Що таке скринінг здоров’я від МОЗ?
Це комплексне обстеження для всіх українців 40+ років. яке оплачує держава. Туди входять конкретно визначений перелік того, що вам мають зробити. Адже пріоритет тут – саме серцево-судинні захворювання і цукровий діабет.
«Вони мають найкращу доказову базу по всіх публікаціях та оглядах, це доказова історія з точки зору і клінічної, і економічної, і найбільша причина смертності. Це ті захворювання, з якими найефективніше можна працювати, бо є медикаментозна терапія, безоплатна для пацієнтів зокрема в програмі “Доступні ліки”. Маршрут пацієнта максимально зрозумілий. Він прийшов, отримав результат, йому провели мотиваційну бесіду щодо мінімізації факторів ризику, про здорове харчування, фізактивність тощо, за потреби призначили препарат. Так ми зможемо отримати найбільший вимірюваний результат», – каже Євгеній Гончар.
А хіба це не те, що і так мають робити сімейні лікарі? Який сенс окрему програму вводити?
«Ми бачимо дані НСЗУ, як виконують існуючі послуги, їх виконують погано. І близько половини пацієнтів не охоплені. То ми маємо просто дати додаткові гроші, щоб воно і далі не виконувалося, чи створити новий стимул фінансовий?», – запитує Гончар. Одразу уточнює, що у сімейної медицини ці кошти не забирають на окрему програму скринінгів: «У нас навіть росте фінансування первинки, плюс у них з'являється додаткове джерело коштів».
Чому такі результати? Навряд чи ми можемо це списати на «лікарі просто не роблять свою роботу»
Гончар на це каже, що 100% і лікарі не можуть охопити з цільових груп. Але електронна система показує, що з умовних 450 пацієнтів з гіпертензією в одного сімейного лікаря рецепт на “Доступні ліки” отримує 10, а в іншого сімейного лікаря з 450 людей з гіпертензією рецепти отримують 100: «Думаю, тут питання, які пріоритети ставлять для себе лікарі».
Він погоджується, що важливо, аби в пацієнта була одна точка входу у медсистему. І такою є сімейні лікарі: «Але є суттєві мінуси: ми бачимо по статистиці, що не проводять сімейні лікарі достатньо схожих за змістом інтервенцій. Ми аналізували з ВООЗ, що пацієнти, у яких стався інсульт-інфаркт, не були рік-три у свого сімейного лікаря. Є підкріплене цифрами недопрацювання. Чи виправимо ми цю ситуацію, якщо просто дамо більше грошей, не створивши певні стимули? Напевно, ні».
Тобто якщо умовна сімейна лікарка в Кам'янець-Подільському і так працює зі своїми пацієнтами, запрошує їх на скринінги, намагається допомогти, вона має окремо податись на національну програму, щоб отримати за це доплату?
І так, і ні.
Гончар пояснює, що є плутанина. Оскільки пропонований скринінг здоров’я – не те саме, що зараз є у прописаних функціях сімейних лікарів у 504 наказі.
Там теж є скринінг по серцево-судинних захворюваннях і цукровому діабету: «Але, наприклад, там лабораторні дослідження – глюкоза крові, аналіз крові, загальний холестерин. А в програмі скринінгу здоров'я – глікозильований гемоглобін і ліпідограма. Це інші дослідження. Вони є більш прогностично точними для оцінки серцево-судинного ризику і ризику виникнення цукрового діабету. Вони зручніші для отримання, бо не потребують здачі натще, коли маєш прийти тільки зранку. Ми не можемо зараз просто перенести ці дослідження [в 504 наказ], бо не буде [потрібного] результату. Колись ми до цього прийдемо і перенесемо».
Також заступник міністра каже, що послуга скринінгу здоров'я містить багато сервісних речей, яких немає як вимоги в 504 наказі. «Багато пацієнтів не ідуть до сімейного лікаря для скринінгу, бо їм незручні години запису. За це треба дійсно доплатити. Є інші сервісні речі, більш притаманні для приватного сектору, який бореться за пацієнтів», – додає Гончар.
