То лікарні скорочують у країні чи ні?
Що загалом відбувається з лікарнями? Я чула різні розмови: від «закривають, скоро люди будуть ледь не на вулицях помирати» до «це все імітація, бо політично некрасиво закривати лікарні».
Скорочення і відбувається, і ні. Відбувається скорочення всередині лікарень.
Відділення стають меншими, людей, які там працюють, меншає, пацієнтів меншає. Кількість будівель і лікарень, які в нас стоять і називаються лікарнями, не меншає.
У тій самій кількості приміщень зараз працює порівняно навіть з десятилітньою перспективою серйозно менше лікарів на доволі меншій кількості ліжок з меншою кількістю пацієнтів.
«Якщо пацієнтів немає фізично, треба буде їх підпридумати»
Що це означає для нас як пацієнтів? Моя гіпотеза: маленька лікарня не здатна надати високоякісну допомогу, якщо в мене щось станеться. Я туди доїду, але що мені там зроблять?
Це правильна гіпотеза. І це основне, що відбуватиметься. Ба більше: маленька лікарня, яка думає, що вона велика — це ще гірше. А коли тебе госпіталізують у заклад з гучною назвою — обласне щось або інститут чогось, а воно вже давно не відповідає вивісці, бо нема достатньо навантаження, випадків, завдяки яким воно так називалося, а людей туди далі продовжують везти…
Або коли лікарню, яка колись була районною, а зараз є напівхоспісом, напівамбулаторним прийомом, далі називають лікарнею і госпіталізують туди в реанімацію, де часом тижнями, місяцями не бачать пацієнтів, — оце страшно. І це те, що нам загрожує і вже відбувається, на жаль.
Я розмовляла з одним лікарем про те, що відбувається в його закладі, у закладах колег. І почула, що заради того, щоб отримати більше коштів від держави, бо в нас оплата за кожен пролікований випадок, медики госпіталізують людей без показів до госпіталізації. Щоб мати стаціонарний випадок.
Це явище теж буде наслідком ситуації, коли ми не займаємося своєю мережею лікарень. Лікарні будуть ставати слабшими, і щоб виживати, їм треба буде… Якщо пацієнтів немає фізично, треба буде їх придумати. Підпридумати.
Наприклад, пацієнт приходить, у нього простий випадок, а ти думаєш: ну, не такий він уже й простий, бо за складніший мені більше платять.
Таке явище неминуче в такій системі, як у нас, — типовій тепер для країн Європейського Союзу. Ми знаємо досвід з ЄС, що часто підмальовують. Але це явище може стати масовим, якщо буде забагато лікарень, єдиним способом виживання яких буде вигадувати собі роботу.
Коли в тебе лікарня велика, потужна, працює як конвеєр, великий попит, то тобі цікавіше прості випадки відправляти в поліклініку, на первинну допомогу. А коли в тебе лікарня слабенька, ти, навпаки, кажеш: «Ідіть з первинної допомоги до мене в стаціонар».
Нам потрібно під нашу демографічну ситуацію, під нашу ситуацію зі спроможностями фінансовими, кадровими, технологічними, привести нашу мережу до такого стану, щоб допомога залишалася якісною, а не відбувалося те, що ти кажеш.
Я бачила тезу, що в нас нібито п'ята частина медзакладів припинила своє існування за останні п'ять років. Нібито їх близько тисячі зараз, про комунальні лікарні кажу. Чи це коректно?
Більше. Якщо дивитися на контракти з Національною службою здоров'я, то їхня кількість дещо зменшується в сегменті комунальних і державних лікарень з 2022 року. Але це природно, бо ми втратили 20 % території. Тому, можливо, цифра про 20 % закладів десь туди потрапляє.
А якщо говоримо про контракти з приватними закладами, то їхня кількість збільшується. Тобто загалом мережа, якою надаємо послуги програми медичних гарантій, тобто те, що Національна служба здоров'я закуповує, збільшується, а не зменшується.
