«Лікарі радяться з нами»
Леся Задорожна — медсестра українського походження з Канади, яка спеціалізується в інтенсивній терапії та акушерстві. Розповідає, що в Канаді медсестра виконує одночасно багато функцій: від санітарки до лікаря.
Українські так само поєднують дуже різні функції. Та роботу канадських медсестер від українських відрізняє високий рівень незалежності. Оскільки медсестра знає все про свого пацієнта і перебуває з ним значно більше часу, ніж лікар, вона може приймати ряд рішень самостійно.
Наприклад, у Канаді медсестри самі ініціюють аналізи чи ЕКГ, якщо бачать зміни у стані пацієнта.
«Нас поважають. Лікарі радяться з нами. Коли приходять на обхід, питають: "Що ти думаєш, що робитимемо з пацієнтом?". Це нормальна практика», — розповідає Леся.
Вона працює в реанімації та в пологовому відділенні. За правилами, там на одного пацієнта — одна медсестра. Лише інколи, коли пацієнт у реанімації досить стабільний і готовий перейти в інше відділення, Лесі можуть дати другого пацієнта — також стабільного. У звичайних відділеннях, де пацієнти потребують лише медикаментозної підтримки, або в післяопераційних палатах медсестра доглядає приблизно чотирьох пацієнтів удень і десь шість уночі.
«Коли медсестра приходить на зміну, приймає звіт від колеги, яка йде додому. Я повинна знати про пацієнта все: історію хвороби, оцінку стану, план лікування, його нагальні потреби і проблеми, лабораторні аналізи. Наприклад, чи є дисбаланс електролітів, чи низький гемоглобін, які інші життєві показники», — додає Леся.
Також вона має знати його родину й мати їхні контакти, щоб швидко звернутись, якщо слід прийняти нагальні рішення. До того ж серед її обов’язків — знати його дієту і тип харчування. І десятки інших деталей.
Після того як отримала інформацію від медсестри, яка була на зміні, Леся йде до пацієнта і сама оглядає його, перевіряє всі показники та записи про ліки. У реанімації медсестра працює в тому числі з так званими PRN-медикаментами, тобто ліками за потребою, медичними протоколами і директивами до них. Ліки призначає лікар. Але медсестра, керуючись оцінкою стану пацієнта і життєвими показниками, визначає, що і як застосовувати і давати в рамках протоколів. Така система дає широку автономію медсестрам.
«Коли в мене є пацієнт, я маю великий список ліків, які не просто вводжу, а роблю це тоді, коли вважаю, що він потребує тієї чи іншої допомоги. У нас є можливість самостійно регулювати ліки, є меддирективи. Наприклад, пацієнт має діабет — я перевіряю цукор і даю інсулін. Я не перевіряю цукор і не йду питати лікаря, який інсулін давати, бо є директива: який рівень цукру — стільки інсуліну і такий давати», — пояснює вона.
Окрім суто медичних, медсестри виконують й інші, не менш важливі функції.
Колега Лесі — канадська операційна медсестра в лікарні Trillium Health Partners Наталя Сумало-Цап — пригадує пацієнтку з аутизмом, яка потребувала операції. Її мама розповіла, що донька почувається спокійніше, коли має на собі окуляри, чує улюблену музику й перебуває в знайомій, безпечній атмосфері.
«Ми врахували це під час підготовки до втручання. Перед операцією мати залишалася поруч, тримаючи доньку за руку, щоб вона почувалася в безпеці. Я заздалегідь поговорила з пацієнткою, аби вона звикла до мого голосу, вигляду, акценту. В операційній ми ввімкнули її улюблену мелодію, і я весь час була поряд — тримала за руку, пояснювала кожен наступний крок. Коли операція закінчилася й дівчинка прокинулася, вона усміхнулася, спокійна, одразу побачивши маму поруч. Такі моменти нагадують мені, чому я обрала цю професію. Медсестринство — це не просто робота. Це покликання», — розповідає Наталія.
«Медсестри мають свій менеджмент»
Медсестринство в Канаді — професія, яка має власний менеджмент. І в клінічних ситуаціях медсестра працює в міжпрофесійній колаборації з лікарями (а не просто підпорядкована лікарям, як зазвичай є в Україні).
