Помилятися не можна
Інеса Гуйванюк, виконавча директорка GMKA: Мене болить питання якості надання меддопомоги. Вдалося поїхати в Гарвардську медичну школу на стажування і я побачила, що воно таке. Побачила, що спершу, щоб контролювати якість, її треба створити. Побачила, як вона створюється, скільки людей над цим працюють і як. Перша думка була: "Боже, скільки ж це коштує грошей, зусиль, ресурсів". Потім почала знайомитись з цими людьми, провела багато часу під час стажування з ними. І зрозуміла: так ми це можемо робити. Реально прості речі можна змінити, не витрачаючи багато ресурсів ні людських, ні фінансових, просто маючи внутрішнє бажання. І якщо ми займемося якістю, її створенням, починаючи від банального збору даних і відкритого аналізу, почнемо показувати свої помилки, або досягнення. Почнемо розбиратися, де наші помилки і працювати над їхнім виправленням, почнемо вчитися на своїх помилках, то збудується якість. А потім можна буде обирати індикатори, які вже придумані давно. і зможемо оцінювати і контролювати цю якість.
Багато лікарів говорили, що лікар боїться помилитися, або це десь ховається, у нас немає окремого визнання лікарської помилки, є лише кримінальна відповідальність.
Анастасія Пристая: Коли трапляється помилка, є рівні розбору. Може бути всередині відділення, коли завідувач збирає, все обговорюється і роблять висновки. Це може бути патологоанатомічна конференція, може бути клініко-експертна вже на рівні МОЗ. На сьогодні культури лікарських помилок (не халатності, це дві великі різниці) в Україні нема. Якщо ти помилився і визнав помилку, – тобі хана. Від колег, пацієнтів, усіх.
Не буде такого, що помилку можуть розібрати, створити методи протидії цьому в подальшому, не включиться страховка, яка покриє проблеми з пацієнтом на всіх рівнях.
У мене були помилки в практиці. Про них писала в своїй книжці, особливо про один кричущий випадок, як помер від кровотечі пацієнт. Це не тільки моя була помилка, все хотіли скинути на мене як на наймолодшу. Тільки завдяки тому, що я прописала все чітко в медичній картці, зробила фотографії, заручилася підтримкою інших колег, з цього випливла.
Була ситуація, коли загинув пацієнт після моєї операції, і на розтині виявилось, що в нього був перитоніт. Колеги, кого вважала друзями, бачили, що це трапилось не тому, що я бажала зла, а тому, що така була ситуація... Була серйозна супутня хвороба у пацієнта, і ми на біологічному, біохімічному рівні не могли собі уявити, що таке може трапитися. Там фенілкетонурія була (рідкісне спадкове генетичне захворювання, – LB.ua). Але вони перші, хто сказав: «Все, тобі хана, до побачення».
Коли ти починаєш свою роботу і все це бачиш, розумієш: помилятися не можна. Якщо помилився, треба зробити так, щоб про це ніхто не дізнався, звинуватити когось іншого, прикритись з усіх боків.
Направленість моєї діяльності – пологова травма, де під час вагінальних пологів у жінок рветься анальний сфінтер і я потім проводжу реабілітацію, реконструкцію промежини, відновлення і так далі. Ця проблема досліджується в світі недостатньо, в Україні взагалі ні. Головне в цій проблемі: що б ми не робили, все одно від 0,5% до 1,5% всіх вагінальних пологів завершиться так. Що ми можемо? Правильно реагувати. У цих проблемах важливо реагувати своєчасно. Має бути надана допомога в перші 8 год після вагінальних пологів. Бажано відразу.
Жінка має про це знати. Наші жінки здебільшого про це не знають. Бо якщо вони прийшли в пологовий, народили дитину, і лікар їм сказав: «У вас трапилась така ситуація, зараз наші подальші дії такі, ми вас переводимо в операційну, викликаємо іншого лікаря, який спеціалізується на цьому», то лікарю хана. Бояться, що зараз почнеться реакція суспільства, судові позови, відчувають себе незахищеними, що не зможуть адекватно прокомунікувати з породіллею і її родичами. Тому приховують. Відразу тяп-ляп роблять пластики, коли краще, коли гірше, відпускають і все.
