Усі ми завантажуємося в машину – я, фотограф, лікар-психіатр Юрій Полудень, соцпрацівниця Анна Андріївна та психологиня Ксенія Юріївна. Акуратно ступає на підборах медсестра Валентина Олександрівна – вона єдина має парасольку, бо в неї зачіска. Також вона має валізку з усім необхідним обладнанням: глюкометром, тонометром, безконтактним термометром і мастхевом ковідних часів – пульсоксиметром. Прийом пацієнта починається з первинного огляду.
Мобільна команда – це не те саме, що психіатрична швидка. Завдання швидкої – довезти пацієнта до лікарні. Мобільна команда не має на меті госпіталізувати. Її задача – допомогти на місці.
Керівник бригади, лікар-психіатр Юрій Полудень розповідає, що сьогодні вони відвідають два селища, розташовані неподалік. В одному прийом буде здійснюватися в клубі, а в іншому – у сільській бібліотеці.
Перед приїздом бригада дає в селі оголошення через місцеву владу, що сьогодні в клубі – психіатр. Після чого всі охочі приходять на прийом. “Особливо багато приходять, якщо є оголошення в соцмережах, – розповідає Юрій. – Та й від сусідів багато хто дізнається, що є можливість потрапити до психіатра просто у своєму селі”.
– Пацієнтам, які раніше були в нас на лікуванні, ми направляємо листи про те, що будемо в їхньому селі в цей день, – розповідає Валентина Олександрівна. – Але приходять також і нові.
Додому до пацієнтів команда не приїздить, хоча послуга це передбачає. Каже, що такі особливості роботи в селі: люди не хочуть, щоб сусіди бачили приїзд психіатра до них додому. А крім того, в клуб чи бібліотеку приходять і ті, хто раніше ніколи в лікаря не був.
Поки ми їдемо, Валентина розповідає про одного з перших пацієнтів їхньої команди, який мав симптоми захворювання близько 20 років, але не звертався до лікаря: “Він був у брудному одязі, з брудним волоссям, мислення розірване. У жовтні ми взяли його на облік, підлікували, допомогли зробити документи і навіть улаштуватися на роботу”.
Ще одна схожа історія – про їхню колегу-лікарку, яка втратила роботу, коли в неї з’явилися симптоми психічного розладу.
– Вона почала проявляти агресію до пацієнтів, – розповідає Юрій Полудень. – Ми її теж підлікували, допомогли вступити в права на спадок. Зараз вона вийшла заміж і працює. Не лікаркою, але все ж має роботу.
З героїнею цієї історії вони також зустрілися під час одного з виїздів, у списках пацієнтів її не було. Тож “гастролі” у клубі чи бібліотеці значно розширюють коло людей, що потребують допомоги.
Але це ще не всі особливості виїзної української медицини. Оскільки приїзд лікаря для села загалом подія, на прийом приходять не тільки потенційні пацієнти психіатра. Приходять усі.
І скоро ми в цьому пересвідчимося на власні очі.
Ми вивантажуємося біля сільського клубу. На мобільну бригаду вже чекає невелика черга з людей. Медсестра починає міряти тиск першому, лікар розпитує, які були зроблені скринінги. Пацієнтка має епізоди втрати свідомості після аварії, обговорюють подробиці.
– Частіше за все симптоми, які ви описуєте, свідчать про мікроінсульт, – говорить лікар. – За протоколом, ви обов’язково маєте зробити МРТ. Маєте можливість поїхати на МРТ?
Жінка відповідає, що поговорить про це із зятем, лікар просить прийти за тиждень, коли мобільна бригада знову буде в селі. Підходить ще одна пацієнтка, вже знайома лікарю по попередніх візитах.
– Як жизнь? Що помінялось? – питає він у неї.
– Та нічого! – випалює жінка. – Картоплю як їла, так і їм. То іменини, то ще щось.
– І що ж ми будемо з цим робити?
– Ну, перестану їсти картоплю, колись.
Показник цукру в крові високий, жінка має діабет і знає про це. З розмови ясно, що її дієта обговорюється не вперше.
– Жити хочеться? Бути безпомічною не хочеться? Лісом тоді цю картоплю. Ваша картопля – це гречка, – переконує лікар.
– Не люблю гречку, – відрубує жінка.
Лікар просить протриматися хоча б два тижні, щоб подивитись, як зміняться показники.
– Давайте заради мене – два тижні без картоплі і солодкого. А потім прийдете на прийом.
– Та це ж якраз арбузи будуть ці два тижні! Ні, я не можу.