Що таке мережа? Застаріле уявлення, ще із совка: у нас була націоналізована мережа лікарень, наверху МОЗ керувало нею в ручному режимі, делегуючи функції області, місту, району. Так ми жили до початку медичної реформи, і ця пам'ять історична залишається, що нібито під МОЗ є якась мережа й він може її підкрутити тут, підвертіти тут. Так досі думають більшість політиків і лікарів. А насправді зараз система інша.
Є Національна служба здоров'я, яка закуповує гарантовані послуги для людей, за законом, вона не має обов'язку утримувати цю мережу.
Обов'язок інший — щоб кожен громадянин мав доступ до програми медичних гарантій. І НСЗУ повинна вибрати із закладів України ті, які їй потрібні, щоб кожен мав доступ до програми медичних гарантій і послуги були плюс-мінус нормальної якості. Оця вибрана кількість закладів і є реальною мережею, про яку ми повинні говорити. Повинні питати себе: а з ким НСЗУ мусить укласти договори? А не: як утримувати лікарні в Україні?
Чи втратять мешканці сіл доступ до медицини, або Про броунівський рух
Один з найпопулярніших аргументів, чому не варто скорочувати лікарні — про доступність меддопомоги. Це найбільший страх людей: зараз скоротять мережу — і я взагалі не потраплю до лікаря. Тобто лишіть мені погану лікарню. Хай вона буде слабка, хай там буде один терапевт і ще хтось, але я буду отримувати хоча б щось. А так боюся, що не отримаю нічого.
Тут інша проблема — наша фіксація на лікарнях. Вузьким місцем є не заклад, а спеціаліст і технологія. Якщо тобі потрібне УЗД, необхідні лікар, який робить його, й УЗД-апарат. Там може бути лікарня, але нема лікаря, який робить, і апарата УЗД. Туди скільки не записуйся на УЗД — не запишуть.
А лікарів стає менше. І на одного лікаря пацієнтів стає більше. Тому що в нас лікарі, які є молодими, виїжджають. Які є немолодими, не виїжджають, і пацієнти, які є немолодими, теж не виїжджають.
А такі пацієнти споживають 80+ відсотків усіх медичних послуг. Це означає, що навантаження на лікарів зростає. Пропорційно до виїзду населення виїхали і лікарі, і медсестри.
Якщо ми будемо тримати величезну кількість лікарень, між якими треба розтягувати обмежений ресурс лікарів, то до кожного окремого лікаря записатися буде набагато важче. І це ми ще не беремо тему паралельних систем, які теж конкурують за цих лікарів, для ветеранів заклади хочуть робити, у військових є своя система, а лікарі одні й ті самі.
Є ще приватні заклади.
Чим більше в нас буде лікарень, тим тоншим шаром у нас будуть розподілені лікарі й медсестри по Україні й не тільки до хорошого потрапити буде складно, а в принципі до фахівця.
Як бути людям, які живуть у маленьких громадах? Мало просто перевезти лікаря в більшу лікарню. Треба ще створити людині умови, щоб вона могла потім туди доїхати. Це стосується громадського транспорту, якості доріг. Чи щось відбувається?
Так, але хаотично, броунівський рух. Політики немає. Це погано. Просто лишити все, як є, — погане рішення, бо тоді відбуватимуться природні процеси не на нашу користь. Це міграція лікарів. Лікар з маленької громади, якщо в нього є голова на плечах, сам знайде краще місце роботи. І воно буде не в маленькій громаді, а у великій.
Якщо ми не будемо нічого з цим робити, то лікарні будуть самі скорочуватися. І це погано. Воно грає проти пацієнта і фахівця. Цим процесом треба керувати, мати план, щоб ніде нічого не загубили, не забули, люди десь без допомоги не залишилися, фахівці теж не опинилися в дивних ситуаціях.
Щоб запланувати, треба не побоятися це проговорити. Недавно ухвалили закон про кластерні й надкластерні лікарні. Це ж про це. Але сказали А й не кажемо Б.
Треба вичавити із себе і сказати, що оці лікарні й будуть розвиватися, а інші будуть об\'єднуватися з ними. Це треба просто сказати вголос.