Зазвичай, коли породілля починає відчувати перші симптоми, це не відразу відбувається, то вже не приходить в пологовий, там немає реєстрації цих випадків. Вона приходить уже до проктолога, гінеколога і так далі. Часто це відбувається через рік, два, три після пологів. І тоді важко щось відновити до максимально хорошого рівня.
У мене були спроби пробратися в пологовий будинок і сказати: «Давайте лекції почитаємо, майстер-клас є готовий, можу його провести. Можу приїжджати безкоштовно на ці випадки і допомагати». Всі закриваються з «У нас такого не буває». Тому що культури помилок нема. Хотілось би, щоб була.
Коли я була в Німеччині на навчанні, сподобалось, що, коли провели пересадку нирки і було ускладнення, яке фатально закінчилось, лікарі спокійно зібралися, зробили висновки, включилась страховка, покрили потреби постраждалої сторони. На цьому історія закінчилась. У нас такого поки нема.
Зараз багато так званих шакалячих експресів, коли на лікарів внаслідок певних фатальних історій пишуться дописи в Фейсбуці, в Інстаграмі, це все розноситься. І там тільки одна сторона показується.
Пару років назад трапилась ситуація, що немовля померло на четвертий день після пологів, на ранньому терміні, кесарів розтин. Шакалячий експрес страшенний. Мати описала цю історію, і не згадала, що має ревмозахворювання, і вона на серйозних ліках була, і вже при народженні цієї дитини, і у матері і у дитини в посівах крові була інфекція, від цього немовля загинуло. Цього ж ніде не висвітлено. Батьки у розпачі, страждають, хочуть помсти. Знаходять лікаря і починається.
Приклад скидають мені в Інстаграмі. Наша українка поїхала в Німеччину, приїхала до лікаря з проблемою вивиху куприка. Часто його вправляють через пряму кишку. Їй це зробили, вона цього не зрозуміла. Проблема комунікації.
Вирішила, що відбулось сексуальне насильство. І записує сторіс, викладає в Instagram і не говорить ні лікарню, ні лікаря. Наші їй пишуть: «Вкажіть лікаря, ми йому зробимо». Вона: «Не можу, суди будуть. Я поки написала скаргу. От коли там підтвердять, тоді, можливо, це висвітлиться».
Українці, їдучи за кордон, розуміють, що не можна гнати шакалячих експрес на лікаря до вироку суду. В нас можна. А що тобі буде? Можна виполоскати людині нерви, мозок, вибити з колії, довести до нервового зриву.
Помилки мають бути, їх не трапляється у лікарів, які нічого не роблять. Кожна процедура, операція, ін'єкція, кожне призначення має певний відсоток можливих негараздів.
Десь 90% скарг є обґрунтованими
Це відбувається зокрема через вразливість і лікарів, і пацієнтів, немає зрозумілого органу контролю. У нас це теоретично мали би робити КЕКи (клініко-експертні комісії), але це практично мертва історія. Практично не відбувається розбору з публічним поясненням, що відбулося, як, які висновки. І головне, що зробили, щоб такого не відбулося надалі. Для багатьох людей шакалячий експрес – єдиний спосіб відновити «якусь справедливість». І всі від цього страждають.
Євгеній Гончар: Тут є дві складові. Є питання недбалості лікарської і лікарської помилки.
Медицина дійсно складна галузь, можуть бути складні діагностичні випадки, брак ресурсів, технологій. І тут ми зазвичай говоримо, що це помилка. Лікар зробив найкраще з того, що міг.
Але є моменти недбалості. Є відповідні статті в Кримінальному кодексі. Це проблема. Згідно законодавства, суди приймають рішення на підставі судово-медичної експертизи. Якщо пацієнт, його родичі вважають, що лікування відбулось неправильно, має бути призначена судово-медична експертиза. І суд бере до відома саме її результати. Якщо мова більше про дисциплінарну відповідальність, або сам факт визнання помилок, то включаються клініко-експертні комісії, які працюють на рівні обласних департаментів, і є центральна на рівні МОЗ.
Коли пацієнти незадоволені рішенням обласної КЕК, іде скарга в міністерство. Міністерство раз на місяць приблизно розглядає скарги, які накопичилися. На жаль, десь 90% скарг є обґрунтованими.
