Як Україна дійшла до такої світової «першості»
Ми вже випередили Індію, яка «була взірцем резистентності», каже Андрій Строкань. Дмитро Михайленко пригадує пацієнта, на якого не діяли доступні в Україні антибіотики. Йому змогли швидко дістати з-за кордону цефідерокол, який ще навіть не зареєстрований в Україні, але він не спрацював. Виявилось, що уже й на цей новітній препарат в Україні не реагують 30–40 % збудників.
«Проблеми системи закладені в радянські часи, — каже Михайленко. — Інфекційних ускладнень, які тоді виникали, не реєстрували, бо за їхню реєстрацію медиків карали. Тому все приховували».
Тодішня медсистема практично не передбачала профілактики лікарняних інфекцій. І проблема росла. Внутрішньогоспітальні бактерії, розповідає Ольга Ізмайлова, відрізняються від будь-яких інших тим, що довго контактують з різними препаратами, зокрема антимікробними. Через це вони стають стійкішими до ліків, інфікують наступних пацієнтів і їх усе складніше стає вбити.
При цьому розробка нових антибіотиків — це часто декілька років. Тому резистентність до ліків у бактерій розвивається швидше, ніж в арсеналі лікарів з’являються нові препарати.
Україна як незалежна держава теж на проблему не надто зважала. Бо все одно за лікування ускладнень платив пацієнт зі своєї кишені. І так було роками. А ще медперсонал скорочували, профілактику інфекцій у лікарнях достатньо не фінансували, ситуація погіршувалася.
«Пам’ятаю часи, коли медсестрі на добу видавали одну пару нестерильних рукавичок, розумієте катастрофу? У багатьох лікарнях так і залишилося», — додає Михайленко.
Тоді вважали, що такі рукавички здатні захистити медика від, наприклад, крові пацієнта. Але через поверхню рукавиць бактерії можуть передаватися від пацієнта до пацієнта. Тому через ці рукавички люди потенційно інфікувалися. Через те, що такі рукавиці вважали достатнім захистом, медики замало використовували спиртовмісні антисептики.
«На одного пацієнта в реанімації має йти мінімум коробка нестерильних рукавиць на день, часто й дві — залежно від процедур. Це величезні гроші», — каже Андрій Строкань і додає, що за останні 10 років «Феофанія» збільшила використання рукавиць у 100 разів.
Олії у вогонь поширення стійкості до антибіотиків додали й інші причини: неправильне застосування препаратів, зловживання виписуванням сильніших без потреби, безрецептурний відпуск антибіотиків в аптеках, тваринництво — адже фермери застосовують антибіотики, аби тварини не хворіли, і це теж позначається потім на людях.
Зрештою, повномасштабна війна прискорила небезпечні процеси, особливо ті вплинули на поранених.
Що відбувається зараз
Після поранення на фронті військовий потрапляє на стабілізаційний пункт. Там у медиків велике навантаження й потоки поранених, тому вони мусять надшвидко виконати свою роботу і відправити пораненого далі по медевакуації. У цих умовах вони не встигають виконати всі процедури, аби запобігти подальшому інфікуванню, каже Ізмайлова.
Коли поранений потрапляє на лікування в різні заклади, то збирає тамтешню флору й ділиться своєю. Дослідження «Принципу» каже, що в середньому поранений проходить чотири заклади лікування та реабілітації. Дехто — навіть сім-десять. «Феофанія» приймає важких хворих, тому сюди пацієнти потрапляють уже на четвертий-п'ятий етап медевакуації.
Усім військовим, які опиняються тут, роблять посіви на бактерії. Строкань каже, що лікарня оплачує це власним коштом, таких аналізів не покривають НСЗУ чи інші держпрограми. Посміхається, що НСЗУ на всі посіви заклала 108 грн на людину.
Однак завдяки посівам лікарня знає, з чим до неї потрапляють пацієнти. Лікарі вже можуть спрогнозувати, що з Харкова пацієнт привезе таку флору, з Дніпра — таку. І мова не лише про військових.
Цивільні міксуються так само. Бо коли людина спершу лікується в одному закладі, потім переїжджає в інший для певних процедур, то везе зі собою ту лікарняну флору. Так штами бактерій з різних лікарень контактують, обмінюючись генами, забруднюючи нові й нові лікарні.
