Початок
Коли Степан Крулько зрозумів, що, скоріш за все, очолить інститут, почав неформальний аудит: аналізував матеріали з мережі, через знайомих і колег дізнавався про стан справ.
Уже на посаді вирішив перші три тижні присвятити фінансово-економічному аудиту: що відбувається з грошима; як вони заходять і куди йдуть?
«У перші дні, як буває в будь-якого керівника на старті, ішов спам. Коли пробують покласти на лопатки, закидають усім: від чогось, чого не ремонтували 10 років, до "термінових" задач, яких не вирішували роками», — пригадує Крулько.
У НІР він зайшов сам, не мав команди, тож не міг розпорошуватися. На старті заборонив приходити будь-кому з медзакладу на візити: «Кожен хоче познайомитися, має проблеми. Починаєш відволікатися. Заклад працює? Працює. Будемо працювати поетапно. Тут лікарський склад потужний. Десь треба ще навести різкість».
Наприклад, директор порівняв два звіти, два договори онкозакладів з Національною службою здоров’я за 2025 рік — НІР і Київського міського онкоцентру. Нагадаємо, що, за медреформою, субвенції не існує, спеціалізовані медзаклади отримують фінансування від НСЗУ за кількість наданих послуг уже чотири роки, поступово заходячи в реформу.
Дані показали, що, відповідно до договору, Київський міський онкоцентр має на 12 млн грн більше за НІР, хоча не має пакету послуг з онкогематології.
«У Київському міському онкоцентрі 145–150 лікарів, у мене їх 250. Аналізую своїх лікарів. Виходить, 45 працюють на 0,5 ставки. 35 — на 0,75. 12 — на 0,25. Коли лікарі працюють не повний робочий день, не можеш планувати повноцінну роботу. Має бути один лікар — одна ставка. Тоді розумію, як вони працюють, як навантажуються, як їм нараховувати платню. Бо це проблема, коли людина на 0,5 ставки за пів року зробила п'ять операцій, можливо, навіть не прийшла на роботу якусь кількість днів. Про це треба сміливо говорити. Чому один лікар виконує стільки, інший стільки? У мене не стоїть задача звільнити всіх, ні. Стоїть задача, щоб усі працювали. Тоді ми отримуємо дохід і платимо зарплатню», — пояснює Крулько.
Перші кроки
«Тут зовсім інші процеси, інша специфіка. Це велика наукова установа, багато документів і звернень», — каже про НІР директор. Унаслідок неформального аудиту він вихопив два напрямки, які «потребували багато змін і був запит з боку пацієнтів»: доступність КТ / МРТ і променева терапія.
Доступність КТ і МРТ
На НІР давно скаржилися пацієнти, що неможливо записатися на обстеження за держкошт через черги, розтягнені на тижні/місяці. Від ранку до вечора Крулько вивчав економіку НІРу, а умовно після 18:00 — проблему з доступом до КТ і МРТ разом з дотичними керівниками.
Побачив, що загалом принцип роботи неправильний. Інститут відкривав чергу на КТ на місяць, але одного місяця — з 20 числа, а іншого — з 13-го, записували по понеділках, і ніхто не розумів логіки, як записатись і коли.
«Коли я прийшов у понеділок, побачив у коридорі купу людей: жарко, ніде сісти нормально, всі нервують. Приймає один адміністратор. Скандал, крик. І так кожного понеділка», — пригадує Крулько.
Почав рахувати. У закладі є три КТ, три МРТ-апарати, ще один новий МРТ не введений в експлуатацію. Порахував пропускну здатність апаратів, скільки вони реально можуть робити обстежень.
Тепер цю цифру треба було поділити на різних пацієнтів. Бо є ті, які лікуються / проліковані — їм потрібні рутинні КТ/МРТ (фолоуапи), а є первинні — потрібна діагностика до початку лікування (консультативний прийом).
«Кажу: "Одну машину віддаємо повністю під фолоуап". Але принцип запису буде не через одного адміністратора, а через колцентр. І запис будемо відкривати не на місяць, минув — і запис закрили, а відкрили на місяць і щодня додаємо наступний день календаря», — розповідає директор.
Команду відразу попередив, що на старті колцентр ляже від кількості звернень, але так зникнуть живі черги. У день запуску нової системи колцентр отримав 12 000 вхідних дзвінків.
«Дзвоню: “Дівчата, ви живі? Все нормально? Я з вами"», — пригадує Крулько. Загалом у колцентрі працюють дев'ять людей, але через відпустки й хвороби лишилися п’ять. Їм на підмогу додали адміністратора, який раніше записував на КТ. За тиждень ситуація вирівнялася. Тепер Крулько дивиться по витратах інституту, чи зможе НІР перейти на єдиний телефонний номер 0800, щоб дзвінки були безоплатними для пацієнта.
