Покласти легких і закрити доступ іншим
В Україні реабілітацію фінансує Національна служба здоров’я. Близько 600 медзакладів, які уклали з НСЗУ договори, мають надавати безоплатні послуги і відповідати умовам, прописаним у документах. Окрім того, реабілітацію забезпечують у санаторіях і госпіталях Міноборони й МВС. Зосередимося на цивільній системі, яка допомагає і цивільним, і військовим.
Якщо глянути суто на цифри, то в цих 600 медзакладах є багато ліжкомісць під реабілітаційні послуги. Але маємо системну проблему: ті, хто справді потребує реабілітації, не завжди одержують доступ до неї, особливо до якісної. Водночас значна частина реабілітаційних ліжок зайнята людьми, які могли б реабілітуватися амбулаторно.
Наприклад, у стаціонарних відділеннях реабілітації часто опиняються поранені військові з відносно легкими травмами (наприклад, гомілки) чи з діагнозами, які взагалі не говорять про травму, але за якими зручно приховати надуманий стаціонар, як-от компресія нервових корінців. Натомість військові з політравмами, важкими черепно-мозковими ураженнями чи опіками часто залишаються поза увагою стаціонару. Серед цивільних теж маємо багато людей, які потребують реабілітації, але не мають до неї доступу. Наприклад, після інсульту лише близько 13 % цивільних у 2024 році отримали реабілітаційну допомогу. Тим часом у стаціонарі перебувають люди з артрозами, сколіозами тощо. У 2023 році цей показник був близько 6 %, тобто є певний прогрес, але він ще дуже недостатній порівняно з розвиненими країнами. Там 60–65 % людей після інсульту проходять реабілітацію. Україні варто орієнтуватися хоча б на 30 % — половину від європейських показників. Чому така картина?
Є декілька причин:
- Нестача спеціалістів. Через неї заклади часто свідомо уникають приймати важких пацієнтів: після інсульту, з порушеннями ходи, ковтання чи мовлення, з тяжкими травмами. Натомість беруть відносно легких — тих, хто може пересуватися, жити вдома, але формально реабілітуватися у стаціонарі;
- Фіктивні реабілітаційні послуги: значну частину зареєстрованих закладів лише вважають реабілітаційними. Вони декларують наявність фахівців, але на практиці їх немає. Часто роль фахівців з реабілітації виконують люди без відповідної підготовки, перейменовані фахівці з дипломами, які не відповідають вимогам посади. Але заклади їх беруть на роботу, щоб укласти вигідний контракт з НСЗУ й отримувати кошти. Обладнання може бути мінімальне або застаріле, але часто є відділення, де багато нового дорогого обладнання, а фахівців нема. Тож звіти є, а реальної реабілітації немає;
- Суспільна звичка: українці досі часто вважають, що лікування чи реабілітація мають бути у стаціонарі. Вище ми писали про людей з артрозом чи сколіозом у стаціонарі. Звісно, кожен хоче найкращих умов для себе чи для близьких, і всім здається, що таким місцем є стаціонар — бо є харчування і проживання. Але лікарня насправді найбільш небезпечне місце для пацієнта — завжди є ризик підхопити госпітальні інфекції, ковід. І такий пацієнт займає місце того, кому стаціонар дійсно необхідний, хто не ходить самостійно, потребує догляду 24/7. Найпростіший спосіб перевірити, чи обов'язкова стаціонарнаʼ реабілітація — оцінити самостійність у побуті. Тобто чи може сам їсти, сидіти на ліжку, одягнутися, сходити у вбиральню (зокрема, скориставшись, наприклад, милицями). Якщо може — це не пацієнт стаціонару.
- Фінансовий фактор для військових: закон гарантує, що під час стаціонарного лікування чи реабілітації грошове забезпечення військових повне, аналогічне до отримуваного на нулі. Якщо ж їх переводять на амбулаторну форму, виплати зменшують. Тож військові намагаються залишатися у стаціонарі навіть без необхідності, що блокує ліжка для потребуючих. І збільшує витрати НСЗУ на реабілітацію. І ми, і НСЗУ разом зі спільнотами фахівців з реабілітації, як-от: Всеукраїнське обʼєднання фізичних терапевтів, БФ «Протез Хаб», неодноразово пропонували Міноборони зберігати виплати незалежно від форми реабілітації, але Міноборони поки що відмовляється. Складається враження, що КМС ЗСУ, МВС й іншим це не видається проблемою, бо так їхні відомчі госпіталі заповнені і є видимість, що вони виконують якусь дійсно корисну функцію, тож можна витрачати на них багато грошей замість того, щоб розбудовувати прицільну евакуацію.