«У нас є власні регуляторні органи, свої керівники в госпіталі. Є поняття лідерки команди — це досвідчена медсестра, яка керує зміною. Сьогодні вона старша, завтра працює з пацієнтами. Це обов’язок, який виконують по черзі», — пояснює Наталія.
У Канаді є три види медсестер:
- Registered Practical Nurse — медсестри, які закінчують дворічну програму в коледжі з дипломом, але без бакалаврату. Працюючи з пацієнтами зі стабільними станами, вони оцінюють, планують і виконують догляд;
- Registered Nurses — зареєстровані медсестри, вчаться чотири роки в університеті і здобувають ступінь бакалавра медсестринства. Ведуть складних пацієнтів, працюють у критичних відділеннях, координують відділення лікарень. Працюють автономно та у співпраці з іншими спеціалістами. На всіх етапах життя, у ситуаціях здоров'я, хвороби, травм й інвалідності зареєстровані медсестри надають медпослуги, координують догляд і підтримку пацієнтів;
- Nurse Practitioner — медсестри-практики, ті, що після бакалаврату здобувають практичний досвід, працюючи як зареєстровані медсестри, а тоді навчаються два-чотири роки в університеті на ступінь магістра медсестринства і сертифікацію медсестри-практика. Вони інтегрують свої практичні і теоретичні знання у сферах популяризації здоров'я, профілактики захворювань і травм. Проводять усебічні обстеження стану здоров'я, ставлять діагнози, призначають і читають скринінгові й діагностичні тести, рекомендують або призначають лікування гострих і хронічних захворювань. На додачу до відповідальності за безпосередній догляд і лікування вони інтегровані в освіту, консультування, лідерство й дослідження.
За бажанням медсестри можуть спеціалізуватись, щоб мати вищу зарплату та працювати в кращих умовах. Наприклад, Леся має дві спеціалізації — в акушерстві і реанімації. Без додаткового навчання вона не змогла б працювати там.
Разом ці три категорії формують систему безперервної та безпечної меддопомоги.
Особлива категорія медсестер
Також у Канаді існує особлива категорія медсестер, які працюють у віддалених північних поселеннях, переважно серед місцевих громад — так званих Native Canadians. Це ізольовані території з важкими кліматичними умовами: довгі холодні зими, коротке літо, складна логістика й обмежений доступ до медресурсів.
Такі медсестри виконують практично всі функції, які у звичайних лікарнях розподілені між кількома фахівцями. Вони мають розширені повноваження: можуть самостійно проводити обстеження, робити аналізи, рентгени, накладати шви й гіпси, призначати лікування, виписувати антибіотики.
Якщо стан пацієнта нестабільний, медсестра надає першу допомогу, консультується з лікарем дистанційно та за необхідності організовує евакуацію хворого гелікоптером до госпіталю у великому місті.
Коли місцевим медсестрам потрібне підсилення, сюди ж приїжджають у короткострокові відрядження інші медсестри. Часом на два тижні, іноді на кілька місяців. І повертаються додому. Такі поїздки часто мотивують або високою зарплатою (яка значно перевищує середній рівень у містах), або бажанням здобути унікальний професійний досвід — адже ці медсестри працюють з найрізноманітнішими випадками, від педіатрії до невідкладної допомоги.
Щоб ефективно працювати в таких громадах, медсестра має знати місцеві звичаї й традиції, бути толерантною та здатною налагоджувати довіру, оскільки ці громади самоврядні й обачні до «чужих».
Зазвичай робочий день медсестри триває 12 годин. Проте є різні форми працевлаштування, можна вибрати бажану. Наприклад, можна працювати на повну зайнятість — тоді робочий тиждень триває 37,5 год. Можна бути частково зайнятою.
Середня зарплата медсестри в Канаді, залежно від форми зайнятості, становить від 40 до 100 доларів на годину до оподаткування. Оскільки податки в Канаді досить високі, фактично залишається близько половини цієї суми. Тобто в межах 3000–8000 доларів.
Постійне навчання
Канадські медсестри постійно навчаються й поглиблюють спеціалізацію: у кардіології, педіатрії, онкології, психіатрії, терапії, анестезіології.
