Якість для лікарів і якість для пацієнтів — великі різниці
Що ми вважаємо якістю меддопомоги?
Євгеній Гончар: Якщо більш сучасно, то це наскільки меддопомога надана так, щоб максимізувати можливий позитивний наслідок для пацієнта. Якість можна виміряти в шести вимірах: ефективність, безпека, територіальна доступність, своєчасність, пацієнтоорієнтованість, економічна ефективність.
Анастасія Пристая: Я 15 років вже граю в цьому кіно. Якість для лікарів і якість для пацієнтів — дві великі різниці. Для пацієнта якість – коли меддопомога доступна не тільки фінансово, а й територіально. «Знайдіть мені проктолога на Лівому березі». Хочеться, щоб це було безкоштовно або за мінімальні гроші.
Для пацієнтів класна гарна обкладинка, коли все чистенько, щоб не вимагали вдягти бахіли при вході, не били шваброю по горбу, таке також бувало в Україні (сміється).
Важлива комунікація. Бачу по своїх пацієнтах, яким не була супер якісно надана меддопомога, але якщо з ними класно комунікували, вони задоволені все одно. Кажуть: «Ну, якісь є моменти, але лікар був душка».
Для лікарів якість меддопомоги – щоб було зручно працювати, щоб ми не шукали умовну розхідку чи медикаменти, щоб могли десь черпати медичні знання сучасні, наукові, щоб це було доступно через книги, конференції, конгреси, можливість їх відвідати, мати підписку на умовний UpToDate і так далі.
Проблема в тому, що не співпадає бажання з можливостями і запит пацієнта з нашим. Думаю, треба десь посерединці буде сходитись.
Для мене якість – насамперед про те, коли лікар розуміє, що він робить. Що вчиться, їздить на конференції, десь щось онлайн читає.
Анастасія Пристая: Тут ще питання морального вектора. Лікар може розуміти, що він робить, але яка його мотивація? Ви знаєте, скільки, навіть поки ми пишемо інтерв'ю, роблять зайвих операцій?
Є клініки приватні з корпоративною політикою: якщо до тебе звертається пацієнт, ти зобов\'язаний або його прооперувати, якщо хоч щось натякає на покази до операції, або хоча б направити на дообстеження, аналізи. Чи розуміє там лікар, що робить? Розуміє, але чи це якість?
Хто відповідає за те, щоб пацієнти розуміли, що отримують якісну, безпечну меддопомогу?
Євгеній Гончар: Є кілька рівнів.
-
Міністерство охорони здоров'я. Ми відповідаємо за формування політики, нові або оновлення нормативних документів, розробку і затвердження галузевих стандартів. Видаємо ліцензії на медпрактику та робимо деякі інші заходи, зокрема контролюючі.
-
Обласні департаменти охорони здоров'я теж відповідають за реалізацію політики в сфері на відповідній території.
-
Національна служба здоров'я відповідає в межах договорів, які з нею укладені.
-
Найбільш важливий – внутрішній контроль якості, який має бути в кожному медзакладі. Це так звані медичні ради, розбір складних випадків, консиліуми, клінічні аудити тощо.
Питання зазвичай в тому, наскільки кожен з цих елементів адекватно працює.
Наскільки?
Євгеній Гончар: На кожному з цих рівнів є серйозні недопрацювання. Ця проблема притаманна для всього світу. Надлишкові операції в хірургії всюди є, тому що медицина – це і бізнес, це конфлікт етики, доказової медицини. Жодна країна ще не вирішила сповна цю проблему.
Ми випускаємо з університету агентів 007 з ліцензією на вбивство
Пройдімося шляхом лікаря по системі. Так буде краще видно, як де що працює. Почнемо з медосвіти.
