Шахрайство лікарів і лікарень
Те, що не під запис розповідали LB.ua декотрі медичні експерти, прямо, хоча й дипломатично, підтверджує міжнародний звіт. Частково медики шахраюють з даними, аби отримувати більше грошей від Національної служби здоров’я. Оскільки система в нас працює за кожен пролікований випадок, фахівці подекуди вносять фейкові записи в систему.
Річ у тому, що обсяг послуг для закупівель НСЗУ визначають не потребами людей у конкретному місті – регіоні, а тим, скільки й чого можуть лікувати протягом року медзаклади. Це може призводити до зловживань: оскільки дохід лікарень тепер залежить від того, скільки людей вони пролікували і скільки послуг їм надали, у них з’явився стимул щороку звітувати про збільшення своїх показників, щоб отримати ще більше грошей на наступний рік.
Наприклад, дані за 2023 рік свідчать, що значно (!) зросло стаціонарне лікування — аж на 30 % порівняно з 2021 роком. Це при тому, що багато українців виїхали через війну, а число станів, з якими складніше «гратися» (як-от вагітність і пологи), дуже скоротилося.
Експерти прямо говорять про зловживання, аби отримати вищі виплати. Наприклад, через перекодування випадків пацієнтів на складніші, через повторні госпіталізації та прийоми.
Утім фахівці також відзначають, що НСЗУ починає використовувати досконаліші інструменти для оцінки потреб у меддопомозі: в операціях, політравмі, опіках, стаціонарній реабілітації, пологах. Однак повноцінно це ще не працює через прогалини в даних.
Куди рухатиметься реформа, якщо міжнародні рекомендації втілять
Сімейна медицина
Звіт наголошує, що важливо пріоритизувати саме сімейну медицину. Краще вкладати гроші в ранні втручання й профілактику хвороб на рівні сімейної медицини, бо сучасне лікування у стаціонарах це дуже дорого.
Тому сімейна медицина потребує «належного» фінансування й уніфікації послуг. Бо держава запровадила доплати за окремі послуги сімейним лікарям, і через це українці десь мають, десь ні доступ до них. Адже самі сімейні лікарі вирішують, будуть вони подаватися на цю послугу за доплату від держави чи ні. Експерти радять об’єднати ці доплати з основним пакетом сімейної медицини й чіткіше прописати всі обов’язки медиків, бо розмиті формулювання створюють фінансові ризики і для них. Наприклад, чи повинні сімейні лікарі оплачувати щомісячні лабораторні дослідження з коштів, які отримують від держави, — через це сімейна медицина вмотивована обмежувати обсяг аналізів.
Також звіт каже, що треба розширити доступ до сімейної медицини людям у селах. Бо близько 30 % українців живе там, тоді як сімейних лікарів поза містами — 17 %. Так само не можуть набрати собі максимум пацієнтів лікарі, які працюють у віддалених громадах. Тож необхідні фінансові стимули для медиків закривати потреби тамтешніх мешканців.
Окрім того, експерти наголошують, що важливо зменшувати ризики надмірного скерування українців сімейними лікарями до спеціалізованих. Бо, наприклад, сімейні, які працюють у медзакладах з вузькими фахівцями, частіше направляють до них своїх пацієнтів, аби медзаклад отримав більше грошей від НСЗУ.
Також звіт звертає увагу на приватних сімейних лікарів, які зайшли в реформу. Держава не вважає їх частиною мережі сімейної медицини країни — і це неправильно. Бо у 2023 році 49 % (!) медзакладів – надавачів первинної меддопомоги за договором з НСЗУ були приватниками. Експерти радять включити їх у єдину мережу й установити для всіх сімейників чіткі обов’язки та підзвітність.
Ще сімейній медицині бракує медсестер — зараз співвідношення медсестер і лікарів тут 1:1, і це набагато нижче, ніж у країнах з розвиненою сімейною медициною.
Оптимізація лікарень
Це те, чого бояться й не розуміють багато пацієнтів та лікарів у країні, але без чого наша медсистема не стане ефективною та менш корупційною. Лікарняна мережа в країні, успадкована від СРСР, надто роздута й не відповідає реальним потребам українців.
Ефективність медсистеми має «вирішальне значення в умовах значних фінансових обмежень, пов’язаних з економічними наслідками війни». Важливо, щоб кожна гривня була витрачена максимально ефективно для здоров’я громадян. Адже, за прогнозами Міжнародного валютного фонду, досягнення економічних показників, що існували до 2022 року, неможливе щонайменше до 2030 року. Також експерти вказують, що в Україні росте бідність, яка зменшує здатність пацієнтів платити за лікування й може спонукати частіше відмовлятися від меддопомоги.
Експерти вважають, що мусимо скоротити нерезультативну й економічно неефективну меддопомогу через зміну того, як саме лікують українців. У цьому мають допомоги клінічні настанови для медиків, але їхній статус досі невизначений і серед них досі чимало застарілих.
