ПМГ. Уряд ухвалив тимчасове рішення й дозволив інститутам увійти в нову систему без реорганізації. Але за 2025 рік вони повинні змінити свою форму власності й стати державними некомерційними підприємствами. Це означає, що вони мають прийняти нові правила й почати працювати за ними. Однак лишається ризик, що інститути й далі саботуватимуть рішення уряду й уникатимуть реорганізації. Тоді установи ризикують узагалі залишитися без фінансування на меддіяльність».
Радуцький зазначає, що коли заклади долучать до єдиної медсистеми вимагати хабарі в пацієнтів буде складніше: «Як вони тепер пояснять людині, яка має направлення від лікуючого лікаря чи від сімейника і знає, що НСЗУ за послуги сплачує, що їй треба ще за щось гроші заплатити? Так, зручно казати, що не вистачає грошей, тому сплатіть якусь “благодійність” чи ще щось».
І додає, що сам не відразу підтримав медреформу, а тепер вважає інакше: «Тільки завдяки реформі ми вистояли ковід, і тільки завдяки реформі ми ще досі на високому рівні витримуємо збройну агресію країни-помилки».