В Киеве за день выявляется в среднем около 100 новых случаев коронавируса, но, тем не менее, карантин все смягчается и смягчается. Это нормально?
Карантин не панацея. Он нужен только для того, чтобы дать возможность больницам работать, чтобы все одномоментно не заболели и не заняли все имеющиеся кислородные точки. Действительно, для такой цели карантин может быть единственным эффективным методом.
Важно соблюдать социальную дистанцию и мыть руки. И оставаться дома, если у вас кашель, температура, насморк.
Но, мне кажется, пора обсуждать какие-то более тонкие подходы. Уже не время для общих правил, которые перестали работать. Время смотреть на разные комьюнити, их привычки и ценности, и пытаться с ними договориться.
Например, как это может выглядеть?
Например, с этим неплохо справилась украинская католическая церковь. Да, храмы не закрыты, туда ходят люди, которые не могут не ходить. Но церковь установила правило, что люди должны быть на максимальной дистанции друг от друга. И пытается перевести в онлайн все, что можно перевести в онлайн.
Есть занятная история: врачи в больницах, которые принимают пациентов с ковидом, болеют им меньше, чем в не-ковидных больницах. Потому что врачи в ковидной больнице приняли правила игры, они своими глазами увидели, что коронавирус – это опасно. И как группа они начали себя вести более аккуратно. Врачи, которые работают в не-ковидных больницах, ведут себя неосторожно и болеют.
Каждая группа нуждается в индивидуальном подходе и в разных аргументах. Или аргументы могут быть те же, но они должны произноситься по-разному или с разными примерами.
Вспышки в больницах, которые не профильные по ковиду, можно было предупредить?
Думаю, что да. Это история про культуру инфекционного контроля, которой нет. Которую никто никогда не хотел обсуждать.
Даже у меня, инфекциониста, изначально не было понимания, как правильно надеть и снять “защиту”. Но помимо знаний и практик также имеет огромное значение наличие дезинфектантов, масок и респираторов, даже мыла и горячей воды. В Киеве даже в больших больницах до сих пор можно встретить вот эти жуткие кусочки нарезанного хозяйственного мыла, и это уже на котором месяце пандемии.
Чего только стоит недавняя история, когда не будем говорить в каком городе людей награждали во время празднования дня медработника в закрытом помещении. Участники фотографировались вместе, тесно общались. И потом некоторые из этих известных врачей были доставлены в больницы с ковидом, кто-то сидел в самоизоляции, кто-то делал ПЦР и так далее. Случилось это все потому, что одна из менеджеров здравоохранения пришла на награждение с симптомами болезни – вероятно, факт награждения был для нее очень важным. Она выпила парацетамол и пришла.
В другом городе награждение проходило прямо внутри ковидной больницы. На опубликованных в ФБ фотографиях видно, насколько люди близко друг к другу сидят.
Никто никогда не хотел учитывать заболевания, которые появляются из-за того, что у нас практически отсутствует инфекционный контроль, а именно – внутрибольничную инфекцию. Например, во время вспышки кори было очень много случаев внутрибольничной передачи. Но это непопулярная тема. И сейчас к ней, наверное, впервые отнеслись серьезно. Хотя нет, не впервые – ещё во время пандемии гриппа H1N1 в 2009 году. Сейчас второй случай, когда все очень напуганы и готовы обсуждать эту тему, потому что с появлением ковида инфекционный контроль стал чем-то, что можно “потрогать”.
Министр здравоохранения считает, что для эффективного инфекционного контроля нужна СЭС, и обещает ее возродить. Как думаете, поможет возрождение СЭС?
Смотря что подразумевать под словом СЭС. Если мы говорим о возрождении советской системы или же постсоветской, которую я как врач застала во всем ее “блеске и нищете”, то не могу сказать, что это как-то поможет. Скорее наоборот.
Украине нужны хорошие, сильные эпидемиологи, которые будут участвовать в расследовании вспышек, реагировать на них и так далее. Такая система нужна, назовите ее как хотите. Но “возрождение СЭС” звучит не очень, этот бренд не несет в себе позитива.
Насколько можно верить тем цифрам по заболеваемости и смертности, которые ежедневно озвучиваются?
У нас мало тестируют, это не секрет. Потому цифры нам не говорят ни о чем, кроме тренда.