Зокрема йдеться про розширені години роботи – у останньому проекті правил це щонайменше один вечірній блок (після 18:00 до 19:00), один ранковий (з 7:00 до 8:00) на тиждень та не менше одного суботнього блоку на місяць.
Запис пацієнтів медзаклад має робити через «багатоканальні канали комунікації». Тобто має бути онлайн-запис, інтегрований з тематичним лендінгом МОЗу, телефоном через реєстратуру чи при особистому візиті до медзакладу.
Пацієнт має отримати гарантовану дату візиту не пізніше ніж через 5 днів від моменту звернення. Медзаклад має визначити окремі часові слоти спеціально для проведення скринінгу здоров'я.
Також візит має бути комплексним: усі етапи (анкетування, обстеження, забір біоматеріалу, базове консультування) має бути у в межах одного візиту. Візит триває до 60 – 90 хв залежно від обсягу медпослуг. Так само забір біоматеріалу має здійснюватися за принципом «один прокол – кілька тестів».
Результати лабораторних досліджень мають прийти онлайн протягом 72 годин після забору, у форматі «світлофора» (зелений – норма, жовтий – граничні значення, червоний – патологічний стан + коротке пояснення) з короткими рекомендаціями.
У робочі години медзаклади мають забезпечити ще чат-підтримку або консультування по телефону з координатором пацієнта (час відповіді ≤1 год в робочі години), а також гаряча лінія для технічних питань.
Час очікування при візиті пацієнта має становити менше 15 хвилин, а зали очікування мають бути обладнані місцями для сидіння, питною водою/кавою, навігаційними матеріалами та доступом до Wi-Fi. Простір має бути інклюзивним – безбар’єрний доступ для маломобільних людей, тактильні смуги, сурдопереклад (або відеозв’язок із перекладачем), супровід пацієнта координатором.
«Вимоги є доволі виконуваними для будь-якого закладу. Так, вони потребують організаційних певних змін по сервісу, можливо, десь невеликих інвестицій, але це підйомні інвестиції», – додає Гончар. Він вірить, що програма спонукатиме медзакладів до конкуренції і більш гнучкого маршруту для пацієнтів.
Що входить у скринінг?
Під час скринінгу вам мають:
- Поміряти артеріальний тиск не менше двох разів за візит із визначенням середнього значення;
- за підозри артеріальної гіпертензії, тобто підвищеного тиску, провести домашній або добовий моніторинг тиску;
- виміряти частоту серцевих скорочень з оцінкою регулярності пульсу;
- провести антропометрію: маса тіла, зріст, ІМТ, окружність талії;
- зібрати дані про фактори ризику (куріння, вживання алкоголю, рівень фізактивності, сімейний анамнез);
- провенсти скринінг симптомів (біль у грудній клітці, задишка, набряки, переміжна кульгавість).
- проанкетувати за шкалами ризику: SCORE2 – Systematic COronary Risk Evaluation 2 – шкала оцінки 10-річного ризику серцево-судинних подій (фатальних і нефатальних) у осіб віком 40-69 років. Використовується в Європі (ESC, 2021).
- SCORE2-OP – Systematic COronary Risk Evaluation 2 – Older Persons – модифікація SCORE2 для осіб віком 70 років (ESC, 2021).
- FINDRISC – Finnish Diabetes Risk Score – фінська шкала для оцінки 10-річного ризику розвитку ЦД2. Використовується як простий інструмент скринінгу предіабету і цукрового діабету 2 типу.
- PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 – опитувальник для скринінгу й оцінки вираженості депресії.
- GAD-7 – Generalized Anxiety Disorder-7 – опитувальник для скринінгу й оцінки генералізованого тривожного розладу.
- AUDIT-C – Alcohol Use Disorders Identification Test – Consumption – тест для виявлення ризикованого та шкідливого вживання алкоголю.
Провести лабораторні дослідження:
- ліпідограма;
- глікований гемоглобін;
- електроліти;
- креатинін сироватковий;
- розрахункова швидкість клубочкової фільтрації;
- співвідношення альбумін сечі/креатинін сечі, мг/г.
Окремий набір буде послуг для тих, у кого вже є або діабет другого типу, або артеріальна гіпертензія. Там буде трішки інший маршрут.
