ГоловнаСуспільствоЗдоров'я

Наталя Гусак: “На окупованих територіях лікарі роблять речі, які виходять далеко за межі пацієнтоорієнтованої системи"

Менше ніж пів року тому LB.ua зробив інтерв’ю з новою очільницею Національної служби здоров’я України. Наталя Гусак розповідала про те, що в наступному, 2022 році, хоче налагодити процес контрактування медичних закладів та розпочати його раніше, ніж було в попередні роки. Про нові функції моніторингу, що мають покращити якість послуг в українських лікарнях. Про те, що, попри більш жорсткий контроль, НСЗУ має лишатися службою з людським обличчям. 

І от сьогодні ми пишемо інтерв’ю з Наталією Гусак у нових реаліях: в нашу країну вдерлися росіяни і руйнують не тільки самі медичні заклади, але й принципи, на яких ми будували нову систему охорони здоров’я. 

Ще на самому початку війни було призупинено дію принципу “гроші ходять за пацієнтом”, призупинено моніторинг виконання лікарнями умов договору з НСЗУ, дозволено не вносити дані в електронну систему охорони здоров’я. Коли буде контрактування і чи буде воно в цьому році – точно невідомо. 

Що лишилося по-старому – то це важливість збереження людського обличчя. На порядку денному в НСЗУ сьогодні – виплати зарплат лікарням на тимчасово окупованих територіях, а також впровадження нових пакетів на допомогу при пораненнях. Сімейні лікарі надають допомогу пацієнтам, перебуваючи в інших містах або навіть інших країнах. 

Фото: Макс Требухов

Скільки людей підписали декларації в іншому регіоні України за час війни?

Більшість пацієнтів залишається зі своїми сімейними лікарями. Ми це спостерігаємо у електронній системі охорони здоров’я – по направленнях від сімейного лікаря, по електронних рецептах. 

До 25% від загальної кількості декларацій було перепідписано. Але цей рух динамічний, кожного місяця дані інші, і вони в різні сторони відрізняються.

Чи є зараз взагалі брак сімейних лікарів? 

Ми не спостерігаємо брак сімейних лікарів. Є жінки-сімейні лікарі, які рятували своїх дітей і ухвалювали рішення їхати в більш безпечні умови. Але ми не бачимо, що сімейна медицина відчуває брак кадрів. 

Крім того, багато пацієнтів, особливо з заходу країни, виїхали за кордон. Тому навантаження на медичну систему сильно не збільшилося. Ми не отримуємо значної кількості скарг від пацієнтів зараз.

На Київщині – в Бучі, в Ірпені – допомогу надавали навіть при активних бойових діях. Зараз туди повертаються ті сімейні лікарі, які виїхали, і продовжують працювати, як в довоєнний період.

В багатьох випадках колективи медичних закладів залишались біля своїх пацієнтів. Вони робили речі, які виходять далеко за межі пацієнтоорієнтованої системи – рятували людей, ризикуючи своїм життям. Працювали в окупації, місяцями не залишаючи своїх робочих місць.

В Ромнах була історія: паліативна пацієнтка потребувала чергової хіміотерапії, але районна лікарня, в яку вона звернулася, не мала контракту на хіміотерапію і, відповідно, не мала потрібних препаратів. Це була звичайна лікарня, не онкодиспансер. При тому лікарі розуміли, що пацієнтка без хіміотерапії помре. І от головна лікарка вирішує сісти в машину і поїхати в окуповані Суми, сама за кермом. Вона пройшла безліч російських блокпостів, щоб отримати препарат для хіміотерапії. Їй вдалося, вони провели процедуру в своїй лікарні.

Головна лікарка розказувала мені, що коли почалася війна, у них була можливість виїхати. Але колектив ухвалив рішення залишатися на місці. Вони пекли хліб і, фактично, жили в лікарні – бо по вулицях їздили російські танки і там було небезпечно.

Також в Ромненській психлікарні є мультидисциплінарна мобільна бригада. Мені було дуже цікаво поспілкуватися з цією командою і дізнатися, як вони працюють зараз, під час війни. Вони розказали, як під час окупації йшли пішки до своїх пацієнтів, щоб надати їм не тільки професійну психіатричну допомогу, але й просто підтримку, навіть просто нагодувати. 

