Віктор Ляшко: «Маємо знизити середній чек на ліки»
Навесні в Україні заговорили про те, що ціни на ліки в нас зависокі, і було рішення Ради нацбезпеки та оборони дати з цим раду. Ціна ліків, спрощуючи, складається з відпускної ціни заводу, націнки дистриб'ютора, націнки аптеки й маркетингу (виробники платили додатково аптекам за те, щоб їх краще продавали).
Держава заборонила маркетинг до врегулювання цін, а також обмежила націнки аптекам — до 35 %, а дистриб'юторам — до 8 %. Найбільші аптечні мережі виступили категорично проти, кажучи, що тоді їм доведеться закривати менші аптеки, а це погіршить доступ людей до ліків. Що сталося за ці понад пів року?
«За останні пів року ми зробили певну революцію, — каже міністр Віктор Ляшко.
Думаю, ми єдина країна на території ЄС, яка має повністю задекларовані ціни на всю групу товарів — рецептурну й ОТС-групу (тобто ліки, які продають без рецепта. — LB.ua).
Це дозволило мати старт, щоб запускати інші регулювання. Народні депутати проголосували зміни до Закону «Про лікарські засоби», і ми в три етапи зробили реферування / декларування цін. І є результати. Майже 11 000 SKU (унікальний код, що ідентифікує конкретну товарну позицію. — LB.ua) внесли до Нацкаталогу.
Є діюча речовина; ми розуміємо кількість виробників та імпортерів, яка цю речовину в складі своїх лікарських засобів продає на території України. Розуміємо з упаковок, які реалізують — імпортних і вітчизняних. І розуміємо вартість таблетки на міліграм. Ми проаналізували 400 найпопуляніших SKU: середня вартість таблетки імпортного виробника — 180 грн, українського — 18».
Міністр додає, що його ключова задача надалі — знижувати середній чек, який українці платять за ліки:
Ми аналізували 411 000 призначень, те, які діючі речовини виписують і які потім через аптеки продають. Якщо буде замінність дороговартісних препаратів на дешевші, які є в Нацкаталозі, середній чек знизиться відразу десь на 38 %.
Віктор Ляшко каже: часто чує критику, що запропоновані рішення були несистемними. Відповідає на це, що українські виробники добровільно знизили на 30 % ціни на топ-100 найпопулярніших препаратів, що дозволило українцям зекономити близько 1 млрд 800 млн грн: «Станом на 01.11 у країні продано десь 530 млн упаковок лікарських засобів. З них 90 млн упаковок — саме препарати з топ-100 + ті, хто поприєднувався наступні топ-100, ще топ-100».
Нагадаємо, за це рішення на МОЗ сипалась критика. І не без підстав. Адже в ці топи препаратів увійшли, наприклад, дев'ять видів аскорбінки. Лікарі також помітили десятки препаратів, які не мають доведеної ефективності. По-простому їх називають фуфломіцинами. МОЗу дорікали, що таким рішенням міністерство лише заохочує людей витрачати гроші на бездоказові препарати замість того, аби якісно розширювати доступ до інших потрібних ліків. У відповідь на це міністр пояснював, що топи — це про безрецептурні препарати. І це «традиційна культура споживання людей».
Під час дискусії міністр пояснював, що його кінцева мета — не так звернення людей в аптеку і купівля ліків за власні кошти, як наявність у лікарні ліків, оплачених коштами програми медичних гарантій, щоб людина у відділенні не спускалася в аптеку. А другий складник цього — доступність ліків через програму «Доступні ліки».
Довідка: «Доступні ліки» — держпрограма, за якою люди із серцево-судинними захворюваннями, діабетом, хронічними хворобами нижніх дихальних шляхів, хворобою Паркінсона, розладами поведінки психіки, епілепсією, а також після трансплантації, паліативні хворі тощо можуть отримати е-рецепт у свого лікаря і за ним отримати в аптеці ліки або безкоштовно, або з невеликою доплатою. Кошти за ці ліки аптекам компенсує держава. За правилами, усі аптеки в країні мають відпускати ліки за цією програмою.