Скринінг в середньому включатиме два візити, додає Гончар: «Прогнозуємо від одного до трьох візитів. Один візит – якщо ти прийшла, здала аналіз, результат – все зелене, ніяких проблем. Тоді тобі подзвонять: "Молодець, продовжуй в тому ж дусі”. Якщо виявлять ризики, якісь захворювання, запропонують прийти на додаткову консультацію, пояснять, що робити, зокрема випишуть рецепти, якщо потрібні. Цього в значній мірі достатньо, щоб пояснити, що з тобою».
Хто має проводити цей скринінг?
Може податися будь-який медзаклад на програму, який має відповідних фахівців і умови. Це може бути як ваш сімейний лікар, з яким у вас підписана декларація, так і будь-який інший зі списку.
«Ми думаємо, що люди в більшості підуть до своїх сімейних лікарів. Якась частина пацієнтів, яка не має сімейного лікаря, або ним не задоволена, ймовірно скористаються іншим лікарем», – додає заступник міністра.
Медзаклад, щоб долучитися, має також мати чинну ліцензію на медпрактику (сімейна медицина/терапія). А лікар, який буде залучений до програми, має мати сертифікати щодо проходження навчання з ведення та лікування пацієнтів з психічними та поведінковими розладами (або онлайн-курс «Ведення поширених психічних розладів на первинному рівні медичної допомоги із використанням керівництва mhGAP» на платформі Академії НСЗУ, або тренінги mhGAP, що проводить ВООЗ та партнерські організації, також пройти протягом 3 місяців з моменту долучення його медзакладу до скринінгу здоров'я заходи безперервного професійного розвитку щодо лікування гіпертонічної хвороби (артеріальної гіпертензії), цукрового діабету 2 типу у дорослих.
Скільки закладів можуть до програми долучитись?
«Почнеться з, думаю, відносно невеликої кількості, – каже Гончар. – У січні стартанемо з кількасот надавачів, а в грудні буде майже вся існуюча мережа первинної меддопомоги, плюс ще кількасот приватних надавачів. Великі мережі нам казали, що зайдуть, їм цікаво. І менші лікарі-ФОПи, теж з ними спілкувалися. Ми зустрічаємося з комунальними надавачами первинної меддопомоги, зацікавлені, щоб вони всі зайшли. Деякі інститути сказали, що хочуть заходити, бо можна заробити. Але ми все ж робимо ставку, що комунальні заклади підтягнемо».
У сімейних лідерах є багато обурення, що їхню працю цією програмою знецінюють. І замість обіцяного посилення спроможності сімейної медицини додають 200 грн в капітаційну ставку і все
«В соцмережах бачу певний негатив із цього питання. Але коли спілкуємося з керівниками закладів, з лікарями-ФОПами, всі підтримують програму. Адже буде нове джерело фінансування, – відповідає Євгеній Гончар. – Проблема в тому, що є недокомунікація між керівниками і лікарями. Лікарями це в значній мірі сприймається, що вони будуть робити додаткову роботу, але їм не матимуть за це гроші. Це історія з автономністю, ми не втручаємося в господарські справи закладу охорони здоров'я. Але я впевнений, що майже всі керівники первинки збільшать оплату».
Як МОЗ збирається затягувати людей на скринінг? Багато сімейних лікарів розповідали, що і зараз не можуть затягнути багатьох людей з груп ризику, особливо старших, на обстеження
За словами заступника міністра, орієнтовно половина людей з артеріальною гіпертензією не знає про це. А у тих, хто знає, зазвичай погана прихильність до лікування чи профілактики: «Тобто є купа людей, яким хоча б треба дізнатися про те, що в них є артеріальна гіпертензія, і скринінг тут нам допоможе. Люди похилого віку кажуть: "О, тиск виріс, випила каптопрес”, і часто більше нічого не хочуть. На них хочемо сфокусуватися».
Як зробити так, аби люди 40+ таки дійшли до лікарів на обстеження?
Прогнозуємо, що з цільової групи 40+ програму пройдуть 20%. Це статистичні дані з інших країн, які схожі ініціативи роблять, зокрема Польща.