Таких історій є дуже багато. В Ірпені сімейна лікарка жила у підвалі разом зі своїми пацієнтами, і ще ходила в сусідні підвали надавати допомогу. На Луганщини в перший місяць війни було таке, що орки забороняли надавати медичну допомогу лікарям-ФОПам. Знаєте, як за радянський часів дітей хрестили таємно вночі, так ця лікарка таємно вночі ходила до своїх пацієнтів.

Лікарка, пацієнтки та батько з новонародженим у підвалі пологового будинку, який використовується як бомбосховище під час авіанальоту в Києві, 2 березня 2022 року.
Фото: EPA/UPG
Лікарка, пацієнтки та батько з новонародженим у підвалі пологового будинку, який використовується як бомбосховище під час авіанальоту в Києві, 2 березня 2022 року.

А чому забороняли?

Тому що все має бути державне, комунальне, що це за лікар-ФОП такий.

Скільки лікарів виїхали за кордон за час війни? Принаймні, який порядок цифр?

Наразі відомо, що за кордон після початку повномасштабної війни виїхали 0,4%. медичних працівників. Здебільшого це – медичні сестри з маленькими дітьми.

Цікаво також, скільки з них продовжують консультувати своїх пацієнтів, попри те, що виїхали? Особливо лікарі первинки.

Багато хто продовжує. Завдяки програмі «Доступні ліки», ми бачимо, де виписують рецепт, а де пацієнт отримує ліки. Наприклад, більше 1000 електронних рецептів виписано в Херсоні в травні, також виписують рецепти в Донецькій та Луганській областях. А погашають їх пацієнти на більш безпечних територіях. Тобто лікарі залишаються на окупованих територіях, але працюють навіть з тими пацієнтами, які виїхали. 

Це до питання, чи ми зараз повернулися до того, як все було до реформи. Ні, не повернулися, навпаки, реформа дуже добре спрацювала у воєнний час. Тому що завдяки реформі українці можуть отримувати допомогу без прив’язки до території. Це по-перше. По-друге, ми маємо електронні рецепти та направлення, впровадженні в рамках реформи. І, по-третє, ми тепер не прив’язані до казначейських рахунків, з якими є складнощі на окремих територіях.

Наприклад, в Херсонській області за час війни 384 лікарі виписали електронні рецепти для майже чотирьох тисяч пацієнтів. І також 554 лікарів на Херсонщині вносили в систему дані про взаємодію із 102 тисячами пацієнтів. Тобто, на окупованих територіях лікарі продовжують надавати допомогу людям.

Якщо сімейний лікар виїхав з країни і не відповідає на повідомлення, або ж знаходиться невідомо де і не відповідає на повідомлення, що робити пацієнту?

На такий випадок з перших днів війни спрощено механізм отримання первинної медичної допомоги. Будь-який пацієнт може звернутися в будь-який центр надання первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторію, колишню поліклініку або приватну клініку, яка має договір з НСЗУ. 

Медична допомога таким людям має надаватись в повному обсязі і безкоштовно. Це доведено до всіх надавачів послуг і зафіксовано в розпорядчих документах Міністерства охорони здоров’я, є відповідний наказ. Ведеться реєстр таких пацієнтів.

Якщо людина не знає, де можна знайти сімейного лікаря, вона може подзвонити нам на гарячу лінію – 16-77, і ми обов’язково підкажемо, де знаходиться найближчий центр первинної допомоги. 

Це в будь-якому місті, незалежно від прописки і декларації? 

Незалежно від наявності декларації, від прописки, ні від чого. І це стосується повного обсягу надання медичної допомоги. Чи це електронний рецепт на «Доступні ліки», чи є консультація сімейного лікаря, чи потрібне направлення до вузького спеціаліста, чи рутинна вакцинація, чи діагностичні процедури – це все має надаватися безкоштовно, за ці послуги в повному обсязі платить держава.

