Бронювання, яке шкодить війську
Почну із загального: які твої найбільші болі у військовій медицині і як вони впливають на твоїх бійців?
Мої болі — це первинно люди.
- Питання 100 % бронювання цивільних лікарів у цивільних медзакладах, певно, одна з ключових проблем зараз.
Дефіцит кадрів є, але поповнити його логічним рекрутингом чи іншим методом ми не можемо. Бо кожна людина, кожен лікар має свою закриту бульбашку, оболонку, яка його захищає. Чому маю йти, якщо в мене все гаразд?
- У системі покульгує питання нераціональних переведень чи прикомандирувань лікарів-спеціалістів на посади, які не стосуються їхньої діяльності.
Лікаря-психіатра можуть прикомандирувати з госпіталю до військової частини, до бойової бригади, на посаду лікаря медпункту.
Слово «лікар» і «лікар». Тільки є проблема: психіатр лікує психічний стан здоров’я, а лікар медпункту, крім різних змін з погляду ментального здоров’я, бачить іншу картину. Це лікування різних соматичних захворювань, гемороїв, гриж і так далі.
Це створює оболонку нелогічності, що демотивує лікаря, бо він не розуміє, що має з тим пацієнтом робити. Він вчився на іншу спеціальність. Проблема в тому, що ми втрачаємо фахівця там, де він міг би бути, і не здобуваємо його в місці, куди переводимо.
- Співмірність лікарів, які мають військовий квиток і не мають й перебувають у Дніпропетровській, Запорізькій, Харківській, Сумській областях.
Це моральна дилема, яка мене не покидає з 2023 року, відколи почала про це думати. Умовна лікарня Мечникова — лікарі, які в основному працюють з військовими. Але це не військовослужбовці. А в західноукраїнському регіоні маємо військовослужбовців, які фактично є в глибокому тилу. Чи раціонально казати, що ти несеш військову службу в госпіталі на заході і ти є якимсь цивільним у Дніпрі, Харкові, Запоріжжі чи Слов’янську? Ця дилема ніколи не буде розв’язана, бо вона потребує глибинних змін у системі.
Наслідки браку лікарів у війську
Щодо браку лікарів. Згадую розмови з лікарями. Один хірург казав, що через те, що бракує у війську колег, це коштує йому недосипу, вихідних, перевантажень. Це і страх помилки під час операцій, і так далі. Як ти на практиці бачиш цю проблему?
Коли немає людей, не закривається певний простір роботи. І ти:
-
Або забиваєш, і робота не робиться. «Нам і так ок»; Там, де роблять вибір «і так ок» — це неотримання меддопомоги, неможливість швидко скерувати кудись на лікування, перевтома лікарів, помилки цих лікарів не через нефаховість, а через те, що в них банально не вистачає ресурсу постійно бути в 100 % готовності;
-
Або шукаєш когось, хто реалізує цю роботу; Пошук альтернативи — або цивільна система охорони здоров’я як єдиний медичний простір, або пошук підтримки серед сусідніх дружніх бригад. Коли ти маєш певний набір спеціалістів, вони мають свій набір — і так створюються зведені медичні загони або схожі структури. Тоді є змога покрити більше людей.
Нагадала інтерв’ю Аліни Михайлової на стабпункті, де вони закривають потреби кількох підрозділів для оптимізації. Це мається на увазі?
Треба розділяти питання невідкладної медицини, стабілізаційних пунктів, передових хірургічних груп і планової медицини (соматичної, амбулаторно-діагностичного прийому і подібних речей).
Про стабпункти говорити престижно. Кров, біль, втрати, поранені — те, що чіпляє глядача. На жаль.
Коли говоримо про пієлонефрит чи нежить — це нікого не цікавить. Ну хворий. Болить зуб. І що?
Тільки ні з пієлонефритом, ні із зубним болем, ні з температурою людина не спроможна якісно виконувати бойову задачу. Це стосується не тільки піхотинця, який виходить на позиції, але й людини, яка ремонтує автомобіль (імовірність помилки в ремонті авто зростає).
Ми сильно забуваємо, що рівень відповідальності є в усіх. Не тільки в тих, хто тримає автомат. Інколи, щоб той, хто тримає автомат чи запускає FPV, доїхав до точки, його авто має бути якісно відремонтоване. Це робить хтось своїми руками.
Формальний підхід руйнує систему
100 % бронювання не підвищує бажання лікарів рекрутуватися. МОЗ говорить про розбронювання. Як воно на практиці працює, коли говоримо про твою медслужбу? Чи заповнює потребу?