«Тому флора у прифронтових лікарнях часто дуже схожа на флору в тилових», — каже Ізмайлова. Так Україна стала привабливою ще й для закордонних учених.
«Іноземні дослідники ду-у-уже зацікавлені, — додає Михайленко, — тому що розуміють, що на нас верстається модель майбутнього, як робити НЕ треба».
Ба більше — через зараження стійкими до лікування мікробами іноземні клініки не хочуть приймати важкохворих українців на лікування. Про це говорять давно, а лікарі «Феофанії» підтверджують, оскільки лікувати пацієнта зі стійкими мікробами в ізольованих реанімаціях — це дуже дорого. Зрештою, деякі заклади беруться за таких українців і витрачають гроші на це.
Коли хворий дістав резистентні мікроби, що далі?
Далі лікарі намагаються його врятувати вже з тими ускладненнями, які дали мікроби.
«Кому не пощастило, він гине, це реальність. У нас були випадки з повністю резистентними збудниками (стійкі до лікування всіма наявними у клініцистів антимікробними препаратами. — LB.ua), але захисні сили організму й хірурги справилися вчасно. Ми використовуємо що завгодно: і хірургічні тактики, і експериментальні», — розповідає Андрій Строкань.
Наприклад, якщо на стійкі мікроби не діють антибіотики, їх пробують чимось вимити. Часом вдаються до експериментальних методик, зокрема, застосовують бактеріофаги — віруси, вироблені під конкретний штам бактерій, здатні їх убити.
Часом буває, що в інфекційний процес залучається кістка у глибині рани — туди погано проникають антимікробні ліки. Тоді потрібне тривале, до пів року, використання антимікробних препаратів, які часто токсичні, додає Михайленко.
«У пацієнтів величезні проблеми з подальшою функціональністю внаслідок таких інфекцій, — продовжує Строкань. — Коли рани загоюються дуже довго, формуються фіброзні тканини (відмерлі (це зачіпає і нервові тканини). — LB.ua), після цього функціональність страждає. Одне тягне інше».
Тобто замість того, щоб рана загоїлася за тиждень чи два, вона загоюється п'ять-шість місяців, додає Строкань: «Мало того, що пацієнт лежить у стаціонарі замість місяця пів року, він ще й функціонально виходить в іншому стані внаслідок інфекційних ускладнень. Це колосальна проблема для системи охорони здоров'я, яка з'їдає дуже багато грошей і буде з'їдати далі».
Аби мікроби не ставали стійкими й не поширювалися в закладах серед пацієнтів, лікарня повинна мати відповідне планування приміщень і потрібну кількість персоналу. І це зараз про Україну.
Бракує медсестер і часу — ризики ростуть
Коли в реанімації є важкий хворий, у якого виявили інфекційне ускладнення, медсестрі роботи стає добряче більше.
Щоразу для кожного набору процедур вона мусить одягати інший разовий набір: один набір форми — для обробки трахеостоми, яка допомагає дихати, наступний — для сечового катетера і так далі. Це потрібно, аби запобігти поширенню мікробів з однієї ділянки тіла на іншу в межах одного пацієнта. Такого пацієнта треба мити або — якщо його стан не дозволяє — обробляти антисептичними розчинами. Якщо у хворого купа дренажів — це мінімум година.
Ізмайлова додає: якщо в хірургії є важкі пацієнти з великими ранами або з великою кількістю дренажів, а медсестра одна й санітарка одна на 18–20 хворих, то, навіть працюючи удвох, тільки на миття пацієнтів вони витратять усю добу.
«Ми зараз отримуємо з лікарень пацієнтів після передової, ми їх усіх миємо, — каже Михайленко. — Вони просто не помиті, це величезна проблема. У персоналу просто немає змоги це зробити, нема кому антисептиком протерти тих, кого мити не можна».
Усі троє лікарів «Феофанії» наголошують, що в нинішній медсистемі кількість медсестер і медбратів не передбачає можливості правильно обробляти пацієнтів, навіть якщо їм дадуть достатню кількість одноразових рукавиць і фартухів. На це потрібен час, особливо з важкими пацієнтами. Тому правила інфекційного контролю, які мінімізували б поширення небезпечних стійких мікробів, котрі важко або й неможливо вбити антимікробними препаратами, порушують.
