Ключові кризи
Ви написали, що прийшли в ДОЗ як кризовий менеджер. Які кризи або кризу ви прийшли тут вирішити?
Маємо доволі різнонаправлених запити і не можемо жоден скинути.
-
Насамперед – досягнути нульового відсотку смертей, яким можна запобігти, смертяі не тільки бойові є. Маємо зберегти як країна кожного бійця. Департамент охорони здоров'я – це насамперед медицина поля бою.
-
ВЛК. Її потужності не вистачає.
-
І криза в самому департаменті. Його треба відновити, перезапустити спроможності. Чому криза виникла? Не ставлю такі питання. Маємо повернути департаменту спроможність, не втративши темпу, навіть набравши.
Ще один виклик – перетворити все це в проектний менеджмент.
Поговоримо по черзі. Чому проектний менеджмент замість будувати інституцію у ширшому сенсі?
Класичне міністерство формує політики в тому чи іншому. Політики зазвичай починаються зі стратегії. Я буду її створювати, але уявімо це з іншого боку. От я створив стратегію. Провів три місяці стратсесій, зробив красиві слайди. Ми затвердили стратегію. Вона йде в паблік. І сидить бойовий медик десь в Бериславі, де я був. Йому кажуть: "Департамент охорони здоров'я створив стратегію за півроку". І він такий: “Клас” (саркастично усміхається).
Стратегія потрібна, політики потрібні, але основне – щоб їх відчув боєць, бойовий медик, лікар, медсестра, анестезистка, операційна сестра, догоспітальна допомога. Госпіталі у нас працюють. Переклали американські настанови і затвердили їх наказами. Жодний професор український їх не покращив, це досягнення. Бо коли українські професори нічого не покращують, все відразу стає краще.
У 2022-му році прийняті низка наказів, про які я мріяв, мабуть, років 10 і намагався в цих процесах приймати участь. Бо цікавивися травмохірургією з 2007 року. Вони або перекладені або розумно скомпільовані.
Але коли ми виїхали [передовою хірургічною] групою, я зрозумів, що в групі, крім мене, ніхто цих наказів не знає. Ви можете створити найкращу політику, прописати ідеальні накази, але десь в Береславі група ніколи не буде їх виконувати, тому що від Міністерства красивих наказів до Берислава нічого не відбулося.
А що має відбутися?
Для кожного наказу має бути насамперед навчання. У медицині поля бою – це школа тактичної медицини. Ще не знаю, як вона працює, майже не стикався. Під час служби ще дізнався, що у нас є цілий Інститут екстреної хірургії. Я екстреною хірургією займаюсь з 2001 року, про їхнє існування дізнався 2024-го, коли боєць в моїй групі сказав, що захищати дисертацію там буде. Є ще один інститут у межах Української військово-медичної академії, теж про екстрену хірургію в війні. Існують ці інституції і школа тактичної медицини. На жаль, їхньої роботи майже не бачу. І є багато громадських організацій, начебто хороших, але ми не можемо контролювати, який обсяг вони дають.
Багато приходить: ми отримали ліцензію і навчаємо класичній ТССС (якісний американський курс із тактичної медицини – LB.ua). Але як їх проконтролювати?
Що таке проєкт для мене? Ми не можемо щось зробити нашими ручками, бо у департаменту обмежені умови. Але можемо знайти стейкхолдерів, які будуть це щось втілювати, з ними зібратися, спитати, що їм потрібно для реалізації і стандартизування.
Мені важливіше не суперзнання кожного окремого лікаря, а щоби на першому, другому, десятому етапі всі виконували однаково. Тобто щоби командування взяло лікарів з Херсонщини з третього етапу (евакуація – LB.ua), перекинули на Донеччину на третій етап і нічого не змінилось.
Зараз є багато навчань для лікарів, як-от в Польщі, Німеччині, але це як клаптикова ковдра. От є ASSET – один з головних курсів Американського коледжу хірургів, один з головних для хірургів травми. Суперкрутий. Його поки неможливо втілити в Україні, бо частина курсу обов'язково проводиться на трупах. Не маємо наразі такого законодавства, щоб нам це дозволяли. Тому Польща, Німеччина бере до себе наших хірургів. Але цей курс має бути у нормального травмохірурга третім чи четвертим. Спочатку мають пройти базові курси, але їх нам майже не дали. Треба визначитись, який обсяг хто має отримати.
Бойовий медик має знати раз, два, три, чотири. У нас підготували наказ по обсягах, але він застряг. До нього треба повернутись, будемо створювати робочу групу, доробляти його і випускати як наказ.
Команда департаменту
У якому стані вам дістався ДОЗ? Команда, коли почалася криза, сказали, що всі йдуть разом з Оксаною Сухоруковою. Всі пішли?
Трошки вийшла дивна історія. Вони мене добре приймають. Оксана побажала успіху. Я говорив з кожним, просив лишитись. Частина вирішила, що не хоче. Є кілька людей, кого дуже шкодую, що ми втратили. Декілька людей пішли не стільки через кризу, вони нею скористалися, щоби повернутись в практичну діяльність. Я їх розумію як ніхто. Частина пішла як принципова позиція, насамперед обидва заступники. Олександр [Данилюк] чекає вже практично на виході.
Я їм вдячний, вони залишились зі мною певний час, щоб дати можливість плюс-мінус адаптуватись і почати пошук заміни. Ведемо цю роботу. Приблизно половина департаменту погодилась залишитись. Частина згодна працювати далі як консультанти. Наприклад, Костянтин Думчев пішов в Києво-могилянську академію, але він по ВЛК був дуже залучений, і майже кожен день зі мною працює на громадських засадах.
Ви з Оксаною є частиною однієї бульбашки медичної реформи. Є люди, які вважають, що ви є її наступником.
Я точно не є її наступником. Більш того, коли Оксана мені запропонувала увійти в департамент в 2024-му, я відмовився. За три дні до того чуть не загинув. Ми знаходились у будівлі з групою, в яку прилетіло два КАБи. Трилер, блокбастер і тд. Я однозначно відмовився входити в команду, бо не вірив, що вдасться хоч якась проектна діяльність. Папіротворчість або красива картинка на фото мене не цікавить. Висота посади теж не цікавить. Відмовлявся до останнього, тому я точно не частина Оксаниної команди. У мене абсолютно своє бачення. Певною мірою воно збігається з Оксаною, певною мірою ні. І навіть в людях. Я вдячний деяким людям, що вони пішли з департаменту.
Ця криза мені нагадує, як я в 2021 році став т.в.о. голови НСЗУ.
Чим нагадує?
Тоді на фоні ковіду сталася велика криза в НСЗУ, перед тим, як прийшла Наталія Гусак. Декілька місяців не були сплачені рахунки лікарням. Тоді команда НСЗУ була майже на виході. Там вирішили теж масово звільнитись. Тому я був призначений тимчасово виконуючим обов'язки голови НСЗУ. За цей час нормалізували виплати, наскільки це можливо було. Було питання слизьке, кому виплачувати.
В мене нема політичних амбіцій. Коли тоді заходив, не збирався і не було домовленості, що я стану головою Нацслужби чи залишусь у центральному апараті. Тому отримав такий певний карт-бланш внутрішній. Мені було не страшно підпасти під критику.
Було страшно, що лікарням не буде виплат і ми провалимо Covid. Але ми пройшли дві найтяжчі хвилі Covid, поки я був т.в.о. Ніхто з міністерства або НСЗУ не підходив у якості керівника НСЗУ, ніхто не хотів брати на себе відповідальність за ці питання і з усіх боків розтягували це на політичні речі. Починалось оце “люди бідкаються, влада розводить руками”. Але тоді ми вийшли з кризи ковідної і з інституційної.
ВЛК
Що в ДОЗі є вам із залишеного спадку?
Декілька крутих проектів стартували. Дуже важливий – збір геномної інформації. Чомусь в пабліку прозвучало, що проект завалений департаментом і часто таке чую від посадовців. Насправді проект повністю створений ДОЗом. Коли я прийшов, вже було навіть приміщення для цього збору. Створили частину безпосереднього підпорядкування, де буде накопичуватись сам матеріал.
Проєкт загальмувався, працює, але ще не в тому вигляді, в якому має. Думаю, максимум місяць і це буде системний проект.
Велика робота пророблена по ВЛК. Вона продовжується. Маємо змінити всю парадигму роботи ВЛК, щоб максимальна кількість людей без перешкод могли її пройти без 10 годин у черзі, чи очікування в три тижні. Тут багато стейкхолдерів. І МОЗ працює, і Центральна ВЛК, і Командування Медичних сил, і Офіс Президента. Наразі потужності ВЛК не вистачає.
ВЛК – це не про лікування, медицину чи здоров'я. Функції ВЛК зараз виконують медзаклади через фінансування НСЗУ. НСЗУ працює за “Законом про державні фінансові гарантії медичного (!) обслуговування населення”. Будь-яка експертиза – це не про медицину, це про визнання певних категорій. ВЛК тільки каже: "Він придатний до, умовно, морської піхоти”, чи логістики тощо. Або “непридатний".
В стінах Миноборони гуляла ідея передати функції ВЛК сімейній медицині, аби розширити кількість людей, яку максимально швидко можна запустити у військо.
Кінцевого дизайну зміни ВЛК нема. Ми маємо колосальну базу даних e-health. Там вже є записи, що людина не має кінцівки, наприклад. То навіщо нам гратись у ВЛК, якщо це вже є в системі? Я за те, щоб розмежувати функцію обстеження, яке є плюс-мінус медичним, і експертизи. Чи буде воно покладено на сімейних лікарів? Мені б не хотілося, бо сімейних лікарів по кількостях значно менше, ніж потребує країна. І на них вже стільки поклали!
Як ви бачите тут рішення з точки зору вже очільника ДОЗу? Щоб люди, які заходять у військо, були максимально ефективними на своєму місці.
Маємо визначитись, чи існуємо ми як держава. Кожен має визначитись, чи може щось зробити для держави. Щоби вистрілив один солдат, семеро має відпрацювати в тилу. В Ізраїлі люди з розладами аутистичного спектру у війську займаються дронами, аеророзвідкою тощо.
Приклад. Знайомий хороший хірург під час бойових дій 2022-го року отримав поранення, яке призвело до ампутації гомілки. Його визнали непридатним і списали. Чому? Він звернувся до мене, в передове хірургічне відділення. Ми не бігаємо, не стріляємо, не таскаємо поранених. Ми не бойові медики. Стоїмо близько до або у зоні бойових дій. Ми перша плюс-мінус професійна допомога, яка приймає бійців. І тут потрібні класні хірурги, які здебільшого роблять дві речі:
-
оцінюють бійця в протишоковій, приймають рішення про обсяг його операції;
-
беруть в операційну.
Це може бути операційна в підвалі, в мінімальних умовах, де стіл, наркозний апарат, монітор і все. Робота хірурга - стояти біля стола. Люди, які беруть участь в Invictus Games, бігають швидше за мене на двох протезах. В передовому хірургічному відділенні одна операція не має продовжувася більше півтори години. Для мене нормальна операція – 45 хвилин. Зашивання серця – не більше години. Час на операційному столі грає велику роль, ми часто не накладаємо шви на нашому етапі, можемо залишити живіт, грудну клітину відкритою.
Для чого це розповідаю? Людина без нижньої кінцівки на протезі 45-60 хв може спокійно простояти біля столу, якщо нормально організувати роботу, щоб були зміни і відпочинок. Багато людей, які отримали травми, поранення, отримали ампутації, служать у ТЦК чи тому ж ВЛК. Багато людей не хочуть йти з війська. Уявіть хірурга. Він втрачає гомілку. Його виводять з системи. Його друзі служать, побратими служать. І є синдром дизертира: мої друзі служать, а я – ні.
Багато людей, можливо, потребують додаткових умов для служби і все. Насправді тих, які можуть служити, значно більше. Просто державі треба визначитись, і людям. По наказу 1996-го року я взагалі був непридатний, в мене аж виявили плоскостопість (сміється). Наразі медичні стани, прописані в 402-му наказі, доволі хороші.
Зрозумійте мене правильно, я – хірург. Для мене ВЛК – доволі далека була історія до останніх місяців. Я почав занурюватись, у кого як працює. Дуже сподобалась історія, як в Ізраїлі зроблено. Там – бальна система, тобто людина народжується, отримує умовно 100 балів, від якої потім віднімаються бали. І якщо є сукупність захворювань – астма, проблеми з тиском, з судинами голови. І вони окремо не тягнуть на непридатність. Але в сукупності розуміємо, що піти і служити, в окопі воювати, він не може. Наразі наша система не здатна врахувати сукупність станів.
Тому це значно більше питання, ніж 402-й наказ. Це робота рекрутингу, робота зрозуміти, де може служити така людина. Мають бути спільно напрацьовані правила. Які і як, ще не готовий обговорювати, ще не дослідив системи.
Що, на вашу думку, просіло в ДОЗі за рік?
Тактична медицина, медицина поля бою. Дуже болюче питання турнікетів. Воно складне, нема такого закордонного досвіду, який би чітко показав, які турнікети можемо використовувати, які ні. З іншого боку, Україна за ці 11 років зробила колосальні напрацювання, маємо чудові українські, працюючі турнікети. Але хто регулятор, який скаже: "Оце працює"?
Якщо вийду як посадовець і скажу: "Оцей турнікет працює”, це вже кримінальна відповідальність.
Наука заснована на доказах. Команда Оксани продумували лабораторію. Я як лікар питаю: на яких параметрах будете перевіряти? От, чи не розриваються, яка товщина стропи, тощо. Звідки ви взяли саме ці? Невідомо.
Ми не можемо випробувати турнікет на собаці, свині. Як визначити, який турнікет хороший? Давайте візьмемо досвід. Чий? Країни НАТО різні. Нема стандарту НАТО по турнікетах. Знаю країни НАТО, звідки донори вирішили допомогти Україні. На їхні гроші закупили дуже погані турнікети. І вони в крахну приїхали офіційно з країни НАТО. Ви не уявляєте кількість поганих, саморобних, не саморобних турнікетів, з якими я стикнувся, особливо в 2022-2023 році. Потім ця історія трошки вирівнялась.
Чи є розуміння, куди тут рухатися? Перед тим, як Оксана вийшла з ДОЗу, вони запустили на погодження наказ, що тепер можна використовувати у війську тільки ті турнікети, які сертифіковані ТССС, всі інші заборонено. Був скандал, який нічим не закінчився.
Це не історія Оксани, це історія верхньорівнева. У нас є закон і рухатись я як держслужбовець буду по закону. Треба говорити з тими, хто цей закон створив, збиратись, шукати рішення, як змінити закон, треба по тонкому лезу пройти.
Треба пустити хороші турнікети, але як визначити, які хороші? Створення власної лабораторії візьме рік у кращому разі. Проблема не в обладнанні. Обладнання можна знайти. Проблема навіть не в методології, можемо запросити методологію комітету ТССС. Проблема в людях, які би хотіли і могли за це взятись. Я поки такої людини не бачу, хто міг би таку лабораторію очолити.
Медицина поля бою
Коли говоримо про медицину поля бою як слабку ланку в політиці департаменту, які тут ваші пріоритети?
Однозначно — максимальне підсилення навчання на рівні навчального центру. Я ще не готовий говорити про конкретні кроки, але пріоритет – зробити навчання філософією кожного підрозділу. Коли показуємо найкращі підрозділи, кажемо: "Дивіться, яка в них медицина поля бою”. Там медицина поля бою – це філософія всього підрозділу. Там навіть командири часто проходять навчання на максимальному рівні CMC. Постійно тримають бійців в умовно медичній напрузі.
Я намагаюсь хоча б раз на місяць після фізичних вправ накладати на собі турнікети. Пробіг скільки-то метрів, упав, накладає турнікет. Зробив там подтягування, відтискання, накладаю турнікет. Це навичка. Екстрена медицина – це більше спорт, ніж медицина.
Коли до мене приходить людина: "Я інструктор з медицини". У тебе з собою є турнікет? Ні. Відпочивай. Якщо у людини в голові нема цього… У мене завжди з собою два турнікета там, два турнікета тут, рукавички, дитячий турнікет. Я маю бути готовим до двох речей: надати допомогу собі і тому, хто поруч. Оце дуже важлива річ.
Дуже важлива річ - знайти систему відбору бойових медиків, бо вона не завжди працює так, як має. Це навчання медиків всіх рівнів в єдиній системі - і бойових, і лікарів.
Це військові виші, кафедри при медичних вишах…?
Як людина, яка викладала 12 років у виші, з великим скепсисом відношусь до всіх вишів. Мене навчали воєнно-польової хірургії по сортуванню, яке було запропоновано наприкінці XIX сторіччя під час Кримської війни і до 2014 року ці навчання ніяк не змінились в наших вишах, можу точно сказати. Зараз я зустрічаю багато своїх студентів, які кажуть: "Ви були першою і часто єдиною людиною в виші, хто нам про це розказував". Це ненормально. Я знаю три вищі, які в Україні можуть робити потрібні речі.
Рівень бойового медика – це школа тактичної медицини. Можливо, потрібні додаткові навчальні центри, треба порахувати потребу в таких навчаннях.
У нас до цих пір навчальне майно, манекени, не класифіковані як майно. А те, що не класифіковано, не можна закупити за державними бюджетами, тендерами. Що це значить? Що держава всі ці роки не закупала необхідного обладнання для навчання. Зараз це цю роботу треба доробити.
Нам треба насамперед цифри. Якщо ти не можеш порахувати, ти не можеш цим управляти.
З точки зору поранень військових і структур їхніх поранень, чи є якісні дані, аби по них впроваджувати якісь зміни?
Дані є, але назвати їх чіткими і якісними навряд чи можна. Один з проектів, який був зроблений, є першим кроком – електронна картка пораненого. Зараз це напівпілотний проект, потребує ще технічних змог і таке інше. Це дає можливість накопичувати дані. Є медична інформаційна система ЗСУ, який дає накопичувати дані. Для мене один з важливих кроків і я планую це втілити – нарешті створення дійсно працюючого травма-реєстру. Повторюсь: що ти не можеш рахувати, тим не можеш управляти.
Коли кажеш “нульовий відсоток preventable death”, всі думають що? Ну, кровотеча. Скільки померло від сепсису? Банальне інфікування. Чому воно відбувається? Скільки поранений проїхав лікарень? Я зазвичай тяжких відправляв на військовий клінічний центр, якому був підпорядкований за 300 км від мене. Міг собі це дозволити. А якщо це Донецька область, куди вони їдуть?
Якщо поранений проходить чотири-п'ять закладів, чи виконуються всі дії у кожному з закладів? Чи робляться перев'язки? Як вводиться антибіотикотерапія? У травні 2022-го прийнято два чудових накази по антибіотикотерапії, антибіотикопрофілактиці. Чи виконують їх? Ні.
Оце все треба зрозуміти і зібрати в одну систему. І це не тільки медицина поля бою, не тільки догоспітальна допомога на рівні передових хірургічних груп, відділень і таке інше. Це не тільки робота самої лікарні. Це розуміння маршрутів евакуації, чи в кожній лікарні військовій або цивільній поранений отримує саме той обсяг, який має отримати.
Наскільки структура поранень, те, від чого зараз отримують поранення, впливають на ваші на ваші бачення? Три роки тому ще не було тих же роїв дронів.
Я був в одній із груп забезпечення медичної підтримки Херсонського контрнаступу. Ми стояли дуже близько від лінії фронту. Годину до нас доставляли поранених і ми мали можливість евакуювати їх гелікоптером. У нас було багато евакуацій, це вирішувало купу проблем, перероблені Мі-8 могли тримати до 15 доволі складних поранених. 40 хвилин летіли до Одеси. Це була військова медицина зразкова, як в кіно. Гелікоптер сідав за 200 м від операційної. Це було фантастично.
Ми з групою зайшли в Херсон наступного дня після його звільнення, і через тиждень вже розгорнули групу. Вже гелікоптери були неможливі. Через рік вже з'явились дрони,зовсім інша евакуація, почались затримки серйозні по часу очікування. Є затримка самої можливості евакуації, бо не можемо достатися до пораненого і це вимагає інших підходів.
Чи доцільно було вводити пораненому кров на лінії зіткнення в 2022-му році, там, де я був? Не певен. Якщо за 40 хвилин можете довезти, не витрачайте час на додаткові маніпуляції. Можете в машині вливання крові зробити? Клас, молодці. Лийте. Якщо на Кринках евакуація займала доби після поранення, тому що водна перешкода і евакуація там – складна, то треба поміняти підходи.
Якщо в 2022-му році при пораненні за 40 хв можуть до мене доставити, то за 40 хв у турнікеті боєць ногу не втратить. Якщо доба евакуації – це зовсім інша історія, тоді вже інших бійців, скоріш за все, треба навчати конверсії турнікетів. Дуже багато змінюється.
Я зараз багато з ким зустрічаюсь, хто може дати мені якусь візію. Я травмохірург. Ви не будете у кардіохірурга вимагати операцію на зв'язках і не будете найкращого ортопеда вимагати робити торакальну хірургію або косметичну. Я знайду людей, які в цьому професіонали, посаджу їх за одним столом, хай розбираються і дадуть мені остаточне бачення. Зараз поки зустрічаюсь з такими людьми, які мають доволі різні погляди.
На кого і на що ви опираєтесь зараз? Чи розумієте, хто будуть заступники? Які будуть ключові напрямки?
У мене є три дуже бажаних кандидатури заступників. Не буду поки розкривати імена, це може не відбутися, є багато питань в переводі військовослужбовців. Точно хочу опиратись на людину, яку я знаю більше 20 років з дитячої лікарні. Це людина, яка має великий організаторський досвід, з самого початку мобілізувався і зараз на доволі гарячому напрямку як лікар бригади. Сподіваюсь, що вдасться умовити його до мене відпустити. Працюю над тим, щоб він став частиною департаменту.
По тактичній групі є два класних фахівця. Працюю над тим, щоб вони долучились. Обидва з досвідом бойового медика, і інструктора, і організатора. І є ще декілька людей. Але багато вакансій у нас відкрито. Дуже потребую дата-аналітика. Міжнародний відділ треба підсилити серйозно, маємо розширювати міжнародну роботу. Поза департаментом є багато людей, в тому числі міжнародні партнери, на яких можемо спиратись.
Ваша політика, так чи інакше, залучає різних стейкхолдерів, зокрема МОЗ. МОЗ ухвалив стовідсоткове бронювання медиків. Лікарі всередині війська категорично проти зі зрозумілих причин і ви їх розписали. Чи будете ви просити МОЗ скасувати це стовідсоткове бронювання?
Ні. МОЗ зробити механізм скасування, якщо є вмотивований запит на певну кількість людей, МОЗ може їх скасувати. Бачу для себе іншу політику і ми це зробимо. Має бути дуже широка комунікаційна компанія з медиками, враховуючи, що вони можуть укласти контракт зараз на рік.
Плечі медицини – не лікарі. Це сестри – анестезистки, операційні, палатні сестри. Ті люди, які роблять величезну роботу. Ви багато знаєте чоловіків медсестер? Це переважно жінки. Ну, окей, забронювали, розбронювали лікарів. А нема операційної сестри.
Треба зробити службу, хай на контракті короткостроковою, привабливою для медпрацівника. У мене на передовій хірургічній групі працювали дівчата і лікарі, в тому числі і анестезіологи, був такий гендерний баланс! На анестезіологинь, хірургинь мені було легше покластись, ніж на чоловіків. Розбронювання може дати тільки чоловіків, а нам потрібні професіонали.
Але ж і жінки-медики військовозобов'язані.
Так, але вони мобілізуються тільки за бажанням, за згодою.
Оскільки живемо в екзистенційній загрозі і сусідня країна від нас так чи інакше нікуди не дінеться, чи означає це постійний механізм ротацій медиків?
Так. Ми маємо як в Ізраїлі стати всі військовими. Тільки дійсно по-справжньому критичні для держави установи можуть бути заброньовані. Можу зрозуміти, чому забронювали умовний Інститут раку. А чому забронювали райлікарню, яку не може навіть нормально контракти з НСЗУ отримати? Не можу зрозуміти, вибачте.
