![Лікарі Чернівецької обласної клінічної лікарні](https://i.lb.ua/027/17/667d44e2b1ec8.jpeg)
Самоврядуванням в Україні наразі можуть похизуватися лише адвокати. Себто за законом воно ніби є, але фактично досі повноцінно не реалізоване, бо механізми та культура українського адвокатського самоврядування успадковані від радянської системи.
Спільноти вільних професій, до яких належать зокрема лікарі та адвокати, повинні бути самоврядними й не залежати від держави безпосередньо. Адже, крім великої відповідальності перед суспільством, ці фахівці мають значний авторитет. Через свою професійну діяльність адвокати й медики впливають на багатьох людей, що залежать від них у статусах підзахисних та пацієнтів. Ми пам'ятаємо, як у відносно недалекому минулому, залежні від держави адвокати «зливали» дисидентів (згадайте справу В. Стуса), а залежні лікарі практикували «каральну психіатрію» за часів СРСР. В часи Незалежності лікарі довгий час залишалися електоральним інструментом правлячих політичних еліт: медпрацівники комунальних та державних лікарень були задіяні в політичній агітації, сформували основу антимайданів разом з іншими “бюджетниками”.
Ситуація, у якій ми опинилися, є результатом реалізації цілком продуманої сталінської стратегії позбавлення лікарів суб’єктності та ваги в суспільстві. Спочатку було ліквідовано осередки лікарського самоврядування (до сталінського втручання вони існували на території сучасної України, зокрема у Львові та Харкові), відтак лікарів було прирівняно до представників інших медичних професій (медичних сестер, фельдшерів, лаборантів) через уведення узагальненого терміну «медпрацівник». Лікарі стали залежними від медичних закладів та втратили право самостійно займатися професійною діяльністю. Потім була інспірована НКВС так звана «справа лікарів-отруйників» — кримінальне провадження проти високопоставлених медиків єврейського походження, які нібито не так лікували радянського функціонера Жданова. Зрештою, після знищення залишків свободи та вільного мислення, лікарі увійшли до складу елітарної владної номенклатури.
Україна успадкувала цю систему від совєтів й не змінювала її до 2018 року, коли після Революції Гідності розпочалася медична реформа. Однак глибинні зміни на рівні ДНК системи й досі не відбулися. Показовим є той факт, що українській Парламент наважився змінити дату професійного свята медичних працівників — Дня медика, який доти в Україні святкували водночас із Росією та Білоруссю, лише у 2023 році на другий рік повномасштабного вторгнення
До падіння Берлінського Муру подібну ситуацію можна було спостерігати й у країнах Східної та Центральної Європи, які належали до так званого соціалістичного табору й перебували під впливом Радянського Союзу. Однак ключова відмінність полягає в тому, що протягом перших років після здобуття незалежності молоді демократії одразу запровадили лікарське самоврядування, надавши медикам професійну та економічну свободу.
Ми ж за тридцять два роки мали шість спроб — шість законопроєктів, які Верховна Рада жодного разу навіть не взяла за основу. Чому ж так сталося?
Передусім в Україні не було лікарів із досвідом свободи хоча б на рівні поколінь. Майже сто років радянського поневолення знищили всіх, хто прагнув бути вільним фізично та духовно. В СРСР система охорони здоров’я перемелювала будь-яку інакшість ще в зародку. Натомість наприклад, у Польщі ініціаторами відновлення Лікарської палати стали саме старші лікарі, які здобули досвід незалежності до настання соціалістичної доби.
Окрім того, донедавна в парламенті домінували спершу комуністи, а потім їхні косплеєри — Партія регіонів та її франшизи. Ці політичні сили, як відомо, прагнули створити армію лікарів, вчителів та інших залежних «бюджетників» як важіль впливу на суспільство та ресурс для забезпечення потрібних результатів виборів. За їх правління в медицині активно формувалися клани та еліти — своєрідний лікарський олігархат. Адже в умовах недосконалої системи охорони здоров’я, коли звернення до звичайної комунальної медичної установи не гарантує якісних послуг, а тим паче людяного сервісу, формується сірий ринок «знайомих лікарів». Відповідно кожен депутат, суддя, прокурор і навіть президент мали довірених лікарів, які не лише діставали можливості для кар’єрного зростання, а й формували думку впливових посадовців із різних питань у сфері охорони здоров’я. Звідси походить часто очевидне невігластво в публічних промовах і політичних рішеннях та опір реформам відомих державних діячів (бо ж їхню думку формують не експерти, а впливові особисті лікарі, яким ті довіряють). Отаке замкнене коло для суспільства.