Як має змінитися медична мережа для людей з малих громад
Я підтверджу твій аргумент прикладом розмови з лікарем з райлікарні. Він каже, що вони кластерна лікарня й усі важкі випадки везуть до них. «Ми їх приймаємо, лікуємо, це дорого, важко. Тоді як лікарні поза мережею спокійно лікують легких пацієнтів, не паряться якістю персоналу, чи є в них потрібний лікар. До них не приїжджають перевірки, як до кластерних». І для нього це була величезна несправедливість, що вони гарують, тоді як інші можуть спихнути до них пацієнтів, коли ситуація стає важчою або «економічно невигідною».
І це біда. Проблема не тільки в тому, що тебе в кластер не везуть, а що пацієнти далі їдуть у стару маленьку лікарню. Там далі тримають відділення, які тепер не мають практики, необхідної для якісного лікування.
У колишню районну лікарню привозять пацієнта в складному стані, його починають там лікувати. Розуміють, що не можуть вилікувати, переводять вже в кластерну, де цей випадок уже настільки занедбаний, що людину врятувати складно — і маємо трагедію. Це кейс, яким я недавно займався, намагаючись вирвати пацієнта зі слабенької лікарні якомога скоріше.
В ідеалі він мав би зразу в кластерну йти. Тобто ми призначили якусь лікарню кластерною і не сказали, що тепер усі складні випадки їдуть туди, а решті ми іншу роботу дамо. Наприклад, відновлення. Людина поїхала в потужну лікарню, їй зробили операцію і повернули меншій лікарні на відновлення. Тоді всі мають роботу й кожен знає ці розділені функції.
У маленьких громадах головною проблемою є не скорочення мережі. Там мережі не так багато. Там проблема в якості. Вона слабшає з об'єктивних причин — демографічних. Маленькі громади зменшуються і старіють.
Це означає, що там буде менша потреба в хірургії, реанімації і так далі, але більша в реабілітації, догляді, терапії, на мультиморбідності, коли в людини багато хвороб одночасно і треба просто займатися нею: перевіряти, чи п'є таблетки, бо їх багато; який доступ до цих таблеток; менеджментом людини займатися.
Там мають бути не тільки лікарі, але й люди, які мають просто доглянути, сходити до людини й так далі. Отакого дуже потрібно в громадах. Триматися за реанімації не треба. Медзаклад не забирати звідти, а створити таким, який потрібен цій громаді.
Друга проблема маленьких громад: там доступ до меддопомоги — це не про лікарні. Це про маршрутки. Коли в тебе зупинка за 40 хвилин, лікарня не спасе. Швидка довезе швидко. Але все, що не стосується екстреної допомоги, сам мусиш добиратися.
А в селах з цим біда. Якщо немає машини і транспорт ходить жахливо, це позбавляє людей доступу до простої допомоги. До сімейного лікаря, до спеціаліста, до аптеки.
Чому треба скорочувати медичну мережу у великих містах
А великі міста?
Там треба скорочувати мережу, і це не вплине на доступність. У великому місті від лікарні до лікарні скільки їхати громадським транспортом? Ну 10–20 хвилин. Якщо дві лікарні об'єднуються, додаткові 15–20 хвилин нічого не вирішують. Для швидкої інші правила. Вона довезе по місту без проблем. А з пацієнтом нічого не станеться, якщо він додаткові 10 хвилин в іншому напрямку проїде, але там буде якісний спеціаліст, необхідне обладнання, бо ми його там сконцентруємо.
Якщо лікарів меншає, на одного лікаря стає більше пацієнтів і вони концентруються у великих містах, нащо їх там скорочувати?
У великих містах супербагато лікарень. Візьмімо обласні центри середнього розміру: Полтава, Вінниця, Житомир, Хмельницький, Тернопіль. Що ми там маємо? Як правило, по кілька міських лікарень, обласну велику, однопрофільні лікарні: кардіологічну, ендокринологічну, онкологічну. Є ще дитяча лікарня. Пологові. Якась залізнична окрема чи військовий госпіталь, ще приватний заклад. І все це в місті, в якому було 600 000 населення в 90-ті, наприклад, і 300 000 зараз.