Андрій Гардашніков, онколог: Хочу докорінної реформи медичної освіти. Це жахливо. Лікарі не вміють визначати, який ступінь болю в людини. Спочатку вони будуть вважати, що наркотики призначати рано, потім призначать морфін два рази на день в уколах, коли він працює чотири години. Не буде підбору дози, не буде контролю якості цього знеболення, і не буде мети зробити так, щоб у людини не боліло. І людина буде мучитися. Це ганебні реалії української медицини, які мають початок з освіти.
Ви обоє маєте медосвіту. Якою вона була, коли вчилися ви і якою є зараз?
Євгеній Гончар: Основна різниця – велика глобалізація медичних знань. Коли я вчився, теж був інтернет, але зараз доступність до інформації стала набагато більшою. Це публікації наукові, той же Medscape, сильно покращились інструменти перекладу. Не треба знати мову, зокрема англійську, щоб отримати доступ до найсучаснішої інформації.
Ти задоволений медосвітою, яку отримав?
Євгеній Гончар: Так не можу сказати. Тут багато над чим можна працювати.
Анастасія Пристая: Я медосвітою українською, м'яко кажучи, не задоволена. Перед тим, як проходила реформа первинної ланки (сімейної медицини, — LB.ua), стояло питання, з чого починати [реформу], за освіти чи первинної, обрали первинну. Це було, мабуть, доступніше і в реалізації простіше. Я тоді тримала кулаки за те, щоб це була медосвіта.
Ми випускаємо зараз з університету, з інтернатури, агентів 007 з ліцензією на вбивство. Якщо беремо модель умовно західної освіти, то, щоб отримати диплом, треба виконати певну кількість процедур, маніпуляцій, УЗД, інтубацій, і так далі. Це все мають перевірити ментори і зазначити, що ти це виконав, і виконав ОК. Так випустити ідіота дуже важко. Хай це буде не найкращий лікар, але скіли матиме.
У нас таких вимог немає. Знаю лікарку, яка закінчила університет, «якби» пішла в декрет одразу. Сиділа з дитиною, а інтернатуру за неї проходили родичі-медики. Коли вона ще була в університеті, ходила на чергування в пологовий. І по закінченню отримала диплом спеціаліста. Інтернатура проходилась окремо від неї, але вона вже вела онлайн-консультації як гінеколог. У повномасштабне вторгнення вони з чоловіком емігрували. Вона продовжує онлайн-консультації, жодного дня не працювала лікаркою, хоча є документи. Таких історій мільйон. Чи це ОК? 100 % це не проканало б в іншій країні.
2019-й рік – єдиний, коли був IFOM, а-ля незалежне медичне ЗНО. І тільки 27% студентів-медиків подолали поріг склав-не склав. Ми можемо повернути IFOM?
Євгеній Гончар: Це був пілотний тест, так повноцінно і не впроваджений. Чи можемо ми медосвіту революційно реформувати? Не впевнений. Це більш питання еволюційне. У нас немає можливості звідкись взяти сотні, тисячі нових викладачів, щоб вони десь з космосу впали і навчали так, як ми вважаємо за правильне. Немає можливості з космосу взяти тисячі студентів, які будуть більш мотивовані і краще здадуть НМТ / ЗНО.
Маємо створювати рік до року додаткові вимоги, посилювати їх, створювати стимули. І за якийсь час якість і рівень медосвіти виросте.
Думаю, скільки нових цвинтарів ми посадимо, якщо будемо йти повільним шляхом.
Євгеній Гончар: Цей шлях треба прискорювати, наскільки можливо, але не треба мати ілюзії, що можемо прийняти якусь постанову Кабміну, закон тощо, і завтра все зміниться.
А що можемо зробити?
Євгеній Гончар: Я би зараз перейшов до питання безперервного професійного розвитку. Ми вже багато в цьому плані зробили. Уже доволі європейські вимоги. Лікарі самі проходять курси, які вважають за потрібне. І ми покращуємо доступність до цього. У сучасного лікаря є інструменти і можливості навчатися. Маємо створювати систему, оточення, яке стимулюватиме лікарів це робити. Тут є складові.