В Україні особливо зловживають системою реабілітації санаторії, які колись спеціалізувалися на «грязелікуванні» й «електролікуванні». Вони мають багато ліжок і заробляють значні кошти на «псевдореабілітації». Найгірше, що скарг на такі заклади практично немає. Частково це повʼязано з тим, що військові прагнуть зберегти повні виплати, тож такий стаціонар їм підходить. А цивільні звикли, що є санаторне «лікування» і їздять як на відпочинок. Ми відвідуємо такі санаторії часто, бачимо, що «пацієнти» там можуть вийти на вулицю покурити чи подихати. Якщо ви бачили поранених військових, які потребують реабілітації, то розумієте, що це точно не про них. Коли питаєш цивільних, нащо їм тут бути, які в них покази до реабілітації, то кажуть, що біль у спині або що гарно, хтось запропонував поїхати, а тут годують.
Найстрашніше, коли в такий заклад потрапляє тяжкопоранений. Без належного догляду він ризикує отримати пролежні й ускладнення, які вже складно подолати навіть у лікарнях, де добрі гнійна хірургія і догляд.
Проблема не обмежується санаторіями. Аналогічна ситуація і в комунальних лікарнях багатьох регіонів, багато приватних надавачів реабілітаційних послуг, які працюють з НСЗУ, теж зловживають. Адже все залежить не від кількості ліжок, а від наявності підготовлених фахівців і команди. Будівництво величезних центрів на сотні місць, як анонсований проєкт в Івано-Франківській області на 1,5 млрд грн, викликає великі сумніви.
- По-перше, регіон і так має одну з найрозвиненіших мереж лікарень з реабілітаційними відділеннями, де саме навчені фахівці знають, як працювати зі складними травмами й іншими станами, як-от інсульти;
- По-друге і головне: де взяти достатньо фахівців? Адже робота з пацієнтами після ампутацій чи уражень спинного мозку потребує спеціальної підготовки, а якісної освіти у сфері реабілітації в Україні досі бракує.
На 30 стаціонарних ліжок потрібні щонайменше шість фізичних терапевтів і шість ерготерапевтів. У великих санаторіях із сотнями ліжок утримання такого штату практично нереальне.
Та є й позитивні приклади. Деякі лікарні поступово розбудовують справжні мультидисциплінарні реабілітаційні команди, проходять навчання і допомагають пацієнтам. На базі таких закладів МОЗ навіть створило кілька реабілітаційних маршрутів, зафіксованих у відповідних наказах:
- для пацієнтів з ураженням спинного мозку;
- для людей з ампутаціями різного рівня складності.
Ці маршрути включають обмежену кількість медзакладів (менше від десяти по країні), де є необхідне обладнання, підготовлені команди й позитивні результати. Однак командування Медичних сил ЗСУ практично не використовує ці маршрути, а самі військові часто навіть не знають про їхнє існування. Ми бачимо, як постійно військові з такими травмами опиняються поза цими маршрутами. Іншого пояснення, як ці маршрути ігнорують, не маю.
Особливо складною залишається реабілітація після нейротравм (уражень і травм спинного та головного мозку). Лише кілька військових госпіталів і деякі цивільні лікарні можуть надавати справді якісну допомогу. Звісно, на навчанні роботи з такими травмами фокусують багато зусиль МОЗу, професійних спільнот, наших і деяких міжнародних організацій. Так, кількість спроможних відділень зростає. Але це тривалий процес. Тому вкрай важливо, щоб маршрутизація працювала і щоб саме сюди потрапляли пацієнти зі складними травмами.