Фото: Макс Требухов

Чи потрібно для цього записуватися через «Helsi»?

Якщо є інтернет і можливість записатися – так. Але можна і без запису. 

Також, якщо ваш сімейний лікар не виходить на зв’язок, можна переукласти декларацію з іншим лікарем. Ніхто не відміняв вільний вибір лікарів і вільний вибір медичного закладу.

А якщо сам пацієнт знаходиться за кордоном, він може розраховувати на свого сімейного лікаря, з яким укладена декларація? І що робити, якщо лікар не відповідає?

Безумовно, пацієнт має право на допомогу. Ми сподіваємося, що всі наші люди найближчим часом повернуться. Їх вимушені короткотермінові переміщення в будь-якому разі не є підставою для анулювання їхніх декларацій. 

Декларації залишаються в силі, і кожен має повне право бути на зв’язку зі своїм сімейним лікарем. Моя сімейна лікарка була однією з перших, хто написав мені, коли почалася війна. «Як ви? Дивіться, я на зв’язку, тримайтеся». За чотири роки трансформації системи охорони здоров’я насправді зроблено велику справу. Сімейний лікар став для людей чимось більшим, ніж просто лікар.

Звісно, медики теж люди і можуть мати якісь тимчасові труднощі. А пацієнтам може бути потрібна термінова допомога в тій країні, де вони тимчасово перебувають. На такий випадок на сайті Міністерства охорони здоров’я зібрані матеріали по медичній допомозі нашим біженцям у різних країнах. Там є все: в якому обсязі можна отримати допомогу, куди звернутися і т.д. Варто подякувати нашим партнерам – країнам, які зараз приймають українців: майже усюди медична допомога біженцям надається у тому ж обсязі, в якому її може отримати громадянин цієї країни. 

Якщо втрачено контакт з сімейним лікарем, а є необхідність отримати якісь довідки з України, можна також звернутися на нашу гарячу лінію 16-77, і ми знайдемо можливість допомогти через керівництво закладу.

Як багато українців зараз роблять планові щеплення?

За чотири місяці до початку війни отримали щеплення майже 500 тис. пацієнтів, а під час війни – понад 532 тисяч. Зараз ми бачимо майже довоєнні показники по кількості щеплень, однак, звісно, є зміни в розрізі регіонів. Зрозуміло, що на окупованих територіях рівень вакцинації впав. Натомість в інших областях збільшується кількість щеплень. 

Хочу підкреслити, що вакцинація – це важливо, потрібно дбати про власне здоров’я, навіть попри війну. Адже у нас ще багато роботи по відновленню країни, не варто відкладати турботу про своє здоров’я на потім.

На початку війни уряд ухвалив постанова, яка фактично призупинила дію принципу «гроші ходять за пацієнтом» та перевела заклади на фіксовану оплату 1/12 від запланованого річного бюджету на місяць. Навіщо це було зроблено?

Перші два дні війни ми активно займалися тим, що переформатовували Програму медичних гарантій, аби забезпечити якісною і доступною медичною допомогою всіх пацієнтів саме під час війни. Тому що ми прекрасно розуміли, що стандартні закладені принципи можуть з об’єктивних причин – як то відсутність електроенергії чи інтернету – можуть не діяти. 

З іншої сторони, ми розуміли, що не можемо дозволити собі зараз ставити на передній план якісь бюрократичні механізми, тому що дуже цінне зараз насамперед життя і здоров’я пацієнтів. Тому вже в перші дні ми разом з МОЗ подали свої пропозиції до Кабінету міністрів України, для того, щоб переформатувати програму медичних гарантій. Ці пропозиції дали можливість забезпечити більшу сталість платежів. 

Було спрощено підходи до оплат медичним закладам. Пізніше, коли ми спілкувалися з експертами Всесвітньої організації охорони здоров’я, вони говорили, що всі країни, в яких проводилися активні бойові дії, переходили до більш простих методів фінансування закладів. Це давало можливість забезпечувати доступною медичною допомогою все населення, незалежно від того, де люди перебували в той чи інший період.