-
Умовно каральнаі. Ти не можеш навпроти кожного поставити поліцейського: «Вчись», або: «Лікуй правильно», або «Гроші не бери». У нас нема ресурсу на це. А навіть якби був, воно не дало б результату. Але елементи мають бути, має бути певний контроль.
-
Заохочувальна система, наприклад, впровадження оплати за результат. Якщо ви надаєте послугу більш комплексну, цілісну, пацієнти мають кращий результат, то буде доплата.
-
Момент прозорості, доступності до інформації пацієнтам, створення аналітичних панелей, звітів, хто як лікує, які результати. Це теж впливає. Цьогоріч багато робимо по інсульту. Відслідковуємо показники 30-денної смертності (тобто скільки людей залишились живими через 30 днів після інсульту, – LB.ua), кількості направлень на реабілітацію, результати після неї. Працюємо з цим з лікарнями.
Мені болить, що часто так стається, що такі лікарі як Анастасія, які лікують доказово, вчаться, вчать і так далі, по факту прирівнюється в системі, якщо загальні показники взяти, до тих, які лікують умовно з часів совка.
Євгеній Гончар: Спілкуючись з лікарями, не можу сказати, що переважна більшість – застарілі радянські. Можливо, якийсь час назад можна було так сказати, але за рахунок стрімкого розвитку технологій, також пацієнти обмінюються інформацією, це стимулює лікарів до вдосконалення. І лікарі старшого віку також в значній мірі користуються сучасними джерелами. Але медицина доволі консервативна. Якщо ти завжди призначав якусь пігулку не дуже доказову, то воно продовжується. Це важко викорінити.
Анастасія Пристая: Українському пацієнту подобається наша медсистема з усіма її недоліками. Саме тому вона ще тримається і важко її виправити.
У повномасштабне вторгнення виїхало багато людей. Зараз повертаються.
У мене вчора був операційний день, 13 операцій. 7 з них люди повернулися з-за кордону заради того, щоб зробити операцію тут і поїхати назад.
Чому вони не роблять це в умовній Англії, Данії, Норвегії, Канаді? Тому що там інша система. На нашу думку, там краща система, краща освіта, кращий контроль. Але більшості наших пацієнтів не подобається.
Нам подобається, що можна сходити зранку до одного проктолога, ввечері до іншого. До мене приходять зі жмутом попередніх консультацій. Чому? Тому що можуть обійти. Їм подобається те, що в нас все можна придбати, що можна лягти прокапатися, прилягти в лікарню «оздоровитись», що інтегративну медицину можна вибрати, аюверду, п'яте-десяте. І це є в світі.
Люди ходять по різних лікарях, згідна. Але ходять по різних лікарях зокрема через страх, бо ти не розумієш, а який з них ОК. У мене є досвід травми коліна, коли за рекомендаціями були всі лікарі. Але кожен критикує попереднього. Є вразливість пацієнтів, тому вони шукають, де хоча б думки приблизно зійдуться.
Анастасія Пристая: Це теж впирається в освіту. Неправильне призначення доказових препаратів, різниця між консультативними висновками, все впирається в неуніфіковану освіту, тому що лікарі випустились з навчальних закладів, а далі кожен вчиться так, як хоче, по джерелах, які йому доступні, і бачимо таку різницю. Чого вони призначають неправильно діуретики? Не думаю, що тому, що хочуть кончить того пацієнта і розібрати його на органи. Вони ж хочуть полікувати, просто не знають як.
До народження донечки я була в Італії на конференції онкохірургів. Там також є гомеопатичні аптеки, оце все. Запит суспільства є. Не думаю, що фуфломіцини – прям супернегативна річ, що треба концентрувати на ній стільки уваги. В нас є проблеми, які ми реально можемо повирішувати.
Топ ваших.