Ще один критично важливий момент: реабілітація повинна починатися якнайшвидше після травми чи операції. Проте через організаційні проблеми, нестачу кадрів і системні зловживання цей принцип в Україні часто ігнорують. А що більше часу минає після травми, операції чи того самого інсульту і що пізніше почати відновлення, то гіршими будуть результати.
Хто відповідає за якість реабілітації: МОЗ, НСЗУ чи керівник лікарні?
Поки що немає дієвої системи контролю за якістю медичної чи реабілітаційної допомоги — вона лише починає розвиватися.
У випадку з реабілітацією показником якості має бути не сам факт перебування у відділенні, лежання на ліжку, а результат: чи покращав функціональний стан людини, чи відновила вона ходу, чи може самостійно піти в туалет, поїсти, одягтися. Адже йдеться саме про функції організму.
Якщо пацієнт знову може одягатися — значить, роботу рук відновили. Якщо ходить — відновили функції ніг. В Україні такий підхід лише впроваджують. Жодне грязелікування, електрофорес чи масаж не допоможуть після множинних переломів і місяців на апараті зовнішньої фіксації відновити силу мʼязів і координацію рухів.
Недобросовісні медзаклади користуються тим, що контроль досить обмежений. МОЗ і НСЗУ частково відповідальні, намагаються розвивати критерії якості, механізми перевірок, але на практиці відповідальні керівник медзакладу і керівник відділення. Якщо є бажання надавати допомогу якісно і без тиску згори — роботу організують так, щоб медсестри вчасно перевертали пацієнта, мили його, запобігаючи пролежням. Щоб були фізичні терапевти чи ерготерапевти.
Дуже зручно казати, що МОЗ чи НСЗУ щось недопрацювали, це вони винні. Для мене це не так. Не кажу, що на рівні політик усе ідеально, але завдання МОЗ і НСЗУ — створити умови для роботи й оплати. Ці умови є.
Заклади можуть надати послуги й можуть на них заробляти. А решта — це управління закладом і відділенням. Якщо керівник ставить собі завдання бути корисним для громади, він знаходить можливості: пропонує гарну зарплату персоналу, домовляється з місцевою громадою про доплати або забезпечення житлом. Ми бачимо такі приклади в різних областях. Водночас бачимо приклади, де санаторії, які заробляють дуже багато грошей на реабілітації від НСЗУ, платять фахівцям 11 000 гривень і постійно нарікають на НСЗУ, що треба спростити вимоги до кількості фахівців, бо в них багато ліжок, а фахівців не вистачає.
Часто, щоб уникнути проблеми або сховати її (наприклад, коли в закладі пацієнт заробив пролежень), пацієнтів намагаються швидко виписати або перевести в інший медзаклад. При цьому в меддокументації не фіксують пролежнів, застійної пневмонії чи інших ускладнень. Людину тримають рівно стільки, щоб була підстава отримати оплату від НСЗУ, а далі кажуть сім’ї: «Так, лікування і реабілітацію треба продовжувати, але шукайте інший заклад».
Тож ключова проблема — відсутність персональної відповідальності керівників лікарень і відділень.
Коли до нас звертаються військові або їхні родини зі скаргами на якість, ми діємо покроково. Спершу радимо подати офіційну скаргу й допомагаємо правильно її оформити. Далі з’ясовуємо поточну ситуацію й намагаємося вплинути на керівництво медзакладу, де перебуває людина. Якщо бачимо, що допомога там недоступна, пропонуємо інші варіанти — куди можна перевести або до кого звернутися.
Малі відділення чи великі санаторії: що ефективніше для реабілітації?
Україні не потрібно багато гігантських стаціонарних реабілітаційних закладів. Навпаки. На базі багатопрофільних лікарень потрібні невеликі стаціонарні реабілітаційні відділення — до 30–40 ліжок. У світовій практиці відділення на 30–40 ліжок уже вважають великим. А наші санаторії з їхніми 150–200 і більше ліжками — штучно роздутий формат, який не є ефективним.