Наразі воно не працює. Особисто не маю успішної історії розбронювання медиків.
Є історії, коли кандидатами на розбронювання ставали особи 1955 року народження, вагітні чи інші категорії, або вже є у війську, або є десь за кордоном.
Подання таких людей у список на розбронювання — це якоюсь мірою знущання із системи і формалізм. Тобі подають запит надати п’ять людей, ти подаєш, що хочеш, але це не закриває проблеми. Вона лишається. Одноразове розбронювання якоїсь кількості не розв'яже проблеми.
Система має розуміти, скільки їй потрібно в розрахунку на той склад, який є у Збройних силах, базуючись на даних про втрати, хвороби. Це дуже важливо, бо згадуємо, що в нас служать не тільки хірурги-анестезіологи, але й неврологи, терапевти, стоматологи, лори. Цих людей треба дуже багато, бо до них запит іде навіть більший, ніж на стабпункти.
Скільки цих людей нам потрібно, щоб система існувала і працювала ефективно? Розуміючи, скільки треба і скільки є, але не загалом мобілізованих медиків.
Є ще такий нюанс: «Ми мобілізували 10 лікарів, п\'ять з них терапевти». З цих п’яти четверо все життя після інтернатури були фармпредставниками. Ми мобілізували п\'ятьох терапевтів? Ні. Ми закрили допомогу, розраховану на п\'ятьох терапевтів? Ні. У нас є один терапевт, хоча формально мобілізували п\'ятьох.
Дефіцит, скоріш за все, є. Чи є нераціональне застосування? Є. Чи є варіанти, коли лікарі самостійно хочуть бути на бойових посадах? Є. Чи є, коли люди з медосвітою лікарською стають на посади лікарів, хоч не були в попередньому цивільному житті лікарями і не мали спроможності лікувати? Є. Х впливає на У. І дуже багато змінних впливає на У. І одним Х ми не змінимо У.
Які можуть бути рішення
Що з цим можна зробити і як воно мало б видозмінюватися, щоб враховувати реальні потреби?
Військова лікарка анонімно: На жаль, кожен новий захід новачків уже не такі здорові. Але ТЦК ловить тих, кого може наздогнати. І люди старшого віку, і навколо 50 — купа хронічних хвороб іде. В основному це тиск, проблеми зі спиною, колінами — через це не списують.
Спочатку нам треба зрозуміти, як система виглядає сьогодні. Ми не розумiємо цього. Не розуміємо, яким людським потенціалом керуємо як держава. Не скільки в нас лікарів на офіцерських посадах, а скільки в нас справді лікарів, здатних забезпечити меддопомогу.
Ми отримуємо список людей, бачимо, що є gap.
Цивільна охорона здоров’я вже придумала велосипед, який їде, його просто треба імплементувати в умови ЗСУ — з пропорціями пацієнтів, модульним підходом і спроможністю кожного рівня, щоб ланцюг був замкнений і не задубльовувався на кожному рівні, не було потреби заново йти від терапевта до терапевта з умовного медичного пункту батальйону до медичної роти.
Система має бути плавною, з можливістю виходу не тільки у військові госпіталі, але й у цивільну систему охорони здоров’я.
Тільки госпіталями ми потреби Збройних сил не закриємо.
Лікарка анонімно: Бажання, щоби я сама могла направляти в ту лікарню, де знаю, що кращий фахівець. Коли розподіляємо в госпіталь, вони відправляють по своїх маршрутах. А це не завжди хороші лікарні.
Виходить, що тут так, як і в цивільній системі, ми шукаємо кращого фахівця і хочемо людину скерувати туди. Просто в системі військової медицини не маємо цієї гнучкості порівняно з цивільною. Для мене це все про менеджмент і управління системою.
Військовий медик, який має освіту в менеджменті охорони здоров’я, каже, що «найбільша проблема — ефективна менеджерська або управлінська ланка. Причина — відсутність адекватних і будь-яких кваліфікаційних вимог до менеджерів».
Недавно мала досвід зі студентами менеджменту охорони здоров’я в Києво-Могилянській академії. Ми говорили про побудову команд. У першій половині дня читала я, у другій — головний HR клініки «Добробут».
Ми порівнювали потім наші підходи. Загалом усі бізнесові підходи можна залучати до армії, тільки вони сповна не працюватимуть.
