Що хоче ухвалити Рада
Прийнятий у першому читанні законопроєкт пропонує створити лікарське самоврядування. Усіх медиків поділять на чотири палати: лікарів, фармацевтів, стоматологів і медсестер/медбратів. І цим палатам дадуть серйозні повноваження.
За проголосованою наразі редакцією, палати зможуть контролювати, кому давати й у кого забирати право на медпрактику, визначати клінічні протоколи лікування, керувати обов'язковим безперервним професійним розвитком.
Медики муситимуть вступати в палати, інакше не зможуть працювати за фахом в Україні. І ще повинні будуть платити обов’язкові внески.
Основна проблема не в тексті закону
«Для умовного Люксембургу цей законопроєкт ок, бо там усі лікарі мають відповідну кваліфікацію, є система противаг. В Україні ж він зробить багатих іще багатшими, а бідних лікарів — іще біднішими», — каже співрозмовник LB.ua, хірург з досвідом роботи на різних посадах, зокрема керівних.
«У нас немає верховенства права й незворотності покарань. Це основні моменти», — додає відомий онколог. На цьому, каже, розмову про медичне самоврядування в принципі можна завершувати.
Якщо ж копнути глибше, проблему слід розділити на кілька складових:
-
якість кваліфікації українських медиків;
-
доволі потужна ієрархічність медсистеми;
-
залежність лікарів від неї, особливо спеціалізованих;
-
корупційні шлагбауми на різних етапах медичного шляху.
«Десятиліттями в українській медицині існувала система, де чесне карʼєрне просування не було можливим. Ти мусиш дати конверт, аби лишатися в професії. А для цього повинен конверти брати», — каже співрозмовник LB.ua. Просто так стати завідувачем відділення чи керівником медзакладу практично неможливо, зазначають більшість опитаних медиків.
«У нас є прозорі конкурси на заввідділень? Ні. Там або пробивні люди, яких не чіпають, бо будуть проблеми, або милі адміністрації. Прийшов новий головний лікар — попризначав заступників. Є на них прозорий конкурс? Нема. Лишать хіба того «старого зама», який має зв\'язки, бо об нього зуби зламають. То що в такій системі ми будемо самоврядовувати?» — риторично питає онколог.
«У законопроєкті написано, що в палаті всі лікарі рівні. Але чи може простий лікар виграти вибори й опинитися в керівництві палати, чи там буде Тодуров? (Борис Тодуров, керівник Інституту серця й фігурант корупційних медичних скандалів, про нього кажуть як про найвпливовішого лікаря у своїй царині. — LB.ua). Якщо на вибори головного лікаря подається нинішній керівник і просто лікар з якогось відділення, другого до виборів знищать», — додає ще один лікар.
Більшість опитаних вказують: якщо навіть у межах одного лікарняного відділення чи лікарні самоврядування немає, то з чого урядовці вирішили, що це спрацює на національному рівні? Розказане ними вимальовує ієрархічну замкнуту систему, яка швидше проковтне, перемеле й знищить неугодних, ніж дасть їм змогу щось покращити.
Хто керуватиме всіма лікарями, фармацевтами і стоматологами країни?
Це головне питання й основний ризик законопроєкту про самоврядування. Там не прописано, як саме мають проходити вибори до цих медичних палат, не передбачено запобіжників, щоб їх не очолили фігуранти розслідувань тощо. Про це кажуть практично всі опитані медики.
«У керівництво палат потраплять, я більш ніж упевнений, медичні клани. І клан, який очолить палату, може почати винищувати конкурентів», — зауважує Микола Масленчук, заступник директора в Подільському регіональному центрі онкології та головлікар Іллінецької міської лікарні. Його погляди поділяють кілька інших фахівців.
«Не можу сказати, що це суперкорупційний ризик, але це загрожує тим, що люди, які зараз мають позиції, отримають їх у радах. Це основна проблема. Подають законопроєкт під лозунгом, що кожен може бути обраним. Очевидно, що ні — не прописаний механізм», — пояснює хірург-онколог В'ячеслав Копецький.
Підтримує це і відомий стоматолог Ярослав Заблоцький: «Тут дуже пахне корупцією». Він згідний з думкою, популярною серед спеціалістів й експертів медсфери: законопроєкт нібито просуває певна група людей, аби контролювати ринок.
«Так виглядає, що українська палата, на відміну, скажімо, від литовської, яку наша стоматологічна спільнота розглядала як своєрідний взірець (цим опікувався президент Спілки стоматологів України Мирон Угрин, який прагнув створити справжню європейську палату), буде тільки збирати гроші й карати. Я не знайшов у законі жодного слова про те, як палата зможе допомагати чи захищати своїх членів? А оскільки МОЗ нікуди не дінеться, то в нас зʼявиться не один, а два органи контролю. У часи, коли один сумнозвісний головний стоматолог МОЗ став одночасно президентом Асоціації стоматологів, уже хотіли робити своєрідне самоврядування: усім мала управляти АСУ. Він сам мені казав, що 100 доларів на місяць з голови — і можете нічого не робити, — розповідає Заблоцький. — Головне — платити».
