Що сталося
Інститути й бюджетні установи МОЗу, Національної академії наук, Національної академії медичних наук і Державного управління справами, які надають високоспеціалізовану меддопомогу, мали увійти в реформу 2020 року разом з усіма медзакладами країни.
Але їх не вдалося включити з різних причин аж до 1 січня 2025 року. Щойно тепер вони почали заходити в Програму медичних гарантій (ПМГ), у якій Національна служба здоров’я за контрактом платить медзакладам, які відповідають вимогам, за конкретно надані послуги людям.
Більшість медзакладів зі списку «новоприбулих» у програму належать саме Національній академії медичних наук. Про них і поговоримо. Тим паче 28 з них уклали договори з НСЗУ.
4,8 млрд для змін
Для закладів академії почався перехідний період. У межах ПМГ на 2025 рік їм дають 4,8 млрд грн перехідного фінансування адаптуватися до нових правил. Це означає, що до кінця 2025 року вони мають стати автономними, змінити статус установи на підприємство й перейти на інші принципи управління, звітності та сервісу. (До речі, академія та її установи володіють 37 об'єктами нерухомості й двома земельними ділянками.)
Перехідні гроші мають піти на те, щоб без перебоїв лікувати пацієнтів. Сюди вже включена закупівля ліків, перев’язувальних матеріалів і медвиробів.
За умовами цього фінансування, медзаклади зобов’язалися безоплатно надавати пацієнтам спеціалізовану меддопомогу у стаціонарі й амбулаторно, паліативну допомогу й медреабілітацію.
Вони мають робити це у визначеному обсязі, як до переходу в нову систему.
Лише 10 %
На практиці з кошика грошей, які виділяли академії 2024 року, у 2025-й забрали частину в розпорядження НСЗУ. Їх служба перерозподілятиме між тими установами академії, які увійшли в нову систему.
Додатково до цих грошей інститути можуть подавати заявки й на інші медпослуги, якщо відповідають вимогам НСЗУ, й отримувати за це фінансування. Так держава стимулює їх ставати повноцінними медзакладами, але залишає невирішеною політику наукової складової.
І тут важливий момент. Інститути НАМНУ є науковими установами, тому перспективи їхньої трансформації треба розглядати з огляду на особливості статусу й місця в державній політиці.
Держбюджет-2024 на роботу академії виділяв 7,02 млрд грн, з яких на медпослуги передбачили 5.3 млрд грн, натомість на наукову діяльність — 652,9 млн. Тобто на основну діяльність державної інституції України, створеної для розвитку медичної науки (фундаментальні та прикладні дослідження), виділяють лише 10 % загального бюджету.
Основні гроші йдуть на непрофільну діяльність — медпослуги населенню.
У держбюджеті на 2025 рік Національній академії меднаук передбачили 1,56 млрд грн порівняно з 7 млрд у 2024-му. Це суттєве скорочення пов'язане зі зміною порядку фінансування. Держкошти розділили в різні кошики — це має створити умови для ефективнішого контролю за їхнім використанням. Але ефективності не буде без суттєвої зміни держполітики щодо академії та розвитку меднауки загалом. Чому?
Лікування людей не профільна діяльність, а база для наукових досліджень
Академія меднаук є державною науковою організацією, яка, за законом, виконує фундаментальні й прикладні дослідження.
Створена для розвитку меднауки та підготовки наукових кадрів, а лікування людей — це скоріше її похідний продукт, база для наукових досліджень.
Основним джерелом нормативного регулювання академії та її установ є Закон «Про наукову та науково-технічну діяльність».
Організаційна структура інститутів створена саме для такої роботи, хоча є підрозділи, які надають меддопомогу.
Наприклад, у статуті Інституту нейрохірургії імені Ромоданова передбачено, що він має лікувально-профілактичну клініку, щоб надавати спеціалізовану, зокрема високотехнологічну меддопомогу профільним хворим, а також розробляти, апробувати й упроваджувати нові методи діагностики й лікування.
Тобто в рамках лікувальної роботи інститути академії мають дві суттєві відмінності від інших високоспеціалізованих медзакладів. Вони повинні концентруватися саме на високотехнологічній спеціалізованій допомозі й профільних хворих.
Які є ризики
За свідченням пацієнтів, більшість іменитих установ надає широкий спектр медпослуг широкому колу пацієнтів, здатних оплатити лікування.
Нещодавно моя знайома пішла пролікувати виразку шлунка в ДУ «Всеукраїнський центр материнства і дитинства». На моє питання про непрофільний вибір медзакладу пояснила, що там працює знайомий лікар. Два тижні крапельниць, на її думку, покращили здоров'я.
За свідченнями пацієнтів, більшість послуг у цих медзакладах до входження в ПМГ мали якось розраховану вартість і сплачувалися за різними схемами поза держфінансуванням. Рахунки могли бути від кількох тисяч до кількох сотень тисяч гривень.
Якщо коштовні високоспеціалізовані послуги дійсно стануть доступними пацієнтам і лікуватимуть людей якісно, це стане перемогою для медсистеми. Але є ризики:
-
Сума коштів, виділених державою на фактичне утримання інститутів академії в перехідний період, дорівнює бюджету, що вони отримували раніше. Тому сам факт спрямування коштів через договір з НСЗУ не стимулюватиме інститути відмовитися від сірих платежів пацієнтів. Наразі складно сказати, яке фінансування вони отримають додатково, за іншими контрактами з НСЗУ, можливо, ця стратегія матиме успіх з часом. Надавати офіційно платні послуги вони не зможуть, якщо це лікування вже покривається ПМГ. Тому тут важливо прогресивно управляти закладами;
-
Гостро постає питання ефективності. Для реальних змін потрібні управлінці, здатні їх втілити. Але Закон «Про науку та науково-технічну діяльність», основний для роботи інститутів, має жорсткі вимоги до управлінців таких установ, з фокусом на їхній науковий статус і досвід. Це обмежує коло тих, хто може керувати ними;
-
А ці медзаклади мають тепер конкурувати з іншими за пацієнтів. До кого більше людей піде на лікування, той і отримає більше коштів від держави в перспективі. А відколи спеціалізовані медзаклади зайшли в нову систему, більшість упровадили високотехнологічну меддопомогу і деякі можуть конкурувати з держінститутами;
-
Пацієнти і частина лікарів традиційно сприймають ці держінститути як елітні медзаклади. Але чи є вони такими? Ставлення системи до них завжди було шанобливим, бо вони і є система. Складно уявити міністра чи його заступника, який приїде сюди з перевіркою якості лікування і кричатиме на керівника-академіка чи професора, як зазвичай може статися в обласній лікарні. Керівники та провідні професори, академіки інститутів мають вплив на медспільноту, часто визначають порядок денний у сфері, зокрема, ініціюють і підтримують лікарське самоврядування за моделлю, яка нагадує модель самої НАМНУ. У таких умовах є питання до готовності цих елітних, навіть сакралізованих медколективів адаптуватися до нових вимог, стати більш доступними для людей і конкурувати за пацієнта за правилами.
Командна робота Національного інституту серцево-судинної хірургії імені Амосова НАМН України та ДУ ІПАГ ім. Лук’янової НАМН України
Що дасть зараз входження інститутів у нову систему
28 інститутів академії стали надавачами медпослуг без попередньої трансформації, аудиту та підготовки їхньої організаційної структури, лікарів і пацієнтів. Натомість усі інші медзаклади, які увійшли в ПМГ упродовж 2018–2020 років, готувалися.