Пацієнти, котрі постраждали від російських бомбардувань, у лікарні в Харкові, 24 березня 2022 р.
Фото: EPA/UPG
Пацієнти, котрі постраждали від російських бомбардувань, у лікарні в Харкові, 24 березня 2022 р.

Наскільки це рішення було необхідним? Адже відбувалася велика міграція пацієнтів, і було б логічно, щоб за ними йшли і гроші.

Міграцію пацієнтів треба враховувати, але одночасно мають враховуватися і права пацієнтів, які залишалися на територіях активних бойових дій. Залишити їх без медичної допомоги – по факту це означає залишити заклади без оплати – це те саме, що залишити пацієнтів без меддопомоги, ми не змогли її собі дозволити. Тому була введена оплата за принципом 1/12. 

Щодо доцільності – ми все ж таки готувалися до широкомасштабного вторгнення. Ще жодна українська інституція, в тому числі НСЗУ, не працювали в умовах війни. Ми не знали, де саме буде фронт. Однак впродовж першого місяця війни ще коригували виплати. Наприклад, для первинки врахували ті декларації, які вони підписали у лютому. Зараз ми сплачуємо за кількість декларацій станом на 1 березня. Всім без винятку медичним закладам, навіть тим, які зараз знаходяться на тимчасово окупованих територіях.

Ситуація в Україні розвивається дуже динамічно. Якщо в березні був відтік людей з Чернігівської та Сумської областей, то зараз люди повертаються в свої домівки. Якщо Київщина була частково під окупацією впродовж березня, то зараз знову ж таки вона повертається до життя. Чи правильно було би в березні влаштовувати гонку за деклараціями на окремих територіях? Ми обрали солідарну систему. Тому що сімейний лікар у Харкові не винен, що з його 2000 пацієнтів у місті лишилося тільки 200. Він був з ними, надавав їм допомогу. Це не означає, що ми мали б платити йому лише за 200 людей. 

В реформі беруть участь також приватні заклади. Як вони відреагували на перехід до 1/12 бюджету?

Приватні заклади зараз працюють так само, як і комунальні – сімейні лікарі на зв’язку зі своїми пацієнтами, ми і далі платимо їм гроші за договором – 1/12 від річного бюджету, оскільки правила спільні для всіх. Якщо приватний заклад звертається до нас і каже, що не може виконувати свої договірні зобов’язання, ми припиняємо виплати. 

Однак первинка працює. Приватні заклади так само спокійно відреагували на те, що вони мають безоплатно надавати допомогу людям без декларації.

Це стосується тих приватних закладів, у яких є договір з НСЗУ?

Так, тому що вони, так само як державні та комунальні заклади, надають первинну медичну допомогу відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я, який діє на період воєнного часу. Всі працюють в рівних умовах. Якщо ви зателефонуєте на 16-77, і найближча до вас буде приватна клініка, то ми вам порадимо туди піти і отримати безкоштовну первинну допомогу. 

Більше того, у нас є приватні клініки, які не увійшли в договірні зобов’язання з Національною службою здоров’я України, але надавали безоплатну медичну допомогу породіллям в перші місяці війни. Наприклад, пологові будинки «Лелека» та «Ісіда». Десь в середині березня вони вже цікавилися, чи можна укласти договір з Національною службою здоров’я України. Насправді у нас зараз безліч звернень від приватних клінік, які хочуть укласти з нами договір. 

Але ж ви поки не зможете провести доконтрактування?

Для того, щоб провести доконтрактування, необхідно здійснювати перерахунки по більшості пакетів, по всіх контрактах, по всій Україні. Ми прекрасно розуміємо, що окремі наші заклади не будуть мати можливості переукласти контракт з об’єктивних причин, оскільки вони знаходяться в зоні активних бойових дій.

Тому доконтрактування ми будемо проводити лише тоді, коли побачимо, що країна починає відновлюватися після воєнного періоду.

Так що приватним закладам, які хочуть увійти в реформу, доведеться поки що почекати? До 2023 року?

Що буде в 2023 році? Ніхто не знає. Ми готуємося, і я можу точно сказати, що Програма медичних гарантій в 2023 році буде діяти.