І додає, що зараз маса стоматологів працюють нелегально, ініціатори створення палати це знають — виникає спокуса всіх порахувати й контролювати цей ринок.
Як медики будуть самоврядувати, якщо до цього не готові?
Окрім питання, хто керуватиме, цікавить, хто керівництво палат обиратиме.
«Ми зібрали чесних, мотивованих, освічених, незалежних і дали їм важелі в руки, вони можуть контролювати й регулювати систему між собою. У реальному житті так не буде, — категоричний один співрозмовник. – Ми не можемо просто віддати самоврядування спільноті лікарів без незалежного зовнішнього справедливого мірила освіти! Кажемо зараз, як бандитам у тюрмі: самі вирішуйте, хто буде на якому ліжку спати й за якими правилами жити. Вони вирішать. Але той, хто має силу вже, стане тільки сильнішим, Той, хто безправний зараз, стане тільки безправнішим». Він додає, що це означатиме фактично те, що «дурні, яких більшість, керуватимуть розумними, яких меншість».
«Поки що немає відчуття, що більшість спільноти усвідомлює відповідальність за самоврядування, — долучається співзасновник Українського центру охорони здоров’я Матвій Хренов. – Має бути якийсь перехідний період з передачею поступово функцій і з контролем за цим. Боюся, щоб не сталося, як з освітою. Коли університетам дали автономію, у більшості вишів ще дужче закріпилися позиції тих, хто був при владі. Лікар в Україні — людина невільна, на нього є неймовірна кількість важелів тиску. Це великий ризик, бо може стати ще гірше».
«Це як селянам у середньовіччі дати землю. Без знарядь немає можливості обробляти її. Ми з колегами з МОЗ проводили польове дослідження. От медики жаліються на нашу систему. Питаєш: а як вона працює? 99 % не мають уявлення. То про яке самоврядування може йти мова? Тому ніяк становище лікаря після ухвалення закону не зміниться», — каже Копецький.
Зате погіршитися може.
Ризики корупції
Палатам, за законопроєктом, дають потужні повноваження. При цьому там прописано, що вони незалежні від МОЗ. Матимуть право зупиняти медпрактику конкретним людям на якийсь час. Підставою може бути чиясь скарга, на підставі якої ухвалять рішення.
«Якщо ми даємо право зупиняти свідоцтво на медпрактику людям, які незалежно не підтвердили своєї кваліфікації, ризикуємо, що дурні забиратимуть право практикувати в розумників, — реагує один лікар.
«Палати мають дати тільки свій висновок, а саме рішення про зупинку свідоцтва на медпрактику повинні давати тільки суди. Бо інакше це знову боротьба кланів, аби неугодних прибирати», — переконаний Масленчук.
Згідні із цим й інші лікарі.
Страх повʼязаний з тим, що палати впливатимуть на протоколи лікування в Україні.
«Це катастрофа, — каже добре знайомий із системою хірург. — Ми повернемося до протоколів, написаних групою людей, яка сама себе обере. Це фантастичні корупційні ризики. Вони зможуть прописувати там конкретну фарму чи виробників й отримувати за це відкати, як це було раніше. Це скринька Пандори. Усе, що почистила реформа, повернеться».
Також законопроєктом передбачено, що палати впливатимуть на правила безперервного професійного розвитку (БПР), обовʼязкового для медиків. Раніше здебільшого заносили гроші у визначені державою місця підвищення кваліфікації лікарів, там навіть не з’являлися, розповідають декілька спеціалістів. Крім окремих ентузіастів. А на папері все було красиво. Один співрозмовник підписував фіктивні навчання. Реформа 2016–2019 років дозволила навчатися в різних провайдерів, головне — аби медики виконували вимоги й набирали потрібну на рік кількість балів.
«Якщо палати будуть впливати на те, де і який БПР проходити, ми втратимо незначні досягнення у сфері за останні роки», — каже лікар-епідеміолог, голова громадської організації «Інфекційний контроль в Україні» Андрій Александрін. Його організація — провайдер БПР: «Держава сказала, що в мене такі самі права навчати, як у медуніверситеті Богомольця чи Шупика. На питання інфекційного контролю до кого більший попит? До нас чи до вишів, які надають такі самі освітні послуги? До нас, бо в нас якісніша освіта».
Ярослав Заблоцький взагалі вважає, що принаймні у стоматології БПР слід прибрати, як, скажімо, в Польщі. Там стоматолог, який отримав диплом, має право працювати ціле життя без балів. Він вважає, що БПР — частина корупційної складової в Україні, яка годує всі заклади післядипломної освіти, котрі «нікому не потрібні. Бо хто хоче — і так вчиться, підвищує кваліфікацію, опановує нові технології. А хто не хоче — просто купує сертифікати».