Чому ж за тридцять два роки в Україні не сформувалася нова, пасіонарна лікарська спільнота? Тому що лікарі досі «належать» закладам. Українські медики не можуть працювати незалежно, тобто легально лікувати пацієнтів за межами державного чи комунального медичного закладу або приватного підприємства. Такі обмеження встановлює успадковане від радянських часів законодавство.
Як наслідок лікарі не несуть безпосередньої відповідальності перед пацієнтами. В українському законодавстві досі відсутнє визначення лікарських помилок, а в більшості українських лікарень - практика їх визнання та аналізу. Фактично лікарі не відповідають перед пацієнтами за лікування у невідповідності до стандартів та настанов тощо. Відповідальним перед пацієнтом є заклад, який у разі негативних наслідків лікування «рятує» медика через переписування історій хвороб і кругову поруку (патологоанатомічні відділення входять до складу лікарень, а держава досі має монополію на судово-медичну експертизу). Тому будь-який опір системі загрожує лікареві різними неприємностями — від звільнення до виявлення “скелетів у шафі” із кримінально-правовими наслідками.
Чому ж це не врахували під час медреформи у 2018 році? Тому що вона ще не завершена. Це тривалий і складний процес: ідеться про трансформацію однієї з найскладніших систем держави, у фокусі якої кожна людина «від бирки до бирки», тобто від народження до смерті. Система охорони здоров’я дісталася нам у спадок від СРСР у занедбаному стані, і майже тридцять років її перебудовою не займалися, вона ж в той час адаптувалася до обставин, шляхом мутацій. Це те саме, що успадкувати бабусину квартиру в старому будинку, яку понад двадцять років використовували як гостел або сквот. Тому спершу змінили інженерні комунікації, щоб квартира не згоріла, а власники не збанкрутували — реформували систему фінансування за принципом «гроші йдуть за пацієнтом», а медичні заклади вперше здобули незалежність та можливість визначати власні стратегії розвитку. Шість років тому було створено Національну службу здоров’я України. І всі ці зміни відбувалися попри шалений спротив старих лікарських еліт і політиків, що перебували під їхнім впливом.
Тож повернемося до самоврядування медичних професій і подивимося на можливості та загрози, які можна спрогнозувати, аналізуючи текст редакції законопроєкту після першого читання. До великих переваг запропонованих змін можна віднести отримання лікарями права самостійно провадити лікарську діяльність, тобто лікувати, через доступ до професії, що відбувається в прозорий спосіб, шляхом генерування свідоцтва на лікарську практику державним цифровим реєстром; можливість швидко відкрити власну медичну практику через систему декларування й самостійно обирати юридичний та економічний формат співпраці з лікарнями — це зміни, які мають зробити медиків вільними. Можна із впевненістю стверджувати, що ці зміни є ядром реформи, яку запроваджує проєкт Закону «Про самоврядування у сфері охорони здоров’я в Україні».
Після того, як закон набуде чинності (у разі успішного голосування в другому читанні), протягом кількох років в Україні з’являться перші формально незалежні лікарі. Ті, хто внесе свої дані до реєстру людських ресурсів у сфері охорони здоров’я (над ним уже працює МОЗ) та отримає дозвіл на лікарську діяльність (професійну ліцензію).
Для багатьох лікарів, швидше за все, одразу нічого не зміниться: вони продовжуватимуть працювати в рамках трудових відносин із лікарнями. Однак професійним та вільним це дасть можливість ризикнути й висунути медичним закладам свої умови співпраці, провадити власну медичну практику, консультувати пацієнтів приватно, але тепер уже легально, з можливістю надавати професійні висновки, підкріплені індивідуальною ліцензією.
