Що таке якість у медицині?
Перше, що спадає на думку, — це гарна й чиста лікарня, багато новітньої апаратури, можливість зробити всі бажані аналізи й дослідження тут і зараз.
Утім якість — це насамперед про лікування за прописаними стандартами і про чесність між лікарем і пацієнтом, каже Сергій Мельничук.
«Я щотижня особисто розмовляю з п’ятьма-шістьма пацієнтами. Кожна консультація триває приблизно сорок хвилин. Пояснюю, яку операцію ми будемо проводити, які можуть виникнути ускладнення, який прогноз. Показую пацієнтам STS-score (Society of Thoracic Surgeons Risk Score — міжнародна система оцінки ризиків у серцево-судинній хірургії, розроблена Американським товариством торакальних хірургів. — Ред.). Ця шкала визначає їхній ризик смертності: 1 %, 5 %, 10 % і так далі. Ми разом обговорюємо, низький, середній чи високий це ризик. І коли людина розуміє, як проходитиме лікування, які можливі наслідки, і коли реальний результат збігається з тим, що ми обговорювали, — це і є якість», — пояснює Мельничук.
Існують також затверджені критерії якості меддопомоги та способи їхнього оцінювання. Наприклад, у США є поняття індексних операцій — це стандартні медвтручання, за результатами яких оцінюють ефективність кожної лікарні.
U.S. News & World Report, наприклад, щороку публікує рейтинг Best Hospitals, у якому оцінює лікарні за п’ятнадцятьма медспеціальностями. Для аналізу використовують типові, повторювані операції, які виконують за стандартними протоколами: колектомія (видалення частини товстої кишки), коронарне шунтування, заміна клапанів серця, протезування суглобів тощо.
Суть підходу в тому, що якість лікування при стандартній операції має бути однаковою незалежно від місця — чи це лікарня в Нью-Йорку, чи в невеликому місті в Айові. Якщо у двох клініках оперують пацієнтів з подібними ризиками, але в одній смертність — 1 %, а в іншій — 7 %, це означає, що систему десь потрібно вдосконалити.
Також у США існують національні клінічні реєстри. Один з найвідоміших — STS National Database (The Society of Thoracic Surgeons), у який передають інформацію про всі операції на серці та грудній клітці понад 4 000 лікарів з приблизно 1000 медзакладів.
Для кожного пацієнта розраховують STS Score — індивідуальний показник ризику смертності або ускладнень. Він базується на десятках параметрів: вік, супутні захворювання, тип операції, функція серця, легенів тощо.
Після операції фактичний результат (виживаність, ускладнення, повторна госпіталізація) порівнюють з очікуваним. Якщо клініка стабільно показує кращі результати, ніж передбачено моделлю, її вважають високоефективною.
Лікарі щоквартально отримують зворотний звіт: де вони порівняно з іншими в червоній зоні, посередині чи серед лідерів.
«Лікарні, які показують найкращі результати, отримують три зірочки. Якщо бачиш у звіті лише одну, то перше, що робиш — дзвониш тим, хто має три, і питаєш: що ви робите по-іншому?» — розповідає Сергій. За його словами, така система створює природну конкуренцію. Коли дані відкриті, усі прагнуть підтягнути якість до кращих. Пацієнти теж це бачать — адже результати публікують.
Інші лікарі хочуть направити пацієнтів тільки в топові лікарні, де оперують найкраще. Наприклад, сімейний, який скеровує людину на планове операційне втручання, відкриває статистику і направляє людину туди, де ризики нижчі. Так лікарня з низьким рейтингом втрачає пацієнтів і, відповідно, фінансування.
«Гроші в цій системі йдуть за пацієнтом. Страхова компанія оплачує лікування тій установі, де воно надане, — і це стимулює всіх тримати якість на високому рівні», — пояснює Сергій.
Культура справедливості допомагає покращувати якість
Медики в Україні здебільшого досі бояться цієї відкритості. Адже в нас ще тягнеться стара культура каральності за медичні помилки замість їхнього аналізу.