«Я розмовляв нещодавно з госпіталем — через кількість пацієнтів медсестри там заледве встигають просто робити ін'єкції, — згадує Михайленко. — Два роки тому в мене була лекція. Питає лікар: “Чи може медсестра в шпиталі неподалік лінії фронту не міняти рукавиці постійно, а просто обробляти їх антисептиком? Бо в неї немає часу, вона одна на 20–25 хворих”. От у цьому величезне питання».
Михайленко розповідає, що в різних країнах у реанімації є в середньому одна медсестра на двох пацієнтів, може бути одна медсестра на одного важкого пацієнта. І є ще додаткові медсестри на підмогу: «Це приблизно 30–40 % персоналу. У нас у жодній клініці такого немає, тому що це все гроші».
«Керівники підрозділів у лікарнях біля лінії зіткнення вам скажуть, що в них заповненість тих самих сестер — 20–30 %. Тобто за нормами світовими не вистачає персоналу, але й це не заповнено. Хто в основному медсестри? Жінки. Повиїжджали. Невеликі зарплати, ніхто на цю роботу не йде», — додає Андрій Строкань.
А якщо вигнати всіх з лікарні й зачинити її на мийку, це щось змінить?
Ні, сенсу немає. Бо після того, як помиту лікарню відчинять, її заповнять ті самі пацієнти — і за два тижні буде знову те саме, каже Михайленко. А зачинити одночасно всі медзаклади неможливо.
Аби профілактувати поширення інфекцій, треба мати змогу ізолювати інфікованих пацієнтів, не збирати їх у багатомісні палати, мати туалети не загальні в коридорі, а окремі в палатах і так далі. А проєктовані ще за Союзу лікарні так не будували.
«Покажіть мені лікарні, де більшість палат одномісні? У нинішніх умовах технічно дуже важко ізолювати пацієнта за потреби», — каже Строкань. Треба будувати нові приміщення, але паралельно вчити медперсонал правильно працювати в наявних, додає Михайленко: «Бо тільки-но ми збудуємо нові приміщення, не змінивши систему… Дослідження в Індії показують, що в таких умовах приміщення за рік максимум засівається (тобто назбирує свої стійкі лікарняні мікроби. – LB.ua)».
Що ми можемо зробити вже зараз
Може звучати дивно, але мити. Тобто поки система така і їй бракує фізично рук, аби профілактувати інфекції всередині лікарень, можуть допомогти волонтери.
«Але ніхто не хоче йти в лікарню просто мити. Нам не треба носити помідори, апельсини й печиво. Краще прийдіть допоможіть нам просто помити, — каже Строкань. — Уже доведено, що просто миття пацієнтів з милом значно зменшує зараження, це вже буде величезна допомога. Так само як і прибирання в палатах».
Він додає, що є пацієнти, яким щастить — родичі можуть приїхати допомогти з гігієною: «Але не всі ж можуть. До того ж багато родичів не хочуть займатися цим, мотивуючи, що це мають робити медпрацівники, а не вони. Формально вони праві, але реальність інша».
«У тій самій Німеччині можливе проходження військової служби в лікарні технічним працівником, санітаром і так далі. В Україні такого немає, а це було б добре, цю працю має хтось робити, вона дуже важка, — каже Михайленко. — Санітарок дуже мало зараз, вони переважно літні».
Також, додають лікарі, треба переносити якнайбільше операцій на формат хірургії одного дня. Адже ризик інфікування в таких хірургічних стаціонарах — 0,03 %. Що довше пацієнти лежать у стаціонарі, то вищі шанси підхопити якусь стійку бактерію. В Україні ця модель уже існує, зокрема, є окремий пакет на хірургію одного дня. Утім вона має стати масовою.
А нові лікарні мають бути спроєктовані насамперед для важких хворих, які концентруються в держзакладах — там потрібно достатньо місць в інтенсивній терапії за всіма світовими вимогами профілактики інфекційних ускладнень.
«З погляду інфекційного контролю лікарня — небезпечне місце для пацієнта, — додає Михайленко. — Найнебезпечніші інфекції живуть у лікарнях. Зараз уся світова наука за те, щоб якнайшвидше оптимізувати і зменшити перебування пацієнта в стаціонарі. Ми знаємо безліч фактів, коли пацієнт без потреби перебував у стаціонарі, це закінчилося госпітальним інфікуванням з поганими наслідками».