Наприклад, у хірургії деякі періопераційні медсестри (залучені в підготовку до операції та після неї) продовжують навчання в університеті і здобувають кваліфікацію RN First Assistant, що дозволяє їм працювати асистентом хірурга в операційних, де проводять хірургічні втручання різної спеціалізації. А також медсестри отримують магістерські ступені у сфері лідерства, практики й освіти, додає Наталія Сумало-Цап.
«Ми з Лесею зареєстровані в Коледжі медсестер Онтаріо (CNO). Це не навчальний заклад, а професійний регуляторний орган, який видає індивідуальні ліцензії на медсестринську практику. Здобувши ліцензію, медсестра бере на себе особисту відповідальність і зобов’язання постійно навчатися, підтримувати свій рівень знань упродовж усієї кар’єри. Щороку ліцензію потрібно поновлювати — для цього медсестра подає звіт і сплачує внесок», — розповідає вона.
Коледж постійно комунікує з медсестрами, надає підтримку з професійних питань, роз’яснення щодо стандартів і практичних ситуацій. Наприклад, вона зверталася із запитом про роль операційної медсестри в отриманні інформованої згоди пацієнта на операцію: «Такі питання регулюються загальними стандартами Міністерства охорони здоров’я, але наш професійний коледж дає конкретні тлумачення з позиції медсестринської практики».
Попри це, галузь у Канаді також переживає кризу. Основна проблема — нестача кадрів. Причин кілька:
- рівень оплати не завжди відповідає обсягу обов’язків, особливо для молодих медсестер, які лише починають працювати;
- навантаження велике: медсестра повинна знати все про пацієнта, його стан і призначення ліків. Якщо пацієнт запитує, що це за препарат, медсестра зобов’язана пояснити, для чого він, адже несе таку саму юридичну відповідальність, як і лікар, у разі медичної помилки;
- нічні зміни, високий рівень стресу та фізичне виснаження; крім того, професія залишається переважно жіночою, що створює додаткові виклики для поєднання роботи із сімейними обов’язками.
У звіті ВООЗ ще за 2015 рік зазначено: якщо тенденції збережуться, до 2035 року глобальний дефіцит медпрацівників сягне 12,9 млн осіб. Зокрема, мова про понад 7,5 млн медсестер і акушерок. За прогнозами, до 2030 року дефіцит медпрацівників може перевищити чверть від потреби системи. Для пересічного пацієнта це означатиме, що отримати якісну допомогу стане складніше.
Збільшаться черги, скоротиться час, який медик може приділити кожному пацієнту, а рівень уваги й турботи знизиться ще дужче.
У сільських лікарнях і невеликих містах окремі спеціалізації можуть зникнути, тому людям доведеться їхати на елементарний огляд або процедури за десятки кілометрів.
У великих клініках нестача кадрів обернеться перевантаженням медсестер і зростанням ризику помилок.
Що робити?
То що ж мають зробити Україна і світ, щоб уникнути нестачі кадрів і прийдешньої кризи в медичній системі? Декілька думок з цього приводу має професор Сергій Мельничук.
1. Достатнє фінансування. Найперше — Україна повинна збільшити фінансування сфери медицини
«Європейські країни беруть приблизно 10 % своїх бюджетів на охорону здоров’я. Америка бере 20 %. Забагато і нераціонально часом. В умовах війни в Україні більшість бюджету йде на інші цілі. Усе-таки треба орієнтуватися, що з часом ці проценти, які у вас 3–4, треба піднімати до 10», — каже він.
На охорону здоров’я у 2025 році виділено понад 217 млрд грн — це близько 5,5–5,6 % від загального бюджету (3,94 трлн грн). Та це лише половина того, що, за словами Сергія, Україна мала б виділяти на медицину. На думку професора, це має стати державною метою, а не разовим політичним рішенням. Це можна робити поступово — щороку збільшуючи видатки на 0,5 %. Це допомогло б розв'язати деякі нагальні проблеми в медсестринстві. Наприклад, збільшити оплату або найняти додаткових працівників, щоб зменшити навантаження.
