Але спершу визначимося з ключовими поняттями, які буду використовувати у цій статті:
- медицина — це система наукових знань та практичної діяльності, метою яких є зміцнення і збереження здоров'я, продовження життя людей, попередження та лікування захворювань людини;
- система охорони здоров’я — це галузь державної діяльності, яка є елементом національної безпеки країни та забезпечує доступ населення до медичної допомоги;
- скринінг (від англ. screening — «відбір, сортування») — стратегія в організації охорони здоров'я, яка виявляє захворювання або їхніх передвісників у клінічно безсимптомних осіб у масштабах популяцій;
- медичний чекап (від англ. check up — «перевірка») — узагальнена комерційна назва комплексного медичного обстеження.
Варто зауважити, що з часів формулювання принципу «не нашкодити» до сьогодення, вибір способів діагностики та лікування полягає у співвідношенні «користь/шкода». Про нього не можна забувати, і я хотів би до нього звертатися.
Для чого потрібні профілактичні огляди?
Медичні профілактичні огляди передбачають широке охоплення населення та впроваджуються системно для загального дослідження здоров’я в популяціях. Здебільшого вони розв’язують задачі загальномедичного страхування, функціонування великих підприємств та планування обсягів медичної допомоги для населення в масштабах країни, певного регіону чи певної галузі виробництва.
Тобто профогляди — це не стільки медичний, як фінансовий інструмент. Його запроваджують, щоб планувати видатки. Профогляди допомагають зрозуміти, наскільки в країні поширені, наприклад, гіпертонічна хвороба чи діабет, та скільки грошей на їх лікування потрібно закладати в бюджет у найближчі 5-10-30 років. Або наскільки хвороби судин впливають на працездатність в легкій промисловості та скільки грошей потребують на оплату лікарняних. Наведені приклади дуже узагальнені.
Зараз в Україні ніхто такими категоріями не оперує. І це відповідає етапу розвитку, на якому перебуває система громадського здоров’я в нашій країні. Програма медичних гарантій, запроваджена МОЗ та НСЗУ, фінансує декілька пакетів профілактичних обстежень. Проте до доцільності їх фінансування та особливостей використання є багато запитань.
Натомість приватні провайдери пропонують сотні «чекапів». Їх розробляють як лабораторні мережі, так і медичні центри. Логіка, за якою вони це роблять, різна, не завжди медично вивірена. Часом чекапи наповнюють лише тими обстеженнями, які можуть провести в конкретній медустанові. Якщо ж потрібного спеціаліста в клініці чи дослідження в лабораторії немає, то й обстеження до чекапу не потрапляє. Є ще комерційна складова, коли наповнення чекапу зумовлене розміром «потрібного чеку». Такі програми назагал мають сумнівну користь.
Окрема категорія — це «чекапи за кордоном», які популярні серед людей з високим рівнем доходу. Чимало українських та міжнародних компаній, приватних європейських клінік, які спеціалізуються на медичному туризмі, створили цей продукт для нашого ринку. Його цінність ґрунтується на «вищій довірі» до ізраїльської, німецької або швейцарської медицини, на статусності та престижності, моді. Мета таких програм, їхня наповненість та, відповідно, співвідношення «користь/шкода» також дуже варіативні.
Яку шкоду можуть завдавати «чекапи»?
«Профілактичні перевірки здоров’я» не у всіх випадках корисні. Чекапи можуть завдавати різноманітної шкоди. В першу чергу, це гіпердіагностика — виявлення хвороб та станів, які не мають реальної загрози для тривалості та якості життя. В масштабах країни гіпердіагностика призводить до непотрібного лікування, яке тягне за собою додаткові витрати. А для звичайних людей вона може супроводжуватися побічними ефектами та ускладненнями, які часом є важчими за саме захворювання.
Зважаючи на певну комерціалізацію вітчизняного ринку медичних послуг, ці ризики є досить реалістичними. Буденний приклад — жовчнокам’яна хвороба. У більшості пацієнтів вона перебігає безсимптомно й не потребує хірургічного лікування. Воно необхідне тільки за наявності симптомів та ускладнень. Натомість нескладна малоінвазивна операція з видалення жовчного міхура має реальні (близько 1%) ризики важких ускладнень. Вони можуть призводити до тривалої втрати здоров’я та інвалідизації.
Другий фактор негативного впливу чекапів — хибне заспокоєння. Коли людина пройшла «обстеження», отримала «добрий результат» і заспокоїлася. А насправді вона потребувала дообстеження й спеціалізованої медичної допомоги. Просто її хвороба не була виявлена через хибно призначене обстеження. Таких прикладів багато.
