Як було і що далі?
Ще на початку створення Державне підприємство «Медичні закупівлі України», яке закуповує і постачає в лікарні препарати й медичні вироби, звільнили від сплати ПДВ. Цю норму насправді заклали в той час, коли державними закупівлями опікувалися міжнародні організації.
«Тоді в процедуру внесли, назвімо це так, певні гнучкості, які дозволяли придбати незареєстровані ліки, а реєструвати їх після закупівлі, проводити тендери поза межами України й укладати договори напряму з нерезидентами. Тоді ж закупівлі звільнили від ПДВ. Усе це для того, щоб українські пацієнти мали кращий доступ до ліків за нижчими цінами, — пояснює Інна Іваненко. — "Медзакупівлі України" стали фактично правонаступником цієї суперефективної процедури, започаткованої міжнародними організаціями, і працювали за тими самими правилами».
Проте для податкової пільги встановили часові обмеження. З весни минулого року в Медзакупівлях шукали шляхів зберегти її. Мінфін усі варіанти відхилив, посилаючись на позицію Міжнародного валютного фонду, який не схвалює таких послаблень.
Як це вплине на закупівлі ліків і зрештою на пацієнтів?
Дефіцит з державним забезпеченням ліками і без того існує, особливо якщо говорити про пацієнтів з тяжкими захворюваннями. Це стосується й онкологічного лікування, і орфанних недуг.
«Лікування багатьох нозологій державний бюджет у нас узагалі не покриває. І я не знаю, як люди виживають зараз. Шукають препарати десь за кордоном, беруть позики на лікування, — каже Інна Іваненко. — Приміром, хвороба Вільсона — Коновалова. Я спілкуюся з пацієнтами, вони замовляють ліки напряму з Індії раз на пів року. Моляться, щоб ліки доїхали, витрачають на них половину свого доходу. Тобто нам і так не вистачає для всіх базових ліків, а ми ще більше урізаємо доступ до лікування. Бо 7% — відчутна цифра. Для поповнення держбюджету це мізерна сума. Для пацієнтів вона означає продовження життя. І знову ж — це б’є по найбільш вразливих групах».
Пацієнтські організації впевнені, що відновлення ПДВ на закупівлі ліків поверне старі проблеми: зменшення доступу до ліків, послаблення конкуренції та підвищення впливу дистриб’юторів на ринку. Ці й інші вірогідні ризики вони озвучили в листі до МВФ у надії, що міжнародна організація відреагує.
Є й неочікувані негаразди, які спричинило скасування пільги. Скажімо, з початку року на кордоні застрягли кілька партій ліків, які мають надійти в Україну ще за минулорічними договорами, — митниця вимагає сплатити ПДВ. За одним контрактом на серцево-судинні медвироби Медзакупівлям навіть довелося сплатити податок, щоб не затримувати постачання. Хоча сам контракт уклали у 2023-му, коли пільга була чинною.
«Звісно, ніхто не закладав у бюджет цих витрат, — каже генеральний директор Державного підприємства “Медичні закупівлі України” Едем Адаманов. — І всі розуміють, що це нелогічно й нам потрібні роз’яснення податкової та митниці. Бо якщо говорити про бюджет цього року, коли забирають 7% у вигляді податку — це одне. Але якщо додати до цього ще 7% на половину контрактів 2023-го, то це вже відчутно зменшить покриття потреби пацієнтів у ліках».
Один з основних наслідків від оподаткування закупівель — ускладниться співпраця з виробниками-нерезидентами. Зараз у портфелі агенції 40% контрактів — це прямі договори з іноземними фармкомпаніями. До повномасштабного вторгнення ця цифра сягала 50%. І зберегти ту кількість прямих контрактів, що є зараз, було непросто. А через нововведення якесь число, вірогідно, знову відпаде.
«Можливість працювати напряму завжди була дуже цінною. Бо отримуєш вигідніші умови порівняно з дистриб’ютором, який закладає в ціну відсоток свого прибутку. Тим паче, що йдеться про складні препарати в онкології, гемофілії, серцево-судинні медичні вироби, яких в Україні можуть просто не виготовляти», — пояснює Едем Адаманов.
Звісно, ця можливість прямої співпраці залишиться, але перепон, які доведеться долати, побільшає.
«Приміром, якщо ми оголошуємо тендер у системі Prozorro, то український дистриб'ютор або виробник виходить з пропозицією, яка вже включає ПДВ. Водночас нерезидент сплачувати ПДВ в Україні не може, бо не є платником податку. І коли він запропонує свою ціну, то вона буде, умовно, нижча на 100 грн. Але ж ми мусимо врахувати, що на митниці все одно заплатимо 7% зверху. І ці витрати припадуть на ДП «Медичні закупівлі», а не на постачальника. Це треба якось відобразити під час визначення результатів аукціону. Ми хотіли б, щоб фінальна ціна завжди була в системі, щоб уникнути різних тлумачень, оскаржень і ризиків переривання постачання. Якщо не буде можливості зробити якусь формулу в самій системі Prozorro, то ці клопоти доведеться перекладати на постачальника. Тобто іноземна компанія, подаючи свою комерційну пропозицію, буде зобов'язана перевести валюту в гривні за курсом НБУ чи міжбанку, потім додати ПДВ і зрештою надати ціни. Але це для них складні речі. Важко уявити, що вони у своїх хедофісах робитимуть це», — каже Едем Адаманов.