Для меня главные цифры – это заполненность коек, кислородных точек, заболеваемость среди медработников, количество смертей. Причем важны не только те смерти, которые лабораторно подтверждены. Я бы хотела увидеть общее количество смертей, которые клинически сходны с COVID.
Думаете, цифры по смертности занижены?
Да, но не сильно. В разных регионах по-разному.
Умершие не попадают в статистику, потому что не всем вовремя провели тест?
Либо тест был негативный, а человек умер именно от ковид. Либо прижизненные тесты не проводились, человек умер, и вскрытия не было.
Я посмотрела цифры по регионам и обнаружила, что в последние недели на Закарпатье количество умерших выше, чем в других областях, при том, что количество активных больных не такое большое. Что это может означать?
Это может означать все что угодно. Я надеюсь, что менеджеры от здравоохранения тоже смотрят на эти цифры. Если б я этим занималась, то почитала бы по этим смертям дезагрегированные данные. Кто эти люди, откуда, что за история их смерти? Был ли у них семейный врач? Насколько крепок был с ним контакт? Не поздно ли обратились за помощью?
Возможно, проблема в другом. В отсутствии кислорода или не совсем корректных клинических практиках.
“Пандемия – это шикарный повод для того, чтобы по-настоящему выбрать себе врача”
Вы ранее говорили, что один из самых актуальных вопросов в теме ковида – это то, насколько адекватную помощь получают люди в больницах. Я так понимаю, она адекватна не всегда?
Конечно. Во-первых, никто не был готов к такому. Только сейчас больницы оборудовались кислородом благодаря бизнесу и местным властям. Где-то вообще не было разводки кислорода, где-то она была, но не работала, где-то не было концентраторов в достаточном количестве, и так далее.
Плюс кислород нужно правильно использовать, и также нужно правильно назначать антибиотики, внутривенные инфузии, гормоны, всякие препараты для разжижения крови и т.д. Но кроме всего этого нужен ещё и уход.
Пациенты на кислороде нуждаются в очень серьезном уходе. Даже если это неинвазивная вентиляция. А между тем, количество персонала в больницах не увеличилось. Это та же одна санитарка и одна медсестра на отделение, в котором стоит жара 30 градусов, и лежит масса людей, нуждающихся в кислороде. Это тяжело и это должно быть предметом отдельной дискуссии. Что происходит в клиниках? Что нужно для оказания качественной помощи? Как обеспечить хороший уход?
Встретила такую историю: пожилую женщину госпитализировали вместе с ее дочерью, у обеих ковид, кто-то из медперсонала сказал: “Ну, ухаживайте за мамой” и ушел.
Это абсолютно правдивая история. Мало того, как это ни иронично звучит, доктора сами говорят, что это большая удача, когда несколько членов семьи госпитализированы одновременно и могут ухаживать друг за другом.
Ни для кого не секрет, что в советской, а потом в украинской медицине уход был всегда самым слабым местом. Вспомните все эти судочки с едой, мешки с лекарствами, которые вы вечно таскаете, пролежни, которыми должны заниматься сами родственники. Кто лечился за границей или в хороших частных клиниках у нас, знает, насколько там по-другому.
В нашей госсистеме уход всегда был построен отвратительно и, конечно, ничего не изменилось за время ковида. Но, может быть, ковид будет способствовать началу общественной дискуссии о том, что уход в больнице должен быть априори другим.
Это все всерьез и надолго. А дискуссию про карантин я, например, вообще не хочу больше видеть.
Что можно сделать сейчас, чтобы улучшить качество медицинской помощи пациентам с ковид?
Иногда единственный способ что-то изменить – это начать диалог. Чего мы ожидаем от ковидной больницы? Что там должно быть, в каком количестве?
Я хочу, чтобы вместо обсуждения "карантин-не карантин" люди начали обсуждать, чем одна больница в их городе отличается от другой. Сколько там врачей, сколько санитарок, сколько точек доступа к кислороду. Сколько из них занято. И что городские власти должны срочно сделать, чтобы там улучшились условия, и что мы сами готовы сделать. Я хочу увидеть по телевизору конкретное обсуждение вот этого.
Одним из основных приоритетов должно быть общение врачей на первичке с пациентами. Та самая знаменитая телемедицина, теперь для нее самый подходящий момент.