Стільки лікарів було в 90-ті й у два рази менше зараз. Лікарень ми не рухаємо. Кожній фінансово тяжко, бо менше людей, менше пацієнтів. Їй тяжче лікаря до себе залучати, медсестру хорошу, бо їх просто мало, а лікарень багато. У містах треба об'єднувати, закривати — і нічого поганого не станеться.
Чи дійдемо ми колись до розмови про те, що буде якесь здорове вікно черг на планові втручання?
Обов'язково дійдемо. Тому що це означає впорядковану систему. Коли зникнуть оці «А я только спросить», «Я від Івана Івановича» і так далі.
Досі є така культура. І для неї є підстави, це окрема розмова. Але коли наша система впорядкується і дійсно будуть послуги оплачені, менеджмент налагоджений, тоді виникнуть пріоритети. З високим пріоритетом ти потрапиш зразу; на щось планове, що є другим, третім, четвертим пріоритетом, ти потрапиш згодом. І це нормально. Питання буде в тому, чи не будемо в цьому доходити до крайнощів, як у деяких країнах, коли люди місяцями чекають. Але очікувати на некритичні речі треба буде, якщо хочемо, щоб допомога була якісна.
«Неефективність використання кадрів, обладнання, ліків кричуща»
Коли я спілкуюся з лікарями, намагаюся останнім часом зрозуміти, що їх найбільше бісить у нашій системі й куди рухатися. Кілька розмов поспіль першим називали брак адекватного менеджменту. Тобто як керують закладом. Що це хаос, анархія. Що люди не розуміють, що роблять. Наскільки ти відчуваєш цю проблему?
Фух, я її так відчуваю, що спати іноді не можу. Два роки вже, як ми з партнерами створили магістерську програму для управлінців в охороні здоров'я. Ми в майбутнє дивимося. Беремо людину, яка себе бачить в управлінні, і вона отримує повноцінну магістерську півторарічну освіту. В Україні знаю дві сильні програми: наша Києво-Могилянська академія і Український католицький університет. Це програми з менеджменту, за які не соромно. Є інші університети, які теж цього вчать, там гірше з якістю. Але цього все одно мало.
Неефективність використання кадрів, обладнання, ліків кричуща. Навіть з тим, що в нас є, ми могли б робити набагато більше.
Як це відбивається на нас як пацієнтах? Якщо директор уміє лікувати, але не вміє організовувати роботу. Якщо місцева влада не є управлінцем: де-факто управляє, але не вміє керувати, не розуміє, який сенс у цій лікарні і чого її скорочувати. Якщо люди не хочуть скорочення — значить, це погано скорочувати.
Скороченням ми не вирішимо всіх проблем. Десь для якісного управління треба скорочення, десь розширення. Часто це буде скорочення, але в деяких сферах можливе розширення.
Дуже часто «я не можу записатися до лікаря» означає, що ми не налаштували запис, що далі живі черги, хаос з розкладом спеціалістів. Це все організаційні моменти, яких у більшості лікарень немає.
Друге: ти приходиш — ліків нема. Пацієнт думає: «Держава не забезпечила». Дуже часто держава забезпечила. Але лікарня не закупила їх. Або закупила, але забула, що закупила, або закупила, вони закінчились — і не перезамовила. І так далі.
Усередині кожної лікарні є своя аптека, яка обслуговує лікарню. Лікар, щоб лікувати людину в стаціонарі, замовляє там ліки, і там має бути менеджмент поставок цих ліків і забезпечення ними відділень. Як правило, цього просто немає. Нуль. Дзвониш — є ліки, є. Пощастило. Нема? Не пощастило. Ті лікарні, їх одиниці, які зайнялися менеджментом ліків, мали отакенні очі, коли зрозуміли, наскільки більше ліків можуть забезпечити своїм пацієнтам, якщо елементарно їх обліковувати, взятися за управління, окремо найняти людину для управління ліками в лікарні й налагодити замовлення.