«У 2024 році було питання не стільки збільшувати кількість ліків у «Доступних ліках», скільки збільшити горизонтальне поширення. Бо ми бачили, що люди у великих містах отримують завдяки реінбурсації багато лікарських засобів, а люди в сільській місцевості купують при тому, що мають рецепт і не гасять його в аптеці, — каже міністр. — Тому ключова мета у 2024 році була дійти до кожного населеного пункту якимось механізмом, щоб людина мала можливість отримати ліки за рецептом, наприклад, для зниження тиску. І тут питання знову ж: де межа? Як у ринковій економіці, коли немає державної мережі аптек, державної мережі виробників, державної мережі дистриб'юторів, дійти до тих населених пунктів, де повинні бути аптечні пункти або можливість отримати цей лікарський засіб? Тому з'явились ініціативи «Укрпошта. Аптека», з'явились мобільні аптечні пункти, був дозвіл фельдшеру фельдшерського акушерського пункту відпускати певні препарати за певною процедурою, приймаючи контракт з аптекою або з ліцензіатом на роздрібну торгівлю. Усі ці ініціативи повинні дати можливість нам забезпечити доступність лікарських засобів. Працює. Але чи скрізь ефективно? Ще ні, це складна реформа».
Найбільшою проблемою у впровадженні змін міністр називає «відкритість усіх учасників процесу»: «Коли сидимо за круглим столом, то, слухаючи всіх учасників ринку, не завжди маємо відкритість для прийняття правильних управлінських рішень. І часто прийняття певних рішень, які мали б нібито вже завтра вплинути на зниження ціни людині, не завжди до цього приводить. І це ми побачили навіть за середнім чеком.
Урегулювавши націнки на всі лікарські засоби (такого в історії України ще не було), ми побачили, що аптеки почали пропонувати дорожчі ліки з тією ж діючою речовиною.
Націнка з дорожчого препарату дозволяє збільшити суму коштів, яка залишається в аптечному закладі. Ми проводили зустрічі з великими мережами, з малими аптеками, із залученням голови Податкової служби. Сьогодні важко всім. Розуміємо, як працювати бізнесу в умовах блекаутів, відключення світла, з погіршенням логістичних механізмів, військовими ризиками, обстрілами аптек, складів, виробництв. Це все також, напевно, потрапляє в кінцеве формування ціни, але є запас міцності, напевно, в період війни піти назустріч державі й людям, купівельна спроможність яких також знижується».
Михайло Радуцький: «Закон про лікарські засоби похвалила Єврокомісія»
Експерт Сергій Іщенко з компанії Proxima Research написав, що запроваджений закон неефективний і не відповідає практикам ЄС. Зараз нібито вже готують скасування цих норм.
На що голова парламентського медичного комітету Михайло Радуцький парирує, що Україна в системі охорони здоров'я отримала одну з найвищих оцінок від Єврокомісії серед усіх інших розділів народного господарства — чотири з п'яти: «І першим законом, який Єврокомісія відмітила як повністю відповідний євроінтеграційним процесам в Україні, став закон про лікарські засоби. Норми закону не ідеальні, але там є багато таких, які набувають чинності 2027-го, 2028 року. Цей закон уже мав зміни за рішенням РНБО. І завдяки цим змінам є Укрпошта. Аптека, яка має 1,8 тисячі пересувних відділень. Це доступність. Є 29 мобільних аптечних пунктів у 17 областях. І вони не по Київській області їздять, а по Херсону, Запоріжжю, Харкову, де дійсно потрібно».
Радуцький наводить дані Всесвітньої організації охорони здоров'я, згідно з якими у 2022 році 22 % громадян України не змогли придбати необхідні препарати, а у 23 році таких було вже 7 %. Зараз очікують даних за 2024 рік.
Голова комітету також акцентує на нормах закону, які ще не набули чинності. Наприклад, норму про 2D-кодування запустять 2027 року: людина в аптеці зможе навести телефон на препарат і за кодом побачити і виробника, і прізвище людини, яка поставила свій підпис під якістю цих ліків. А також побачить найдешевшу ціну (на діючу речовину) за Національним каталогом.
І тоді людина, якщо захоче, запитає: "А тут отака діюча речовина, у вас є по стільки-то гривень, дешевше. Можна мені це?"