Усе так погано? Може, самоврядування, навпаки, зрушить цю систему на краще?
У десятьох опитаних LB.ua, знавців системи й охочих до змін, думки розділилися між «треба приймати закон, бо гірше вже не буде, це шанс на зміни» і «це просто будуть корупційні потоки, керуватимуть люди, які й так зараз мають великий вплив».
Аргументи за ухвалення законопроєкту
«Можна шукати багато мінусів — вони є, про них варто говорити, але не голосувати зараз загрожує тим, що запуск самоврядування буде відтягуватися роками», — переконаний керівник Мукачівської лікарні Святого Мартина Євген Мешко. Він певен, що в лікарів має бути незалежність від держави у стандартизації меддопомоги, щоб це робила фахова спільнота.
Лікар-анестезіолог Іван Черненко вважає, що законопроєкт треба ухвалювати, бо «гірше вже нема куди»: «Контроль має бути. Бо сфера в нас узагалі неконтрольована.
Я можу вийти й розповідати про корінь женьшеню як ліки від усіх хвороб, і ніхто мені нічого не зробить, бо немає механізму. Щоб притягнути до відповідальності лікаря, який несе ахінею, від неї має хтось умерти. І тільки коли суд визнає лікаря винним, у МОЗ з’являється алгоритм відкликати диплом.
Фактично позбавити лікаря права практикувати неможливо. Тільки якщо це вирішить суд. А в суді, якщо корінь женьшеню нікого не вбив і ніхто не позивається, то позбавити права на практику неможливо. Тому самоврядування потрібне, у світі це доволі потужний інструмент».
Директор дитячої міської поліклініки № 6 Одеси Сергій Горіщак згоден з ним: «У нас немає альтернатив. Хай буде закон поганий, але буде, щоб ми потім доопрацьовували через додатки, підзаконні акти. І це краще, ніж якби його взагалі не ухвалили. Нам треба нарешті почати. Найважливіше питання: а судді хто? хто буде вирішувати? Зараз незрозуміла ні фінансова складова, ні як проводити конкурси, хто буде обирати керівний склад палат? Майже 170 000 медиків — хто буде вирішувати їхню долю після ухвалення закону?».
Задля адекватного самоврядування в Україні, вважає Черненко, слід боротися небайдужим, громадськості й журналістам, за кожен підзаконний акт: «Треба ризикувати, бо гірше вже нема куди. Тут напрошується аналогія з НАБУ і САП: усе буде залежати від людей, які прийдуть у ці органи. У законопроєкті прописано, що положення буде потім; а я хочу вже бачити, як буде організовано процес, як будуть обирати. Пропишіть усе чітко. Бо, може, пропишуть, що в керівництві палати може бути тільки професор з триповерховим званням, — і все, на самоврядуванні можна ставити хрест».
Аргументи проти ухвалення законопроєкту
«Недоброчесність заробітку й карʼєрного просування в лікарському середовищі не сприймають як проблему, оскільки десятиліттями лікарський заробіток і карʼєрне зростання здобувалися всією спільнотою в недоброчесний спосіб або з використанням недоброчесних практик. Лікарі ніколи не оберуть своїми керівниками колег, котрі потенційно відбиратимуть у них ліцензії за непрофесійну практику й потенційно каратимуть за недоброчесні вчинки», — переконує один хірург.
«Палата явно завчасна, бо як нема в українців культури чистити зуби, так нема культури робити чесне самоврядування — є лише спокуса», — додає Заблоцький.
Не існує іншого механізму змінити світогляд, практику, крім освіти, переконані Копецький і ще частина його колег: «Не впливають фінансові стимули на бажання лікарів покращувати м’які навички чи до самоврядування».
Александрін називає законопроєкт совком. Він вважає, що заганяти медиків у визначені палати неправильно. Натомість Україні потрібна система професійних асоціацій: «На початку 90-х прем’єра Польщі запитали, хто зробив реформу охорони здоров'я в Польщі. Він сказав: медсестринські асоціації. Якби в Україні створили ринок і юридично дозволили б створювати дійсно професійні асоціації, не ГО — це різні юридичні статуси, якби була конкуренція, з’явилось би умовно 20 асоціацій акушер-гінекологів чи кардіологів, почалась би конкуренція. Найвпливовіша медасоціація світу — медсестер в Америці, вони проводять великі дослідження, і саме СДС є основним споживачем цієї організації в багатьох питаннях. Нам потрібні настанови, які будуть видавати й визнавати професійні асоціації, лідери ринку — найкрутіші фахівці галузі. Вони мають писати настанови відповідно до доказових засад, які кожен за ними може перевірити. Не група при МОЗ».