2. Культура справедливості в самих лікарнях
«Дуже легко критикувати людей, які запрацьовані, не мають ресурсів і тому роблять помилки. Неможливо від них очікувати більше за людські ресурси. Вони люди і роблять найкраще, що можуть. Зі самого верху в менеджменті лікарні слід практикувати культуру справедливості, коли всі знають, що є ризик, усі знають, що є помилки, — і їх треба просто мінімізувати», — каже Сергій.
Йдеться про систему, де помилки не замовчують і не карають, а аналізують і виправляють, намагаються звести до мінімуму. Така культура формує довіру в команді: медсестра не боїться повідомити про проблему, лікар — визнати недоліки, а керівництво — відреагувати на них. Ба більше, медсестри не бояться приймати рішення і діяти, адже не мають страху стати цапом-відбувайлом. Для медсестринства така культура — ключ до професійного росту й самоповаги.
3. Чіткі стандарти навантаження на медсестер
На думку Мельничука, ключова передумова якісного медсестринства — реалістичні норми навантаження на медсестер, закріплені на рівні держави.
Без цього неможлива безпечна і стабільна робота системи й не уникнути вигорання медперсоналу.
У Сполучених Штатах такі норми існують. Декотрі штати законодавчо обмежують кількість пацієнтів, за яких може відповідати одна медсестра. Наприклад, у Каліфорнії діє окремий закон, який визначає мінімальні співвідношення медсестер до пацієнтів у різних відділеннях лікарень — від однієї медсестри на одного-двох пацієнтів у реанімації до однієї на шістьох у звичайних палатах. А в Массачусетсі встановлено правило 1:1 у відділеннях інтенсивної терапії. Як і в Лесі в Канаді.
Коли держава фіксує мінімальні співвідношення, визнає, що людські ресурси не безмежні. Від цього залежить і якість догляду, і задоволеність медсестер своєю роботою. Догляд одночасно за десятьма й більше пацієнтами неминуче веде до перевтоми, помилок і професійного вигорання. Це не виправить навіть збільшення оплати праці.
4. Раціональний розподіл ресурсів
На думку Сергія Мельничука, 90% звітів про безпеку або інциденти надходять саме від медсестер. Це не дивно: саме вони проводять із пацієнтами більшість часу, контролюють призначення, стежать за змінами стану, доглядають і підтримують процес одужання.
Саме медсестри мають набагато ближчий контакт з пацієнтами та помічають помилки чи події під час своїх змін набагато швидше. Лікарі зайняті виконанням своїх процедур, операцій чи обходів, а медсестра, яка доглядає за 3-4 пацієнтами протягом зміни, іноді має кращу пряму інформацію від нього – чи відчуває він біль, чи щось турбує, чи упав під час ходьби або у ванній, чи є пролежні або інфекція тощо.
Також пацієнти іноді більше довіряють медсестрам і більш відкриті до обміну інформацією з ними, замість того, щоб вдавати, що все гаразд, під час обходів лікарів.
Найкраще медсестерський персонал допомагає медичній системі і пацієнтам тоді, коли має навички (вимірює та повідомляє про життєво важливі показники, робить за потребу електрокардіограму тощо), це розвантажує зайнятих лікарів від рутинних аналізів чи процедур, призначає у частині випадків ліки та відповідає за це тощо.
Медсестри мають власні ліцензії, що пов'язано з певною відповідальністю та очікуваннями, а також дуже хорошою компенсацією – у США це шанована професія. Вони мають навички, яких немає у лікарів, і лікарі це поважають.
Це також забезпечує систему стримувань та противаг для загального догляду за пацієнтами. Якість процедури або правильного лікування – це одне (відповідальність лікаря), але якість перебування в лікарні, виявлення помилок, звіти про інциденти та загальний догляд значною мірою залежить від медсестер.
Тобто у виборі пріоритетів система має діяти прагматично: за ті самі гроші, які інколи йдуть на високотехнологічне обладнання, часто доцільно найняти додаткових медсестер. Зрозуміло, що лікарні хочуть мати сучасне обладнання, однак додаткова медсестра принесе значно більше користі пацієнтам, ніж дороге обладнання.