Картина сюрреалістична: лікар-психіатр веде прийом у сільському клубі і вмовляє жінку з діабетом не їсти кавуни. А також виписує ліки гіпертонікам і пояснює, що треба пити їх кожного дня (“Серйозно? Мені ніхто не казав”).
– Ми ж не можемо відмовити людям, які приходять. Узагалі в нас є три завдання. Перше – наблизити медичну допомогу до пацієнтів. І ми це робимо, навіть якщо допомога не психіатрична. Друге – знизити кількість госпіталізацій до психіатричних лікарень. І третє – допомогти соціальним пацієнтам.
Утім мобільна команда має норматив до виконання – щоб лікарня отримала повну вартість послуги від НСЗУ, команда має упродовж місяця проконсультувати не менше як 65 людей саме з ментальними розладами. Гіпертоніки та інші не зараховуються. Та й з психіатричних, розказує лікар, ледь не половина відмовляється від будь-яких записів про контакти з лікарем. “Спрацьовує стигма, – пояснює Юрій. – Люди не хочуть, щоб десь було записано, що вони мають психічне захворювання”.
На день бригада приймає в середньому від 6 до 12 пацієнтів, хоча буває і більше. У НСЗУ говорять, що норматив може бути переглянутий наступного року за результатами роботи цього року – у бік збільшення або зменшення.
У клуб приходить наступний пацієнт, на сьогодні п’ятий. Це директор місцевого кладовища, і він має проблему вже трохи ближчу до теми психічного здоров’я: в нього порушення сну, але він не п’є снодійних, тому що боїться не прокинутися. Спілкується з лікарем.
– Ви оце виписали ліки…
– І що ви, не пили їх?
– Пив. Спочатку. А потім не пив...
Лікар умовляє пацієнта пити ліки надалі. Раптово до мене підходить медсестра і шепоче: “В цьому клубі завідуюча отримує 13 000 грн. А ми, медики, які сюда приїжджаємо – 4700 грн, лікар – 5800”.
За роботу мобільної команди лікарня отримує на місяць 50500 гривень. Скільки з них буде виділено на зарплати, вирішує головний лікар.
Переїжджаємо в наступне село, тут прийом буде вестися в бібліотеці. Цього разу звертаються вже профільні пацієнти.
На порозі з’являється енергійна літня пані. Вона стукає красивою палкою по сходах і починає свій виступ у жанрі пацієнтського стендапу:
– Чуєте, Вікторовіч? Голова громади мене обіцяє покласти в Лисятин у неврологічне. Головний лікар мені казав: “Сонечко, приїжджай до нас кожен рік!” А як сонечку полегшало, то воно й думати забуло і про лікаря, і про Лисятин. Що кажете, пити ліки три рази в день? Бо-о-о-о-оже. У мене вже нема грошей на ті ліки. Не дають грошей ці кляті демократи. Я вмирати буду, буду Брєжнєва вспоминать! Я при ньому п’ятикімнатну квартиру отримала і ковбасу їла!
Минає чимало часу, поки пацієнтка нарешті полишає кабінет. Лікар каже:
– Це наша колишня колега, яку хтось підсадив на наркотичні знеболювальні. Хоча в неї просто боліли ноги. Хотів би я подивитися в очі тому лікарю, який призначив їй наркотики. Уже рік намагаємося її з них зняти, і нарешті є успіх.
Приходить наступний пацієнт, з депресією, розказує про свої сни.
Прийом ведеться в бібліотеці, у кімнаті з дитячими книжками. Ми сидимо серед стосів казок усіх можливих народів світу, пацієнти все йдуть і йдуть. Лікар уже трохи втомився, але скаржиться, що не прийшли кілька людей, яких він запрошував і чекав:
– Наприклад, не прийшла глухоніма дівчинка з епілепсією. Сподіваюся, що прийде наступного разу.
Нова послуга запрацювала з 1 липня, і наразі її надає 61 лікарня по всій Україні. Але “наша” команда працює довше, ніж з липня, – вже цілий рік, оскільки у вересні 2020 вони увійшли до пілотного проєкту ВООЗ. “Вони нас усього навчили, пояснили, яка мета, чого ми маємо прагнути”, – згадує Юрій.
Робота команди з Глевахи дещо відрізняється від загальної практики по країні. Відповідно до умов контракту з НСЗУ, послуга не передбачає самозвернення і працює за направленням від психіатра або сімейного лікаря. Тобто передусім це послуга для тих пацієнтів, які виписалися з психіатричних стаціонарів і тепер потребують нагляду.
