Що передбачено законом
Медична служба ЗСУ підпорядковується Командуванню Медичних сил ЗСУ. Відповідно, чоловіки та жінки, що проходять військову службу в Україні, отримують медичні послуги у військових шпиталях. Їх є шість найбільших: головний у Києві і п’ять регіональних (Львів, Вінниця, Одеса, Харків і Севастополь, що наразі окупований). Ці шпиталі називають військово-медичними клінічними центрами (ВМКЦ), і саме вони керують медичним забезпеченням військових частин і медичних закладів свого регіону (центр, захід, південь, північ, Крим, що наразі окупований). При військових частинах є свої медичні служби, які також підпорядковуються Командуванню.
Проте серед військових медиків безпосередньо у військових частинах немає акушерів-гінекологів. Вони також є не в усіх прифронтових госпіталях, що створює логістичні проблеми.
Огляд в акушера-гінеколога передбачений під час щорічної військово-лікарської комісії. Проте в переліку обов’язкових лікарів немає ендокринолога та мамолога, огляд у яких також пов’язаний зі здоров’ям жінок. Отримати направлення на огляд до ендокринолога можна лише за спеціальними показаннями, проте проблеми з гормонами не завжди помітні.
Ветеранка Юлія Кіріллова з ГО «Жіночий ветеранський рух» каже, що військово-лікарську комісію часто проводять для годиться.
― Зі свого досвіду скажу: у перший день ВЛК лікарі ще вислуховували, але ближче до кінця дня вже були втомлені і просто питали, чи є скарги. Могли сказати і «не видєлуйся», якщо скарги були. Цей процес цілком на совісті тих, хто його проводить, та і самих військових, які не завжди наполягають на нормальному обстеженні і не думають про власне здоров’я.
Юлія Кіріллова додає, що в ЗСУ стан здоров’я жінок окремо не моніторять. На запит ЖВР Міністерство оборони відповіло, що моніторинг за категорією «жінки» не ведеться, натомість відслідковують стан окремо для військових різних рангів (наприклад, «лейтенант», «полковник», «генерал»).
То чи є проблема?
Минулоріч Жіночий ветеранський рух провів опитування «Гінекологія в ЗСУ». Зголосилися дати відповідь 25 військовослужбовиць і ветеранок. Юлія Кіріллова пояснює:
― Оскільки немає загального моніторингу, ми не можемо говорити про глобальну проблему. Ми проводили опитування серед жінок з нашої організації, ветеранок, що приходять на групи підтримки і телефонують на «гарячу лінію». Саму проблему ми виявили саме через такі звернення. Відповісти на опитувальник погодилися не всі, хто має проблеми з репродуктивним здоров’ям. Ми хотіли б провести глобальний моніторинг з дозволу Міноборони, але ми не маємо доступу до державної таємниці, а частина даних з потенційного дослідження буде інформацією з грифом «секретно».
Результати опитування показали, що серед поширених проблем ― гормональний дисбаланс, що також спричиняє розлади мінерального обміну, пов’язаного з естрогенами, а відтак проблеми з опорно-руховим апаратом; патологія молочної залози; проблеми з яєчниками, кровотечі, аменорея; онкологія; безпліддя.