Фото: 24.ua

Тобто, контрактування на 2023 рік може і не бути?

В нас є план А, план Б і план В. Якщо виходити з умов сьогоднішнього дня, то безумовно, контрактування буде. Однак ми не знаємо, що буде завтра.

Постанова уряду дозволила медичним закладам не вносити дані в електронну систему охорони здоров’я. Проте я знаю, що багато лікарень все одно вносять. 

Ми закликаємо медичні заклади вносити дані. Це потрібно для розуміння, що відбувається в лікарнях, і як треба реагувати на ситуацію. Як змінювати політики, де покращувати фінансування і т.д.

У травні внесення даних в електронну систему охорони здоров’я повернулося, фактично, до довоєнного часу на  більшості територій. Хоча є заклади, які з міркувань безпеки взагалі відключені від електронної системи охорони здоров’я.

Прифронтові? 

І окуповані. Там, де є ймовірність, що електронною системою охорони здоров’я можуть цікавитися вороги, рашисти.

Однак всі інші вносять дані. Якщо ми говоримо про пʼять тисяч надавачів, медичних закладів, то лише близько сотні з них, або й менше, з об’єктивних причин зараз не вносять дані. Інші продовжують вносити, тому що вони розуміють: це також підстава для майбутніх платежів, для нових договорів, для формування Програми медичних гарантій на 2023 рік.

В березні кількість записів зменшилася буквально на тиждень-два. Але об’єктивно було і зменшення кількості пацієнтів. Люди відкладали на потім все, що можна відкласти. 

Зараз ми отримуємо дані майже від усіх закладів і спостерігаємо, як в них зростає кількість наданих хірургічних послуг – йдеться про допомогу при травмах, пораненнях. Ми бачимо такі випадки в системі – розрізняємо їх по кодуванню. Це унікальний для світу досвід, адже жодна з країн, яка працювала в умовах війни, не мала на той час розвиненої електронної системи охорони здоров’я і, відповідно, не могла отримати такі дані та проаналізувати їх.

Завдяки цим даним ми побачили потребу скорегувати Програму медичних гарантій. Так само, як Програма медичних гарантій реагувала на ситуацію з COVID-19, вона буде реагувати і на потребу в фінансуванні допомоги при політравмі. 

Це буде коригування вже на наступний рік? 

Ні, коригування вже в цьому році. 

Ми маємо можливість частково переглядати окремі моменти. Оскільки ситуація трохи стабілізувалася, то ми готові за деякі послуги платити по факту.

Фото: Макс Требухов

Це можливо зараз зробити? Адже є постанова уряду, яка зафіксувала виплати на 1/12 від річного бюджету, а не за надані послуги. 

Ми маємо можливість вносити зміни в постанову і будемо це робити. Ми подали на уряд свою пропозицію – постанову №1440 – щоб здійснювати доплати закладам за надання допомоги при пораненнях. Ці послуги входять до пакетів “хірургія”, “хірургія одного дня” і “стаціонарна медична допомога”.

Перехід до оплати 1/12 дав можливість на певний час стабілізувати виплати всім закладам. Водночас, ми вже готові здійснювати виплати за пролікований випадок по цим трьом пакетам. 

Вони зараз актуальні для багатьох багатопрофільних лікарень. І в будь-який момент будь-яка багатопрофільна лікарня буде потребувати додаткового ресурсу, якщо навантаження буде зростати. Тому ми зафіксуємо, що ми будемо доплачувати до 1\12 ще додатково за надану кількість послуг саме по цих напрямках. До прикладу, внаслідок цих змін в місяць по пакету хірургії ми будемо доплачувати фактично 340 мільйонів надавачам медичної допомоги. І також 28 млн грн за “хірургію одного дня”. Ми бачимо, наскільки зараз актуальний цей пакет, який був запроваджений у 2022 році. В нього входять невеликі хірургічні маніпуляції, які можуть здійснюватися не в умовах стаціонару – наприклад, зашити рану, зробити з нею маніпуляції, і після того людина може йти додому (якщо поранення легке), або ж бути направлена в інший заклад для продовження лікування.