Також він додає, що в Україні 30 років не могли дозволити правило Болар. Воно дозволяє виробникам генеричних (непатентованих) ліків починати підготовку до їхнього виведення на ринок ще до закінчення терміну дії патенту на оригінальний препарат. Це прискорює вихід генериків на ринок і знижує ціни на ліки.
Також голова комітету розповів про більшу доступність наркотичних препаратів для лікування чи знеболення. В Україні змінили ліцензійні умови — спростили їх. Тож більша кількість аптек відпускатиме їх.
Яна Зінкевич: «Є велика перемога і серйозна проблема»
Членкиня парламентського медичного комітету, депутатка і засновниця «Госпітальєрів» Яна Зінкевич розповідає, що в середовищі військових нещодавно була одна велика перемога і є одна досить серйозна проблема в питаннях ліків і їхньої доступності.
Перемога — препарат «Налбуфін» вдалося внести до переліку наркотичних. «Після травми я майже пів року приймала цей препарат і знаю, що це залежність не лише фізична — дуже серйозна моральна і психологічна. Дуже велика кількість військових приймає "Налбуфін" через те, що раніше лікарі призначали цей препарат навіть при нескладних травмах, не використовували альтернативних засобів. Зараз цей препарат дістати вже набагато важче», — розповідає Зінкевич.
А проблемою є вакцинації проти правця і сказу. Якщо людина отримує травму або поранення, зазвичай її вакцинують у першу добу, але все рівно бувають випадки, коли проґавлять. Також є багато тварин, зокрема диких, яких не вакцинують і які живуть у прифронтовій зоні.
«Сподіваюся, разом з Міністерством охорони здоров'я і комітетом продумаємо і зможемо започаткувати обов'язкову вакцинацію від цих двох захворювань для всіх військових з моменту початку служби», — додає депутатка.
Вона також розповідає, що загалом забезпечення війська ліками вже не порівняти з тим, яке було 5–10 років тому. Набагато більше доступу до препаратів: «Є хороші стабілізаційні пункти, де також можна отримати терапевтичну допомогу, але все рівно маємо йти до того, щоб корупції у військовому середовищі було набагато менше». Зінкевич відзначає доволі конструктивну співпрацю з нинішнім керівником Командування Медичних сил, оскільки Анатолій Казмірчук був головним лікарем Київського військового госпіталю.
Катерина Загорій: «Головна причина відмови від українських ліків не якість, а те, що їх важко знайти в точках продажу»
У жовтні фармацевтична компанія «Дарниця» заявила, що може втретє зупинити виробництво своїх ліків через нібито відмову найбільших аптечних мереж брати її продукцію. Аптечні мережі на це відповідали, що беруть те, що конкурує ціною, а в «Дарниці» ліки нібито дорожчі.
Директорка ради директорів «Дарниці» Катерина Загорій підтверджує, що компанія кілька разів зупиняла цього року виробництво через переповнені склади, оскільки їхні ліки «продаються гірше, ніж 95 років до цього». Вона також додає, що в п'яти найбільших аптечних мережах ціни ліків її компанії вищі, ніж у всіх інших аптеках: «Не врегульовані націнки на препарати вартістю до 50 грн. Можете подивитися через tabletki.ua, наскільки відрізняється ціна на такі ліки. Виробники ліків не контролюють [фінальних] цін. Ми продаємо дистриб’ютору, далі він продає їх аптекам». І вже аптека ставить кінцеву ціну.
Загорій наводить дані соціологічних опитувань, які показують, що ліки становлять третину споживчого кошика українців: «79 % українців економлять на інших товарах, щоб купити ліки. 51 % економить на їжі, щоб купити ліки. І більшість серед них — пенсіонери. Старші люди — найвразливіша група. 62 % людей 60+ економлять на харчуванні, щоб користуватися ліками. 94 % відчули подорожчання ліків. Притомні українські виробники на 30 % знизили ціни на топ-300, але українці відчули подорожчання. Більша частина українців купують ліки тільки в стаціонарних аптеках. Українські ліки в кошику споживача займають зараз менше, ніж іноземні, якщо дивитися на продаж в аптеках. Але якщо подивитися на попит і поговорити, кого хочуть купувати українці, то 86 % позитивно ставляться до українського виробника, 74 % хочуть купувати українські ліки. Але причини купівлі українського — наявність у точках продажу. Тобто головна причина відмови від українських ліків — не якість, а їх важко знайти в точках продажу. Якщо ми далі рухаємося в ЄС, то європейські правила регуляції все рівно нас приведуть до регулювання як аптек, так і виробників, а цей шлях закінчиться регулюванням як ціни, так і специфічних правил, достатньо жорстких для виробників».