Ось одна з історій опитуваних, яку ми публікуємо анонімно: «[...]Потрапити до гінеколога не було можливим. Зовсім. Пару разів нам казали, що приїде гінеколог в Покровськ, але все не приїздив. [...] Треба було оперуватись в Києві. Начмед сказав повертатись і брати направлення. Я повернулась, але направлення ніхто не дав. З липня по вересень я була в бліндажі «на 0», де нема змоги підмитись нормально, і тупо стікала кров'ю. Кровотечі були масивні дуже. Всередину матки проріс вузол, і під час менструації верхній шар вузла теж відходив і кровив.[...] Мене тупо не відпускали. Я ходила до туалету і заливала там все кров'ю, брала лопату і копала, закидувала глиною кров, щоб не лякати хлопців. Носила 2 трусів і спідні штани влітку. Між ними, крім прокладок, були ще пеленки одноразові, я їх різала і підкладала. Але це все затікало і кров'ю і потом. Я бігла до свого бліндажа, витиралась серветками, міняла все. Я закривавлене прала вночі. І сушила на вулиці, бо цього не можна робити, щоб не демаскувати позицію. Води мало на позиціях, то я, як були виїзди, набирала собі воду в окремі бутилки. В серпні втратила свідомість. [...] Лікар підтвердила, що потрібна операція. Налякала, що до вузла іде дуже крупна артерія і не шуткувати з цим. Пообіцяла посприяти. Подзвонити начмеду і сказати, що мене терміново викликають. Не допомогло. У вересні втрутилась [...] і мене нарешті відпустили. Я прооперувалась і через 11 днів була на роті».
Інша респондентка потрапила до лікарні також через непоступливість керівництва: у казармі не дозволяли накриватися нічим, окрім ковдри, як це прописано в статуті, тож у жінки через переохолодження розвинулася фолікулярна кіста.
Керівництво, що складається переважно з чоловіків, не завжди розуміє гігієнічні і фізіологічні потреби жінок. Також серед поширених проблем ― відсутність гінекологів у прифронтових госпіталях, брак чи повна відсутність ліків.
Опитування від ЖВР є чи не єдиним про вплив війни на здоров’я жінок. Наразі в Україні не проводили досліджень на цю тему. Хоча говорити навіть про приблизні репрезентативні цифри в Україні неможливо, чіткий зв’язок між війною та здоров’ям жінок встановили для військових інших країн.
Наприклад, серед військовослужбовиць США, які брали участь у В’єтнамській війні, 8% мали рак грудей, яєчників, матки чи шийки матки. Серед тих, у кого виявили синдром хронічної втоми, 60% повідомляли про труднощі із сексуальними функціями.
В одному з досліджень показано, що 43% ветеранок війни в Перські затоці мали гінекологічні проблеми. Військові, що пройшли через цю війну, мали підвищений рівень викиднів і позаматкових вагітностей. Також ветеранки мають вищий ризик післяпологової депресії та депресії під час вагітності.
Історія Ляни
Ляна пішла на фронт 2015 року в добровольчий батальйон, сформований із Самооборони Майдану ― їй був 21 рік. До 2014 року Ляна вивчала фінанси й політологію, працювала у банківській сфері. На війні вона провела чотири роки. Спершу проблем зі здоров’ям не мала.
― У перші роки війни взагалі не до медицини було, ― каже Ляна. ― Проблем не помічали. Я відчула їх, уже коли звільнилася. До того організм на адреналіні був. Живеш, служиш, а потім звільняєшся – і все посипалося.
Три місяці жінка провела в госпіталях. Діагностовані хвороби не зарахували до одержаних під час захисту Батьківщини, натомість класифікували як наслідок військової служби. «Захист Батьківщини» дозволяв би оформити групу з інвалідності й отримувати пільги. Під час огляду Ляну скерували на МРТ, але коштів на процедуру вона не мала, тож звільнилася з військової служби без проходження МРТ. Лікарі на її ретельному обстеженні не наполягали.
Оскільки Ляну турбувало загальне самопочуття, згодом вона звернулася до ветеранської організації ReHub у Львові. Крім того, за чотири роки військової служби жінка, хоч і була рухливою й активною, набрала 30 кілограмів.
У ReHub її сконтактували з партнерськими лікарнями. Після обстежень виявилося, що і погане самопочуття, і зайва вага ― наслідок гормонального дисбалансу. Через підвищений рівень гормону пролактину в Ляни тепер невеличка пухлина у гіпофізі (частина мозку). Також підвищений рівень пролактину може бути причиною ендокринологічного безпліддя ― Ляна не може завагітніти і не знає, чи колись зможе мати дітей взагалі. Проблеми зі здоров’ям жінка пов’язує саме з війною ― до 2014 року її гормональний фон був стабільним.