«Тут питання дійсно поведінкової економіки, – розмірковує Євгеній Гончар. – Припустимо, мені 40 років, щодня на роботі до 8:00 вечора. У вихідні або на роботі, або з родиною. Чому я не йду до сімейного лікаря на скринінг? По-перше, мені ніхто про це не каже. По-друге, мені зараз це не вигідно, бо щоб поїхати на скринінг, втрачу або по роботі якісь моменти, або з родиною час не проведу. Плюс за проїзд ще треба гроші заплатити. Тому тут обрана модель, що ти отримуєш на картку “мічені” 2000 грн. І думаєш: "Ага, в мене є 2000 грн, які згорять через якийсь час. Я краще ними зараз користуюся, щоб не втратити”, як це було з програмою по українських книжках, наприклад. І це також буде стимулювати медзаклади, бо це конкретні 2 000 грн з кожного пацієнта, який до них прийде і їм заплатить».
Як саме працюватиме механіка скринінгів?
Спочатку людям 40+ має прийти запрошення через «Дію». Для тих, у кого її немає, буде опція через ЦНАП. Далі треба відкрити «Дія.Картка» для зарахування підтримки в банку і дочекатись сповіщення про кошти. Далі записатись на скринінг в обраний заклад, який буде законтрактований на програму.
Де ці скринінги можуть людям проводити? Медзаклад може обрати запросити до себе чи виїхати кудись на місце в громаду чи на велике підприємство, чи додому до пацієнтів, якщо вони маломобільні, тощо.
При першому візиті людина сплачує скринінг через свою «Дія.Картка», тому в медиків має бути POS-термінал для безконтактної оплати.
А що далі? Проходиш скринінг, визначають тобі підвищений тиск, отже, мають виписати «Доступні ліки». Але досі є величезні бар'єри у сімейних лікарів, наскільки вони вміють і хочуть працювати в програмі.
На це Євгеній Гончар каже, що по статистиці видно, що кількість рецептів по антигіпертензивних препаратах (проти підвищеного тиску – LB.ua) по програмі «Доступні ліки» зростає, але вона по епідеміологічних даних не покриває пацієнтів, які мають підвищений тиск. Тому по останньому проєкту постанови передбачений постмоніторинг. Тобто медзаклади будуть відносно легко заходити у програму і потраплятимуть в так званий White List.
Далі НСЗУ відстежуваиме, як вони вносять дані в електронну систему (ЕСОЗ), зокрема там має бути, скільки вони виявили пацієнтів з артеріальною гіпертензією, скільком призначили антигіпертензивну терапію, скільком погасили рецепт по програмі «Доступні ліки». «Якщо медзаклади не будуть виконувати певні індикатори або цифри будуть підозріло низькі, будемо спочатку їх попереджати, що, будь ласка, працюйте активніше. Якщо не працюєте, видаляємо з програми», – пояснює логіку МОЗу Гончар.
Але це лише початок. Бо після скринінгу людей з такими захворюваннями хтось має вести. Хтось – це їхні ж сімейні лікарі. І десь це працює чудово, десь – взагалі не працює. Як МОЗ планує мотивувати сімейних лікарів підхоплювати потім ведення людей після того, як скринінг їм щось виявить?
«Це їхня робота», – коротко відповідає Гончар. Яку вони вочевидь не всі виконують, як він сам показує з даних. Роздумуючи, заступник міністра каже, що в такому разі людям варто подумати про перепідписання декларації з іншим сімейним лікарем. Адже якщо ваш сімейний лікар до вас достукатись не зміг, а інший медзаклад зміг, то це вже плюс для системи.
«Можливо, ти згодом вибереш перепідписати декларацію з цією клінікою, якщо буде така опція, – каже заступник міністра. – Думаю, значна кількість закладів матиме таку опцію. Плюс піднімемо на наступний рік капітаційну ставку (сума коштів, яку за рік держава платить сімейним лікарям за обстулговування кожної людини, з якою підписана декларація, орієнтовно буде 1000 грн / рік + коефіцієнти, де за дітей і літніх людей платять більше – LB.ua). Частина закладів, куди ти прийдеш на скринінг, можуть запросити тебе повернулась, наприклад, на платну послугу, або через рік прийти на новий скринінг здоров'я, якщо продовжиться програма і тобі буде рекомендовано. Якщо тебе влаштує платна послуга, будь ласка, це економіка, теж корисно. Краще, щоб ти хоч у когось отримала послугу, ніж не отримала взагалі».