А далі потрібна розгалужена мережа невеликих амбулаторних місць реабілітаційної допомоги. Тобто якщо людина може ночувати вдома і приходити по допомогу, це ефективніше з будь-якого погляду, від медичного до фінансового. Держава намагається розділити стаціонарну й амбулаторну реабілітацію та вибудувати логічну систему. Але на практиці це гальмується через санаторії, через обмеження для військових, які воліють стаціонарної реабілітації, щоб зберегти виплати. Багато закладів належать місцевим громадам, областям, Укрпрофоздоровниці. Та санаторії у цій системі радше зайві. Вони надають переважно послуги проживання чи рекреації, але видають це за реабілітацію. І водночас мають великий фінансовий інтерес: заробляють значні кошти й мають вплив. А бюджет НСЗУ обмежений. Кошти, скеровані на санаторії та інших недоброчесних надавачів реабілітаційної допомоги, величезні обсяги котрої вони хіба декларують, можуть дати значно більше користі через реабілітацію на рівні громади. До того ж НСЗУ варто мати можливість підняти тарифи на іншу допомогу. Наприклад, на хірургічну при тяжких травмах.
Тільки-но постає питання «а для чого нам санаторії?», здіймають галас. Можуть навіть зібрати військових, які там перебувають, провести пресконференцію і заявити, що захисників «виганяють». А захисник залежить від стаціонару, бо це збереження виплат. Це потужна маніпуляція, і суспільство, не розбираючись у деталях, часто стає на бік санаторіїв.
Ок, а де ж узяти фахівців для громад?
Є громади, які стимулюють фахівців залишатися й працювати: надають житло, доплати. Багато залежить і від рівня зарплати. Наприклад, у Дніпропетровській області є санаторій, який заробляє великі кошти, але платить фізичному терапевту 11 000 грн, ще й із затримкою на два місяці. Водночас у Харківській області спеціаліст може отримувати 30 000 грн, житло і ще так звані підйомні.
Завдання МОЗ і НСЗУ — створити можливості. Але чи будуть вони реалізовані — залежить від місцевої громади, від мера, керівника лікарні. Бо можна нескінченно скаржитися, що «немає фізичного терапевта», але що зробила громада, щоб він з’явився? Чи контактувала з університетами, які готують таких фахівців? Чи запропонувала достойні умови: житло, доплати до зарплати протягом кількох років тощо? Щоб працівник залишився, роботодавець має створити гідні умови.
Важке і болюче: що з реабілітацією військових і цивільних після полону
Це дуже складне і недостатньо пропрацьоване питання. Наразі більш-менш визначеним є лише перший період — місяць після повернення.
У перші дні основну увагу приділяють фіксації фактів катувань, сексуального насильства, оцінці стану здоров’я: кому потрібна невідкладна допомога, а кого можна обстежувати в більш спокійному режимі. Проте є проблеми з правильним документуванням, бо фахівці не навчені й не мають інструментарію для цього. Як результат — в Офісу Генерального прокурора може бути недостатньо доказової бази, щоб подавати такі справи до Європейського суду з прав людини.
Що ж до маршруту після першого місяця — він фактично не визначений. Хоча експерти, зокрема патронатні служби, наголошують, що потрібні не лише перші комплексні обстеження, але й повторні огляди та спостереження через 3–4 місяці, через рік.
Адже саме після першого «адаптаційного» місяця, коли людина ще перебуває на емоційному підйомі від повернення, починають проявлятися серйозні проблеми зі здоров’ям: онко, ендокринні й інші захворювання. Єдине, що прописано, — що захисники після повернення з полону мають право на 90 днів відпустки або на звільнення з військової служби. Але як і хто має спостерігати за їхнім здоровʼям та психологічним станом — немає нічого. Це все лягає або на плечі патронатних служб, або на самого захисника та його близьких.
На практиці після першого місяця колишні полонені залишають центри реінтеграції чи лікарні, адже там обов’язково передбачено лише первинні заходи: медобстеження, оформлення документів, відновлення соціального статусу, безпекові заходи. Далі системної підтримки фактично немає.
Зараз на рівні Міноборони та Кабміну тривають дискусії, як вибудувати такий маршрут. Але для цього потрібні зміни до нормативних актів, далі — навчання фахівців. Певні зміни вже є, зокрема до Постанови КМУ 296, проте вони покривають щонайбільше 20 % потреби. Усі прогалини, описані вище, залишаються.