Проблеми з ціноутворення на поверхні. Проте є те, що відбуватиметься, наприклад, на митниці.
«Може так статися, що вантаж затримається на митному ліцензійному складі, поки ми сплатимо ПДВ. Водночас не всі склади мають камери з необхідним для ліків температурним режимом, а це ризик порушення холодового ланцюга та псування товару. Ліки зберігатимуть на складі не безкоштовно. Ці видатки, знову ж таки, падатимуть на нас, частково на іноземні компанії. І, звісно, деяким виробникам легше перекласти ці ризики на дистриб'юторів і не перейматися. Це своєю чергою вплине на ціну», — зазначає генеральний директор Медзакупівель.
Такий ризик є насамперед тоді, коли це не стратегічний препарат для компанії.
«У дитячій онкології трапляється, що ми замовляємо дуже маленьку кількість препарату через те, що дітки виїхали або не так багато пацієнтів, — розповідає він. — І коштувало титанічних зусиль затягти виробника в закупівельну процедуру заради 10 ампул. А тепер треба буде пояснити йому, чому заради 10 ампул 20 людей у їхньому хедофісі мають готувати якісь додаткові документи».
Окрема тема — приховані видатки на адміністрування ПДВ, особливо коли в компанії-постачальника є тільки європейський сертифікат GMP (підтверджує відповідність умов виробництва лікарських засобів вимогам належної виробничої практики за міжнародними стандартами. — LB.ua), відсутнє представництво в Україні.
«Нам доведеться брати у штат додаткових бухгалтерів, митних брокерів. Так само мало хто говорить про можливі касові розриви. Наприклад, ми купили в дистриб'ютора лікарські засоби. Він поставив нам ці ліки на склад. Але до того моменту, поки вони в себе не зареєструють податкову накладну, ми не можемо зареєструвати свою і відвантажити товар зі складу в лікарню. І це сильно уповільнює логістику. Також ніхто не врахував, що на митниці ПДВ обліковують за середньою ринковою вартістю. Якщо 20 компаній в Україні, умовно, імпортують ібупрофен по 100 грн за ампулу, то митниця вважає, що ПДВ треба нараховувати на 100 грн за ампулу. Бо це середня ціна. Медзакупівлі завжди отримують ціни набагато кращі, ніж є на ринку і в ритейлі. І, умовно, коли наш ібупрофен буде заїжджати в країну по 50 грн за ампулу, то може спрацювати ризик-індикатор, ніби ми намагаємося зменшити суму оподаткування. А це розслідування, вивчення інвойсів, контрактів. І знову ж затримки в постачаннях. Це тільки кілька нюансів для прикладу, які треба врегулювати. Тому мені здається, що адміністративно державі було б набагато легше продовжити пільгу. Насправді це в інтересах пацієнтів і точно зменшить адміністративні видатки», — каже Едем Адаманов.
Але як переконують у Медзакупівлях, МВФ непохитний.
«Якщо говорити про довгострокові плани, ми, як і всі, розуміємо, що держава має працювати над тим, щоб максимальну кількість податків і грошей зберегти в країні. І в цьому контексті точно підтримуємо, що всі компанії повинні відкрити тут свої офіси, узяти якусь кількість людей на роботу, платити за них податки. І це все можливо. Після перемоги. Бо зараз ставити західним компаніям вимогу відкрити офіс в Україні нереально. Аналогічно з поверненням усіх податків і скасуванням пільг. Це теж нормальна історія, коли ринок досконалий. Тобто коли на ринку є мінімум 10 великих дистриб'юторів, коли по кожній молекулі зареєстровано мінімум п'ять виробників, коли є жива конкуренція. Утім, на жаль, ринок недосконалий. Дистриб'юторів справді великих лише два. Для деяких препаратів лише один зареєстрований. І поки ринок недосконалий, зменшувати доступ до закупівель нелогічно», — зазначає Едем Адаманов.
Усі ці бюрократичні нюанси напряму не стосуються пацієнта. Він не перейматиметься тим, що відбувається на митниці чи на складі. Йому важливо, щоб ліки були якісні, надійшли вчасно й у необхідному обсязі.
«І тут два останні пункти починають шкутильгати через ПДВ. По-перше, вчасність забезпечити буде складніше, бо є декілька ситуацій, у яких неможливо точно спланувати, скільки займе той чи інший етап. Звісно, ми будемо намагатися тепер ще раніше планувати всі закупівлі, але, умовно кажучи, в якийсь момент на митниці спрацює ризик-індикатор — і вантаж застряг на тиждень. Для пацієнта цей тиждень множиться на два, бо ліки пізніше приїхали на склад і так далі по ланцюжку. Щодо якості ліків, то ми як купували зареєстровані якісні препарати, так і робитимемо далі. Але відсоток покриття потреби, на жаль, зменшується — логічно, що саме на суму ПДВ», — пояснює голова державної агенції.