Чи не варто відмовитися від ліків з країн, які мають зв'язки з РФ і Білоруссю?
Зараз багато препаратів, які закуповують держкоштом, наприклад, для лікування онкозахворювань, індійського виробництва (є і китайського). Нещодавно відбулися спільні російсько-індійські навчання. Чи не варто з цим щось робити?
Віктор Ляшко на це відповідає, що українці купують 62 % ліків в пакованнях українського виробника. На решту 37 % також є аналоги українські, які в рази дешевші: «Ключова задача уряду — відпрацювати разом з учасниками ринку і зробити так, щоб українці, хто хоче купити дешевше, могли це зробити. Цього року парламент дав МОЗу 15 млрд грн на централізовані закупівлі. Процедури кажуть, що ДП “Медичні закупівлі України” торгує за певними показниками, але ключовим є найнижча ціна. Сьогодні в державі не існує заборони на постачання ліків з Індії або з Китаю. Є питання недобросовісних постачальників, є ряд фінансових санкцій, судових справ, де вигравали по дешевій ціні, а не постачали. Є певні норми, які треба прибирати, тому що непостачання і компенсація штрафами не те, чого очікують українці. Ми не можемо людині пояснити, яка приходить за препаратами для лікування онкології, що постачальник не поставив, ми його оштрафували».
Наталія Сергієнко, заступниця директора з питань стратегічного розвитку AstraZeneca, розповіла, що компанія розширює присутність в Україні, однак досі не розв'язано питання синхронізації переліків оновлення Національного каталогу і переліку реінбурсації: «Синхронізація допоможе розвитку програми “Доступні ліки”. Несинхронізованість у контексті інвестицій не впливатиме позитивно на ринок і на ті міжнародні непатентовані назви, які входять у “Доступні ліки”, і на ті, які ще об'єктивно не можуть бути охоплені державним фінансуванням».
Віктор Ляшко на це відповідає, що те, що сьогодні є в Нацкаталозі, «дешевше в цієї компанії, наприклад, ніж те, що реімбурсується в програмі “Доступні ліки”. І ми сказали: "Тепер працює ціна, яка в Нацкаталозі". І я буду як міністр відстоювати: якщо в Нацкаталозі за реферування задекларована ціна дешевша, значить, виробник може відпускати в Україні дешевше. Дешевше — це ще й більше буде в упаковках продано».
Михайло Радуцький додає, що протягом найближчого тижня чи двох Євросоюз голосуватиме акт про критичні ліки, щоб диверсифікувати ризики й не повторювати ризиків ковіду, коли він, як і Україна, сильно залежав від Китаю та Індії: «Нам разом з командою МОЗ вдалося через депутатів від Греції і Словенії в Європарламенті внести поправки. Україна буде партнером ЄС в акті про критичні ліки. Вже одна угода підписана з компанією «Рош», що вони розливають ліки в Україні — і це їх здешевить. Якщо приймуть той акт, я пішов би далі. AstraZeneca, локалізуйтесь в Україні: у нас є індустріальні парки, є шикарний на заході України індустріальний парк, який єдиний має хімічну каналізацію. Починайте випускати свої ліки з українськими виробниками тут і продавайте дешевше — будьте конкурентні з Індією та Китаєм».
Що треба зробити, щоб зменшити ціну для українців в аптечних мережах?
Ексвіцепрем'єр-міністр Геннадій Зубко запитав, що треба зробити, щоб зменшити ціну для українців в аптеках? «Ми чуємо, що сьогодні від виробника до аптечної мережі відбувається націнка іноді до 100 %, де препарат — 500 грн, а в інших аптеках — 900».