Десь 90% скарг, які були незадоволені на обласному рівні, потім задовільняються на рівні МОЗ. Всім зрозуміло чому. Є певна регіональна колегіальність.
Нещодавний випадок. Померла дитина. Було емоційне обговорення і розбіжне голосування. Всі в комісії – професійні лікарі. Вісім голосували за те, що було порушення стандартів, два утримались, три проти.
Мені цей випадок дуже запам'ятався і я довго про нього думав. Згадав, що маю інформацію від НСЗУ по малюковій смертності. Вони нам давали дані за півроку про всіх дітей, які померли до року народження. За півроку минулоріч — 444 дитини. З них частина – діти, народжені з множинними вадами, коли не було шансів продовжити життя, але в частині виглядає так, що може мати місце клінічний розбір. Є доручення, обласні департаменти зараз по кожному випадку перевіряють.
Наприклад, подивився по лікарні, по якій відбувся нещодавній КЕК, і виявив, що ця лікарня є лідером в Україні за кількістю смертей від стану, який ми розглядали. Можливо, співпадіння, можливо, ні. Очікую, що ми проаналізуємо дані за п'ять років по цьому питанню.
Завдяки виявленню точкових проблем можна знайти системні недоліки. Не всі скарги мають іти в суд. Частину можна вирішити на дисциплінарному рівні.
На тому ж розгляді центрального КЕКу була скарга на сімейного лікаря. До нього звернувся пацієнт, він йому поставив діагноз «біль у спині», пацієнт через три дні помер. Родичі незадоволені. Виявляється, у пацієнта була дилатаційна кардіоміопатія, складне вроджене захворювання (серцевого м'яза – LB.ua). І воно прогностично погане. Тоді всі члени комісії погодилися, що це не може вважатися недбалістю лікаря, бо у пацієнта була симптоматика виключно болю в спині. Можливо, це співпадіння.
Анастасія Пристая: Мені сподобалась думка, що конкретний умовно пологовий є лідером по якимось ускладненням. Ти кажеш: «Можливо, це співпадіння». Це ж не співпадіння, думаю. Я не в міністерстві і можу собі дозволити сказати.
Бачу по своїй роботі, що одне якесь ускладнення, не те що недбалість, а освітнє недопрацювання конкретного лікаря, призводить до одних і тих же помилок, які я і мої найближчі колеги систематично виправляємо. Отут корінь зла. Якби одна така помилка трапилась, і цей лікар би не боявся, про неї було заявлено, пройшло одне чесне розслідування, попрацювала страхова, то лікар був би мотивований навчатися, запросити якось консультанта, і більше б цих помилок не робив. У Києві є пологовий, з якого в мене стандартний потік промежених травм. Я до них звертаюсь: «Давайте попрацюємо». Hе хочуть.
Євгеній Гончар: Питання знову ж скарг. Дуже мало людей скаржаться.
По онко було опитування, що тільки 2% пацієнтів, які розказували про порушення своїх прав, поскаржились офіційно.
Євгеній Гончар: Нещодавно я був членом конкурсної комісії по призначенню керівника обласного закладу. Коли їхав, попросив НСЗУ дати всі скарги на цей заклад. Їх було кілька. Деякі були такі «червоні прапорці». Під час обговорення кажу кандидату, який у закладі в.о.: «У вас там то, то, прокоментуйте». А він: «Всього п'ять скарг? Так у нас лікарня ідеально працює». Але п'ять скарг означає, що кількість незадоволених пацієнтів в сотнях-тисячах вимірюється.
Якби були скарги, навіть в київський департамент охорони здоров'я, все одно був би розбір клінічний. Навіть якби не було санкцій до цих лікарів, повірте, похід лікаря в департамент – травматична подія. Вже не кажу про те, щоби приїхати в міністерство і там тебе будуть розпинати.
Але що відбудеться після цього? Не суть просто поскаржитись, суть, щоб скарга зрештою щось змінила.
Євгеній Гончар: Якщо на конкретний недолік буде скарга, і потім людина буде через цю скаргу ходити давати пояснення, то, скоріш за все, скоригує свою поведінку. Не всі, не завжди. Але це важливий крок для вдосконалення системи.