Згадаємо «онкомаркери», які є популярними в українській лабораторній діагностиці та входять до складу різноманітних чекапів. Більшість з онкомаркерів є неспецифічними показниками з широким діапазоном хибнопозитивних та хибнонегативних значень. Вони не придатні для скринінгу або ранньої діагностики раку. Їх призначають для спостереження за змінами вже діагностованого раку в процесі лікування. Вони можуть залишатися нормальними навіть при наявності онкологічного процесу. І навпаки — підвищуватися внаслідок непухлинних захворювань чи просто через вживання алкоголю чи певних продуктів.
Що отримаємо в результаті? Людина здає кров за лабораторним чекапом «онкомаркери кишківника», замість того, щоб пройти колоноскопію — реальне обстеження, яке їй показане. Отримує негативний результат і хибне заспокоєння. А за якийсь час у неї діагностують пізню стадію раку товстої кишки.
Для чого потрібні скринінги?
Скринінги в системі охорони здоров’я найчастіше використовують в контексті виявлення онкологічних захворювань або їхніх передвісників. Вони впроваджувалися, в першу чергу, з економічних міркувань. З їх допомогою держави сподівалися зменшити фінансовий тягар від лікування різних видів раку та економічні втрати, спричинені тривалою непрацездатністю громадян. Спрощено ця ідея мала таке формулювання: виявлене на ранній стадії злоякісне новоутворення потребуватиме швидшого і менш вартісного лікування.
Важливо зазначити, що мова йде про дешевше лікування не для конкретної людини, а для популяції в масштабах країни. Наприклад, поширена ідея, якщо всім жінкам у віці від 40 до 65 років раз на два роки робити мамографію, то можна виявити рак молочної залози на ранніх стадіях. Це призведе до зменшення витрат на лікування раку молочної залози в країні. Паралельно покращаться результати лікування та зменшиться смертність від раку молочної залози. Таких скринінгових програм щодо різних онкологічних захворювань було запроваджено багато.
Отже, два найбільш широко вживаних показники ефективності онкологічного скринінгу це:
- зниження летальності від певних видів раку;
- зменшення витрат на лікування в масштабах популяцій (наприклад, країн або регіонів).
Схожі стратегії використовуються й щодо інших поширених захворювань, як-от артеріальна гіпертензія чи цукровий діабет.
Насправді ж скринінги мають досить суперечливі результати. В країнах, де такі програми працюють упродовж 30-40 років, дослідження вже виявляють шкоду від скринінгу. У чому вона полягає?
По-перше, скринінги призводять до збільшення навантаження на систему охорони здоров’я. По-друге, раннє виявлення певних видів злоякісних новоутворень у масштабах країни погіршує результати лікування. Більш чутливі методи скринінгу виявляють все менші й менші ураження, але це не знижує захворюваність на інвазивний рак.
Є багато новоутворень, з якими людина без лікування може безсимптомно прожити 10-15 років та померти від чогось іншого. Але її починають лікувати. Вона втрачає працездатність. Якість її життя знижується. А від тривалого лікування людина отримує ще й ускладнення.
Отже, для певних видів скринінгу результати не надто оптимістичні — смертність від онкологічних захворювань зменшується несуттєво, а тягар завданої шкоди додається. Це створює додаткове навантаження на систему охорони здоров’я.
Відтак, скринінги завдають щонайменше дві шкоди:
- можуть давати хибнопозитивний результат, після якого людина стресує, проходить додаткові обстеження, але онкологічний діагноз не підтверджується;
- призводять до гіпердіагностики — виявлення та лікування раку, який би ніколи не викликав симптомів.
За узагальненими даними великих статистичних досліджень, гіпердіагностика становить близько 25% для скринінгів раку молочної залози та до 50-60% для раку передміхурової залози.
Сьогодні відомо, що на кожні 2000 жінок, які проходять скринінгову мамографію упродовж 10 років, лише одна отримує продовження життя. Десять лікуються від раку, який би не вплинув на тривалість життя. Понад 200 жінок отримують стрес через хибнопозитивні результати.
З іншого боку, є два поширених види раку, виявлення яких на ранніх стадіях справді істотно знижує смертність. Це — колоректальний рак та рак шийки матки. Дослідження, проведені у США та Великобританії довели, що колоноскопія знижує смертність від колоректального раку на 26-31%. А дослідження в Англії показало, що скринінг жінок знизив смертність від раку шийки матки на 70%. Ці зниження смертності пов’язані з видаленням передпухлинних уражень: поліпів товстої кишки та дисплазії епітелію шийки матки.
Оперативна група з профілактичних послуг США (USPSTF) дійшла висновку, що для безсимптомних дорослих віком 50-75 років користь скринінгу колоректального раку переважає потенційну шкоду. Для інших видів раку переваги скринінгу, особливо щодо ступеня зниження смертності, менш очевидні. Натомість вони можуть завдавати більше шкоди у вигляді гіпердіагностики.