Логістика в лікарні. Як рухаються, наприклад, витратні матеріали по лікарні? Хто обслуговує там обладнання? Зламався апарат? Пацієнту кажуть йти в приватний заклад. А чому він зламався? Чому один апарат?
Якщо ти кластерна лікарня, там повинно цілодобово працювати обладнання. Якщо цілодобово має працювати обладнання, не може бути один апарат, бо його треба обслуговувати, у нього буде сервіс, він іноді ламається. Це простий менеджмент. Уже не кажу про фінансовий менеджмент, культуру роботи з людьми.
Якщо тільки в ці кілька напрямків будемо вкладатися, готувати для цього людей, навіть на ті невеликі гроші, які має НСЗУ, можемо сильно покращити якість [меддопомоги].
Чому важливо посилювати НСЗУ
Тоді перейду до теми грошей. Індекс здоров'я говорить про те, що понад 60 % українців усе ще платять за стаціонарну допомогу з власної кишені. Мізерний відсоток там є приватного сектору, мова йде насамперед про державні й комунальні медзаклади. Якщо ми будемо концентрувати меддопомогу там, де це треба, чи падатиме відсоток людей, яким доводиться платити з кишені?
Так. Це буде найбільший ефект від цього. Якщо ми сконцентруємо лікарню, сміливо, добре — буде набагато більше лікарень в Україні, де пацієнт від входу до виписки не заплатить нічого.
У нас є певний бюджет на охорону здоров'я. Він маленький. Якби сьогодні вступили в ЄС, були б останніми за кількістю витрат на людину на охорону здоров'я в доларах. Ми були б гіршими за Косово, сильно гіршими від Болгарії та Румунії. Уже мовчу про Чехію, Польщу. Далі на захід не будемо йти.
На ці малесенькі гроші ми маємо багато лікарень, у яких тепер доволі мало лікарів, обладнання й усього, але лікарню треба утримувати незалежно від того, скільки там є лікарів. Бо треба, щоб тепло в ній було, щоб її мили і щоб її забезпечили якимись витратними матеріалами, щоб вони лежали в лікаря на столі, щоб був якийсь персонал.
Приходить пацієнтка, треба лікування. А грошей від НСЗУ мало, «тарифи низькі».
Тарифи, може, і не супервисокі, але якщо ми їх перестанемо розмазувати, а сконцентруємо там, де лікарня буде працювати на 70–90 % своєї потужності, то грошей, о чудо, почне вистачати на набагато більше речей.
Треба заради справедливості сказати, що завдяки навіть оцьому броунівському руху, хаотичному об'єднанню, частка грошей, які пацієнт платить у стаціонарі, крім ліків, іде вниз. І це хороша новина. Якби ми концентрували допомогу і фінансовий ресурс, було б ще краще.
Наприклад, на Рівненщині лікарні, які лікують інсульт, зосереджені в північній частині області. Їх там три чи чотири, хоча там населення немає. У місті Рівному два чи три заклади. Для чого вам на півночі, у зовсім незаселеній області, три інсультні центри? Незрозуміло. У мене не питання до того, чи вони підмальовують інсульти. У мене питання, а чого з ними контракт уклали взагалі? У Рівненській області можна мати тільки в Рівному інсультний центр, і швидка може довозити. Можна ще один у Сарнах мати, якщо не вміємо налаштувати роботу екстреної допомоги.
Потрібен якісний моніторинг, де ми дуже добре бачимо, що відбувається, і вміємо регулювати за допомогою контрактів наші відносини із закладами. Для цього потрібна компетентна велика команда в НСЗУ і її регіональних департаментах. Такої команди немає. Чому? Бо ми не хочемо мати сильну НСЗУ. Я доходжу до такого висновку, коли дивлюся на бюджет НСЗУ. В Україні відношення бюджету НСЗУ до грошей програми медичних гарантій, тобто грошей, якими оперує НСЗУ, мізерний. Аналогічні НСЗУ інших країн мають десь 1–1,5 % на роботу свого апарату від усього об'єму грошей, на які вони закуповують послуги. В Україні це 0,1 %. Тобто ми хочемо, щоб у НСЗУ нікого не було і при цьому був хороший моніторинг. Ну, маємо те, що оплачуємо.