Обґрунтованих скарг на недоліки надання меддопомоги дуже мало. Зазвичай основна маса скарг у МОЗ – людині не дали групу інвалідності. Ми до цього жодного стосунку не маємо.
А що скарги дадуть? От на прикладі пологового. Якщо ви побачити, що помилка повторюється систематично, то? Цих лікарів висмикнуть і повезуть, наприклад, до Анастасії чи ще до когось на навчання? Чи ви заберете ліцензію на медпрактику на пологи, і лікарня не зможе їх проводити? А ці лікарі розтечуться по інших закладах і будуть робити ті ж помилки.
Євгеній Гончар: Є шляхи позбавлення ліцензії по певній спеціальності. Нещодавно були зміни. Раніше система так працювала, що ми або повністю ліцензію забираємо, або ні. І якщо мова про велику лікарню, ти не можеш забрати ліцензію через те, що там гінекологи натупили. Через це не мають інші страждати. Тому внесли зміни, що зараз можемо забирати ліцензію по конкретним спеціальностям.
Другий шлях не настільки драматичний для лікарні, – це дисциплінарно-адміністративний вплив. Відправте цих лікарів на навчання, проконтролюйте, або проведіть службові розслідування. Це також працює.
Третій шлях, який ми на прикладі інсультів впроваджуємо: НСЗУ контрактує тільки ті заклади, які якісно надають допомогу. У нас відбуваються постійні моніторинги, клінічні аудити, ми це намагаємося контролювати. І це, думаю, буде поширено на багато інших напрямів, можливо, на пологи або неонатальну допомогу.
Якщо ви погано працюєте, якщо є лікарні, які готові краще працювати на вашій території (є момент територіальної доступності), то вам договору не буде. Або виправляйтесь, потім на повторний моніторинг.
Анастасія Пристая: Мені хотілося б, щоб скарга не була інструментом початку розгляду ситуації. Скарги – це початок поганої комунікації, не налаштовує на конструктив. Хотілося б, щоб це виглядало не як скарга, а як фіксація. Не вистачає реєстру результатів наших, чесних і відвертих: як пройшов післяопераційний період, які ускладнення виникли.
GMKА пару років тому почала проект Quality Improvement. Одним із обов'язкових його моментів – фіксація в програмі по різних патологіх, фолоуап-пацієнтів: у кого які ускладнення, яка смертність і т.д. Все це аналізували і по лікарнях: які там проблеми, болючі точки, і на них потім впливали суспільство, МОЗ, лікарі, експертні комісії.
Євгеній Гончар: У нас є унікальна можливість аналізу таких показників клінічних. Електронна система охорони здоров'я, порівнюючи з іншими країнами, дуже просунута. І синхронізована з багатьма держреєстрами. Наприклад, реєстром цивільних станів, який показує, людина померла чи ні.
Ми можемо аналізувати показники тридцятиденної, річної смертності, ускладнень певних. Якщо вони закодовані, то буде відображено.
Ми це аналізуємо. Я руцями аналізував показники смертності по інсульту. І побачив, що є лікарні, які, ми знаємо, що погано працюють, і мають доволі пристойні показники. А є лікарні, куди везуть найтяжчих пацієнтів, працюють непогано, і мають гірші показники. Це статистика. Є історія випадкових моментів, коли більш важких пацієнтів везуть туди, тому вони там частіше помирають.
Останній блок підійду до теми грошей і якості меддопомоги. Це одна з цитат лікарки-хірургині великої лікарні.
Лікарка анонімно: У нас пінг-понг з НСЗУ по вибиванню пакетів. Це пінг-понг більше зробити пакетів, щоб лікарня більше заробила коштів. Тут про якість взагалі не йдеться. Як той пацієнт буде прооперований? Що буде з ним? Ніхто не контролює. У нас на п\'ятихвилинці такі розмови: “Ну що, будемо брати кількістю чи якістю?
Євгеній Гончар: Це крайність. Була колись крайність кошторисна, планове фінансування, коли не було мови ні про кількість, ні про якість. Ми змінили механізм фінансування, тому що бачили велику економічну неефективність мережі, способу надання меддопомоги, і перевели на оплату за надані послуги.