Скринінги в Україні
Для України ситуація, коли шкода від скринінгу може бути більшою за користь, наразі менш актуальна ніж для розвинених країн. Все просто — за роки незалежності в Україні ще не було проведено жодної повноцінної програми скринінгу. Є певні спроби (мамографії, колоноскопії), але вони не мають масштабів справжнього скринінгу.
Позаяк існує значна комерціалізація цього процесу, як в приватній, так і в державній медицині. Це призводить до гіпердіагностики. За результатами мамографії в Україні часто оперують жінок з доброякісними утвореннями молочних залоз (фіброаденомами, кістами), які взагалі не потребують лікування. Такі випадки — відверта й пряма шкода. І це лише один з прикладів.
Назагал лікування онкологічних захворювань в Україні бажає бути кращим. Звісно, є окремі медичні центри в Києві, Дніпрі, Одесі, Львові, де певні види раку лікують дуже добре, подекуди краще ніж в популярних для медичного туризму Німеччині або Ізраїлі. Однак хорошого результату досягають фінансово забезпечені пацієнти, які знають, до якого саме лікаря звернутися. Це не можна вважати системним підходом.
Загалом же якість і успіх онкологічного лікування в Україні ще далекі від міжнародно визнаних стандартів. Причини — обмежений доступ пацієнтів до лікування, брак обладнання (особливо для променевої терапії), низька кваліфікація лікарів та, особливо, відсутність адекватної системи надання допомоги та маршрутизації пацієнтів.
Також населення України психологічно ще не готове до планової профілактичної медицини. У радянські часи ми мали регулярні профілактичні медогляди. У більшості випадків вони проводилися «для галочки» і врешті знищили адекватне ставлення українців до профілактичної медицини.
Зараз в більшості українці не хочуть попереджати проблеми зі здоров’ям, а налаштовані розв’язувати їх, коли ті виникають. Обізнаність про профілактику останніми роками покращилася, та все ж залишається незадовільною. Тому, на мою суб’єктивну думку, в Україні програми чекапів і скринінгів приносять більше користі ніж шкоди. Їх основна задача сьогодні — підвищити рівень обізнаності населення про профілактичну медицину.
Оцінити об’єктивно результати скринінгів в Україні, на жаль, не можливо. Медична статистика та епідеміологія в країні деградували та у найближчі роки не мають перспективи розвитку.
Розумна альтернатива чекапам і скринінгам
У дослідженнях, наведених вище, користь і шкода від скринінгів вимірювалася в масштабах популяцій — дуже великих груп людей. А яке значення скринінгові дослідження мають для здоров’я конкретної людини? Що отримує вона: користь чи шкоду?
Відповідь на це питання залежить від низки факторів. Потрібно враховувати персональні дані: вік, рівень освіти, соціальну, фізичну й професійну активність, наявність хронічних захворювань, родинний анамнез тощо. Визначити співвідношення «користь/шкода» для здоров’я конкретної людини може персоналізована рання діагностика. Що для неї потрібно? — Тандем лікаря та мотивованого пацієнта, коли обидва готові до спільного прийняття обґрунтованих рішень.
Як це виглядає практично?
В ідеальних умовах, є сімейний лікар, терапевт або лікар загальної практики. Та є його пацієнт, до прикладу, чоловік 45 років, який палить, має надлишкову вагу та підвищений тиск. Також відомо, що в пацієнта мати померла у 52 роки від раку товстої кишки, батько до 50 років мав два інфаркти, а в його рідної сестри є діабет II типу. На підставі цих даних лікар складає персональний план профілактичного огляду, враховує індивідуальні та сімейні ризики.
Сплановані таким чином обстеження принесуть більше користі ніж шкоди. Вони враховують стан конкретної людини в конкретному віці та працюватимуть на подовження його життя без зниження якості. Підкреслю, програма цих обстежень є індивідуальною.
Система охорони здоров’я України має суттєві інституційні проблеми, як-то обмежений доступ до ресурсів через недостатнє фінансування та відсутність системи контролю якості. Проте є й певні позитивні моменти:
- доступність приватної медицини,
- державне фінансування певних діагностичних програм,
- відносно короткі терміни очікування на медичну допомогу,
- можливість вільного вибору лікаря.
Це створює умови для застосування персоналізованого підходу, який можна зробити широко доступним. Саме над цим ми зараз працюємо в DOC.UA — розробляємо власний продукт доступної персоналізованої діагностики. Його амбітна місія — сформувати в українців свідоме ставлення до здоров’я та вибудувати їхню оптимальну взаємодію з лікарями.
Використані дослідження:
Possible net harms of breast cancer screening: updated modelling of Forrest report. https://www.bmj.com/content/343/bmj.d7627
Breast Cancer Screening: Is There Room for De-escalation? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29272783/
Cancer overdiagnosis: a biological challenge and clinical dilemma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8819710/
Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27305422/