Ми можемо встановлювати критерії для начмедів. А якщо він не буде відповідати цим критеріям?
Якщо в ЗСУ кількість начмедів, яка відповідає певним критеріям, буде вдесятеро меншою? Що ми зробимо? Ми обезголовимо ті структури? Відправимо їх масово на навчання? А тепер уявіть, що люди, які щось виконують, кудись знімаються... Утворюється вакуум.
Хорошого менеджера за тиждень, за місяць не підготуєш. Довге онлайнове навчання, курси оперативно-тактичного рівня, L не дадуть швидкого результату. Це гра в довгу.
Є дослідження Волкер-діп, провал Волкера так званий — суть у тому, що кожна медсистема, особливо військової медицини, в країнах НАТО з початком війни починає наростати. Тільки-но війна припиняється, система спадає. Що довший міжвоєнний період, то вища ймовірність, що система падає глибше і провал стає широким. Проблема в чому? У Європі, у країнах НАТО, історія ще гірша, ніж у нас. Бо вони не беруть безпосередньої участі в російсько-українській війні. І цей провал стає ще більшим.
Українська система витримала насамперед за рахунок реформ, які відбулися: децентралізації, зміни підходів до фінансування медсистеми. Це призвело до того, що у 2022 році ми надали допомогу всім пораненим, які в нас були.
Повертаючись до проблеми управління. Як її вирішити? Навчанням? Мотивацією людей? Повертаємося до першого болю. Мотивувати тих, хто вже чотири роки служить? Чим мотивувати? Званням? Неможливістю нікуди дітися із системи, розуміючи, що твої колеги зростають професійно в цивільній охороні здоров’я? Така собі мотивація. Нагороди? Для когось важливі, для когось ні. Кількість урятованих життів? Це абсурд. Рахувати, скільки врятував? Уже не у 2025 році. Проблема менеджменту є, але вона швидко не вирішувана.
Менеджмент у військовій медицині — це не лише про військову медицину. Це про управління загалом.
Може бути чудовий начмед-менеджер, який не може знайти комплаєнсу зі своїм командиром бригади. І діла не буде. Це не бізнес, коли ти можеш команду звільнити, вигнати, мотивувати вищою зарплатою. Ти тут не мотивуєш ні вищою зарплатою, ні престижем, ні звільненням. Ми тут назавжди.
Як ти тоді рекрутуєш лікарів, якщо всіх цих мотивацій немає? Ми зайшли в гру в довгу. На плечах тих, хто вже служить чотири роки чи дванадцять, ми теж далеко не заїдемо.
Я нікуди з війська не діваюся. Це ок на той стан речей, який є в країні. З людьми треба говорити чесно на вході, щоб їхні очікування не розбивалися об скелю. Вони й так частково розіб’ються, бо це інше середовище. Але треба пояснити, що таке армія, що таке військова медицина в структурі, яку умовно я представляю. Що звання не важливе, ти будеш працювати лікарем. Була військова кафедра чи ні… Від цього ти гірший фахівець? Ні. Працюємо далі. Ти чогось не вмієш? Пройдімося по тому, що вмієш і що готовий вчити. Ми готові запропонувати навчання.
З людьми треба говорити як з дорослими. Коли кажеш: «Ходіть до мене, в мене класно» — люди йдуть, а там не класно, то довго таких людей не втримаєш і нові потім не прийдуть.
Чи йдуть люди?
Йдуть. Переведень багато. Спроб переведень, бо це складно. Загалом йдуть і цивільні з різних причин.
Людям болить справедливість
Ми проговорили базово твої особисті болі. А які болі бачиш у своїх військових лікарів? Один військовий хірург казав, що не може зараз серйозно сприймати болі цивільних лікарів, бо через 100 % бронювання люди не йдуть йому на підсилення і він загинається.
Тут потрібно балансувати, коли говоримо про цивільних і військових. Частина цивільних працює на військо не менше, ніж частина військових.
Повертаюся до моральної дилеми, коли цивільні лікарі у прифронтових регіонах в основному перебувають у небезпечних умовах, надають допомогу в лікарнях, щодня авіабомби, КАБи і подібні речі — це не про цивільного, який не прийшов мене поміняти. Це про цивільного, який не виїхав попри все.
Щодо болів медиків…
Людям болить справедливість. У період війни неможливо говорити про якусь справедливість як про догму. Це взагалі складне поняття. Але людям хочеться справедливості. Особливо тим, хто з турботою ставиться до своїх пацієнтів.