Тепер бачимо проблему, притаманну значною мірою для приватного сектору, коли роблять операції там, де їх можна було б уникнути. Ця проблема притаманна для всього світу. Обираючи правильний спосіб оплати і її дизайн, можемо зменшувати випадки непотрібних втручань.
Ми вже впроваджуємо модель фінансування за результат, Payment for Performance. Коли оплачуємо базову ставку, а далі, якщо, наприклад, у пацієнта протягом 30 днів не було повторної госпіталізації, доплата, якщо він не помер – доплата. Якщо пішов, отримав в аптеці препарати для вторинної профілактики інсульту, то також може надавач отримати або сімейний лікар, або невролог доплату. Але з цими інструментами складно працювати, вони можуть також фальсифікуватися. Якщо будемо оплачувати тільки за пацієнтів, де не була повторна госпіталізація, то медзаклади будуть відмовлятись від госпіталізації важких пацієнтів.
Анастасія Пристая: Не уявляю, як пацієнт може здогадатись, що йому зробили непотрібну операцію. У мене дійсно велика черга пацієнтів, в середньому за тиждень консультую 50-60 людей. І коли комусь призначаю операцію, питають: «На коли можна?», кажу: «Давайте на суботу». Вони кажуть: «Так швидко? Ми ж чекали консультацію» . Так я оперую 2% з тих, кого консультую. Можу собі це дозволити.
Багато лікарів, які мають велику кількість пацієнтів, можуть собі дозволити оперувати тільки тих, у кого є реально є покази. Якщо лікар має п\'ять пацієнтів на тиждень, всіх має прооперувати, тому що інакше не заробить собі на шматочок хліба.
Якщо відійти від лірики, то мені не вистачає, можливо, співоплати або чогось такого. Тому що приходить пацієнт з запитом на високотехнологічну операцію. Але сам пакет (частина договору медзакладу з НСЗУ, за яким пацієнтам мають надават допомогу, прописану в конкретному пакеті, безоплатно – LB.ua) коштує дешево. Лікарня не закупить мені розхідку для лазера, бо вона буде коштувати більше, ніж оплачує НСЗУ за конкретний випадок. А пацієнт приходить: «А я хочу таку». Ніхто не хоче звичайну операцію ножицями.
Тобто не вистачає або пакету, який порахований чисто під собівартість випадку, або співоплати з пацієнтом, щоб я могла сказати: «Ви можете докупити, і я зроблю цим». Зараз теж так робиться, але це карається. І про це лікарка й каже, що доводиться брати кількістю, інакше не виживе установа. Про це говорять на п'ятихвилинках, що нам треба більше клінічних випадків. Це ж я не новини розповідаю, це всі знають прекрасно. Ми ще в пошуку балансу.
Розумію, що скоріш за все співоплати не буде, читала різні міжнародні дослідження, які кажуть про те, що співоплата просто здорожчує послугу, лікарні тоді часто беруть 100% оплати, плюс державні зверху. Але, можливо, якесь дофінансування, якщо є складніша апаратура чи більш високотехнологічна послуга, можливо, більша диференціація…
Євгеній Гончар: Кілька є рішень:
-
До нас як до Міністерства і НСЗУ є запит, щоб ми чіткіше визначали послуги, які гарантовано безоплатні і ті, які ми не покриваємо. Це наша домашня робота, яку намагаємось постійно робити. Тут є над чим працювати.
-
У нас доволі ліберальне законодавство по платних послугах, і заклади можуть їх впроваджувати. Треба надати лікарням інструмент легалізації сірих грошових потоків. Умовно кажучи, надаєш платні послуги, лікарня підвищить зарплату медсестрі, бухгалтеру, щось закупить, ніж просто в кишеню. Але лікарні неактивно впроваджують платні послуги. Усі звикли працювати, є якесь відділення, проблем не створюють, не звільняються, якось працюють, на машинах нових їздять, головинй лікар робить вигляд, що цього не знає. Уникаю моменту, коли вертикальний підйом коштів є. А є заклади, які доволі активно впроваджують платні послуги і легалізують ці моменти.