Пішли роки й мільйони доларів міжнародної технічної допомоги на консультації, стратегії та навчання команд, поки кращі з них почали впроваджувати зміни. До того ж реорганізувати комунальний заклад юридично набагато легше, ніж державний, де власника представляє колегіальний уповноважений орган — тут це президія НАМНУ. Процес трансформації буде складним, тому спробуємо оцінити переваги на перехідному періоді, виходячи з мінімальних очікувань:
-
Збір даних. НСЗУ отримає доступ до інформацїі про надання медпослуг у цих установах, що дозволить, хоч і в далекій перспективі, зрозуміти їхні реальні можливості й попит на послуги;
-
Найбільш прогресивні інститути (вони точно є) скористаються можливістю для розвитку;
-
Пацієнти отримають шанс на доступні високоспеціалізовані послуги, хоча за це треба буде поборотися: залучати НСЗУ, пацієнтські організації і буквально відстоювати своє право. На це не всі здатні, особливо люди, які у вразливому становищі внаслідок хвороби, з єдиним сподіванням на професора, який нібито здатний врятувати життя.
Лапароскопічна транспозиція ретровазального правого сечоводу пацієнтові в Національному інституті хірургії та трансплантології імені Шалімова
Що ці зміни означатимуть для колективів інститутів
Спочатку — біль і супротив, потім — прийняття й невідворотність:
-
Треба переходити на прозору електронну звітність. Навчати цього персонал;
-
Змінювати процеси керування, розвивати фінансово-економічну експертизу управлінської команди для швидкої та ефективної адаптації бюджетів (що в установах наразі майже неможливо організаційно, вони живуть за негнучкими кошторисами);
-
Паралельно реорганізуватися в підприємства. Це не лише про подолання супротиву президії академії (після реорганізації вона майже втратить контроль над більшістю процесів в інститутах), але й інвентаризацію майна й можливе скорочення персоналу;
-
Незвично для них ставати прозорішими, бо буде моніторинг з боку НСЗУ, з'явиться громадський контроль — амбасадори пацієнтів й інші прості смертні, які раніше не перетинали магічної межі питання «Ви што, врач?».
Альтернативний сценарій
Академію створив президент України в 1993 році, але ліквідувати чи трансформувати її може, за законом, лише Кабмін. Контекст 1993 року і реальність 2025-го потребують перегляду ролі й місця академії відповідно до сучасних викликів і міжнародних стандартів. Хоча б тому, що утримують її на кошти платників податків і медреформа створила тренд на прозорість й ефективність фінансування галузі.
Тобто ревізувати слід не лише перерозподіл коштів, але й роль і місце академії та її установ у системі. Наукову діяльність і надання медпослуг варто виділити в окремі напрямки, які мають власні цілі і взаємодіють прозоро й зрозуміло. Така практика існує, наприклад, в іншій галузевій академії, Академії аграрних наук. Там фундаментальні та прикладні наукові дослідження роблять наукові інститути, а апробовують їх підприємства на підставі договорів з інститутами. Ця модель дає не лише більшу прозорість, але й гнучкість у залученні грошей і розвитку.
Логічним кроком для Академії меднаук було б також відділити наукову діяльність від медпослуг, створивши окремі державні підприємства, які могли б розвиватися відповідно до міжнародного стандарту університетських клінік. Бо ці два види діяльності мають різне регулювання, яке створює обмеження для їхнього розвитку в сучасних реаліях.
Це складна реформа. Для її реалізації треба розділити не лише функції, але й майно, після державного аудиту й інвентаризації, що може викликати спротив держустанов, в оперативному управлінні яких це майно є з 1993 року.
Оскільки за ці роки повноцінного прозорого аудиту не проводили, то зараз його перспектива може видатися загрозою для посадовців академії.
Адже за ці роки фактична наявність майна може суттєво відрізнятися від того, що передала держава більш ніж 30 років тому. Це теж може гальмувати реорганізацію.
Сценарій трансформації, який обрала держава для своїх медзакладів, складний і непередбачуваний у реалізації. Утім він водночас відкриє шафи зі скелетами, причому не лише в навчальних кімнатах.