“Першочергово пацієнт має звернутися до лікаря-психіатра або до сімейного лікаря, і той видає направлення на таку послугу, – говорить експертка НСЗУ Анна Свереда. – І тоді вже пацієнт може адресно звернутися до конкретної команди – контакти або дасть лікар, або можна самостійно через сайт НСЗУ знайти, де є найближча команда. Але в пацієнта вже має бути направлення. Тому що ці команди не надають екстрену допомогу”.
Якщо ж необхідна екстрена допомога – потрібно звертатися на 103.
Генеральний директор Київського обласного психіатрично-наркологічного об’єднання (так називається комплекс психіатричних лікарень у Глевасі) Геннадій Зільберблат говорить, що для них було дуже важливо впровадити можливість самозвернення, оскільки багато їхніх пацієнтів навіть не мали декларації з сімейним лікарем. І ніколи не були у психіатра, тож ніяк не могли опинитися в списку тих, кому потрібна допомога.
“Психічні захворювання в нашій країні дуже сильно стигматизовані, – говорить Зільберблат. – Якщо в Британії до психіатра за порадою звертається до 60% населення, в Україні – 2,6%”.
“Ми розуміємо, що зараз це може не всюди працювати в такому вигляді, в якому воно задумано, – коментує Свереда. – Якщо в Київській області команда знаходить пацієнтів через самозвернення, то значить, там зараз усе працює таким чином. Тут питання до громади, як вони організовують медичну допомогу. Можливо, десь треба посилити первинну ланку – наприклад, найняти додаткового сімейного лікаря”.
Геннадій Зільберблат скаржиться на вартість пакету, каже, що цих грошей вистачає лише на самоокупність. “ВООЗ платило учасникам пілотного проєкту від 96 до 104 тис., а вартість пакету від держави – 50 500 грн. Ще тисяч 80 вистачило б, але 50 – мало”. Можливо, вартість тарифу на наступний рік буде збільшена – залежить від того, скільки грошей буде додано до Програми медичних гарантій (наразі уряд планує збільшити бюджет ПМГ).
Під час локдауну мобільна команда консультували онлайн. Звісно, це було складніше, але краще, ніж нічого. Тим більше, що в часи пандемії значно зменшилася кількість звернень до лікарні і госпіталізацій – а отже, ще більше пацієнтів залишилося без допомоги по своїх домівках.
“Кінцева мета роботи команди – допомогти пацієнту жити максимально повноцінним життям, бути почутим, – говорить Аліса Ладик-Бризгалова, національний спеціаліст з питань психічного здоров’я Бюро ВООЗ в Україні. – Тому у своїй роботі команди фокусуються не на хворобі, не на симптомах, а саме на сильний сторонах людини – які в неї є особливості, які цілі. Дотримуються цих цілей, розробляють план відновлення, і потім впроваджують цей план разом з пацієнтом, залучаючи до цього всі наявні ресурси”.
Відповідно також має знижуватися кількість ушпиталень у психіатричні лікарні – адже якщо людина адаптується до життя вдома і перебуває під наглядом лікаря з мобільної команди, лежати в стаціонарі їй не потрібно.
“Команди, які брали участь у пілоті, кажуть, що кількість госпіталізацій нижча, ніж могла б бути, – говорить Ладик-Бризгалова. – Пацієнти отримують послугу досить тривалий час, лікар з команди вчасно корегує лікування або додає інтервенції, і не відбувається повноцінне загострення, яке могло б закінчитися госпіталізацією”.
Для пацієнтів, які не мають можливості спертися на рідних або взагалі не мають житла, все трохи складніше. Це так звані соціальні пацієнти, які перебувають у психіатричних лікарнях тільки тому, що їм немає куди піти.
Юрій Полудень розповідає, що деякі пацієнти хочуть самі повернутися до лікарень: “Вони тут уперше в житті дізналися, що таке зубна щітка, що таке заміна білизни. Просяться назад, бо ними тут хоч хтось займається”, – говорить лікар. І додає, що області (а насправді і всій країні) дуже бракує такої послуги, як соціальні квартири – місця, де під наглядом соцпрацівника могли б жити люди з різними видами інвалідності, в тому числі і люди з ментальними розладами, які не потребують стаціонарного лікування.
Створенням соціальних квартир мала б опікуватися місцева влада. Але поки що таких прикладів дуже мало, і зазвичай йдеться про приватну ініціативу окремих небайдужих до цієї теми людей.