Також тут почали переформатовувати запис пацієнтів з внутрішнього консультативного прийому. Через два тижні завідувач написав директору: «У нас нема черги на КТ/МРТ усередині закладу для консультативних пацієнтів». Завідувач розробив формулу, як записуватися, — спрацювала.
«Зараз ми, напевно, один з найбільших закладів, які виконують КТ і МРТ в Україні безоплатно, включно з контрастом (з його допомогою можна побачити ракові клітини. — LB.ua). Пацієнти не оплачують контраст, не існує цієї платної послуги. Якщо хтось дасть зворотний зв'язок про такий випадок — особисто розберуся». Тепер щоденно 80–90 людей отримують цю послугу безоплатно.
Але проблема повністю не вирішена. Мало пропускної здатності апаратів, потрібні ще фахівці, які можуть працювати з ними. Крулько розповідає, що вперся в те, що в інституті недостатньо рентген-лаборантів, які працюють на КТ/МРТ. Тобто лікарі є, обладнання є, пацієнти є — недостатньо фахівців, котрі вміють сканувати.
«Розумію ринок зарплатні цих людей. Лаборанти обраховують свою зарплату погодинно. Десь це 180 грн, десь більше. Лаборант може заробляти 30–35 тисяч грн чистими. А якщо тут людина отримує 20, і приватні заклади хантять, і тут була інша мотивація залишатися працювати». Цей виклик ще треба здолати.
Променева терапія
Другий напрямок, яким на старті зайнявся новий директор — поламані маршрути пацієнтів на променеву терапію. Онкопацієнтам часто треба проходити одночасно хімієтерапію та променеву.
Але між командами, які проводять їх, не було якісної взаємодії. «Виходило, що пацієнт потрапив на променеву терапію, лікар бере його опромінювати, а щодо хімієтерапії немає конекту з відділенням. Пацієнт мав сам шукати, як її отримувати, бо записатися до хімієтерапевта можна було через місяць у реєстратурі, — розповідає директор. — Тут багато проблем».
Бракує навіть кабінетів. Лікарі мусять консультувати і в коридорі. Іде ремонт, сподіваються завершити пошвидше.
У цьому ж напрямку Крулько вирішив зробити перші кадрові зміни. Клініку радіології очолила Марина Соколовська, яку він запросив з приватного онкоцентру Lisod. «Вона авторитетна в променевій терапії в Україні». Трансформує відділення.
Крулько каже, що ситуація поступово вирівнюється і черги на променеву терапію немає, раніше вона була три місяці.
«Дуже багато необхідно міняти маршрутизації пацієнта, бо в закладі всі живуть як автономні структурні підрозділи. Немає зрозумілої маршрутизації, куди, від кого і до кого пацієнт має далі йти. Наприклад, 70 % пацієнтів потрапляють в інститут через хірургічне відділення, а не через поліклініку. Просто заходять на конкретного хірурга. Велика частина пацієнтів в інституті завдяки знайомству. Є знайомство — потрапив. Ще частина зупиняється на етапі "в поліклініці записалися, а до наступного фахівця можна записатися аж через місяць". Ми цю проблему виявили і думаємо, як виправити. Змінювати державний заклад значно складніше, ніж приватний. Тут є свої аспекти, процедури».
Поліклініка — третя швидкодія, як називає перші оперативні кроки директор. Сюди він запросив також людину з досвідом — «допомогти контролювати процеси». Перші зміни — зранку вже немає проблем із забором крові: «Деколи треба просто додати одну людину на якийсь елемент, щоб прибрати проблему. Банальні речі роблять великі зміни. Але є й складні процеси».
Лікарі та управлінці
Медичним директором у НІР Крулько покликав Армана Качаряна. Він перейшов сюди з МОЗу, де працював з часів початку медреформи й має хорошу репутацію.
Лікар-онколог, Качарян проходив в Інституті раку інтернатуру.
«Приводжу зі собою управлінців, експертів у певних напрямках.
На кожен напрямок приходять людина, готова його трансформувати. Багато чого тут було зроблено, просто треба додати акценти. Очікувати чуда від нашої команди не треба, бо будь-які трансформаційні зміни потребують часу. Вони бувають неприємні для когось, бувають навпаки. Часом нам кажуть, що давно хотіли це і це зробити, але чомусь не зробили. До будь-яких змін долучаємо спеціалістів, які працюють тут, і консультуємося зовні з експертами в певних напрямках».
Цікаво, що з попередньої роботи Крулько в НІР нікого з колег не привів. Каже, це було б непорядно щодо клініки, якій він віддав вісім років життя.