І якщо для ліків це порахувати легко, бо для них ПДВ становить 7%, то для медичних виробів, обладнання, окремих комплектуючих до нього все набагато складніше, оскільки там ставка податку може сягати 20%.
Але ж цим проблеми не обмежуються?
Скасування пільги вплине і на договори керованого доступу, які укладає ДП «Медичні закупівлі України». Це один з механізмів доступу важкохворих пацієнтів до дорогого інноваційного лікування, коли закупівельник на закритих переговорах домовляється з виробником про ексклюзивні умови придбання.
Пацієнтська спільнота довго боролася за появу договорів керованого доступу, щоб в Україну могли потрапити інноваційні ліки, каже Інна Іваненко. Приміром, у 2022 році завдяки цьому інструменту вперше закупили ліки (препарат рисдиплам, — LB.ua) для маленьких пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією, рідкісною хворобою. Батьки дітей зі СМА роками домагалися цього від держави.
Ціна в договорах керованого доступу конфіденційна. А препарати за такими угодами постачають з великою знижкою. Або ж частина може надходити майже безкоштовно.
«Приміром, компанія А постачає 100 флаконів за ціною стільки-то гривень. Відповідно зобов’язання держави взяти цей обсяг. Постачальник своєю чергою зобов’язується надати всім нововиявленим пацієнтам цей препарат, умовно, по гривні за флакон. І тут через нововведення виникає багато питань. Приміром, якщо компанія надає знижку тільки за умови конфіденційності ціни, то як бути з ПДВ? Або як спрогнозувати наперед, скільки буде нововиявлених пацієнтів для якоїсь хвороби? І як нарахувати ПДВ, якщо реальна ціна флакона — одна гривня, а ринкова — десятки тисяч. Тобто є ризик, що постачальнику доведеться платити податок на товар, який він фактично постачає безоплатно? Усі ці проблемні питання потребують роз’яснення та врегулювання», — зазначає Едем Адаманов.
Оподаткування ліків ПДВ гальмує й інший механізм — «ліки зі співчуття», завдяки якому тяжкохворі пацієнти могли б безоплатно отримати незареєстровані в Україні позиції. Також це стосується програм доступу пацієнтів-учасників клінічних випробувань до препарата після завершення кліндосліджень.
«Це, звісно, не масова історія. Таке лікування отримують окремі пацієнти. Але подібні програми працюють у різних країнах. У нас відповідний закон ухвалили 2022 року. Другим кроком ці ліки треба було звільнити від ПДВ. Але бюджетний комітет з податкової політики і Мінфін проти. Тобто легальний механізм є, проте він не працює. Ми мусили б створювати умови, щоб наші пацієнти мали доступ до інноваційного лікування, на яке люди чекають роками. Натомість формуємо штучні бар’єри», — каже Інна Іваненко.
Це дуже погана історія, погоджується з нею Іван Зеленський, директор Благодійного фонду пацієнтів «Крапля крові».
«В Україні і так багато препаратів не зареєстровано, оскільки компанії не бачать тут для себе ринку. Проте вони готові зі співчуття надавати якусь частину безоплатно. Але виходить така ситуація: препарат коштує, скажімо, три млн грн на рік для одного пацієнта, а ми виробникові: “Давайте ви ще податок нам доплатите”. Це дуже сумно, тому що онкохворих багато. До війни ми нарахували 1,2 млн людей. І багато хто з них потребує саме інноваційного лікування», — пояснює він.
При цьому пацієнти навчилися переконувати великі фармкомпанії передавати ліки безкоштовно.
«Наприклад, зараз ми отримуємо венетоклакс від AbbVie. Це препарат, який коштує десь 2 млн грн на рік для одного пацієнта. Лікуватися треба два роки. Ці ліки безоплатно отримують 60 пацієнтів в Україні. Виробник пішов назустріч українським пацієнтам, які хворіють на хронічний лімфолейкоз. Або Novartis передав річну потребу в нілатенібі та руксолітинібі майже на 300 млн грн. Pfizer передала бозутиніб та інші препарати на сотні мільйонів гривень, — розповідає Іван Зеленський. — Це великі донації, і, зауважте, компанії при цьому платять ПДВ. Зрозуміло, що зараз війна, вони якось із цим миряться, компанії небідні. І ці ліки зареєстровані в Україні. Ми ж у рамках “ліків зі співчуття” просимо саме незареєстровані препарати, до яких у пацієнтів відсутній доступ взагалі. Тобто щоб отримати такий препарат, треба сідати, скажімо, в автобус, їхати в Польщу, шукати спочатку лікаря-онколога, щоб видав рецепт, а потім іти в аптеку й купувати. І держава ніяк не хоче спростити нам життя. Я не сказав би, що в тому є злий намір. З почутих коментарів: вони думають, що це якась чергова схема, оборудка, щоб не платити податків і перепродавати ліки».
Так чи інакше результат такий, що доступу до необхідного лікування немає.