Чому МОЗ перевіряв якість лікування інсультів
Під час інсульту кров перестає добігати до якоїсь частини мозку, тож якщо не допомогти вчасно, вона залишиться ушкодженою або відімре. Це загрожує як інвалідністю, так і смертю.
Зазвичай пацієнта з інсультом до медзакладу доставляє швидка, і він або його родичі не обирають, куди привезуть, — зробити це можна, тільки якщо добираєшся своїм транспортом.
Аби надати якісну допомогу людині з інсультом, важливо оперативно діагностувати його, у золоте вікно довезти до медзакладу, просканувати там мозок, визначити тип інсульту й ділянку ураження й почати правильне лікування. В Україні проблеми були на кожному етапі.
«Проблема з лікуванням інсультів починалася з неправильної маршрутизації, відсутності можливості правильно діагностувати, бо не було комп'ютерних томографів, лікування відповідно до стандартів. Стандарт поміняли, комп'ютерні томографи закупили, маршрутизацію правильно розробили, тепер що відбувається?» — потребою відповісти на це питання міністр охорони здоров'я Віктор Ляшко пояснює створення у 2024-му робочої групи.
У неї входили представники МОЗу, екстреної допомоги, клініцисти, невропатологи, нейрохірурги, анестезіологи. Вони поїхали в медзакладів шести регіонах, де лікують інсульти. Це були Кіровоградська, Київська, Черкаська, Миколаївська, Дніпропетровська й Одеська області.
За словами Євгенія Гончара, команда вирушила туди вивчити стан справ і надати рекомендації. Дмитро Лебединець каже, що це був пілотний проєкт клінічного аудиту, а докладного очікують цьогоріч у всіх областях.
Що показав 2024 рік
Для пілотного аудиту обрали регіони з найгіршими показниками меддопомоги пацієнтам з інсультом за даними електронної системи охорони здоров'я, а також області, де багато законтрактованих закладів на інсульт і де допомога в медзакладах відрізняється.
«Ми перевіряли 75 % закладів, які мають контракти з НСЗУ, обов'язково надкластерні заклади, обов'язково законтрактовані загальні заклади й частину кластерних», — розповідає Лебединець. Перевіряли також законтрактовані державою на інсульт приватні заклади.
Звіт група надіслала в МОЗ, далі міністерство скерувало його в обласні департаменти. Робоча група оцінювала структуру закладу, розмовляла з керівником або очільником його інсультного відділення. Далі випадково брала мінімум 10 історій хвороб пацієнтів (зокрема померлих) з ішемічними й геморагічними інсультами.
Потім оцінювала маршрут пацієнта з інсультом у стаціонарі: яким є відділення екстреної допомоги, нейровізуалізація (яка визначає, що сталося в мозку), ангіограф (за наявності), інсультне відділення, реанімація, нейрохірургічне відділення, відділення реабілітації та паліативне (якщо є).
Перевіряла:
-
штатний розпис працівників інсультного відділення і табель обліку використання ними робочого часу;
-
безбар'єрність: чи достатньо ліжок у відділенні й реанімації, чи працюють вони;
-
чи є кисень;
-
чи є монітори пацієнта;
-
скільки минає між привезенням пацієнта й оформленням меддокументації;
-
що є в листах призначень: чи є там вся потрібна основна терапія;
-
як працює інфекційний контроль (він важливий, аби ви в лікарні не захворіли на щось іще);
-
чи були в пацієнтів показання для тромболізису або механічної тромбектомії при ішемічному інсульті й консультація нейрохірурга при геморагічному;
-
чи був контроль томографа наступного дня після тромболізису або тромбектомії;
-
чи проводять у відділенні реанімації діагностику смерті мозку пацієнта після інсульту;
-
наявність згод від пацієнтів і родичів;
-
чи були надані консультації фахівців з реабілітації;
-
наявність індивідуальних реабілітаційних планів;
-
чи були консультації інших закладів, якщо потрібно для механічної трахеостомії або відкритої нейрохірургії;
-
призначення вторинної профілактики;
-
як проводили розтини померлих пацієнтів тощо.
Які знайшли порушення
За словами Євгенія Гончара, деякі медзаклади непогано лікують пацієнтів з інсультом, але є багато незадовільних: «Основні наші нарікання стосувалися дотримання стандартів загалом і неналежного призначення протокольних ліків або призначення взагалі непротокольних зокрема».
Протокольних — тих, які повинні призначати пацієнтам у їхньому стані, які науково доведені й рекомендовані, а непротокольних — тих, яких немає в переліку необхідних для лікування конкретного стану або взагалі без наукової бази. Група експертів побачила проблему, коли людям призначають ліки, які треба купити в аптеці, і ці препарати майже завжди поза протоколом.
Друга проблема — не всім пацієнтам з ішемічними інсультами, яким потенційно можуть допомогти, проводять тромболізис. Це коли внутрішньовенно вводять препарат, який сприяє розчиненню тромбу, відновленню кровопостачання мозкової тканини й поліпшенню роботи ураженої ділянки мозку. Ця процедура може підняти пацієнта на ноги і швидко повернути до нормального життя. Але дуже важливо зробити її в межах терапевтичного вікна — впродовж перших чотирьох годин після інсульту.