Коли лікарня подається на договір з НСЗУ, вона пише: "В мене є 100 анестезіологів, 200 апаратів, вони працюють цілодобово і “даже больше”». Коли туди приїжджаєш — ні анестезіологів, ні апарата, ніхто не працює. Першого разу можна повірити, але якщо дані не збігаються із заявкою, то треба перевірити. Для цього на місці повинні були люди, які виїдуть і перевірять. А якщо вони не виїжджають рік, два, три, що думає директор цієї лікарні? «Работам».
Як від цього програють лікар і пацієнт? Тому що вони точно програють.
Звичайно, програють, бо це брехня. Тобто ми заплатили за пусте місце, за порожнечу. У нас що, багато грошей в країні? Ти сама казала, що 60 % людей платять у стаціонарі. Тобі кажуть, що там є контракт з НСЗУ. Ти приходиш, а там нема цієї допомоги. Тобі кажуть: «Йди докупи ліки. Це держава не забезпечила. Це тариф низький. Апарата нема, але через дорогу є приватний МРТ, іди зроби». Хоча ти повинен це робити цілодобово за умовами контракту.
І ти подав навіть у договорі, що в тебе воно є цілодобове. Ти просто подумав: а я тихенько людину направлю в приватне, і так зарахуємо це. А НСЗУ цього не перевірила. І пацієнт витрачає зі своєї кишені, думаючи, що держава не забезпечує. Вона не забезпечує, але в інший спосіб: не провела вибіркового контрактування, моніторингу. А це вирішується посиленням інституції насамперед. НСЗУ має бути сильна, укомплектована, компетентна.
Чому ми за стільки років існування НСЗУ не змогли пояснити всім, наскільки ця служба важлива? Якщо вийдеш на вулицю і спитаєш, що таке НСЗУ, на тебе подивляться, скоріш за все, круглими очима. Якщо спитаєш лікаря, скоріш за все, скаже, що це зайва структура, на яку йдуть гроші.
Щоб щось пояснити, треба, щоб воно було. У нас зараз ні саме НСЗУ, ні МОЗ не вірить у те, що НСЗУ є такою організацією. Не бачу доказів, що вони покладають на НСЗУ такі очікування, про які ми говоримо, що НСЗУ поставили задачу зробити так, щоб люди не платили гроші принаймні в частині лікарень: укладай контракти тільки з тими, хто чесно працює, хто забезпечує хороший результат. Такі задачі стоять перед НСЗУ? Ні.
Чи відображена пріоритетність і важливість НСЗУ в її фінансуванні? Ні. 2025 року НСЗУ в абсолютній кількості грошей має такий самий бюджет, як у перший рік своєї роботи — 2018-й. Це при тому, що курс гривні до долара вже інший, інфляція за шість років величезна.
А штат НСЗУ зріс у рази. Кількість контрактів із закладами зросла в рази. Обсяг програми медгарантій зріс майже в 10 разів, а бюджет фактично менший.
НСЗУ якісь транзакції проводить, там є невелика кількість людей, які вигоріли, працюють під величезним обсягом завдань, щоб хоч якось виконувати свої функції. А це біда, тому що без НСЗУ система не працюватиме.
У нас дизайн системи такий, що в ній НСЗУ — п\'ятий елемент, ядро, яке має бути здоровим і сильним. Якщо воно буде слабким, уся система буде слабкою. Якщо воно буде сильним, уся система буде сильною. Таку ми обрали систему. Вона типова європейська. Ми повинні тепер грати за цими правилами.
Чому нам потрібно будувати «три поверхи» різних лікарень
Міжнародні донори казали (повернуся до мережі), що до 2040 року, якщо в нас пів тисячі лікарень залишиться, це буде якраз ОК, щоб закрити наші потреби в меддопомозі, бути конкурентоспроможними й надавати послуги. Наскільки це скорочення має бути великим? І уточнення: яка роль приватного сектору? З того, що спостерігаю, не бачу, щоб держава сильно була зацікавлена, щоб приватний сектор заходив і видозмінював, покращував правила гри, боровся за пацієнта.
Ти не помиляєшся. У мене такі самі спостереження. Про пів тисячі лікарень є такі розрахунки, і вони правильні. Може, навіть менше, але тут важливо, що ми будемо називати лікарнею.
Якщо це багатопрофільний заклад, який працює цілодобово, має цілодобову реанімацію, цілодобове відділення невідкладних станів, де є вся необхідна апаратура, цілодобова лабораторія, ліки забезпечені — отаких 300–400 лікарень на країну буде достатньо. І забезпечити до них доступ.
Далі інші заклади потрібні (назвемо їх іншими лікарнями), які цілодобово роблять не суперскладні штуки: обстеження, консультації, реабілітація; період, коли людині треба, наприклад, у терапевтичному відділенні полежати, а в дорогій великій лікарні не хочеться її тримати, бо там уже наступний ургентний пацієнт їде. Таких лікарень теж треба багато — близько 600. І багато лікарень, які в нас зараз пнуться із себе, могли б перестати робити це й бути якісними, класними, якби взяли цю роль на себе і якби НСЗУ вимагала цього.
І первинну допомогу слід посилити. Там людина має набагато більше забезпечувати своїх потреб, ніж зараз. Ще частину діагностики. Наприклад, УЗД робити на первинній допомозі легко. Технології є. Залишилися компетенція і оплата. Це певні спеціалісти, які можуть проконсультувати або в телемедицині, або на місці. Це психічне здоров'я, рутинна реабілітація, яка біля тебе.
300–400 лікарень нам буде достатньо, якщо всі ці три поверхи зробимо. Якщо не побудуємо їх, то ні.
Тобто якщо «побудуємо три поверхи», не буде розмов про масове скорочення медиків і про «не буде кому лікувати»?
Не буде скорочення медиків. Моя команда зараз працює з двома містами, які проводять фантастичні підготовчі зміни для своєї мережі. Вони планують будівництво нових лікарень з нуля на заміну всім своїм лікарням.
Тобто три-чотири лікарні будуть з'їжджатися в одну. Коли ми готуємо для них цей аналіз, ми будуємо всі поверхи.
Виявляється, що лікарів дефіцит, що хтозна, чи вистачить їх на цю одну лікарню, якщо ми навіть усіх звеземо туди.
Бо нам здається, що лікарня забита лікарями. Ні, там часто немає необхідних спеціалістів. Хтозна, чи ми нашкребемо достатньо, щоб вони цілодобово в бригадах працювали.
Кажеш, що ти цілодобова лікарня, але так не працюєш. Туди приїжджають — а лікаря немає, бо він один. Або він на операції. Потрібні по-хорошому два лікарі або три. Чекайте. Платить пацієнт незручністю для себе, часто втратами здоров'я і так далі.
Коли ми реально створюємо нову лікарню й кажемо: «Ось дійсно хороші сучасні процеси» — раптом розуміємо, що нам не просто не треба звільняти лікарів, нам треба їх ще брати додатково, щоб забезпечити цю машину, щоб вона працювала. Зараз така робота, і вона відкриває нам очі, оприявнює те, що реально відбувається в системі.
Чому місцева влада не може одноосібно керувати своїми медзакладами
Враховуючи брак і кризу менеджменту сфери, чи може місцева влада управляти медзакладом? Чи це помилка й мають бути якісь публічні товариства, щось інше? Якщо місцева влада не розуміє, як керувати, то має бути балансир, інший важіль впливу, який дозволить трошки скоригувати політику місцевої влади, аби виграли, зрештою, люди, які її вибрали.
Ти це сказала краще, ніж міг би я. Наше — і моє свого часу — переконання, що місцева влада зможе управляти лікарнями, було помилковим. Я визнаю це — помилився. На фоні мого захоплення реформою і децентралізацією треба було холоднішим розумом подивитися на це і зрозуміти, що децентралізація — це фантастична реформа. Я досі вважаю її найкращою в Україні, але місцева влада в чомусь хороша, у чомусь ні. В управлінні лікарнями — не дуже.
Що не означає, буцім вона повинна напризволяще кинути це. Вона має дбати за добробут громади. Але не управляти лікарнями. Думаю, що лікарні з часом, як у Європейському Союзі, будуть ставати більш незалежними від місцевої влади. Я робив би їх самоврядними організаціями, де є колективний орган управління, наглядова рада з повноваженнями, яка призначає директорів, заслуховує звіти, ухвалює стратегію розвитку, помагає фандрейзити на заклад, щоб він розвивався й так далі. Ця наглядова рада мала б включати всіх, хто дійсно зацікавлений у цій лікарні: ті, хто там працює (лікарі, медсестри), представники громади, громадські організації та місцеве самоврядування.
Нам треба виправити цю помилку. Нічого, що ми її зробили: навчилися, отримали хороший досвід. Але зараз ми повинні зробити з місцевої влади засновника й захисника інтересів громади, співуправлінця, але лікарні зробити самокерованими.
Що треба зрозуміти про приватну медицину у співпраці з державою
Приватний сектор і його роль у цій історії.
Спочатку треба перепрограмувати мозок. Приватний сектор ми досі, за інерцією сприймаємо, як колись. Коли державний сектор — це ужас, а люди, яких благословив Бог і 1990-ті грішми, мають перевагу по-людськи піти й отримати допомогу приватного сектору.
Це наша травма бідних років, бідної молодості й середнього віку для декого, і ми її зі собою несемо.
Зараз суть приватного сектору змінилася. У нас є програма медичних гарантій, яка не розрізняє — приватний чи державний, їй усе одно. Національній службі здоров'я все одно, яка форма власності в лікарні. Нею може володіти місцева влада, приватний власник чи Католицька церква. Відповідаєш вимогам — надавай допомогу. Але ми досі управляємо мережею совєтською.
Нам важко переступити через себе і зрозуміти, що приватний заклад, який надає програму медичних гарантій, — це теж мережа.
Це ментальний поріг, бар'єр до сильнішої інтеграції приватного сектору в програму медгарантій. Тому що інтерес приватного сектору великий. Його частка зростає постійно в усіх показниках, але відкрити йому двері ми не можемо до кінця. І я згоден, що політики, недавно ухвалені у сфері, були скоріше проти приватного сектору, ніж для нього.
Наприклад, останнє про бронювання персоналу. Комунальним закладам бронюємо, приватним — ні. А якщо приватний надає послуги програми медичних гарантій? Про це не подумали. Але хіба він не є публічним, якщо надає послуги людям безплатно за публічні гроші?
Приватний сектор нам потрібен у програмі медгарантій, дуже. Там є енергія, ініціатива.
Зрештою, якщо це не робитиме приватний сектор, доведеться державі. А держава маленька і слабенька, і вона воює. Їй є чим займатися. То, може, нехай люди самі організовують заклади первинної допомоги?
Що таке приватний сектор? Це самі люди. Це не обов'язково бізнес, який хоче прибуток. У нас є купа неурядових організацій, так званий волонтерський сектор, який де-факто надає медичні послуги. То чому з ними не укласти контракт НСЗУ? Нема просто правової моделі зробити це.
Бізнесовий сектор хоче заходити, але якщо постійно приймати дискримінаційні політики, він туди не влазить. Якщо його не бачити, коли плануєш мережу… Є приватний заклад на території, а маршрути його об'їжджають, хоча там є все необхідне, реанімація. То везіть туди! Але ні.
Має бути статус: надавач програми медичних гарантій, законтрактований з НСЗУ. Приватний / не приватний не повинно мати значення. Ми повинні себе ментально переключити на таке мислення.
***
Ми створили цей матеріал як учасник Мережі «Вікно Відновлення». Усе про відновлення постраждалих регіонів України дізнавайтеся на єдиній платформі recovery.win.