Різна ціна може бути тільки в межах регульованої націнки урядом на будь-який лікарський засіб, відповів на це Віктор Ляшко. Тобто вже згадані до 8 % дистриб’ютора і до 35 % аптеки:
«Якщо ви з 1 листопада бачите через будь-який маркетплейс різну ціну, це порушення законодавства — тоді треба телефонувати в Держпродспоживслужбу або на гарячу лінію МОЗ».
Міністр додав, що на сайті Держлікслужби на громадське обговорення вийшов проєкт змін до ліцензійних умов, узгоджений з МОЗ, який регулює окремі ліцензійні правила для аптечних пунктів, розміщених у державних і комунальних медзакладах. Він змусить продавати в цих аптеках виключно три найнижчі позиції з Нацкаталогу.
Коли у вас є 10 генериків, їхня вартість від 25 до 250, то в аптеці на території лікарні будуть продавати тільки ті, що на нижчій межі — 25, 26, 30 умовно. А за 250 грн там не знайдеш. Хочеш купити дорогий — виходь за межі аптек. Ринок не можна врегулювати іншим чином, ми йдемо так.
Також міністр анонсував, що кожна АЗС зараз — пункт незламності, який працює 24/7: «Тому назріло питання розглянути можливість тим, хто має ліцензію на роздрібну торгівлю пальним, продавати нерецептурну групу ліків, зокрема, через вендингові апарати (це автоматити, які продають товари або послуги без участі продавця). Ці зміни до ліцензійних умов зараз ми проговорюємо з ритейлом, найближчим часом їх запропонуємо. Це питання доступності навіть в умовах блекауту. АЗС не буде тягнутися за великою націнкою, бо це побічний продукт. Є зараз дискусії з ними, домовленості, що вони готові підставити плече державі й допомогти продавати найдешевші ліки з Нацкаталогу, можливо, і українського виробника», — додав міністр.
Голова підкомітету з фармації Сергій Кузьміних навів приклади, що безрецептурні препарати у світі продають у супермаркетах і через автомати. Це для нас хороший чи поганий шлях?
Катерина Загорій зауважує на це, що фарма не має швидких рішень: «Є або системні і довгі, які нікому не подобаються, але які призводять до результату. І є погані. Рішення відпуску безрецептурних препаратів поза аптеками системно погане. Зараз, наприклад, ніхто не може ефективно відрегулювати аптечний ринок — ні Держлікслужба, ні Держспоживслужба. Якщо вендингові машини дозволити, то з погляду фармацевтичного досвіду інших країн це погано. Тому що це призводить до збільшення самолікування й заміни нормального лікування».
Ляшко додає, що в Європі ліки, які продають у ритейлі, дорожчі, ніж в аптеках. І вони там зовсім в іншому дозуванні, з іншими діючими речовинами, визначено окремий перелік. В Україні планують зробити трохи по-іншому (LB.ua чекає на деталі й рішення — і одразу повідомить про них читачам).
Які тоді рішення? Загорій бачить три:
-
Демонополізація ринку;
-
Прозорість, зокрема цифровізація, щоб ми бачили, хто купує ті ліки, де їх продають, хто точно виписує — щоб можна було натиснути кнопку онлайн і подивитися на це;
-
Вивчення лікарями англійської мови, це дозволить розширити самонавчання лікарів.
Чи існує монополія в системі аптек і дистриб’юторів?
Інна Варениця, журналістка, авторка LB.ua, у минулому провізорка й у родині мала фармацевтичний бізнес: «На жаль, у нас відбулася монополізація фармбізнесу на рівні аптечних мереж. Вони вижили майже всіх дрібних продавців. І те, що відбувається з цінами, напевно, наслідок цієї монополії і демпінгу цін, коли виживають, зокрема, своїх конкурентів».
На це Віктор Ляшко каже, що монополії «не існує по статистиці», бо в системі аптек є 1 700 суб'єктів господарювання, понад 20 000 точок продажу ліків. А якщо є ознаки, це сфера роботи Антимонопольного комітету.
Натомість Катерина Загорій каже, що монополія є, «як би ми її зараз не називали»: «Згідно з даними незалежної аналітичної агенції, 70 % грошей є в топ-5 аптечних мереж. Близько 300 компаній вони займають. Кожна аптечна мережа ще має кілька брендів. Монополія на дистриб'юторському ринку вже визнане Антимонопольним комітетом рішення, і він наводить лад. Дві топові компанії займають більш ніж 80 % ринку. На ринку виробників монополії не існує. Найбільший виробник на фармацевтичному ринку має 7 % ринку».