Чому в НІРі так важко йдуть зміни
Чому за стільки років не вдалося переламати ситуацію в НІРі, аби він став людиноцентричним, якісним і без поборів? Директор задумується і відповідає: «Чому в одному відділенні все гарно, а в іншому ні, не все працює? Це залежить зокрема від керівника, які в нього цінності. Хтось ставить пріоритети на гарні стіни. Хтось — на красиву комунікацію. Ми поставили для себе акценти про людей, співробітників і пацієнтів. Може бути бідненько, але чистенько (усміхається).
Можливо, в когось немає бажання змін. Або було бажання, але не було підтримки, умовно кажучи, адміністрації. Кожен керівник — як маленьке підприємство. Чи будуть готові лідери напрямків трансформувати свої підрозділи? Ти керівник. Ось інструменти, щоб зробити. Бери, роби. А ми подивимося, чи справишся, ми проконтролюємо. Якщо бачимо, що не справляєшся, буде питання до займаної посади».
Зараз медична команда НІРу робить аудит — розбирає кожен підрозділ на молекули: «Якщо один співробітник працює з восьмої до п'ятої і проводить на обладнанні багато досліджень, а інший зранку прийшов, двох людей прийняв і пішов, я другому все одно змушений заплатити зарплатню, бо є постанова уряду про мінімальну зарплату. Я хотів би першій людині дати більше, але мушу другій заплатити також. Кожен повинен працювати. Одна співробітниця каже: "А хіба МОЗ не заплатить?". Субвенції вже не існує, зараз ми заробляємо кошти».
Звіт Національної служби здоров'я — докладну розшифровку, за що і як держава платить НІРу, — Крулько називає своєю основною настільною книгою. Бо там видно, що в систему вносять його працівники, хто як працює, як кодує (діагнози, призначення, операції тощо).
Але тут директор теж робить зноску. Бо якусь послугу може виконати один медик, але внести в систему інший. То хто насправді що зробив? До того ж НІРу ще властива поширена для багатьох медзакладів історія: велику частину послуг, які надають медики, не вносять в електронну систему, відповідно держава не заплатить за це. Тому Крулько ввів нове правило: хто роботу зробив, той дані в систему вніс зі своїм електронним підписом.
Чому в різних лікарів може бути різна завантаженість? Команда аналізує це, бо можуть бути різні причини. Буває, проблема в комунікації — треба лікарю підсвітити, щоб до нього пішли пацієнти. Буває, консультує пацієнтів у НІРі й забирає потім їх у приватну клініку.
«Буває, молодь хоче щось робити, трансформаційно навіть, а є стереотипи в керівників — і молодь можуть не допускати до змін. Команда і співробітники готові трансформуватися. Я шукаю, як їм покращити умови праці, забезпечити більшу платню», — перелічує директор.
Наприклад, щоб вивільнити лікарям час вносити дані в систему, Крулько хотів би додати в команду адміністраторів, які переймуть на себе немедичну роботу. Але їм на зарплату треба звідкись узяти кошти. І виходить замкнуте коло. Бо щоб кошти були, лікарі мають вносити всі надані послуги, щоб за них була оплата від НСЗУ.
Загалом директор вважає, що лікар не має думати, які тарифи на медичні послуги є в НСЗУ, бо це його — директора — робота. Тоді як лікарі мають думати про послугу для пацієнтів і свою ефективність. Наприклад, лікар УЗД має виконати не п’ять послуг на день, а 15–25. Бо тоді буде звідки йому заплатити зарплату.
Оптимізація
«Нам не вистачає коштів, ми ще не провели оптимізації. Не все в нас буде виходити, не все буде гладко, хтось буде робити супротив, саботувати, але без реорганізації і реструктуризації, оптимізації ресурсів нічого не вийде, — каже Крулько. — Будемо в деяких відділеннях об'єднуватись, усувати дублювання роботи, щоб вибудувати зрозумілу структуру, зрозумілий маршрут для пацієнта, з урахуванням фінансово-економічної складової.
Після обрахунків бачимо, що на чотирьох співробітників — один керівник, так не має бути.
Оптимізація складна. Треба пояснювати людям, що або ми завантажуємося, або не зможу платити вам достатньо високу зарплатню, буде базова. Чи задовольнятиме це? Чи дозволю неформальні платежі? Ні. Ми воююча країна. Вимагання коштів не по-людськи».
Доступ до ліків
Закупівлі інститут теж змінює. На Prozorro тепер розбивають торги окремо за міжнародною непатентованою назвою, щоб економити кошти. Дають можливість узяти участь усім охочим, конкуренція дозволяє оплатити менше: «На деякі торги приходять до 10 компаній і активно проводять аукціон, на виході значно знижується очікувана вартість».