Что такое телемедицина? Это когда врач может в вотсапе, вайбере, фейсбуке или просто по телефону общаться со своим пациентом так, чтобы тому все было понятно, чтобы было безопасно, чтобы не пропустить момент, когда нужна госпитализация. И чтобы пациент чувствовал поддержку. Чтобы он знал, в каком случае его будут госпитализировать, в какую больницу. И так далее.
Мы даже выпустили гид от ЮНИСЕФ, как разговаривать с пациентом про ковид.
Сейчас я вижу на первичке огромное недовольство врачей пациентами и огромное недовольство пациентов врачами. И в этой паре Монтекки-Капулетти, боюсь, ничего хорошего не будет происходить.
Многие люди подписали декларацию с врачами, фактически, по фотографии. А теперь вот только с ними познакомились.
Пандемия – это шикарный повод для того, чтобы по-настоящему выбрать себе врача. Потому что вообще-то он по-настоящему нужен, а не для больничного или справки в бассейн. Он нужен, чтобы ответить на ваши насущные вопросы, чтобы быть вашим проводником в системе.
Есть протокол оказания помощи, в том числе при ковиде. Если протокол один, то почему уровень оказания медицинской помощи может быть в разных больницах разным?
Протокол и качество оказания медицинской помощи парадоксальным образом и связаны, и не связаны. В нашем протоколе долго были препараты, которые никакой эффективности в лечении ковида не имеют.
Хлорохин?
Например. Качество оказания помощи – это и возможность проводить оксигенотерапию в разных форматах, и обеспечение ухода за пациентами, к которым не могут приходить родственники, и рациональная антибиотикотерапия, и антикоагулянты, и многое другое.
Помню, когда появились первые данные о возможной эффективности хлорохина против коронавируса, его тут же размели из аптек и со складов. И люди, которым он реально нужен, до сих пор не могут его купить. Потом оказалось, что у этого препарата также есть очень серьезные побочные эффекты. Интересно, люди не употребляли его втихаря, без консультации с врачом?
Употребляли. Были даже случаи, когда его употребляли врачи втихаря дома и потом в тяжелом состоянии поступали в больницу.
Привычка поедать все без разбора медикаменты без доказанной эффективности всегда была плохой привычкой. И остается такой сейчас.
Например, сомнимнительные “противовирусные” средства, “иммуномодуляторы”. Если считать, что “иммуномодуляторы” действуют так, как написано в инструкции (хотя я надеюсь, что они вообще никак не действуют), то вы же этим только подстегнете аутоимунный ответ и тот самый цитокиновый шторм. Это очень опасно. И это нужно прекращать как можно скорее.
“Мертвый не кашляет и не чихает. Я не понимаю, зачем его хоронить в мешке”
Знаю ситуации, когда пациентам отказали в помощи, требуя сначала показать тест на коронавирус. Насколько это вообще законно? Речь идет в том числе и об онкопациентах.
Есть такая стратегия: на плановые процедуры не допускать без теста.
Если человек делает тест в момент поступления в больницу и дальше в течении пары часов получает результат, то я могу это понять. Если тесту три дня, кто знает, где был этот пациент и что он делал эти три дня? На мой взгляд, это немножко смешно. Это во-первых.
Во-вторых, как мы знаем, во многих случаях государственные лаборатории страшно перегружены. У них есть "бек-лог" тестов по несколько тысяч в сутки. Люди не всегда могут ждать столько, они вынуждены сдавать эти тесты в частном секторе.
Все должно быть чуть упрощено. Должно быть понятнее и не должно быть дорого. И должно иметь смысл для лечебного учреждения.
Кроме того, даже если тест отрицательный, это не избавляет клинику от необходимости соблюдать жесточайшие нормы инфекционного контроля. Распространение такой инфекции, например, внутри онкологического отделения, может привести к большим потерям.
И ни в коем случае отсутствие теста не должно быть преградой для своевременного получения человеком медицинской помощи. Так не должно быть, что человек не принес результат теста, и ему поэтому не сделали, например, диализ. И он умер. Каждый такой кейс должен детально разбираться и обсуждаться в обществе.
В конце мая New York Times разместил на первой полосе некрологи людей, умерших от ковида. Я бы хотела, чтобы в Украине вышла газета с некрологами людей, которые оказались случайными, косвенными жертвами ковида.
Это люди, которые умерли из-за неоказания помощи?