Щоб зробити тромболізис, у лікарні повинні бути тромболітики: «Ми чітко прописали, що в медзакладі мають бути як мінімум 10 флаконів у запасі, — каже Ляшко. — Якщо ми робимо перевірку і не бачимо цих флаконів, маємо можливість розірвати договір або застосувати штрафні санкції».
За словами Гончара, буває, що пацієнта або невчасно привозять, або довго обстежують і втрачають час, коли можна провести процедуру.
Ляшко розповідає, що в деяких закладах пацієнту, якому не зробили тромболізису через пізню госпіталізацію, починають призначати непотрібні препарати — «треба щось колоти, бо люди будуть скаржитися».
Для деяких інсультів ефективна механічна тромбектомія, коли тромб фізично дістають. Такої процедури не проводять у деяких закладах, хоча за показниками мали б.
Серйозним порушенням вважали і невикористання томографа в нічний час і відсутність невропатологів й анестезіологів у закладі цілодобово.
Багато питань у членів робочої групи було й з приводу доступу до діагностики, тому що всі пацієнти з гострим ішемічним інсультом потребують КТ, а в медзакладах його не призначали.
За словами Гончара, у деяких медзакладах запевняють, що проводять дослідження пацієнтам цілодобово, але в історії апаратів видно, що цього не роблять уночі й майже до 9-ї ранку. Зустрічали історії, що пацієнтів з інсультами направляли на КТ у приватне відділення чи клініку, хоч у медзакладі апарат є.
Дмитро Лебединець додає, що подекуди не роблять КТ чи МРТ пацієнтам з великою вагою: «Усі КТ або МРТ, які закупило МОЗ і розподілило по закладах, мають обмеження у 220 кг. Але в деяких закладах це обмеження штучно зменшують до 120, 130, 150 кг».
Віктор Ляшко зазначає, що КТ-апаратів у медзакладах достатньо, а допомога пацієнтам з інсультами безоплатна: «Інсульти в країні лікують безкоштовно. І якщо десь хтось за інсульти платить, подавайте інформацію — і ми реально будемо забирати пакети (забирати в медзакладів право лікувати інсульти, отримуючи за це держкошти. — LB.ua). У нас кількість закладів достатня для того, щоб забезпечити доступність медичної допомоги».
Лебединець додає, що в деяких закладах також не працювали функціональні ліжка, а монітори біля них увімкнули на час візиту групи аудиторів, але самі вони не працювали.
Для інсультного пацієнта потрібні щонайменше три розетки: для ліжка, для монітора, для перфузора, для протипролежневого матраца, аспіратора тощо. «У деяких закладах ми бачили одну розетку на два ліжка. Незрозуміло, як узагалі там працюють з пацієнтами».
Є питання і до реабілітації після інсультів: лікарі скеровують на неї тільки невеликий відсоток пацієнтів, яким її мали призначити. А реабілітації після інсульту потребує абсолютна більшість.
Медзаклади мали виконати роботу над помилками
Паралельно моніторинги проводила і НСЗУ. Коли медзаклад укладає контракт з НСЗУ, має відповідати вимогам служби до кадрів, обладнання, критеріям кількості пацієнтів, пролікованих минулого року. Однак скарг і нарікань на якість лікування інсультів багато.
«Три роки тому в нас не було стільки цифрових рентгенів у країні, скільки сьогодні комп'ютерних томографів. Понад 242 комп'ютерні томографи за держкошти з донорами централізовано МОЗ розподілило. І коли мені кажуть, що десь формується якась черга на рік, що контраст треба купувати, — за це, вибачте, руки хочеться відривати, — обурюється Ляшко. — Бо це реально покривають. Чому з людей беруть за це гроші? Ми готові виявляти, моніторити, забирати в медзакладів кошти за це. Але нам потрібна підтримка».
У 2025 році НСЗУ зможе контрактувати тільки ті заклади, які відповідають її вимогам і які погодить МОЗ. На початку року погодили майже всі, які подавалися лікувати інсульти на держкошт, але після першого кварталу проведуть перевірку. За її результатами — на основі цифр і даних з електронної системи — вирішуватимуть, кому продовжувати контрактування, кому ні.
2025 року аудити лікування інсультів триватимуть.
«Тепер аудит буде протягом місяця, особливо в закладах, яким ми дали час доопрацювати помилки й де бачимо негаразди в електронній системі: або дуже хороші показники, або дуже погані. І те, і інше потребує моніторингу», — розповідає Дмитро Лебединець.
З 200 законтрактованих з НСЗУ закладів під моніторинг потрапили приблизно 70. Окремо буде моніторинг усієї Харківської області: «Бо там найгірші показники. І це не пов'язано з воєнними діями». Під поганими показниками мають на увазі відсоток проведення тромболізису, тромбектомії, вчасного КТ, переведення на втручання в інші заклади тощо.
Гончар каже, що низка закладів — у червоному списку. За словами Лебединця, наразі група рекомендувала НСЗУ не укладати контрактів з дев'ятьма медзакладами.
«Особливо це стосується великих міст і обласних центрів, де є, наприклад, три-чотири заклади, які надають допомогу пацієнтам з інсультом, — зазначає Гончар. — І якщо бачимо, що в одній лікарні надають допомогу краще, а в іншій гірше, то ставимо питання, чи треба ту другу лікарню контрактувати. Однак коли на великій території є лише один заклад, який хоч і погано, але надає допомогу з інсультами, закрити його і запропонувати везти пацієнта в інший кінець області — волюнтаристське рішення».
Читайте також: