Почну з цитати одного лікаря-управлінця:
У нас лікарі миряться з тим, що у нас мінімальна зарплата 20 000 грн. І ми цим задоволені. Так не є. Лікарі не живуть на 20 000 у більшості випадків. Звичайно, десь по маленьких лікарнях, віддалених територіях це відповідає дійсності, бо там інша реальність. Але лікар, отримуючи 20 000, очікує грошової подяки від пацієнта за те, що надав меддопомогу. Автоматично ні пацієнт не каже, що платить, не обурюється, чому має платити, і лікар не каже, що в нього низька зарплата, щоб якісно працювати, бо очікує від пацієнта оплати. Головний лікар теж мовчить, бо вирішує свої питання фінансові іншим чином. І держава теж каже: «Ми ж задекларували, що в нас безоплатна медицина. От, ми її виконуємо. Дивіться, є суспільний договір».
Такий суспільний договір існує?
Наталія Гусак: Існує. Бачу по своїх родичах. Вони знають про програму медичних гарантій, про Національну службу здоров'я, про тарифи на медичні послуги. Та їх бентежить, як мають подякувати лікарю, тому що він рятує їхнє життя і здоров'я.
Люди, які приходять до лікаря, відчувають себе ніяково, що їм необхідно зібрати енну суму, щоб почуватися впевнено, бо вони подякували лікарю… Ці люди можуть працювати держслужбовцями за 12 000 грн, чи доглядальницею в дитсадку. У них теж зарплата не європейського зразка, що нам закидає медспільнота.
Так, є історія про ринкові зарплати. Лікар, до якого є попит, якому довіряють пацієнти, приносить більші надходження до закладу охорони здоров\'я. Система дала медзакладу автономію, і цей лікар мав би отримувати більшу зарплату, відчувати себе краще в системі.
З реформою весь медсектор, який має договір з НСЗУ, поділився стосовно того, хто приймає цей суспільний договір:
-
Частина лікарської спільноти його не сприймає і шукає інші шляхи, пропонує себе на ринку закладам, яким може принести користь і почуватися більш комфортно. До прикладу, є молоді лікарі в Львівському ТМО, де середня зарплата лікаря в певному відділенні далеко за 100 000 грн. Має бути лідер, який має показати, що навіть в рамках договірних відносин з державою можна почувати себе гідно, мотивовано і мати не тільки гідну зарплату, але й хороші відгуки і подяки від пацієнтів;
-
Є лікарі, які шукають собі дорогу в приватну практику, бо коли маєш постійно жити в стані, що тобі мають віддячити, покласти щось в кишеню – це теж про гідність. Тоді комунальна система охорони здоров'я втрачає мотивовані кадри;
-
А є ті, які вважають, що пацієнти просто їм винні, що ця робота настільки безцінна, що можна вимагати і змінювати свою поведінку до пацієнта так, що він відчуватиме себе непотрібним державі. І через одного такого медпрацівника пацієнт потім може багато років відмовлятися йти в лікарню. Я розділяю, коли вимагають, і коли пацієнт сам хоче подякувати. Для мене червона лінія – коли вимагають;
-
Є також ті, які десь посередині, хто пробує робити зміни в окремих відділеннях. Ми бачимо, що вони мають зовсім інший досвід взаємодії з пацієнтами і НСЗУ, тоді як окремі відділення в тих же закладах пливуть ще за течією пострадянською.
Олексій Головін: Чому пацієнти несуть гроші до лікарів? Бо бояться, що інакше їх не будуть лікувати, або полікують не так. До лікарів уже потрапляють у вразливому стані. І або сама людина, або її родичі хвилюються за неї, і звикли: щоб поставилися нормально, дали хорошу палату, хороші ліки…
Але! З'являються ціннісні люди. Коли на якійсь ланці з'являється ціннісний керівник на рівні заввідділення, керівника закладу, керівника обласного департаменту і вище, система починає змінюватися. Це ми побачили на прикладі медреформи, коли зайшла нова команда, знайшла людей, які ціннісно відповідали, і змогли її запустити. Далі прийшли люди, які продовжили рух, і ми продовжуємо трансформувати систему.
На чому ми зараз застрягли в питаннях зарплат? Чому цей суспільний договір ще існує? Тому що пацієнти і лікарі ще ці зміни не усвідомили.
У закладах, куди керівництво змогло принести правильні цінності і так побудувати процеси, що лікарі сприймають оплату від пацієнта як щось погане, а не як щось, що має бути, то там підходи змінюються, ми отримуємо новий сервіс і нові правила.
Зазвичай такі заклади наступним кроком нормально запускають систему платних послуг і лікарі, крім зарплати від коштів, які отримують від НСЗУ, ще починають отримувати відсоток від платних послуг, які вони також надають.
Пам'ятаю з «Індексу здоров'я», що близько третини пацієнтів самі несуть лікарям кошти, їх ніхто не просить.
Наталія Гусак: Це колись було описано в книзі Кахи Бендукідзе про реформи Грузії, чим є корупція в системі охорони здоров'я. Він назвав її вбивчою. Корінь цієї корупції – коли держава не дбає і не мотивує медпрацівників.
Але якщо порівнювати усю соціальну сферу в країні, то треба також говорити правду. У маленькій громаді є хто? Сімейний лікар, вчитель, соцпрацівник, бібліотекар, можливо, заклад фізкультури і спорту. Сімейний лікар зараз отримує значно більший рівень зарплати, ніж вся інша соціальна сфера. Аналогічно, якщо брати загальну лікарню в громаді.
Без мотивованого медпрацівника ми не можемо очікувати якісної медичної послуги і її повного обсягу. Тому держава має свідомо до цього йти, що в програмі медичних гарантій важливе місце відіграють витрати на оплату праці медпрацівників.
Спілкувалися з управлінцем, який очолює службу екстреної меддопомоги. Він казже, що вже оптимізував все, що міг. Якщо не помиляюся, понад 90% коштів від НСЗУ вдалося скеровувати на зарплати. Але все одно цього недостатньо, аби втримати хороших фахівців. Тому давайте пояснимо на пальцях, з чого і як формуються зарплати лікарів в Україні.
Наталія Гусак: По-перше, давайте раз і назавжди скажемо, що виплата зарплати – відповідальність керівника медзакладу. Бо на різних майданчиках, у письмових зверненнях, коментарях в Фейсбуці тощо чуємо, що НСЗУ платить зарплату лікарям і всім медпрацівникам.
Але відповідальність за виплату зарплати і її розмір несе керівник медзакладу. Він розподіляє кошти, які надходять в заклад з різних джерел. З фінансової звітності надавачів ми бачимо, що більша частина їхніх надходжень – договори з НСЗУ. Цей пул коштів формується з двох складових:
-
тарифу НСЗУ;
-
кількості послуг.
Часто чую маніпуляцію, що тарифи НСЗУ замаленькі, щоб оплачувати гідну зарплату. Чому ж тоді на цих тарифах є заклади, які виплачують середню зарплату 75 000 грн, а є заклади, які не дотягують до 15 000? Бо вступає в справу інша компонента – кількість медпослуг.
Ми маємо єдиний тариф на пологи. Команда може обслуговувати 15 пологів на день, одні на день або на тиждень. Є ж і такі відділення. І ті, хто приймає 15 пологів на день, отримують більше від НСЗУ і, відповідно, більшу зарплату. А для команд, які приймають одні пологи в день, по логіці, що тарифи не задовільняють, треба підняти настільки тариф, що він стане вищим, ніж коштують пологи в будь-якій європейській країні чи в будь-якій медсистемі фінансовій.
Керівник має вийти до свого колективу і сказати: «Ми не заробляємо при такій кількості послуг навіть на половину наших зарплат. А ми хочемо гідну зарплату. Нам прийдеться приймати складні рішення, які можемо детальніше обговорити».
От ми зробили аналіз, бачимо, що рівень зарплат чітко корелюється, наприклад, від статусу закладу, це дуже логічно.
Надкластерні медзаклади (лікарні, визначені в спроможній мережі країни як ті, що беруть зокрема найскладніші випадки, а загальні лікарні це фактично колишні районні, – LB.ua) зараз беруть на себе величезне навантаження.
У них вистачає кількості послуг, щоб забезпечувати гідними зарплатами своїх медпрацівників. До прикладу, Дніпропетровська обласна клінічна лікарня Мечникова має середню зарплату лікарів 53 532 грн щомісяця. Це означає, що там є лікар, який отримує 80 тисяч і більше, є той, який працює на 0,25, можливо, отримує менше.
А в Кельменецькій селищній райлікарні, яка поза мережею, є два хірургічних втручання на тиждень, у них ніколи не вистачить зароблених коштів на середню зарплату 52 000. Але й навантаження в лікарні Мечникова значно більше на лікарів.
Олексій Головін: Брав участь в панельній дискусії, де більшість аудиторії були працівники комунальної сфери. Питаю: хто працює в комунальних медзакладах? 90% підняли руки. Далі питаю: хто вважає, що НСЗУ та МОЗ платить вам маленьку зарплату? Майже всі підняли руки з тих, хто сказав, що працюють в комунальних медзакладах. Ще питання: хто вважає, що маленьку зарплату платять керівники і громади?. Вже 40% підняли руки. Це про сприйняття людьми, що відбувається. У нас юридично і документально пройшов перехід від субвенції до обслуговування за договорами з НСЗУ. Тобто медзаклади самі заробляють кошти на те, щоб далі функціонувати. Не всі розуміють, як відбувається оформлення зарплат, як вони їх отримують.
Наталія Гусак: Згадала, що за «Індексом здоров'я» винен у всьому в системі міністр. Коли ми почали аналізувати залишки на рахунках медзакладів і порівнювати зарплати, вибрали заклади, з якими цікаво було б попрацювати. От є довідка про Одеський обласний клінічний медичний центр. Медпрацівники цього закладу можуть нарікати, що держава погана, міністр поганий, НСЗУ не сплачують. А що ж відбувається там? НСЗУ щомісяця сплачує близько 17 млн гривень закладу. 5 млн іде на зарплату. Заклад має на своїх рахунках 124 млн грн з програми медичних гарантій. І при цьому середня зарплата лікаря – 16 000 грн.
Зустрічалася з засновником цього закладу і керівником. Керівнику кажу: «Піду до вашого колективу, вони напевно не знають, що ви роками кошти від Національної служби здоров'я накопичували на депозитних рахунках, не вкладали їх в мотивацію медпрацівників, в розвиток закладу, в ліки». В Одесі, місті-мільйоннику, лікар також повинен відчувати гідне проживання. Я повноважень не маю, щоб вплинути на це. Повноваження має колектив і засновник.
Засновник – громада, чи обласна або міська рада, має збалансувати інтерес медпрацівника і пацієнта, коли затверджує свій фінансовий план. Без цього балансу буде страждати одна зі сторін: або медпрацівник буде очікувати щось від пацієнта з середньою зарплатою 16 000 грн в Одесі. Або пацієнт буде страждати, бо буде дивитися на невмотивованого медпрацівника, який буде постійно відправляти його і казати «нам держава нічого не дофінансовує». А насправді керівник не вміє керувати.
Таких прикладів ще в країні дуже багато, більша частина системи. За роки трансформації в нас є пул проактивних менеджерів-управлінців. Але їх не стає більше.
Керівник в Одесі нічого не знав про колективний договір. Смішно, коли досі окремі керівники кажуть: «Я ж не можу виплачувати більше. Є тарифна сітка, вище 20 не можу».
Колективний договір
Це наступне, до чого хотіла перейти. Медики до цієї тарифної сітки апелюють, хоча реформа її скасувала. І так само це стосується колективних договорів. За реформою, медики мали би самі в межах свого закладу визначати правила гри, за якими вони там працюють і отримують зарплати. Але часто, коли питаєш лікарів, чи чи були обговорення для формування договору, чуєш «нам колективний договір спустили зверху».
Олексій Головін: Відомий наказ 308/519 багато медиків знали напам'ять, ним керувалися в оплатах праці до медреформи. Була тарифна ставка, тарифний розряд. Займаючи якусь посаду, ти цю ставку, яка була умовно на прожитковому мінімумі, помножував на коефіцієнт по своєму розряду. І далі включалися доплати, надбавки за статусність, кількість безперервного стажу і так далі. Основну частину зарплати для медпрацівників складали якраз надбавки. Чим довше працюєш, тим більша зарплата.
Коли ми зайшли в реформу, в нові підходи, наказ 308/519 перестав бути обов'язковим. І передові керівники почали питати: «Так а що замість?». Можна мотивувати не кількість відпрацьованих років і статус, а оплачувати продуктивність за виконання певних показників, чи залежно від результатів роботи, кількості проведених консультацій, діагностик, інтервенцій тощо.
Сімейна медицина швидко це зрозуміла, тому там ми побачили одразу стрибок по зарплатах – люди перестали себе обмежувати єдиною тарифною сіткою і на момент ухвалення рішення (уряду про мінімальну зарплату лікарів у 20 000 грн) майже вся первинка, всі лікарі вже і так отримували таку зарплату. Зараз досі існують лікарні, які залишаються на єдиній тарифній сітці. Чому? Відповідь може бути проста: там декілька тисяч працівників і питання колективних переговорів дуже складне.
Коли ми йшли на в медзаклади сімейної медицини, коли вони комунікували з персоналом, що тепер не буде надбавок за стаж та інші речі, які раніше оплачувалися, була боротьба. Керівники часто не заходять в цей процес, розуміючи, що впруться в стіну нерозуміння своїх працівників.
Наступний аспект. Є керівник, який розуміє, як нові правила будуть працювати. Хто над ним? Представники органу управління, власником може бути громада, або держава. І там є люди, які живуть за принципами бюджетного фінансування, кошторису, і не знають, що таке фінансовий план. Вони звикли, що є єдина тарифна сітка, не потрібно робити ніяких перерахунків, не дозволяють змінювати систему оплати праці.
Медзаклади часто зупиняли свої намагання змінити систему оплати праці на етапі, коли власник їм казав: «Ні, ви цього робити не будете». Є й такі, які казали, що «ви зараз поставите собі високі оклади, а у нас не буде грошей їх потім покривати». З цим можна працювати.
Ідемо далі. Керівник громади, наприклад, має власну лікарню. Як ви думаєте, з ким він спілкується, коли приймає рішення, які стосуються здоров'я громади?
З головним лікарем.
Якщо мера влаштовує головний лікар, який доносить інформацію, яку вважає за потрібне доносити меру, мер може не знати, що відбувається в лікарні. Може навіть не ставити під сумнів, що там щось не так. Головний лікар йому сказав, що НСЗУ мало платить грошей, немає чим платити зарплату, виділяємо додаткові кошти покрити дефіцит.
Наталія Гусак: Пам'ятаю першу нашу комунікацію в минулому році з усіма керівниками громад. З фінансового аналізу надавачів ми також показували зарплати. Пам'ятаю величезні очі керівників громад, які бачили рівень зарплат керівників окремих закладів, і потім, коли вони порівнювали їх між собою. Як це – ось ця лікарня успішна і тут лікарі отримують 32 000 грн, а моя лікарня – 18 000? В аналітичних звітах НСЗУ, які ми розміщуємо щомісячно на сайті НСЗУ, є середні зарплати в розрізі кожного медзакладу. Кожен може подивитися.
Керівники громад гарно рахують гроші. Якщо чесно сказати, чи не єдиними бюджетоутворюючами соціальної сфери для громад зараз є медзаклади. Податок на доходи фізосіб з зарплат, які є значно вищими за інші сфери, кількість працівників там зазвичай більша, ніж в освітніх закладах. Тобто медзаклади здебільшого формують зарплату самого керівника громади і апарату.
Олексій Головін: Повертаючись до колективного договору. За дизайном, як передбачено в законодавстві, це складний документ. Його складно напрацювати, складно прийняти. Тут важливе бажання.
Мої колеги-юристи працювали з керівниками закладів, розробляли на їхній запит проекти колективних договорів. Хтось цей договір брав і доносив працівникам, от приймайте. Хтось проводив переговори з працівниками, презентував, пояснював зміни, як будуть працювати розрахунки і люди мали змогу внести щось від себе. Всі проблеми, зазвичай виникали тоді, коли колективний договір не був нормально прокомунікований.
Зараз, спілкуючись з лікарями, які скаржаться на маленькі зарплати, питаю:
– А що у вас по колективному договору?
– А ми не знаємо.
– А що у вас по штатному розпису?
– А ми не знаємо.
– А профспілка є?
– Є.
– Внески платите?
– Платимо.
– А чому не поставите питання, що робить профспілка? Вона ж представляє інтереси працівників і тим органом, який веде комунікацію.
Без активності самих людей, які отримують зарплату, внутрішні процеси змінити не вийде.
Наталія Гусак: «Здорові рішення» завжди цю фразу вживають, що лікар у нас не є суб'єктом в системі. Чому немає в більшості закладів колективних договорів? Бо там ще зберігається пострадянська система управління що є головний лікар при всіх регаліях, простіть, шановні головні лікарі, і в цьому випадку лікарі бояться щось сказати, бо куди ти підеш? От є 0,25, треба якось домовитися, як будеш зростати.
Ми запустили рік тому автоматичний моніторинг відповідності вимогам НСЗУ по персоналу медзакладів. Цим моніторингом ми зробили більше для працівників системи, ніж вони собі думають. Бо коли ми закуповуємо послугу, закуповуємо на основі вимог. Тобто мають бути саме такі фахівці саме такої спеціальності. Якщо немає хоча б одного фахівця, хоча б день, лікарня втрачає величезні кошти по тому чи іншому пакету. Оце, шановні медпрацівники, про те, що ви цінні в системі, саме від вас залежить, чи заклад буде існувати.
Якщо один працівник, важливий для відповідності вимогам, іде з закладу, заклад може втратити пакет і громада може втратити ці послуги. Тому варто почати себе цінувати і пропонувати керівнику медзакладу себе як на ринку праці, що б ви хотіли отримувати.
Вже не кажу про те, що від вас залежить увесь дохід закладу. Від кількості послуг, які ви надаєте, медзаклад отримує усі свої надходження. Ви годуєте бухгалтера, водіїв, керівника і його заступників, комунікаційниа і маркетолога, як деякі заклади мають. Ось так ця історія побудована.
Олексій Головін: І всю громаду, тому що з тих грошей, які ви отримали, подаптки йдуть у громаду.
Наталія Гусак: Ми розбирали на прикладі Чернігівської області, коли керівник громади жалівся політикам, що зарплати низенькі в його закладі сімейної медицини. Бо в сусіда 32 000 грн зарплати, а в нього – 16 000. І що це пов'язано виключно з щільністю людей в громаді. Ми почали розбиратися, а проблема не з щільністю. Проблема в тому, що на оцього одного сімейного лікаря в громаді працювало 15 інших працівників на різних посадах. Тобто один лікар фактично утримував 15 різних кумів-сватів голови громади. Цей лікар подивився, і відкрив свою приватну практику.
Тут проситься цитата однієї хірургині.
Ось ваше комунальне некомерційне підприємство, директор має вам платити, ви вибивайте свої гроші». Окей, але чому судді не вибивають свої гроші? Чому суддям не кажуть: «Давайте ви більше посидіть і тоді вам більше більше заплатять. Ідіть, вибивайте свої гроші». Це приниження лікарів і всього персоналу. Нас ставлять в умови виживання. У мене немає колег, які не збираються, не думають про виїзд за кордон, причому масово.
Олексій Головін: Суддя не може піти до свого роботодавця і сказати «Підвищи мені зарплату». Він обмежений нормативно. Лікар навіть в поточних умовах може піти і сказати це своєму керівнику і домовитися з ним про підвищення зарплати. Так, у судді зараз норматив встановлений вище, але це межа, за рамки якої він не може вийти. А тут можливості не обмежені. Можна шукати.
Наталія Гусак: Це питання хороше, але воно з інертної позиції. Так вибудована зараз система. Якщо ви не зрозумієте, що від вас залежить і не наберетеся сміливості… Саме лікарі є важливими, вони можуть звернутися до засновника закладу і сказати, що з керівником щось не ОК. Якщо щось не влаштовує, то з дорослої позиції люди набираються сміливості і шукають інше місце роботи. Ми досить часто чуємо в такому випадку, що лікарі звільняються, їдуть за кордон. Аналогічно з таких же причин звільняються лікарі в Польщі і їдуть в Велику Британію, з Британії їдуть в Ірландію, з Ірландії в Італію. В усіх є вдоволеність і невдоволеність, але доросла позиція означає відповідальність і розуміння ситуації, і формування середовища змін, якщо хочемо іншу культуру.
Ми чуємо, що масове звільнення лікарів, тому що зарплати… Насправді ні, порівняно з довоєнного періоду на 1 січня 2022, і це я не беру в в обрахунок заклади, які ми втратили у зв'язку з тимчасовою окупацією, на 2000 побільшало лікарів у системі. Це тому, що зросли нові сектори – реабілітація, психіатрія.
З середнього медичного персоналу 12 000 зі 170 000, які працюють в системі, звільнилися і вибрали іншу професію. Але якщо говорити про ріст зарплати, то не так багато галузей зараз, особливо соціальних, взагалі зазнавали росту.
У кращих темпах зростання іде спеціалізована ланка, ніж первинка. Сімейна медицина показувала ріст до цього року. Тут вплинули відповідні механізми і верифікації. Це теж треба сказати чесно. Тому політика уже звучить так, що на наступний рік знову посилюватимемо первинку, щоб не втратити те краще, що ми вже мали.
Тут попрошу розкласти щодо низьких тарифів, що часто звучить від лікарів. З чого вони формуються і як формується оплата праці лікаря за послугу?
Наталія Гусак: Ми вже по багатьох напрямках провели або проводимо костинг. Це формування тарифу на основі розрахунку всіх витрат. Провели костинг, до прикладу, сімейної медицини. І розуміємо, що в тариф вкладаємо мінімальну заплату 20 000 грн лікарю, 13 500 медсестрі. Маємо розрахунок, скільки медсестер працює з лікарем, скільки інших працівників. Так формуємо ринковий тариф. Такий же костинг в нас по реабілітації, багато напрямків теж зазнавали обрахунку витрат.
Бачимо, що екстренці (швидка допомога) вже не вистачить наших надходжень для покриття рівня зарплат, які були минулого року. Тому сформована політика обрахувати капітацію і розрахунки, щоб ми змогли покрити мінімальну зарплату в 35 000 для лікарів, щоб уникнути вивільнення кадрів з екстреної меддопомоги.
А тепер перейдемо до спеціалізованої допомоги. Тут складніші розрахунки, є пакети прямолінійні, де в тариф вкладається зарплата повноцінно, відповідно до розміру 20 000 грн і 13 500. А є ті, що розраховуються на середньозважених підходах. Наприклад, хірургія і стаціонар, коли бачимо структуру надання цієї меддопомоги і розуміємо, що та ж бригада може зробити одне хірургічне втручання складніше, і декілька меншої складності. Це дасть можливість забезпечити їм зарплату на рівні, якому закладаємо в тариф.
Люди бояться, не хочуть, не бажають помічати інші елементи. Це скільки з тарифу заклади витрачають на капітальні видатки – закупівля медобладнання, капітальні ремонти і все інше. Вони точно не включається в розрахунок тарифу. У цьому випадку Бюджетний кодекс каже, що це зобов'язання місцевих органів самоврядування – власника.
Заклади можуть мати сучасні практики управління. До прикладу, оптимізувати свої витрати. Брати, наприклад, харчування на аутсорсі. Оптимізувати структуру закладу. Але заклади сприйняли це по-іншому, і ми побачили, що фактично щороку близько до 10 млрд бюджетних коштів ішли в купівлю не завжди необхідного обладнання, ремонт не завжди необхідних відділень замість того, щоб мотивувати працівників і розуміти, що основною цінністю є медпрацівники. Якщо би не вистачало тарифу, ми не мали би цих 10 млрд.
І – якщо приватний сектор зацікавлений в НСЗУ, це означає, що або вони мають великий потік пацієнтів, що дозволяє їм добиватись своєї рентабельності, або тарифи при тій купівельній спроможності, яка зараз є в Україні, є достатніми для входу в програму медичних гарантій.
З огляду на сукупність цих факторів, вважаю, що більшість тарифів НСЗУ є такими, які дозволяють покривати зарплату в повному обсязі, принаймні за мінімальним рівнем.
Насправді тут важливо згадати, що ми останніми роками забуваємо. Про пріоритетність в програмі медичних гарантій. Грошей ніколи на все не вистачить. Тому будуть напрямки більш пріоритетні, де ми хочемо обрахувати все до копійки, покрити абсолютно все. Ось інсульт, він є таких видів і ми покриваємо все. Або реабілітація, або інфаркти, або кардіохірургія, яка буде [пріоритетною] в наступному році.
А є напрямки, які держава може забезпечити за середньозваженими підходами і глобальним бюджетом. У такому підході важливість керівника, його професійний ріст, можливість прогнозування і управління ризиками ще більше зростає.
Тобто коли все обраховується, не враховується умовно середня ціна спеціаліста на ринку?
Ні, безумовно. Ми чуємо багато критики про врегульованість зарплати. Є достатньо експертів, які вважають, що державі не потрібно нічого регулювати, тільки ринок це має робити. Ми бачимо в практиці, що це не завжди позитивно, бачимо перекоси у витрачання коштів окремими закладами не на користь пацієнта, і не на користь лікаря.
Я в декількох колег з інших країн уточнила, як вони це врегульовують. Чи регулюється зарплата, чи обраховують її по середньоринковим [цифрах]? Колегам з Польщі міністерство доводить щорічно, на який рівень зарплат вони хочуть виходити, щоб формувати тарифи. Колегам з Литви аналогічно міністерство контролює, і якщо є значні перекоси, переформатовує політику стосовно пріоритетності послуг і закупівлі. Ніхто не бере ринкові ціни і не враховує їх у тарифах.
Що має втримати хорошого фахівця в системі безоплатних послуг, за які сплачує НСЗУ? Ми ж хочемо, щоб в нас була якісна допомога, а не для галочки. Хороші фахівці себе цінують, хочуть їздити за кордон на навчання, розвиватися і так далі. Для цього їхня зарплата має бути відповідного рівня. Як ми тоді цих фахівців можемо втримати для ринку безоплатних послуг?
Олексій Головін: Це не питання НСЗУ або навіть МОЗу, вибачте за категоричність, приймати рішення, що має цього працівника втримати. Ми багато працюємо над суб'єктністю лікаря. Колективні договори це ще не все. Людина працює в конкретному закладі на підставі індивідуального трудового договору, не колективного. Вона обирає, хто буде її роботодавцем.
Щоб отримати якісну, класну, безоплатну послугу, я зацікавлена, щоб хороші лікарі працювали з НСЗУ. Тому мені цікаво, що ми можемо зробити.
Наталія Гусак: Можна з'їздити в заклади, наприклад, Львівське територіальне медичне об'єднання номер один, де є наймолодший хірург, який отримує близько 150 000 грн зарплати. Він не їде нікуди за кордон, стажується, його підтримує і громада. Бо громада насамперед зацікавлена, щоб люди в громаді мали доступ до такого лікаря.
В Київському обласному онкоцентрі вже два роки поспіль вважається найвища середня зарплата медпрацівників і якось керівниці пані Аллі це вдається.
А є центр сімейної медицини Івано-Франківська, там декілька років поспіль тримається близько 120 млн грн на рахунку. І коли я запитую, чому не піднімаєте зарплату, сучасна керівниця каже: «А в мене колективний договір. Я оцінюю, яку цінність приносить кожний медпрацівник. І те, що є кошти на рахунку, не означає, що маю просто сплачувати більшу зарплату. Сплачую тим, в яких більший відсоток вакцинації і так далі». Я їй кажу: «Добре, але ви ж можете, до прикладу, з тих коштів мотивувати працівників сучасним навчанням, або стажуванням, щоб їїх не мотивувала різна фарма, яка пропонує навчання і за кордоном, і на семінарах. Вона каже: "О, дійсно, можливо і так». Способів є багато, їх можна бачити в Україні.
Хoроші лікарі, які вміють себе відстоювати, вміють показувати себе в професії, бачать свій розвиток, є і в комунальній сфері, і в приватній. Утім, більша частина медпрацівників думає, що держава щось їм повинна, боячись подивитися, що відбувається навкруги саме в їхньому закладі, щоб саме вони мали кращу медичну систему, гідну оплату праці.
Це швидше філософське питання, але якщо лікар заходить в доволі автократичну медсистему, наприклад, великої комунальної лікарні, де є оце «занеси, візьми від пацієнта, занеси заввідділення, потім занеси ще вище», лікар стає залежним від системи, щоб відкрити рота і сказати: «Дайте зарплату» чи ще щось. Як тут можемо говорити про посилення своїх позицій лікарями? Це про їхню і нашу рівну спину.
Наталія Гусак: Хороше питання, це вибір кожного. Доросла позиція – коли лікар шукає можливості і вибирає для себе інший суспільний договір. Чесною людиною можна бути будь-де і при будь-яких обставинах. Чомусь всі вважають, що в державній службі в нас все ОК. Мені б хотілося окреме «Боляче» про державну службу, наскільки там багато різних ризиків. Але є люди, які роблять цей вибір і працюють, шукаючи внутрішню опору.
Безумовно, складніше бути в системі, яка склалася, яка може працювати проти тебе в якихось моментах, але можна шукати ту групу підтримки або однодумців, які будуть поруч у змінах. Розумію, що іноді стає байдуже, втомлюєшся від боротьби, пливеш поза течією, не змінюючи свої цінності.
Зараз, як ніколи, є величезний запит на хорошого керівника, на проактивного, гідного лікаря, який готовий змінювати не тільки себе відповідно до нової системи, а змінювати всю систему. Є запит від голів громад: «А дайте мені хоча б одну людину, щоб вона почала змінювати».
Недостатньо іншої сторони – людей, які б хотіли щось змінювати.
Сьогодні знов розписала близько 50 скарг пацієнтів, можу говорити, що мені боляче. Система ще далека до ідеальної стосовно чесності, і це не завжди залежить від обсягу фінансування, і механізмів, які існують, а просто від того, а скільки ж достатньо? Особливо в такий складний час для країни.
Скільки достатньо, коли надаєш допомогу військовому або мамі військової, і просто хамиш? І чи це пов'язано з рівнем зарплати, чи з якоюсь історією зміни прикрас в чергову машину?
Як жаліється приватний сектор, що ми пропонуємо кращу зарплату, приходьте…
Кожен має якусь внутрішню планку стосовно того, що ти собі можеш дозволити і наскільки думаєш, що безвідповідально може все пройти. Я бачу фінансові розрахунки. Коли починаєш тиснути на систему з точки зору пацієнта, система віддає, що «все, нам боляче». Але ж пацієнтам теж боляче.
Останні короткі питання. Чи є розуміння, коли говорять про підняття зарплати сімейним лікарям і екстренці до мінімальної 35,000 грн, чи є розуміння, звідки ці кошти взяти?
Так, ми вже дали перший бюджетний запит до гранично доведених сум Міністерством фінансів. Додатково 6 млрд надано в програму медичних гарантій. Це дозволяє покрити плани і пріоритети уряду стосовно зарплати по первинці та екстренці. Міністр з цією ідеєю ходив ще з весни, ми моделювали, зустрічались з первинкою, екстенкою. Щоб ми не збільшували витрати на спеціалізовану допомогу постійно, треба посилювати сімейну ланку і доступ людей до неї.
Одночасно з цим бачимо, що не вистачає на спеціалізовану допомогу коштів за окремими напрямками – травма війни, є ріст по хронічних захворюваннях, по психічних, ми хотіли б збільшити обсяг фінансування на «Доступні ліки» і кардіохірургію. Це все було додатково в потребу вписано НСЗУ, підтверджено МОЗом. Були переговори в Міністерстві фінансів. Очікуємо їхні відповіді і думаємо, що додатково будуть ще на це виділені кошти поза граничними обсягами. Думаю, ми це зможемо проговорити вже в рамках підготовки на 2026. Система в будь-якому випадку буде збалансована.
Зараз бачу, що розвивається зрада, що піднімають знову первинці-екстренці, а за лікарів спеціалізованих забули. Насправді ні, більша частина лікарів спеціалізованих уже мають рівень зарплати понад 35 000. І зарплати їхні суттєво виросли через зростання обсягу фінансування спеціалізованого за останніх два роки. І зараз необхідно збалансовувати систему.
Останнє стосовно медсестер, багато чуємо: «Що ми зробимо за ці 10 000 грн чи 13 000 грн?». Говориш з управлінцями, криком кричать, що їм потрібні медсестри, що є дірки, що вони готові брати, але не мають звідки. Що можемо сказати медсестрам, аби їх теж могли підтягувати і вони могли отримувати більш гідну зарплату?
Цифрами. Київський обласний онкологічний диспансер. Середня зарплата медичної сестри 38 000, Дніпропетровська лікарня Мечникова – 30 000, Дніпропетровський регіональний центр медичного здоров'я – 41 000, Чернівецький онкоцентр – 25-28, лікарня Бахмут, яка релокувалася, – 32-33, Турбівська селищна лікарня 17 675 – це нараховано. Лозівська – 18 239. Є по-різному, як і з лікарями.
Ви праві, що в системі по окремих напрямках необхідно більше медсестер. І це виправдано навіть економічно, якщо розглядати питання інфекційного контролю, особливо зараз, коли в нас достатньо багато травми, яка тривожно реагує на антибіотики, коли бачимо паліативних пацієнтів.
Сподіваюся, вже в цьому році дещо продовжимо посилювати цей напрям, в наступному році з'являться лікарні сестринського догляду, де має бути концентрація медсестри в обсязі їхнього надання медичної послуги, там буде посилюватися і це дасть можливість нового розвитку медсестринської справи в країні.
Олексій Головін: Заклади соціальної сфери, які класично не мали в штаті медпрацівників, бо зазвичай залучали ззовні, зараз розглядають варіант отримувати ліцензію на медичну практику по медсестринській спеціалізації.
Наталія Гусак: Я була на зустрічі з керівниками громад. Встав один керівник, здається, з Тернополя, з великої лікарні: «Ми недалеко від ЄС, порівнювали, що у нас медсестра отримує вище, ніж в країнах Європейського Союзу, які межують з нами. І ось це, напевно, основна з цінностей, що можу людині дати можливість бути з рідними, отримувати гідну зарплату замість їхати десь за кордон». Система змінила основне. Гроші ходять за пацієнтом. Де пацієнт? обирає заклад, і де обирає лікаря, туди і проходить фінансування. Чим більший в тебе обсяг роботи, тим керівник має збільшити обсяг доходів цьому працівнику. Інакше його точно вкрадуть інші заклади, які зрозуміють, що конкуренція за хорошим лікарем – це конкуренція за майбутнє самої лікарні.