Ляна зазначає: щорічні медогляди ВЛК були для галочки, звертали увагу тільки на видимі проблеми.
― Пролактин треба досліджувати, здавати окремі аналізи. Я про це не знала, і його зміни практично ніяк не відчуваються, видимих впливів на здоров’я немає. Я відчувала тільки загальну слабкість, а таке дуже довго можна не помічати, ― говорить ветеранка. ― Вилікувати це можна, але процес малоприємний.
Наразі Ляна проходить лікування, обстеження після якого покажуть, чи вдалося вирівняти гормональний баланс. Серед її подруг проблеми з гормонами та неможливість завагітніти ― не рідкість. Та Ляна каже, що багатьом проблемам можна було б запобігти, якби до жіночого здоров’я у ЗСУ й інших силових структурах ставилися більш уважно:
― Спочатку на війні взагалі мало хто слідкував за своїм здоров’ям, тим паче жіночим. Дівчата намагалися не привертати до себе зайвий раз уваги, між ротаціями самі їздили у приватні клініки. Багато дівчат не знають про такі ризики для здоров’я, не думають про це, коли йдуть у збройні сили. Ніхто їм не каже, що треба подумати про себе, ніякої просвітницької роботи в ЗСУ немає. Так само ніхто не говорить про те, що пережите на війні може спричиняти безпліддя і в чоловіків. А це ж людське здоров’я, втрачені молоді роки. І ніякої компенсації за це немає.
Логістика, ліки, довіра
Вероніка Арістова в одному з добровольчих батальйонів керувала медичною службою, відтак у ЗСУ була старшим бойовим медиком. На війні вона провела чотири роки, побувала в Пісках, Кримському, Богданівці, під Авдіївкою. Збройні сили покинула через ПТСР. Вона розповідає, що керівництво часто не розуміло проблеми дівчат і вважало, що ті прикриваються станом здоров’я, щоб відкосити.
Одна з головних проблем жінок на війні ― гормональний дисбаланс. На ендокринну систему впливає ненормований сон і постійний дистрес (негативний стрес). Через високий рівень пролактину та кортизолу може наставати ендокринологічне безпліддя. Також під час перебування на передовій у жінок підвищується рівень тестостерону.
Психологічний стан жінок, за словами Вероніки Арістової, погіршується, бо чоловіки не сприймають їх як фахових спеціалісток, поширюють стереотип, що «жінка прийшла на війну чоловіка знайти» ― такі переконання трапляються і серед керівництва. У такому разі жінці доводиться працювати ще більше, ніж чоловікові, щоб «заслужити» нормальне ставлення. Відповідно, стрес і фізичні навантаження зростають.
― У нашому батальйоні на передовій під Волновахою було п’ятеро дівчат, і четверо з нас, я у тому числі, мали гінекологічні проблеми, ― говорить Вероніка.
У декого з її посестер через гормональний дисбаланс не було менструацій (аменорея військового часу), на обличчі й тілі почало рости жорстке волосся. На прохання відпустити їх чотирьох до гінеколога отримали відмову ― відпустили тільки саму Вероніку через її впертість і загрозу розголосу. Після огляду виявилося, що в жінки запалення придатків і гормональний збій.
― Мені обов’язково треба було пролікуватися, ― розповідає вона, ― але командир відмовив мені в можливості лікування в стаціонарі через брак людей на передовій.
Зрештою, вона почала приймати гормональний препарат для стабілізації рівня пролактину. Та і з цим виникли проблеми: ліки можна було б безкоштовно отримати в центральному госпіталі, проте видати їх могли лише тим, хто перебуває там на лікуванні. Потрапити туди на лікування Вероніка не змогла ― каже, це складний процес, якщо в тебе немає серйозного поранення. Структура медичної військової служби побудована таким чином, що потрапити можна лише в госпіталь свого батальйону ― для Вероніки це був Дніпро, де на той момент узагалі не було гінеколога. Пізніше, коли вона з діагностованим ПТСР намагалася потрапити до центрального госпіталю в Києві, довелося звертатися до Командування Сухопутних військ, щоб отримати дозвіл на направлення саме до цього госпіталю.
Ліки ж довелося купувати самостійно. Дві таблетки коштували 400 гривень, приймати їх треба було що три дні протягом як мінімум шести місяців. Вероніка розповідає:
― Волонтери привозили препарат із Польщі, де він дешевший. В Україні дуже багато підробок. Препарат поштою відправляли до Волновахи, де я його забирала. Хоча на передовій це небезпечно: серед побічних дій ― головні болі, нудота, втрата свідомості.
Уже кілька років Вероніка не може внормувати свій гормональний баланс. Її посестри, яких не відпустили до гінеколога, також досі лікуються, кількох навіть оперували.
― Із ситуацій, про які я знаю, у 65% жінок ці проблеми зі здоров’ям викликають незворотні зміни, ― говорить ветеранка. ― Багато жінок, повертаючись додому, опікуються всіма, але тільки не собою.
Вероніка каже, що жінки часто й самі не знають про симптоми, не розуміють проблеми ― думають, що «поболить і перестане». Проте треба обов’язково звертати увагу на біль, підвищення температури, порушення сну, постійне роздратування, зміну виділень з піхви, порушення менструального циклу.
― На передовій жінки рідко на таке звертають увагу, ― говорить Вероніка. ― А це дуже важливо ще й тому, що ендокринологічне безпліддя пов’язане з ПТСР, вони мають однакові певні симптоми. У жінок ПТСР часто починається саме з гормональних збоїв. Але в нас про це не говорять.
Серед проблем, з якими стикаються жінки на фронті ― ще й незручна логістика. Вероніка розповідає, що вона й посестри не завжди мали можливість поїхати в аптеку по засоби гігієни чи ліки через заборону від керівництва.
Галина з Жіночого ветеранського руху додає: навіть коли є можливість виїхати на огляд, гінекологи в госпіталях не завжди доступні ― вони розташовані нерівномірно вздовж лінії фронту, тож жінкам часто просто немає до кого звернутися в місті неподалік. Їй самій довелося їхати на обстеження з Бахмута аж у Харків ― це було простіше, ніж потрапити у військовий госпіталь у Покровську.
― У 2017 році в Бахмуті мені надали неякісну допомогу, ― говорить Галина, ― при запаленні яєчників кололи диклофенак. Через чотири дні я написала в госпіталі відмову від такого лікування і з дозволу командира військової частини поїхала до Харкова. Мені призначили лікування, і я повернулася на службу.
До місцевих лікарів поруч із лінією фронту Галина звертатися не хотіла ― серед ветеранок не рідкість історії, коли місцеві медики з проросійськими поглядами намагалися завдати їм шкоди. Наприклад, одній з посестер Галини, що на той момент була вагітною, місцевий гінеколог навмисно виписав таблетки, що спричинили б викидень. Жінка вчасно перевірила призначення препарату і зараз має здорову дитину.
― Це страшно. Але нема чому дивуватися ― це війна, ― коротко каже Галина.
Вероніка Арістова додає, що гінекологи не завжди кваліфіковані і доброчесні ― одній посестрі, що мала полікістоз, лікар приписав свої БАДи, налякавши неминучим видаленням органів. Лікарі можуть засуджувати жінку, що має венеричні захворювання, ставити нетактовні запитання, не враховувати можливість ПТСР у пацієнтки. Також вона знає історії двох посестер, яким повністю видалили репродуктивні органи, хоча в цьому не було потреби.
Ляна ж зауважує, що тисне і бюрократія військових госпіталів:
― Людей кидають із кабінету в кабінет, ставляться зневажливо. Ми чули в лікарнях «самі знали, куди йшли». Зайвий раз це слухати і щось доводити не хочеться. У такій ситуації думаєш тільки про те, щоб швидше звільнитися й забути.