Очолити закупівлі інституту Крулько запросив Сергія Омельянчука. Він до цього був керівником відділу публічних закупівель у ДП «Медичні закупівлі України» (ДП має репутацію хорошого, некорумпованого закупівельника). Він долучився цілою командою — налаштовують прозорий процес забезпечення закладу.
Усі державні й комунальні установи розписують річний план закупівель. Роблять це на початку року. Тому Крулько у 2025-му працює з уже укладеними договорами на ліки. Каже, що ліками з Національного переліку інститут забезпечений. Тобто пацієнту НІРу такі препарати гарантовані: «Може, якийсь на тиждень-два випадати, бо договір могли укласти на малу кількість і треба його переукласти, наприклад. Зараз аналізуємо, що закінчується, в які періоди і що переукласти. Може бути договір, а постачальник не везе з якоїсь причини, і не завжди це провина постачальника».
Для хімієтерапії ліки централізовано на країну закуповує ДП «Медичні закупівлі України». І коли зникає якийсь препарат із централізованих поставок, це проблема для всіх закладів, де є онкопацієнти. Бо тоді цих ліків просто немає в країні. І закупити їх неможливо.
Ще один нюанс, про який нагадує Крулько: НІР — державна установа. Тобто не вдасться просто вийти в аптеку і докупити, чого бракує. Закупівлі мають іти прозоро через відповідні майданчики, що потребує часу.
Складно і з витратними матеріалами — закупити все фінансування не вистачає: «Намагаємося знайти вихід, наприклад, десь є багаторазові витратні матеріали замість одноразових, і так може бути економія».
ІТ-колісниця
Крулько також виявив, що в НІРі є різні програми, які відповідають за різні напрямки: склад окремо, бухгалтерський облік окремо, колцентр окремо і так далі. Плюс заклад любить жити в гугл-табличках.
«Я скачу на колісниці, де четверо коней можуть у різні сторони смикатись, — усміхається директор. — Це треба об'єднати, щоб усе було на базі одного продукту. Тим паче, що за всі окремі програми ми ще окремо платимо. Шукаю рішення. Склад тут ядро для мене. Бо коли гарно управляєш закладом, розумієш свої витрати. Так я буду розуміти, як заходять витратні матеріали, де вони витрачаються, як, скільки, на якого пацієнта, який діагноз тощо. Тоді бачу весь маршрут ліків і витратних матеріалів».
Наука
НІР свого часу втратив ліцензію Міносвіти на науково-освітню діяльність, але адміністрація зараз намагається відповідати всім вимогам, аби повернути її: «Закладом користувалися як платформою для різних організацій, а інститут просто… був. Головна установа, яка лікує онкозахворювання, пише рекомендації для МОЗу, не має своєї наукової платформи. Так не може бути. У нас є когорта потужних лікарів, які роблять доповіді за кордоном, проводять клінічні дослідження, публікуються за кордоном. Можливо, вони не мали якоїсь підтримки, можливо, частина шукала собі в стороні розвиватися, якась частина не мала потенціалу, бо на неї ніхто не звертав уваги. Тому запускаємо Академію освіти, будемо проводити майстер-класи, залучати іноземних спікерів, проводити різні школи з різних питань. Хедхантинг ніхто не відміняв. Я не зупинився в пошуку команди, веду перемовини з різними професорами про залучення до нас, у тому числі наукову частину піднімати. Можливо, здивуються, коли до нас будуть приходити фахівці, про яких ніхто не подумав би. Дуже хочеться, щоб ми почали співпрацювати з іншими онкоцентрами, бо це наші компаньйони, друзі, щоб ми були єдиним конгломератом, який розвивається і навчає».
Чи вдадуться зміни?
Коли LB.ua неофіційно розмовляв з різними лікарями про НІР, зокрема з управлінцями, ми чули: «Команда збирається гарна. Побачимо, чи їм дадуть зробити зміни». Аргументували, мовляв, у НІРі є багато фахівців, котрі лікували відомих і впливових людей. І от чи вдасться новій команді зламати політичне покровительство?
На ці тези Крулько реагує спокійно. Каже, що всі зміни й кроки готовий пояснювати і дискутувати про них: «Для мене важливо те, що роблю. І коли мені не будуть давати робити, зі спокійною душею піду і відкрито про це скажу. Наразі я такого не відчуваю. Чи можу висловитися, якщо буде тиск і все інше? Можу. Чи буду про це говорити? Буду. Подивимося, чи люди, які мають вплив, готові на прозору трансформацію медичної системи. Ми вже спостерігаємо платні замовлення на дискредитацію нової команди. Багато кому не подобаються наші зміни як усередині закладу, так і в закупівлях. Чи будуть запускати, що новий керівник убиває онкологію, вбиває Інститут раку, бо наступаю на неприємні речі? Чекаю, коли почнеться, і готовий публічно говорити про це».