І коли бачимо списки на розбронювання, коли бачимо кандидатів, які за два дні, поки повістку оформляють, роблять опікунство чи подібні речі, людям болить. Вони розуміють, що вони тут, а там відбуваються речі, які заходять за межі.
Вікторія Ковач й Ірина Андрейців
Можливі рішення
Яке тоді може бути рішення? Скасування бронювання? Реєстр, хоча кажуть, що він є, просто таким, як я, не показують, бо воєнний час.
Реєстр — це 100 %. Якщо він є, цікаво, де він.
Я вернуся, як папуга: нам треба розуміти, хто і з якою кваліфікацією в нас працює.
Спілкувалася з дитячим оперуючим ортопедом-травматологом, який є начальником медпункту батальйону. Він не оперує. Він їздить на медеваку і максимум надає допомогу на догоспітальному етапі. А міг би оперувати. Він це вміє. Він енну кількість років пропрацював у хорошому закладі, де надавав практичну допомогу. Це не ок.
Рокіровка має відбуватися задля результату. Розумію, коли людина вже далі не хоче практичної роботи, хоче адміністрування. Але це нераціонально.
Що можемо зробити як держава? Зміни бронювання повинні настати. Це розрахунки потреб на регіони. Ми знаємо плюс-мінус, які потреби в регіонах. Ми знаємо середню кількість звернень завдяки даним НСЗУ, скільки звернень відбувається щомісяця. Розрахувати потенційну потребу в спеціалістах фахівці можуть.
То є два варіанти:
-
Ми можемо додати частину до Збройних сил;
-
Можемо ротувати — забрати умовних хірургів Куп’янського напрямку і скерувати в Івано-Франківську обласну лікарню, а двох хірургів звідти туди.
Механізм завжди можна придумати, аби було бажання. Зараз складається враження, що його нема.
Хто зайшов уже — ви молодці. А всі інші тримайтеся системи. Так далеко ми не заїдемо.
Якщо говоримо про маршрути бійців, з того, що розумію, лікарі кажуть, що система еваку відносно налагоджена, а щодо маршрутів соматичних хвороб, коли відправляють у госпіталь і назад, кажуть, що тут багато проблем.
Лікарка анонімно: Проблема — часто йдуть недоліковані випадки. Хлопців виписують із незагоєними переломами, з незагоєними ранами, не до кінця обстеженими, з вадами слуху, їх повертають у військові частини в зону бойових дій, і ми з ними маємо далі щось робити. Медзаклади мають мати при собі ВЛК, щоб відправляти таких бійців далі на лікування, у відпустки на лікування, або якщо серйозна травма — списувати. Але їх футболять між собою. Часто або на милицях, або з гнійною раною повертається в зону бойових дій, де не завжди є умови.
Чи є маршрути і чи працюють так, як мають?
Розділю питання на два: як у нас і де баг системи.
З мого досвіду служби в Третій штурмовій: бійці потрапляли в усі заклади охорони здоров’я, цивільні чи військові. У нас є прекрасний досвід взаємодії з Інститутом травматології та ортопедії, коли інститут знає дату, на яку готовий прийняти пацієнта на операцію, у своєму висновку вказує цю дату. Направлення ми робимо на цю дату, і людина потрапляє на відповідне лікування. А щоб ми зробили скерування, нам треба підтвердження, що інститут його прийме.
Нескладна схема. Усі захищені, усі мають підтвердження, чому ми зробили саме так, і головний споживач отримує допомогу.
Ми скеровували по всіх регіонах. Це можливо зробити. Але є певний тиск системи, коли є стійке переконання, що військовослужбовця можна скеровувати на допомогу тільки до військового госпіталю.
Але госпіталь не гумова кулька, він не безмірний, усім допомогти не зможе. Він або за регіональним принципом розподілить у якусь цивільну лікарню, або відмовить з об’єктивних причин.
Маршрути як стандарти потрібні. Хто більш автономний, і так уже працює. Цивільна система приймає, за що їй велика дяка, бо це дозволяє соматикам, плановій травмі витягувати.
Щодо того, як повертають із медзакладів… Повертають, є недоліковані випадки. Не можу раціонально оцінити, наскільки критична в тому чи іншому медзакладі потреба в ліжках для прийому нових пацієнтів. Можна взяти шумний кейс, сказати: «Його вернули». Але варіантів, чому повернули, може бути багато.