Також звіт наголошує, що більшу кількість спеціалізованих послуг варто перевести в амбулаторні умови зі стаціонарних: у нас тримають людей у стаціонарах надто довго, часом і без потреби кладуть туди.
Система має рухатися, аби і амбулаторні, і стаціонарні медпослуги надавали одні й ті самі лікарні.
Експерти хвалять уряд за те, що запровадив фінансові стимули для росту кількості операцій в умовах стаціонару одного дня, щоб не залишати людей дарма в палатах. Але кажуть, що ці стимули ще не показали значного результату. Наразі операції одного дня складають 15 % від усіх, на які поширюється такий фінансовий стимул.
Чому так? Фахівці посилаються на результати розмов з лікарями, які вважають операції одного дня менш прибутковими. Тобто вони не розуміють, що їм це таки вигідніше.
Звіт переконує, що до 2040 року Україна могла б задовольнити більшість потреб у невідкладній лікарняній допомозі за допомогою 120–140 закладів загального профілю, кожен обслуговуватиме близько 300 000 населення, і 48–55 багатопрофільних спеціалізованих лікарень, кожна обслуговуватиме 750 000 людей. Станом на 2021 рік мережу скоротили вже до 479.
Експерти кажуть, що досі кількість лікарень, з якими НСЗУ уклала договори, в рази більша, ніж потреби українців у такій меддопомозі. Тому радять НСЗУ вибірково укладати договори з медзакладами, зокрема багаторічні, аби дивитися комплексно на медсистему країни: що де треба підсилити, що зайве. НСЗУ планує таке селективне контрактування, розмову про це ми запланували з головою служби Наталією Гусак.
Важливо також вибудувати стратегічне бачення того, як залучають приватні заклади в реформу в кожній сфері медпослуг. Наприклад, держава може запросити приватників кудись, аби створити конкуренцію і стимулювати якість медпослуг. Або щоб розширити вибір для пацієнтів, де можна пролікуватися.
Боротьба з оплатою з кишені пацієнтів
Раз у раз у звіті експерти наголошують, що треба боротися з неформальними платежами в системі. Вказують: що основними чинниками катастрофічних (тобто таких, які дуже шкодять родинам) витрат з кишень пацієнтів є ліки й лікування у стаціонарах.
Саме на рівні стаціонарів ці витрати пацієнтів вищі й частіші. 74 % госпіталізованих у 2023 році українців сказали, що купували ліки в стаціонар, тоді як у 2020 році таких був 91 %. Тобто зміни є, але все ще недостатні.
До того ж росте прихильність медиків до неформальних платежів. У 2023 році 37 % медиків позитивно ставилися до них. Це відчутно більше, ніж у 2020 році, тоді таких було 14 %.
Причинами називають недостатнє державне фінансування, низьку зарплату й неефективність самої системи. Тому необхідні тарифи на медпослуги, які адекватно покриватимуть їхню вартість, а також варто проводити кампанії серед українців і розказувати, на що вони мають право.
Звіт заохочує спрощувати для пацієнтів подання скарг на неформальні платежі, залучати громадські організації до моніторингу медзакладів у цьому напрямку й звітувати про них. Адже НСЗУ наразі немає достатньо таких спроможностей: вона зіткнулася з ростом скарг на медзаклади, зокрема, на їхнє відверте шахрайство, але через низьку якість даних, які подають медики, складно проконтролювати гроші й послуги.
Тому експерти пропонують переходити на оплату від держави медикам саме за результати роботи. Тобто не просто бити по руках, а допомагати рости через стимули. Це допоможе зменшити непотрібні госпіталізації в стаціонари, знизити ризики внутрішньолікарняних інфекцій (з чим у нас катастрофа!), покращити призначення ліків.
Офіційна співоплата допоможе?
Експерти розповідають: зацікавлені групи просили дозволити приватним медзакладам стягувати з пацієнтів доплату до тарифів НСЗУ, аби покрити вартість послуг. Були заклики до співоплати і в держзакладах.
Але фахівці кажуть, що це «вкрай непрозора» система, коли вартість медпослуг може саме зрости. Більшість країн, які дозволили це явище, тепер намагаються усунути його. Численні міжнародні дані свідчать, що в такій системі приватники, які отримують стандартні державні тарифи, схильні виставляти на доплату пацієнтам рахунки, які фактично дорівнюють повній ринковій вартості медпослуги. Тобто державні кошти лягають на рахунки приватників додатковим прибутком, тоді як пацієнти все одно сплачують повну суму за лікування. А якщо вони й мусять зменшувати ці доплати через конкуренцію з іншими, то вона несуттєва.
Не роздавати по всій країні однаково, а дивитися на тренди в регіонах
І до вторгнення медичні потреби по областях суттєво відрізнялися. Наприклад, смертність від новоутворень була найвищою на південному сході України, тоді як у гірських районах Закарпаття, Франківщини, Буковини — вищі показники дитячої смертності.