Є різні культури: байдужості (коли всім неважливо), каральна (коли всіх «б’ють») і цільова — поєднання відповідальності та психологічної безпеки. Саме поєднання дає найвищу продуктивність: люди не бояться говорити, але розуміють особисту відповідальність, наголошує Сергій Мельничук. Він твердить, що в медустановах має бути впроваджена культура справедливості — робоче середовище, де заохочують (!) повідомляти про помилки й проблеми без страху покарання. А у відповідь організація має шукати способів уникнути помилок і проблем. Це сприяє навчанню персоналу й підвищенню якості медицини.
«Ми працюємо у складній системі з багатьма викликами: обмежені ресурси, людський фактор, організаційні обмеження. Високонадійна організація — та, що бачить ризик у кожному процесі й мінімізує його», — пояснює Сергій. Він розповідає про модель M&M-зустрічей (morbidity & mortality), запроваджену в лікарнях Америки. Це регулярна клінічна нарада, на якій команда розбирає випадки ускладнень і смертей.
«Ці зустрічі не щоб засудити, а щоб знайти причини: що саме пішло не так і як зробити, щоб це не повторилося», — пояснює Мельничук.
Кейси для обговорення на зустрічі обирають системно. Спочатку збирають усі результати лікування та фіксують ускладнення, після чого відбирають кілька найпоказовіших випадків для детального розбору. Це можуть бути ситуації з діагностичними помилками, ускладненнями під час операції чи післяопераційними подіями — інфарктами, тромбозами, інфекціями тощо.
Резиденти готують презентації, де крок за кроком відтворюють перебіг лікування, комунікацію між членами команди та прийняті рішення. Далі відбувається спільне обговорення, щоб зрозуміти, чому саме трапилася помилка і як запобігти їй у майбутньому.
Коли трапляється інцидент, існує чіткий шлях подання: хто, коли і як заповнює звіт. Далі аналіз: чи це проблема конкретного відділення, чи резидентів, чи взаємодії з іншими службами.
Регулярно розглядають типові приклади:
- медсестра фіксує неправильний для пацієнта медикамент;
- пацієнт падає з ліжка;
- у нього сильний біль — а медик не з’являється.
Якщо виявляють тенденцію (випадки повторюються) — запускають зміни на рівні всього госпіталю.
Такі підходи створюють ефект постійного навчання: замість страху і замовчування з’являється спільна відповідальність і прагнення вдосконалювати систему.
Для медзакладу це означає менше повторюваних помилок, вищу довіру пацієнтів і якість медицини.
В Україні подібна культура лише формується: досі нерідко можна зустріти каральну систему й пошук винних у разі невдалого лікування чи ускладнень. Такий підхід формує в персоналу страх зробити помилку, надмірну обережність і небажання у прийнятті рішень, а також замовчування проблем.
Хірургиня-проктологиня Анастасія Пристая серед іншого допомагає жінкам після пологових травм. Розповідає LB.ua, що регулярно бачить у роботі, як «одне якесь ускладнення — не те що недбалість, а освітнє недопрацювання конкретного лікаря — призводить до одних і тих самих помилок», які систематично виправляють: «Отут корінь зла. Якби одна така помилка трапилась і цей лікар не боявся б, заявив про неї, пройшло б одне чесне розслідування, попрацювала страхова, то лікар був би мотивований навчатися, запросити якось консультанта — і більше цих помилок не робив би. У Києві є пологовий, з якого в мене стандартний потік травм промежини. Я до них звертаюсь: "Попрацюймо". Hе хочуть».
Якісне лікування — це дуже дорого?
Враховуючи таку складну систему, яка покращує якість меддопомоги, якою є ціна доступу до таких лікарень і лікарів з високими показниками якості? І чи можуть люди розраховувати на неї?
Складне питання, ідеальної відповіді на яке наразі не існує. У деяких країнах, розповідає Мельничук, працює гібридна модель оплати за лікування: держава покриває критичні випадки, а менш нагальні оплачує пацієнт.
«Яку систему оплати медичних послуг обрати для України — складне питання. Бо є market failures — провали ринку — і є government failures — провали держави, коли система не працює ефективно. А коли є гібридність, у пацієнта з’являється можливість вибору», — пояснює Сергій.
Наприклад, є два протези, більш-менш однакові, але один кращий. Завдання лікаря — дати пацієнту прозору інформацію, а пацієнт сам вирішує, чи хоче доплатити за дорожчий варіант, чи обере стандартний, який отримає коштом держави.