Ще складніше, ніж гінеколога, знайти мамолога. Через тиск непристосованого бронежилета на молочні залози виникають фіброаденоми чи кісти. Зараз у Міністерстві оборони почали розробку бронежилета, що враховуватиме анатомічні особливості жінок ― такі за стандартами є в користуванні країн НАТО. Так само не враховані потреби жінок у білизні та термобілизні. Юлія Кіріллова розповідає, що в Міноборони розробили вимоги до жіночих трусів, проте не мають можливості пошити навіть першу партію. Тож зараз ЖВР спільно з українським брендом білизни самостійно відшивають першу партію і тестують її.
Інший фронт
Жіночий простір ReHub у Львові існує з 2014 року. У 2019-му організація почала програму «Здоров’я жінки-ветеранки та військовослужбовиці». Фінансово проєкт спершу підтримувала Ліга українських католицьких жінок Канади, пізніше місцеві лікарі почали працювати як волонтери. За перший рік медичне обстеження пройшли 26 жінок. Із них 20 зверталися саме з репродуктивними проблемами, серед яких найбільш поширеними були дистонія шийки матки, ендокринологічне безпліддя і запалення придатків матки. Двоє жінок мали рак. Зверталися вони переважно не пізніше ніж за рік після звільнення із ЗСУ, що може свідчити про відсутність якісного диспансерного обліку і зв’язок проблем зі здоров’ям з перебуванням на фронті.
Щоб потрапити на програму, жінка заповнює анкету і дає дозвіл на обробку персональних даних, щоб з ними могли працювати лікарі, додає документи, що підтверджують перебування в зоні АТО/ООС. ReHub виступає посередником, адже жінка, повертаючись із передової, не завжди може зорієнтуватися і зрозуміти, як пройти медичне обстеження і лікування у кваліфікованих лікарів.
― Після домовленості з медичними закладами ми направляємо ветеранку до них, ― каже Вероніка Арістова, що працює з цією програмою. ― Переважно це тримається на особистих зв’язках. Лікарі не відмовляють, навіть вкладають у це власні кошти.
Волонтерка Марія Петришин 27 років працювала медсестрою, отримала другу психологічну освіту і зараз керує ReHub. Наразі до організації входять 20 волонтерок. Вони займаються і освітніми проєктами, і допомогою фронту, проте все ж зосередилися на проблемі репродуктивного здоров’я. За останні пів року ReHub отримав 23 заявки від ветеранок, що більше, ніж за весь попередній рік. Серед обстежуваних 80% мають проблеми з репродуктивним здоров’ям.
― Проблеми шийки матки і довгі запальні процеси не завжди мають видимі ознаки, ― каже Марія Петришин, ― тож часто жінки звертаються, коли вже запізно. Тому в цьому питанні важлива рання діагностика. З цієї ж причини ми всі ветеранок направляємо на діагностику онкоклітин. Двох жінок з онкологією ми прооперували. У нас тут свій фронт.
Інша проблема, що тільки зараз стає видимою ― стан здоров’я волонтерок. Марія Петришин каже, що ці жінки так само не зважають на своє здоров’я, прагнучи допомогти фронту, і не витрачають на піклування про себе ніяких ресурсів. За два місяці у ReHub уже обстежили 45 волонтерок.
Наразі програма не має жодного фінансування. Головними партнерами є Львівський обласний клінічний перинатальний центр, Львівська обласна клінічна лікарня, місцевий онкодиспансер, окремо працюють приватні психіатри та психологи, гінекологи, стоматологи. Також у ReHub супроводжують пологи.
― І ми, і лікарі в цьому проєкті ― волонтери. Мають значення людські стосунки, а не тільки гроші, ― каже Марія Петришин. ― Лікарі працюють у позаробочий час, консультують, безкоштовно проводять УЗД, мамографію, огляд, самі купують гінекологічні набори для жінок. Проблема є з аналізами, адже вони дорогі.