Також ми думаємо над розробкою нових пакетів по реабілітації для людей, які мають ПТСР та ряд інших порушень, пов’язаних із впливом війни на психіку. Очевидно, що попит на цю послугу буде зростати

Ви тримаєте зв’язок з лікарнями на окупованих територіях?

Ми тримаємо з ними зв’язок. Більше того, ми ж розпочали формувати справжній ринок медичних послуг, і для керівників багатьох закладів стала нормою публічність та прозорість. Навіть коли довкола них ходять рашисти з автоматами, вони описують свою роботу публічно: скільком пацієнтам вони допомогли, як зараз їх харчують, як отримують ліки, чи виплачені зарплати.

Це питання справжнього партнерства. Ці лікарні виконують свої договірні зобов’язання. Можливо, не в тому обсязі, як в мирний час, однак там рятують життя і здоров’я наших людей. Залишити їх без зарплат – це означає залишити людей на тій території без медичної допомоги. Такого ми собі дозволити не можемо.

Чи вдається виплачувати зарплати закладам на тимчасово окупованих територіях. Я так розумію, що ви переводите зарплати їм на картки? 

На картки, так. Я не можу розповісти більше з міркувань безпеки.

Треба розуміти, в яких умовах зараз працюють ці люди. Коли два місяці вони не можуть вийти з лікарні, а до них приходять рашисти і тиснуть, щоб співпрацювали, звинувачують у недоброзичливості. Кажуть: ми вам будемо платити зарплату в рублях. А потім: ой, у вас тут стільки обладнання і всього іншого, це ви нам ще маєте доплачувати. Але люди залишаються і надають медичну допомогу. Безпека для них – давно забуте слово. 

Інколи бухгалтери або головні лікарі виїжджають з окупованої території, щоб мати можливість працювати з інтернетом, використовувати електронну систему охорони здоров’я, виплачувати заробітні плати. Тому що на багатьох тимчасово окупованих територіях інтернету нема.

На Херсонщині окупанти примушували наші лікарні перереєстровуватися в російські государствєнниє учрєждєнія. Люди відмовилися. Поки на них не тисли, сподіваюся, тиску не буде і далі. Але ситуація, безумно, ускладнюється.

Знаю історію про колективи лікарень, яким вдалося переїхати з окупованих територій, але вони все одно отримують зарплати як колектив своєї лікарні. Це можливо юридично?

Так, під час війни це також було дозволено. Особливо це стосується сімейних лікарів, які приходили і казали: я хочу переїхати з дітьми в безпечне місце, але готова і далі надавати допомогу своїм пацієнтам віддалено. Були певні роз’яснення від Міністерства охорони здоров’я про те, що такі лікарі можуть надавати послугу в будь-якій лікарні, де вони знайдуть місце, а зарплату вони будуть і далі отримувати за місцем основної роботи. 

Чи проводить зараз НСЗУ моніторинг виконання умов договорів лікарнями?

Моніторинг виконання договорів НСЗУ призупинено на час воєнних дій. Ми зараз опрацьовуємо цей момент, думаємо, що можна вдосконалити. 

Наприклад, договір вимагає від лікарні наявності в лікарні чотирьох анестезіологів для того, щоб ця лікарня могла надавати ту чи іншу послугу. Тепер уявімо собі Харків, який обстрілюють. Там було чотири анестезіологи, але один з них загинув. Лікарня продовжує працювати. Що ми, маємо припинити платити їй гроші? Бо ж вона не може знайти нового анестезіолога, хто зараз поїде працювати в Харків?

Або ще приклад – росіяни розбомбили чернігівський пологовий будинок. Там було пряме попадання в корпус. Будівля була в такому стані, що це вже невиконання умов договору. Але в підвалі тої лікарні під обстрілами в оточеному місті народилося ще більше ста дітей. 

Тому моніторинг призупинений до більш мирного часу.

Вікторія ҐуерраВікторія Ґуерра, журналістка, заступниця головного редактора
Читайте головні новини LB.ua в соціальних мережах Facebook, Twitter і Telegram