-
Проблема інноваційних технологій на всьому світі стоїть. Коли спілкуюся з представниками урядових структур інших країн ЄС, у всіх головний біль, що кожен місяць, день з'являється нова медтехнологія. Лікарі, пацієнти кажуть: «Купіть». Нещодавно спілкувався з заступником міністра з Польщі. Він розповідає, яка в них катастрофа з роботами Да Вінчі. Накупили роботів, розхідні матеріали космічно коштують, кажуть: «Все хочуть цим робити, не знаємо, що робити». У нас аж такої проблеми поки немає, у нас більш примітивні.
Багато країн ЄС просто до цього підходять. Умовно кажучи, є відкрита операція при онкології. Хочеш лапароскопічну? Йди в приватний заклад. У державних, комунальних роблять тільки відкритим способом, ніяких опцій кудись доплатити.
Якщо доводять лікарі або експерти, що при таких проктологічних, гінекологічних операціях треба робити лапароскопічно, – добре, закупимо або оплатимо розхідні матеріали. А для всіх інших, будь ласка, приватний заклад.
Є інший спосіб легалізовувати: «Давайте ми це покриваємо, якщо лікарня буде робити такі-то операції на роботі Да Вінчі, хай доплачують цим лікарям і лікарні». Поспілкуєшся з лікарями, кажуть: «Вау, ми так хочемо». Але тут є проблема для пацієнтів, бо пацієнту тоді часто будуть нав'язувати операції, які можуть бути необов'язковими. І їхній клінічний результат може бути не настільки значимим.
Наша складність передусім в тому, що ми доволі бідна країна для застосування отаких високотехнологічних речей. Ми хочемо забезпечити пацієнтам безоплатність, і не хочемо сильно відставати від інших країн, а ресурс доволі обмежений.
Повертаючись до обговорення про кодування. Зараз головні лікарі або лікарі … розмова доходить до: «От ми накодували, а нам НСЗУ не заплатили. Мали заплатить 3 млрд, заплатили 1». Намагаюсь завжди пояснити, що фінансування рік до року в ПМГ зростає на 5-10 %. А те, як медпрацівники вчаться креативно кодувати – в рази. Тому щороку у нас з НСЗУ складна дискусія. НСЗУ каже: «У цьому році лікарі стільки накодували, що при нинішньому механізмі оплати треба велика сума. Що будемо робити?» . І ми постійно маємо знаходити протидію цьому.
«Давайте щось змінимо в механізмі оплати, щоб ті, хто стараються, отримували кошти. Ті, хто шахраює, не отримували». Придумуємо якусь формулу, впроваджуємо і всі страждають.
Більше всіх шахраює, або займається апкодингом, 5-20% лікарів і закладів. Але наші адміністративні технічні обмеження 100% стосуються. Розумію нормальних лікарів і лікарні, які кажуть: «Я чесно працюю. Якщо пацієнт до мене 20 разів за місяць прийшов, в нього складна ситуація, я його 20 разів закодував. Це був один такий пацієнт у мене за все життя. А ви мені заплатили не за 20 консультацій, а за одну. Це ж нечесно». Розумію, що нечесно щодо нього поступили. Але потім беремо інформацію – є пацієнт, реальна ситуація, якого протягом року, здається, 150 разів госпіталізували. НСЗУ розповідали, що пацієнт з гемофілією і якось прокручувала його так лікарня. Ми за таке не будемо платити.
Анастасія Пристая: Я слухаю і насолоджуюсь. Сподіваюсь, це інтерв'ю побачить якомога більше не медиків, а просто людей. Тому що я як практикуючий лікар стикаюся і часто читаю в соцмережах як блогер, що ми приїхали, у нас НСЗУ, значить, все безкоштовно, маємо отримати сучасну допомогу, а нам прооперували апендицит не лапароскопічно, а відкрито. І знову – шакалячий експрес.
Я іноді пишу в коментарі: «Вам треба була апендиктомія? Вам її зробили. Це дешево, швидко, ефективно, клінічно виправдано, нічого страшного не трапилося і не треба вам, може, лапароскопія». Собівартість лапароскопії – це відразу X3, якщо не X4 (порівняно з класичним способом – LB.ua). Людям кажеш, а вони про це вперше чують.