Але ж будуть ліцензії на індивідуальну медпрактику! Хіба це не допоможе почистити систему від дурнів?
Законопроєкт передбачає, що в Україні з’являться індивідуальні ліцензії на медичну практику. До цього у фахівців двояке ставлення. З одного боку, так ініціатори законопроєкту обіцяють дати свободу лікарям. Щоб вони не були прив’язані до стін закладу, як зараз, бо ліцензію видають на нього. Щоб вільніше практикували між різними установами. З іншого боку, вона практично нічого не змінить саме в українській системі координат.
Для керівників, пояснює Масленчук, важливо, щоб лікар ліцензією міг відповідати за свої проступки, оскільки зараз через помилки платить медзаклад: «Навіть оплати судових рішень робить лікарня. Потім уже адміністрація може подати в суд на лікаря, щоб він повернув, але це морока».
Через особисту ліцензію лікар зможе практикувати в різних закладах. Але він і зараз може, зауважує Мешко, просто треба оформлятися на 0,1, 0,2 ставки, щоб десь оперувати. Те саме кажуть інші лікарі. Наприклад, той самий керівник Інституту серця Борис Тодуров оперує в Ковелі, хірурги з Інституту Шалімова так само їздять країною. Єдина різниця тут буде, що після професійного ліцензування хірург зможе прооперувати десь за гонорар згідно з договором цивільно-правового характеру (ЦПХ) чи договором з ФОП.
Лікарі, особливо спеціалізовані, залежні від системи. Якщо стоматолог працює сам, якщо сімейний лікар може відкрити ФОП, то лікар стаціонару залежний від усього стаціонару, прив’язаний до КТ, операційної тощо, пояснюють опитані медики. Над ним є завідувач. «Індивідуальне ліцензування тут не допоможе, — зауважує один з хірургів. – Як ти уявляєш, я просто так прийду в якусь лікарню і скажу: буду тут оперувати?».
«Самоврядування потрібне виключно лімітованій кількості лікарів, які не хочуть боротися, вибач, з йолопами. Ми залежні від ліцензії лікарні. А індивідуальна ліцензія дозволить розвернутися, плюнути й піти. Але таких лікарів буде, може, 5 % від загальної маси», — додає інший онколог. 99 % лікарів прив’язані до закладів, і ніхто відв’язуватися не хоче, каже Копецький. Бо тоді треба буде частково займатися комерційною діяльністю: представляти себе, розвиватися як лікарю. «А нащо це робити, коли в закладі працюєш? Більшість не розуміють, що таке самостійна ліцензія. Бо без свого кабінету ти не зможеш надати послугу, у нас так вимоги записані до пакетів програми медичних гарантій. Не маючи кабінету, ти не зможеш підписати жодний пакет. То нащо ця свобода? Треба спершу умови під свободу створити».
Як звільнити лікарів від цього узалежнення, аби вони створили справжнє самоврядування?
«Слід завершити реформу вторинки (тобто спеціалізованої меддопомоги), щоб зменшити кількість лікарів у системі. Бо зараз, коли є два лікарі й один може дати хабар, щоб лишитися на посаді, інший ні, — лишиться перший. А скорочення вже йде і ще буде обов’язково. Бо нам не треба стільки лікарень уже», — додає співрозмовник. Для цього варто повернути незалежне медичне тестування IFOM, яке скасували, коли з МОЗ пішла команда Уляни Супрун. Це дозволить лишити в системі лікарів не корупційним відбором, а освітнім. І вже після цього, якщо усунути ієрархію, хабарі, можна говорити про побудову самоврядування.
Співрозмовник, дотичний до медреформи, переконує, що нам знадобиться для цього попрацювати над роллю завідувача й головного лікаря. Переробляти процедури, віддавати самоврядування спочатку в межах лікарні. Наприклад, аби завідувачем можна було працювати тільки рік, через певну кількість ротацій знову рік. А вибори головного лікаря робити за принципом автоматичного формування списку кандидатів, аби вони не боялися подаватися. Скажімо, критерієм потрапляння в список кандидатів є п'ять років роботи тут — і лікарів, і медсестер. Усі голосують за тих, хто автоматично у списку.
Що далі
Наразі апарат Верховної Ради ще приймає пропозиції правок до другого читання. «І як зміниться документ, я ще уявлення не маю, — каже депутат, член медичного комітету Ради, стоматолог Артем Дубнов. — Спочатку подивимося, що запропонували, робота в комітеті, підкомітетах, порівняльна таблиця — і тоді буде більш-менш зрозуміло».
Урядовий законопроєкт багато в чому дублює його власний, який подавав кілька років тому. Саме Дубнова в медколах називають головним рушієм цього законопроєкту. LB.ua домовився з депутатом про інтерв’ю вже наступного тижня.