Да. Это очень важная тема, которая обязательно должна обсуждаться – то, что на английском называется collateral damage, то есть, сопутствующие потери. Когда люди с другими диагнозами не получили помощи и оказались под угрозой из-за ковида. Это тоже про качество оказания помощи.
Конкретный случай. В одном из городов 85-летнего пациента с клиникой кишечного кровотечения привезли в больницу. Больница, увидев какие-то изменения на КТ, пациента не приняла. И с диагнозом "ковид под вопросом", он поступил в ковидную больницу. Ковидная больница всю ночь потратила на то, чтобы доказать, что у него нет ковида, и на то, чтобы продержать пациента живым. Они очень старались, переливали кровь и т.д., но у него было кишечное кровотечение. А в инфекционной больнице нет операционной, это не многопрофильная больница. Утром пациент умер.
Сколько по стране таких историй?
На самом деле, таких случаев полно. Были пациенты, которых так “катали” с инфарктом, и они погибли. “Катали” с аппендицитом, даже с огнестрелом запихивали в ковидную больницу.
Ещё одна тема для общественной дискуссии – это то, что пациент, не имеющий ковида, проведя даже час в ковидной больнице, может там его заполучить. Если этой дискуссии не будет, мы будем иметь сопутствующие потери из-за внутрибольничной ковидной инфекции
Я видела на фейсбуке очень некрасивый пост про очередь пациентов в онкологическую больницу. Это печально. Эти пациенты и так находятся в группе суперриска. Если по какой-то странной причине они в 35-градусную жару стоят в очереди, значит, кто-то из персонала больницы должен вокруг них бегать и обеспечивать между ними дистанцию в 2 метра.
Вообще, ковид – это такая лакмусовая бумажка, индикативная тема про ценность жизни человека в Украине.
В теме ковида много психологической травмы, которая останется законсервированной надолго. Например, мне до сих непонятно, почему мы не хороним людей с ковидом по-людски? Зачем наносим эту чудовищную травму.
Это очень хороший вопрос, потому что никаких официальных инструкций, предписывающих хоронить в мешках и ночью не существует. Мертвые ведь не накашляют на тех, кто пришел на похороны.
Мертвый не кашляет и не чихает. Я не понимаю, зачем хоронить в мешке.
Моя коллега и близкая подруга пережила смерть своего родственника, которого заразили ковидом в больнице. Никого из родственников, естественно, к нему не пускали, какой был уход – непонятно. Носили мешки лекарств, реформа (бесплатно) не сработала. Потом сотрудники больницы не хотели отдавать его личные вещи, телефон, Ipad, практически мародерство. А дальше: "Купите мешок, потому что будем хоронить в мешке". Серьезно? Родственники, травмированные смертью близкого человека, мешок будут покупать? Вы правда хотите поговорить с ними об этом?
Это все должно прекратиться, потому что это множит травму на много лет вперед. И множит недоверие к системе, к медицинской системе.
Ковид будит в людях что-то архаичное. Вот эти все ковид-диссиденты, которые верят, что земля плоская, и ею управляют рептилоиды, это же архаика. Архаика – преследовать врача, его детей, родственников и даже собак, с посылом , что медработник – “крыса, которая разносит заразу”.
Таких случаев много?
Да, достаточно.
Кто должен защищать медработников в такой ситуации?
Полиция. Сейчас должна быть очень хорошо отлажена работа между полицией и медициной.
Но вопрос также в культуре. Об этом нужно говорить. Потом что то, что не проговорено, остается законсервированным, и это плохо.
С учетом всего этого, вы не думаете. что немного перестращали людей? Я вот периодически уже встречаю обвинения в ятрогении.
(Катерина делает большие глаза).
О нет, о нет. Мне наоборот кажется, что мы мало показываем пациентов на кислороде, и те, кто выжил, мало рассказывают о своем опыте на кислороде. Мне кажется, что не достращали.
"Сейчас еще большее значение приобретает вакцина от гриппа"
Вопрос от моего главного редактора: когда все закончится?
Нескоро. Закончится, когда появится серьезный "гейм-ченджер" – вакцина либо эффективное лекарство. Либо и то, и другое, что было бы здорово. Либо когда вирус поциркулирует-поциркулирует и перестанет быть таким грозным. Если такое случится. Либо когда все переболеют и появится иммунитет коллективный.