Повернусь до освіти. Поступово треба реформувати освіту, щоб запускати в медичну сферу еліту. Еліту не маю на увазі Old Money. Хай це будуть люди, які цікавляться, читають, мають правильний моральний вектор. Як це зробити? Не знаю. Мені сподобалася ідея Євгена, щоб це було еволюційно за декілька років. І це класно ще з того боку, що буде не так сильно бити по суспільству. Бо якщо в нас за один день запустити всіх елітних лікарів, які будуть супер себе поважати, буде та ж історія, як в Європі. Їх буде менше, до них буде черга, вони будуть вимагати більшого фінансування. І суспільство обуриться.
Євгеній Гончар: Дійсно, у нас, порівнюючи з іншими країнами, доволі доступна меддопомога… назвемо її нескладною. Пацієнти приїжджають, отримують нескладні втручання, консультації. Для них це перевага. Для нас як для країни це перевага конкурентна, щоб люди поверталися.
Якщо говоримо про більш складні втручання, життєво необхідні, скажімо, лікування складних онкозахворювань, то тут ми серйозно поступаємося Європейському Союзу.
Тут у пацієнтів доступ значно менший. І це проблема, тому що країни ЄС якісніше пріоритетизують ресурси на більш високотехнологічні втручання, необхідні для продовження життя людей.
А в нас історично так сталося, що доволі значна кількість ресурсів, як людських, так і фінансових, направлена на просту амбулаторну допомогу.
Консультацію будь-якого вузького спеціаліста можна отримати. Зараз наберемо якусь клініку, зможемо поїхати проконсультуватись. Нас ще запитають, чи хочемо ми доктора наук, чи кандидата наук, чи ще когось.
Думаю, ми побачимо цей виклик після завершення війни, коли закінчиться тимчасовий захист в країнах ЄС. Зараз багато людей в Європі отримують меддопомогу для лікування складних захворювань. Вони повернуться в Україну, а тут цього нема. Маємо як уряд бути готовими людям щось запропонувати. І це буде складна ситуація.
Ми не можемо людині, у якої онкозахворювання, розповідати: «Зате ви можете піти в поліклініку і у вас там 10 лікарів проконсультують», людина хоче конкретних препаратів, які в нас незареєстровані і не закуповуються.
Щодо фуфломіцинів. Ми в цьому році, в минулому велику роботу робимо по інсультах, і я також їздив на частину клінічних аудитів по лікарнях. Був вражений, що практично не призначають в інсультних відділеннях…
Витяжку з бичачої крові вже не призначають?
Євгеній Гончар: Дуже мало. Я був приємно вражений. В неврологіях залишається, але саме в інсультних відділеннях цього майже немає. Це наша робота, ми на цьому багато уваги концентрували.
Але я побачив інше: доказові ліки призначають некоректно. Не знав, що існує така проблема, що масово призначають пацієнтам з інсультом неадекватні дози діуретиків, що, на думку лікарів, з якими ми їздили, це причина значної смертності.
Ми сказали: у кого будемо під час перевірки інсультів бачити фуфломіцини, тим договори не будемо продовжувати. Поняли, майже не призначають, але тепер ллють доказові препарати, але неправильно. І це трохи підтверджує, що має бути якась еволюційна історія, революційно складно це виправити.
Дійсно, в усіх країнах світу пацієнти очікують лікування не зовсім традиційного. Наприклад, в Америці величезний ринок БАДів існує, да, десятки мільярдів доларів витрачається на них. В Німеччині поширена гомеопатія. У нас всього по трошку, але проблема наша – неадекватна фармакотерапія пацієнтів, які у важких станах.
Коли пацієнт приймає БАДи або гомеопатію, бо в нього синусити або ГРВІ, це неправильно, але не вб'є. Але коли пацієнту з інсультом починають призначати неправильні препарати, або онкопацієнту…Це дійсно може вбити. І першочерговий наш фокус як міністерства має бути на цьому, лікарської спільноти також.