Нині у громадах, які не мають коштів через брак бізнесів на території, є проблеми з фінансуванням базових послуг. Є проблеми з фахівцями й доступом до меддопомоги і в регіонах поблизу лінії бойових дій.
Тому експерти радять робити систему планування обсягів послуг, які державі треба закупити в медзакладів для кожної області. Тобто коли сама область визначає, чого і скільки треба її мешканцям. Для цього сама НСЗУ потребує додаткових спроможностей — слід посилити роль її міжрегіональних департаментів.
Фахівці називають найбільшим недоліком нинішньої системи контрактування НСЗУ медзакладів те, що саме лікарі й лікарні вирішують, на які медпослуги вони хочуть податися, а на які ні. І при цьому НСЗУ не має права відхиляти заявки, окрім випадків недотримання умов договору.
І це має свою ціну. Бо провокує проблеми. Наприклад, медзаклади подаються на пакети послуг, яких не мали раніше, аби отримати більше грошей. Скажімо, на послуги реабілітації. У таких випадках важко говорити про високу якість меддопомоги.
До того ж в Україні немає ефективної системи ліцензування надавачів медпослуг, аби гарантувати безпеку та якість лікування. Тому замість цього НСЗУ використовує вимоги до медзакладів відповідно до пакетів. Аби хоча б щось за чимсь міряти. Але! НСЗУ наразі не має достатньо людей для моніторингу дотримання цих вимог. Експерти зазначають, що в далекій перспективі ліцензування, акредитацію та систему якості лікування слід чітко закріпити окремо від НСЗУ, за установою, яка зможе це робити.
Також звіт каже, що за кілька років саме НСЗУ має взяти на себе оплату комунальних послуг у медзакладах (зараз їх покриває місцева влада) та капітальні витрати (закупівля нового великого обладнання, ремонти тощо, що зараз теж падає на місцеві бюджети).
Чому? Щоб спроможність медзакладу залежала від потреб громади, а не від того, скільки грошей є і скільки готовий виділяти на це місцевий бюджет.
Скорочення відриву в доступі до лікування сіл з містами
У різних розділах аналітики звіт наголошує на потребі забезпечувати якісну меддопомогу мешканцям сільської місцевості, бо різниця в доступі до лікування все ще суттєва порівняно з містами.
Наприклад, приблизно 20000 сіл — це 89 % від усіх у країні — не мають жодної аптеки. Що ускладнює доступ мешканців до тієї самої програми «Доступні ліки», яка частково або повністю за держкошт покриває ряд препаратів, від серцево-судинних до астми.
Експерти хвалять медсистему за те, що НСЗУ може тепер укладати з аптеками довші, трирічні договори в межах «Доступних ліків». Запровадили мобільні аптеки, які їздять по селах. Почали доставляти ліки Укрпоштою. Зобов’язали всі аптеки при лікарнях увійти в програму «Доступні ліки».
Експерти хвалять програму та її результати. Утім наголошують, що ліки в програмі мають бути узгодженими з ефективними клінічними настановами. А також радять моніторити наявність в аптеках безкоштовних і високодотаційних ліків, які беруть участь у програмі, і «вживати заходів», якщо їх там немає, щоб люди одержали доступ до них.
Дати НСЗУ змогу робити свою роботу без політичних неформальних втручань
Це теж дуже важливий висновок команд міжнародних експертів. Покращення медсистеми неможливе без тих, хто вміє і знає, як це зробити. Звіт прямо вказує, що конкурсний відбір держслужбовців на основі професійних якостей і досягнень поставили на паузу, а зарплата працівників держзакладів усе менш конкурентоспроможна порівняно з приватним сектором, ще й НСЗУ змусили знизити максимальне число працівників. Ці фактори підривають інституції, які потрібні для реформ.
Аналітики визнають, що НСЗУ стала вразливішою як інституція. Що проблеми з людьми і грошима вдарили і по ній, і по МОЗ. Зрештою, ми опинилися в ситуації, коли, попри всі нормативно-правові акти, НСЗУ має обмежену автономію, аби планувати програму медичних гарантій, за якою житиме медсистема.
На практиці щороку Мінздоров'я і Мінфін відіграють значущу роль у розробці програми медгарантій, хоч закон і підзаконні акти покладають відповідальність за неї на НСЗУ. Так сталося, зокрема, через високу плинність кадрів на ключових посадах НСЗУ. Але зараз ситуація в більшій частині країни стала передбачуванішою, тому експерти просять Мінфін і Мінздоров'я відійти від постійного неформального втручання у сферу відповідальності служби.
Аби посилити нагляд за роботою НСЗУ, фахівці рекомендують створити наглядову раду, членом котрої буде керівник служби, також туди входитимуть міністр охорони здоров’я та представник міністра фінансів. НСЗУ має свій стратегічний план, який досі не затверджений.