В таком случае понадобятся годы?
Полагаю, мы говорим о перспективе ближайших двух-трех лет. Если вакцина будет, то, конечно, быстрее дело пойдет.
Кстати, сейчас еще большее значение приобретает вакцина от гриппа. Многие страны ее заказали наперед в большем количестве, потому что хотят минимизировать ущерб от гриппа плюс ковид. И для того, чтобы койки не занимать, и для того, чтобы персонал больниц не болел и не погибал и чтобы было кому оказывать помощь. Вакцина от пневмококка, кстати, для групп риска также приобретает еще большее значение.
В Украине ни вакцина от гриппа, ни вакцина от пневмококка никогда не были в государственных закупках, к сожалению. В этом году, насколько мне известно, главный санитарный врач Виктор Ляшко намерен купить вакцину от для гриппа для медицинских работников. Очень надеюсь, что это удастся, и тогда останется только преодолеть традиционное недоверие медицинских работников к этой вакцине. Потому что больничный персонал от гриппа традиционно очень мало вакцинировался. Разве что те, кто работал в пандемии 2009-го года.
Почему медики не хотят вакцинировать от гриппа?
Ой, существует какая-то безумная мифология, что вакцина не помогает, что там не те штаммы. Это все нужно преодолеть, и как можно скорее.
И если частные клиники хотят в этом году закупить вакцину от гриппа, то озаботиться этим нужно уже прямо сейчас. Потому что она уже в дефиците в мире, и нам нечем будет вакцинироваться.
В чем сложность с вакциной от коронавируса, почему так долго не могут придумать рабочий вариант?
Наоборот, гипер-быстро все делается. Обычно вакцины создаются долго. Это же совершенно новая вакцина, она должна пройти все клинические испытания, нужно убедиться в ее эффективности и безопасности.
Недавно вышел грустный глава ВОЗ и сообщил, что вакцины может не быть никогда.
Может не быть никогда, попытки могут оказаться неудачными. Но если мыслить позитивно и рассчитывать на то, что вакцина будет, то мы должны также думать о том, как нам оказаться в очереди на эту вакцину. Как нам ее получить?
А что мы должны делать, чтобы оказаться в очереди на вакцину?
Не знаю, но хотела бы узнать. Во время пандемии 2009-го года мы были одной из немногих стран, в которой не было пандемической вакцины. Внимание: не было вообще.
Что интересно, многие украинцы до сих пор считают, что пандемия 2009-го была фейком, раздутым СМИ и Юлией Тимошенко. И только те, кто тогда чуть не умер, а также родственники умерших, верят в “свиной” грипп.
Я могу сказать, что в 2009 было первое за многие годы серьезное обновление парка ИВЛ. До того во многих районных больницах стояли ИВЛ в том числе и 60-х годов.
В этом году старт централизованных закупок сильно задерживается. С закупкой вакцин, которые для нас проводит ЮНИСЕФ, все в порядке?
Вакцины в поликлиниках есть. С вакцинацией сейчас другая проблема: охваты пошли вниз, потому что у пациентов есть страх идти в поликлинику. В условиях ковида нужно суметь организовать на первичке разделение потоков. Это не всегда просто и требует дополнительных усилий.
Поставки новых вакцин будут вовремя?
С одной стороны, текущие поставки идут по согласованному с МОЗ графику, с другой – запроса на осуществление закупок на следующий цикл (за бюджет 2020) пока не поступало.
В каком случае стоит делать тест, если пациент не находится в больнице и принимает решение сам?
Тест имеет смысл делать только для принятия эпидемиологических решений. Например, вы врач или медсестра, у вас есть минимальная симптоматика, и вы не хотите распространять инфекцию. Конечно, тогда нужен тест.
А если например вы живете дома один, и у вас температура 37,5, то зачем делать тест? Чтобы что? Просто самоизолируйтесь дома на 2 недели.
Делают тест, чтобы успокоиться.
А как это успокоит?
Переболел – значит все, отстрелялся.
У нас до сих пор нет сведений о том, что иммуноглобулины G против ковида являются защитными. Как только появятся такие сведения, я первой побегу делать этот тест.
Вы можете тратить свои деньги на шампанское, на туфли, на хорошие книжки. Но я бы не рекомендовала тратить деньги на то, чтобы узнать, есть ли у вас иммуноглобулины.