Країна не може надавати найкраще лікування всім — надто дорого. Частину витрат повинні брати на себе пацієнти. Головне, щоб це було регульовано, чесно і прозоро, каже Мельничук.
«У США ця гібридна система працює так: якщо пацієнту потрібне термінове втручання, він не думає про гроші. Його лікують негайно. Є випадки, коли пацієнтові пропонують вибір — отримати медпослугу одразу чи пройти додатковий тест, який не є життєво необхідним. Тоді він може вирішити, чи оплатити цю послугу самостійно. Якщо операція планова, пацієнт звертається до своєї страхової компанії. Наприклад, коли потрібно замінити аортальний клапан, страхова перевіряє показання, чи дійсно є стеноз, і тоді повністю оплачує операцію. Але якщо людина хоче пройти тест, який не є критично важливим, вона робить це за власні гроші”, — розповідає Сергій.
У США більшість пацієнтів мають страховку, але страхові компанії не надто охоче страхують бідних, літніх і хворих. Віддають перевагу молодим, здоровим і забезпеченим. Тому якщо все залишити лише приватному ринку, за бортом залишаться 20–30 % населення — найвразливіші групи. Для них потрібна держпідтримка, і саме для цього створюють держпрограми.
Наприклад, у Чилі одного разу ухвалили закон, за яким усі громадяни мають бути застраховані. Тієї самої ночі страхові розіслали запрошення на «вечір танців і обід» для людей від 65 років — і під час цих зустрічей укладали договори з тими, хто фізично зміг прийти. Тобто ринок одразу знайшов спосіб обійти «дорогих» пацієнтів, розповідає Сергій. Він додає, що в Нідерландах страховка має бути в усіх. А тим, хто не може її оплатити, держава компенсує витрати.
У Великій Британії схожа система до тієї, яку будують в Україні з медреформою. Коли єдиним страховиком виступає держава через окремий орган. У нас це Національна служба здоров'я. У Британії — NHS.
«Але медицина розвивається. З’являються нові технології, нові роботи, інші кращі продукти. І зрозуміло, що пацієнт хоче отримати найкраще. А система не встигає. NHS — державна організація, і вона не встигає себе реформувати. Формально лікування безкоштовне, але платиш часом — чекаєш довго. В Америці можна стати в чергу й отримати планову операцію за три тижні, а у Британії на таку саму операцію, наприклад, заміну плечового суглоба, можна чекати рік або навіть півтора. І це теж недобре», — розповів Мельничук.
Україні ще потрібно знайти баланс між цими системами. Саме він допоможе забезпечити стабільну та якісну медицину для всіх.
Що варто робити Україні, щоб уже зараз підвищити якість медицини?
1. Поступово збільшувати фінансування сфери
Україна має орієнтуватися на досвід розвинених країн. У більшості європейських держав на медицину спрямовують приблизно 10 % держбюджету, у США — навіть до 20 % (хоча це вже надмірно й не завжди ефективно).
В Україні ж показник коливається на рівні 5,5 %, що недостатньо, аби забезпечити гідний рівень медпослуг і конкурентні зарплати для медпрацівників.
«Не треба зупинятися на 5 чи 6 %. Треба поступово — хоча б по 0,5 % щороку — піднімати частку бюджету на медицину, аж доки вона не сягне рівня європейських країн», — каже Сергій Мельничук.
Збільшення фінансування — не лише про цифри. Це про якість життя і майбутнє системи. Якщо лікарі та медсестри отримуватимуть адекватну оплату, то не виїжджатимуть за кордон у пошуках кращих умов, а система перестане втрачати кадри: «Якщо більшість країн витрачає 10 %, то ми не можемо витрачати менше за 5 % і сподіватися, що все буде добре».
2. Запровадити культуру справедливості в медзакладах
Окрім фінансування, важливою умовою підвищення якості медицини є культура справедливості — замість пошуку винних система має зосереджуватись на аналізі причин помилок і запобіганні їх повторенню.
«Дуже легко критикувати людей, які перевантажені, не мають ресурсів і все одно роблять усе можливе. Неможливо очікувати від них надлюдських результатів. Ми люди, помилки стаються. Завдання керівництва — не карати, а створити умови, щоб ці помилки ставали дедалі рідшими», — пояснює Сергій Мельничук.