Власні торгові марки у великих аптечних мережах
Це тренд, який розвивається в Україні. Його суть у тому, що аптечні мережі або випускають ліки силами власних компаній, або замовляють їх у фармвиробників, брендують своєю маркою і випускають у продаж. Аптечні мережі в публічних заявах пояснюють, що так українці отримують дешевші ліки, оскільки туди нібито не закладені рекламні бюджети на просування, телерекламу тощо.
За словами Віктора Ляшка, щоб хтось відпускав власну торгову марку, компанії мксили продати досьє: «Раніше українські виробники були зацікавлені виробляти власну торгову марку (і випускати якомога більше паковань), яку купляє аптека. Далі аптека націнювала ціну, ближче до оригіналу, але відпускала дешевше, щоб стимулювати продажі. Після того, як ми ввели націнку і розуміємо скрізь по кожному ланцюжку, скільки може націнити дистриб'ютор, скільки може націнити аптека, ВТМ як проблема не така актуальна, як була до наших регуляцій».
На думку Катерини Загорій, проблема не в тому, що ВТМ існують, а в тому, що оскільки вибір в аптеці допомагає зробити оператор торгового залу або фармацевт, то він впливає: «У мене є десятки знятих відео з аптек, де люди приходять з рецептом одним, а продають їм на місці товар інший. Хоч якщо в тій самій аптеці через tabletki.ua замовити товар, він у ній "з'являється"».
Михайло Радуцький додає, що ухвалено закон про власні торгові марки. Там є вимога: навіть якщо це власна торгова марка, наприклад, «Аптека Ромашка», якщо Лубнифарм, наприклад, вказані там як виробник цієї ВТМ, то пацієнт, знаючи про існування Нацкаталогу, може перевірити ціну цього виробника й подивитися, чи є сенс купувати ВТМ, чи краще купити безпосередньо самого виробника.
Чи можна зменшити витрати українців на ліки, якщо відсікти недоцільні призначення?
Ольга Ніколаєва, аналітикиня Київської школи економіки, запитала, чи працюють над тим, щоб регулювання фармринку стало комплексним? Адже реальність часом не збігається з тим, що людина знаходить у списку: «Кажуть зменшити чек. А які ліки купують українці? Хто їх призначає, хто виписує? Чи можемо ми проконтролювати, які ліки виписує лікар? Ні, бо навіть не всі є в картках. Ми проводили дослідження по астмі, гіпертонії, і покращуються призначення, але є також і перепризначення, і непротокольні ліки. І поки ці ліки виписують на папірці, сказати, що саме купують ліки, якщо це корвалол і людина витрачає на нього гроші, але, можливо, цей чек зменшити просто тим, що не купляти ліки, які не лікують».
Михайло Радуцький на це реагує, що закон забороняє лікарю писати комерційну назву препарату: він має призначити тільки діючу речовину, без виробника. «Якщо лікар це порушує, пацієнт має йому сказати. Якщо це рецептурні ліки і лікар там написав комерційну назву, це порушення». Так само і фармацевт не може відмовляти в інших ліках з тією самою діючою речовиною, якщо вони наявні.
Віктор Ляшко додає, що на прийомі в лікаря слід сказати йому зафіксувати призначення в системі: «Кожен заклад охорони здоров'я сьогодні підключений до електронної системи охорони здоров'я. Кожне медичне призначення, ОТС-група це чи рецепт, приходить електронним кодом людині. І тобі за діючою речовиною відпускають лікарський засіб залежно від того, який виберете. Жоден присутній у залі не скаже сьогодні чарівного рішення, що має прийняти уряд або парламент, щоб завтра ціни стали нижчими. Завжди людина на посаді, на якій перебуваю я, буде незручна для фармацевтичного бізнесу: що для виробників, що для дистриб’юторів, що для аптекарів. І коли нам показують, що немає такої регуляції в країнах Європейського Союзу, відповідаю: жодна країна Європейського Союзу сьогодні не воює. Ми приймаємо рішення, які дозволять нам врятувати країну».