Але як до цього скринінгу мають дійти / доїхати люди з сіл і віддалених сіл? Там же якраз найгірше з доступом до меддопомоги
Євгеній Гончар каже, що справді люди у віддалених місцях не мають того ж легкого доступу і вибору, як люди у спальних районах великих міст. Але він переконаний, що медики будуть зацікавлені поїхати до таких людей на скринінги:
«Наприклад, у селі живе 200 людей і всі 40+. До них треба буде поїхати умовно чотири рази за рік на скринінг, і заробити від держави на цьому. Тому, думаю, сімейний лікар з радістю приїде до села раз в квартал і надасть цю послугу. Звісно, не всі сімейні лікарі це швидко зрозуміють, будуть села, де живе одна людина і взагалі ніхто не розуміє, де вона і що вона. Це проблема».
І додає, що цьогоріч МОЗ уже зробив кроки стимуляції лікарів виїжджати до пацієнтів у віддалені точки. Зокрема, ввели сільський коефіцієнт 1,2. Тобто заклади сімейної медицини отримують на 20% більше коштів, але одна з вимог доплати – обласні військові адміністраціх мають створити маршрути чергування, тобто відвідування кожного населеного пункту раз в місяць.
Тобто в кожному населеному пункті області має бути раз на місяць медпрацівник по графіку: «Ми зараз збираємо інформацію про те, наскільки це ефективно працює. Бачимо, що для того, щоб людина кудись поїхала, її треба простимулювати грошима».
Що буде заборонено для медзакладів, які долучаться до програми
Медзаклади, які долучаться до скринінгів здоровя, не матимуть права брати жодної додаткової оплати з пацієнта, зокрема за:
- забір крові,
- логістику та транспортування проб,
- «прискорений результат» або «експрес-лабораторію» для базових тестів,
- використання обладнання (тонометри, ЕКГ тощо),
- витратні матеріали (рукавички, шприци, пробірки),
- «благодійні внески» як умову доступу, пріоритетну чергу або «прискорений запис»
- та інші аналогічні витрати, що забезпечують виконання послуг передбачених програмою скринінгу здоров'я.
Якщо лікарі побачить, що пацієнт потребує медпослуг, які не включені до програми скринінгу здоров’я, він має повідомити людині, як їх можна отримати безоплатно від держави в межах програми медичних гарантій з оформленням відповідного електронного направлення.
Утім, медзаклад може надавати пацієнту додаткові послуги (зокрема платні і через програму медгарантій), коли чітко пояснив пацієнту, що є безоплатно, в якому обсязі і за якими умовами, і пацієнт обрав собі платну альтернативу в цьому закладі.
Медзаклади, залучені у програму, також не матимуть права пропонувати, рекламувати, чи надавати пацієнтам скринінгові процедури (тобто обстеження людини без клінічних показань із метою раннього виявлення захворювань), щодо яких:
- робоча група з профілактики США (USPSTF) встановила Grade D для відповідної популяції або інші визнані організації (зокрема NICE, WHO, ESC/ESH, ACC/AHA, ESMO, AASLD, ACOG, CDC/ACIP) містять формулювання **«do not offer» / «not recommended» / клас рекомендації III (No Benefit/Harm);
- відсутні позитивні рекомендації будь-якої з наведених організацій (тобто ніким не рекомендовано);
- також не мають права пропонувати, рекламувати, надавати медичні послуги без доведеної клінічної ефективності та безпеки, зокрема (але не обмежуючись): методи «нетрадиційної» та альтернативної медицини; псевдодіагностику (зокрема біорезонанс, «жива крапля крові», іридодіагностика); «оздоровчі» та «детокс»-інфузії; токсичні або непідтверджені інфузійні методи; процедури «очищення організму».