Можливо, в рекомендаціях зазначали «реабілітаційне лікування», а туди не скерували. Чому не скерували? У лікарні ліжко могли вивільняти під важчого пацієнта, якого не могли скерувати в інший заклад.
У вас це працює в медслужбі через службу супроводу? Бо хтось же має всі ланки зв’язати і домовитися.
Патронатна служба дуже сильно тут допомагає, особливо в питанні дистанційних консультацій, доборі закладу, де можна проходити лікування. Але є бійці, які роками лікують свій цукровий діабет чи інше захворювання в іншому медзакладі. Сенсу його скеровувати в найближчий інший нуль. Лікар може створити довідку про такий-то діагноз, надіслати в PDF — і такого бійця можуть прийняти на планове лікування свої лікарі на два тижні й повернути. Ламати систему — робити собі гірше.
Патронатна служба — невіддільна частина меддопомоги у війську, бо це не лише про поранених, але й про соматиків.
Чула від лікарів, що цивільна система все ж унаслідок медреформи покращала з погляду управління, якості меддопомоги порівняно із системою медичних військових закладів. Чи ви бачите цю різницю? Чи це суб’єктивні думки окремих лікарів, які за останні роки зайшли з цивільної системи у військову?
Ти сама відповіла на питання — «завдяки зміні очільників, зміні підходів до управління». У тих закладах, де ці зміни відбулися, там краще. Де змін не відбулося, там так і лишилося. Загалом складно говорити про якість, коли немає критеріїв. Якщо знаємо критерії оцінки якості, можемо говорити «краще», «гірше» чи відповідає критеріям. А коли немає, кажемо: «Система спроможна». Надають допомогу, лікують же?
Кажемо: «Якось надають допомогу».
Боюся цього «якось».
Ми не маємо навіть середньої оцінки по країні.
Сподіваюся, десь хтось це оцінює. Це безпрецедентний досвід, який треба оцінювати. Це досвід, який не буде повторюватися. Кожен рік повномасштабної війни — історія, яка показує, як різні системи в країні витримують навантаження потоком пацієнтів, браком електрики, роботою тільки в підвальних приміщеннях, коли жінки народжують, діток лікують, операції проводять, кров здають і кров переливають. Цей досвід мусить десь писатися. Бо якщо ні, то хочеться чаєчкою закричати.
Цифровий звіт не передає картини
Яких іще змін тобі хотілося б у взаємодії військово-цивільної медицини?
Щоб вона працювала краще, не вистачає безпосереднього контакту і розуміння тих, хто ухвалює рішення, про те, як воно працює насправді.
Цифровий звіт не передає картини. Він передає суху статистику. Коли ми звітуємо про укомплектованість особовим складом, маємо враховувати не просто, скільки людей прийшло, а скільки часу ми комплектуємося, за яких умов, хто чекає переведення…
Оцього багатовекторного напрямку роботи в плані кінцевого результату нам не вистачає.
Якби цивільна медсистема разом з військовою медициною глибше поглядали в сторону війська — не військовослужбовців, а війська, — було б зрозуміліше, чому ми потребуємо медиків.
На четвертий рік війни в нас складається ситуація, що абсолютно здорових практично немає. Кожна людина на щось хворіє. Якщо хворіє на щось сезонне — це пів проблеми. Але вона хворіє на те, що принесла з цивільного життя.
І на фоні виснаження, стресу, недосипу навіть у період відновлення, бо сім’ї в Києві, у Львові, де періодичні обстріли (не можеш ти спокійно спати, коли знаєш, що рідні вночі чекають під сотню «шахедів»). Ця куля починає наростати, і на фоні хронічної втоми виснажуються ресурси, і людина буде хворіти. Так влаштований організм.
Що ти хотіла б пояснити цивільним лікарям про систему військової медицини?
Це ті самі люди, яким ви надаєте допомогу в цивільному житті. Там ніхто не інший. Там наші громадяни, які потребують меддопомоги.
Військова медицина — це не страшно, це почесно. Коли розумієш свій внесок у результативний постріл чи автомобіль, який доїхав, евакуював. Пасивне спостереження — це не дотичність.
Уявіть себе на місці тих військових лікарів, які вже багато років на службі. Чи хотіли б ви, щоб вас залишили без допомоги? У нас є популярна історія мультидисциплінарних підходів, коли допомогу надають командами. От команди потрібні не тільки в цивільному житті. Вони потрібні і у війську. Ваші колеги потребують вашої допомоги у війську. Бо командами можемо трохи більше, ніж по одному.