Культура справедливості має починатися з керівництва лікарень. Усі — від медсестри до директора — повинні розуміти, що ризики існують завжди, а завдання системи – мінімізувати їх, навчатися на помилках і створювати безпечне середовище для пацієнтів і персоналу.
3. Створити незалежні наглядові ради при лікарнях
Ще один ключовий крок — упровадження незалежних наглядових рад (бордів), які здійснюють громадський і стратегічний контроль за діяльністю лікарень.
«В американських госпіталях, наприклад, у Massachusetts General Hospital, є борд — група незалежних людей, які стежать, щоб лікарня працювала чесно, ефективно й у інтересах пацієнтів. Вони не пов’язані між собою і не мають конфлікту інтересів: серед них можуть бути колишні пацієнти, лікарі, юристи, бізнесмени, філантропи. Вони працюють на волонтерських засадах і мають одну мету — щоб лікарня залишалася найкращою для пацієнтів», — пояснює Сергій Мельничук.
Керівник лікарні звітує перед цим бордом про всі фінансові рішення — від ремонтів до закупівлі обладнання. Якщо виявляється, що ресурси витрачають неефективно або на не першочергові потреби, борд може втрутитись і навіть змінити керівника.
Україні варто активніше наслідувати цей досвід і не формалізувати його. Сам факт наявності ради без якісного складу та повноважень не допоможе.
Саме незалежні наглядові ради могли б забезпечити прозорість управління, справедливий розподіл ресурсів і стратегічну стабільність лікарень, зменшивши вплив особистих інтересів на медичні рішення.
4. Гарантувати прозорість інформації
Прозорість у спілкуванні з пацієнтом — фундаментальна умова якості. Лікар повинен чесно розповісти, як виглядатиме лікування, які реальні ризики та наслідки — навіть якщо ці ризики високі.
Якщо, наприклад, операція дає 20 % ризику смертності або після виживання пацієнт довго потребуватиме реабілітації, це треба пояснити доступною мовою, описати можливі ускладнення й альтернативи. Тоді пацієнт сам зважено приймає рішення — оперуватися чи відмовитися.
5. Інвестувати в медсестринство
За словами Сергія Мельничука, 90 % звітів про безпеку або інциденти надходять саме від медсестер. Це не дивно: саме вони проводять з пацієнтами більшість часу, контролюють призначення, стежать за змінами стану, доглядають і підтримують процес одужання.
Саме медсестри мають значно ближчий контакт з пацієнтами та помічають помилки чи події під час своїх змін набагато швидше.
Лікарі зайняті виконанням своїх процедур, операцій чи обходів, а медсестра, яка доглядає за трьома-чотирма пацієнтами протягом зміни, іноді має кращу пряму інформацію від нього: чи відчуває він біль, чи щось турбує, чи упав під час ходьби або у ванній, чи є пролежні або інфекція тощо.
Також пацієнти іноді більше довіряють медсестрам і більш відкриті до обміну інформацією з ними замість того, щоб вдавати, що все гаразд, під час обходів лікарів.
Найкраще медсестерський персонал допомагає медичній системі і пацієнтам тоді, коли має навички (вимірює та повідомляє про життєво важливі показники, робить за потреби електрокардіограму тощо), це розвантажує зайнятих лікарів від рутинних аналізів чи процедур, призначає в частині випадків ліки та відповідає за це тощо.
Медсестри мають власні ліцензії, що пов'язано з певною відповідальністю та очікуваннями, а також дуже хорошою компенсацією — у США це шанована професія.
Вони мають навички, яких немає в лікарів, і лікарі це поважають.
Це також забезпечує систему стримувань і противаг для загального догляду за пацієнтами. Якість процедури або правильного лікування — це одне (відповідальність лікаря), але якість перебування в лікарні, виявлення помилок, звіти про інциденти та загальний догляд значною мірою залежать від медсестер.
Однак навіть найкращі фахівці не можуть забезпечити якісну допомогу, якщо вони перевтомлені через надмірне навантаження й отримують недостатню оплату за свою працю.
Досвід Канади показує, що інвестиції в медсестринство підвищують якість медицини: коли медсестра відповідає максимум за трьох-чотирьох пацієнтів, має справедливу оплату, повагу та професійну автономію, виграють усі — і система, і лікарі, і пацієнти.
Докладніше про канадську модель та уроки для України читайте в цьому матеріалі LB.ua.