Що з цим можна зробити
Марія Малачинська, директорка Львівського обласного клінічного перинатального центру, каже, що до кожної жінки підхід мусить бути індивідуальним, залежно від віку, анамнезу, спадковості, скарг і планів щодо дітей. Для профілактики вона рекомендує проходити щорічний огляд у гінеколога ― військовослужбовиці повинні робити це так само, як і цивільні жінки.
― Як би нам не хотілося, ми не можемо застосувати до всіх жінок однаковий пакет обстежень, ― говорить вона. ― Процедури можуть бути дороговартісними, тож треба чітко визначити мотивацію, знати запит самої жінки.
Базове обстеження для ветеранок і волонтерок ― це огляд у гінеколога, бактеріоскопія, цитологічне дослідження виділень з піхви, УЗД органів малого таза. Додаткові обстеження призначають індивідуально. Наприклад, до 40 років рекомендують робити УЗД грудей, після 40 ― мамографію. Важливо слідкувати за появою виділень з молочних залоз, контролювати рівень пролактину. Якщо жінка планує завагітніти, радять обстежувати щитоподібну залозу і визначити рівень тиреотропного гормону, антимюллерівського гормону, який є свідченням репродуктивного потенціалу, тобто запасу яйцеклітин у яєчниках.
За словами Марії Малачинської, найперша ознака, що жінці треба звернутися до лікаря ― порушення менструального циклу.
― Якщо є порушення циклу, біль, треба йти до лікаря і консультуватися, ― говорить вона. ― Якщо ветеранка чи волонтерка їде в зону бойових дій, вона повинна мати можливість дистанційно проконсультуватися зі своїм лікарем. Якщо вона незадовго до того проходила огляд, надавати поради онлайн можливо. Але за певний час треба провести повторний огляд.
Марія Малачинська також пропонує військовим перед початком служби починати приймати комбіновані оральні контрацептиви, які можуть забезпечити стабільний гормональний баланс і регулярний менструальний цикл під час стресового навантаження. Самостійно ухвалювати рішення про прийом таких препаратів не можна, це повинно відбуватися тільки під контролем лікаря.
Марія Малачинська каже, що жінки часто зволікають і бояться звертатися до лікарів:
― Найбільша причина ― страх почути погані новини про своє здоров’я. Тому лікар повинен ще до огляду пацієнтки виділити 5-7 хвилин на розмову, пояснити свої дії. У такій ситуації довіра між пацієнткою і лікарем ― першочергова річ. Вона повинна відчувати, що лікар доброзичливий і хоче допомогти. Якщо наші лікарі не розуміють деяких тонкощів роботи з військовими, ми звертаємося до психологів нашого центру. Але переважно можемо впоратися самі.
Марія Петришин також радить впровадити мобільні гінекологічні групи, що спростять доступ до лікарських послуг жінок, які перебувають на передовій. Вона зазначає, що важливо всі процедури для ветеранок спростити:
― Важливо піти назустріч виснаженим людям, які перебували на війні. Їм треба забезпечити комфорт у лікарні, позбавити черг й інших подразників, що можуть викликати надмірну тривогу.
Війна може бути фактором, що спричиняє безпліддя - як у жінок, так і в чоловіків, тож Вероніка Арістова зазначає, що, крім стандартних медичних послуг, важливо забезпечити можливість народження дітей для військових. Як вдалий приклад вона наводить програми Хорватії чи США, де є можливість безкоштовно перед від’їздом на війну заморозити яйцеклітини чи сперму, щоб використати в разі набутого безпліддя.
Юлія Кіріллова підсумовує:
― Проблема в ЗСУ залишається, адже до нас звертаються і ветеранки, і діючі військовослужбовиці. Якісна допомога для них і прийнятні умови ― це частина стандартів НАТО, на які ми повинні орієнтуватися.
Ветеранка каже, що в цих питаннях представники Міноборони спершу на контакт не йшли. Але нещодавно в міністерстві таки прийняли їхню аналітичну довідку про вплив війни на жіноче здоров’я. Юля вважає, що це може стати першим кроком до вирішення проблеми.