Першими від цього виграють пацієнти. Адже, за новими правилами, навіть консультуючи онлайн чи після закінчення робочого дня в лікарні, у свій вільний час, медик зможе видати офіційну довідку чи висновок на підставі власної ліцензії, беручи на себе повну відповідальність за свою професійну діяльність. Хтось може заперечити, що і зараз у пацієнтів є альтернатива - приватні заклади, де можна сплатити цілком офіційно в касу і отримати консультацію та допомогу у цілком легальний спосіб. Але ринок приватних послуг досі є порівняно невеликим і недоступним багатьом українцям. Багатопрофільні приватні медичні заклади розташовані здебільшого у великих містах, у більшості українських громад доступними є комунальні лікарні. Тож розвинутим є “сірий” ринок медичних послуг - фактичне надання допомоги лікарями на своєму робочому місті в комунальній чи державній лікарні, з використанням її приміщень та обладнання, але за межами системи за приватну винагороду від пацієнта, часто навіть уникаючи офіційної фіксації висновків чи протоколів втручань в історії хвороби. Нова система регулювання стимулювати лікарів “виходити з тіні”. При цьому лікар буде ризикувати власною індивідуальною ліцензією, порушуючи правила системи, а пацієнт зможе сплатити за послуги цілком легально, а отже, у разі недбалого лікування подати до суду. І не позов загалом «проти системи», котрий вона й проковтне, а проти конкретного лікаря. З часом це має зменшити тіньовий ринок медичних послуг й забезпечити додатковий захист лікарям та пацієнтам. Ще одним неочевидним, але важливим наслідком легалізації ринку медичних послуг стане зростання кількості медичних практик, добросовісна конкуренція та покращення якості медичних послуг та збільшення податкових надходжень до державного бюджету, збільшення інвестицій в систему охорони здоров'я.
Окрім того, виграють лікарні, які дістануть можливість залучати найкращих фахівців за цивільноправовими контрактами. Наприклад, експерт із кардіохірургії зможе кілька днів на місяць не лише легально оперувати в різних регіональних лікарнях, а й навчати їхні команди за гідну винагороду. Згодом це також суттєво вплине на якість медичних послуг в Україні.
Залишаться у виграші й громади, які дістануть можливість створювати умови для запрошення фахівців та ефективніше використовувати ресурси власних цільових програм для покращення медичної допомоги на місцевому рівні. Особливу цінність це становитиме для прифронтових та деокупованих територій, де вже відзначають та прогнозують нестачу фахівців. У разі проведення реформи дефіцит медичного персоналу можна буде перекривати завдяки залученню як цивільних лікарів з інших регіонів, так і військових медиків, які також зможуть надавати допомогу населенню на підставі власних ліцензій на медичну практику (наразі військові медики не можуть цього робити).
Виграють і ініціативні лікарі, які прагнуть розвиватися. У них з’явиться можливість впливати на фінансові та юридичні аспекти своїх контрактів. Чим кращі твої навички, тим більше можливостей обирати прогресивні медичні заклади для роботи та привабливі умови співпраці. Окрім того, стане набагато легше відкривати власні практики.
За позитивним сценарієм, у разі ухвалення законопроєкту в другому читанні ці зміни стануть відчутні для лікарів та пацієнтів орієнтовно за два роки, коли запрацює реєстр людського капіталу у сфері охорони здоров’я, будуть сформульовані нові вимоги до медичних практик та розроблена необхідна підзаконна нормативна база. Лише після цього держава почне передавати свої повноваження у сфері охорони здоров’я самоврядним інституціям. Через 12 місяців після закінчення воєнного стану, але не раніше ніж за рік після запуску реєстру людського капіталу розпочнеться створення самоврядних палат стоматологів та фармацевтів. І лише через 48 місяців після появи цих палат відбудеться формування Палати лікарів. Для запуску механізмів самоврядування медичних сестер та братів знадобляться додаткові зміни в законодавстві.
Попри окреслені позитивні аспекти, до цієї редакції законопроєкту можна висунути досить багато суттєвих зауважень. Передусім слід визнати, що проголосована у першому читання версія виглядає як продукт певних політичних компромісів. Занадто тривала історія нездійснених намірів запровадити лікарське самоврядування в Україні й медична реформа, що мала вдалий старт, але кілька разів під час трансформації політичних еліт та пандемії коронавірусної хвороби зазнавала гальмування, призвели до дещо спотвореної еволюції в цій сфері. Сформувалися осередки незалежних лікарів, яким довіряють пацієнти і які є лідерами думок не лише у сфері охорони здоров’я, а й у суспільстві загалом. Для цих фахівців вихід зі старої системи став результатом власної боротьби за суб’єктність, і вони пішли далеко вперед порівняно з колегами в професійному розвитку, а їхня незалежність має високу вартість, оскільки здобута всупереч обставинам та ціною особистих жертв. Відповідно, для таких лікарів запропоноване запізно самоврядування навряд чи становить цінність, швидше, навпаки, загрожує певними обмеженнями та «зрівнюванням» з іншими представниками фахової спільноти, які досі залишаються заручниками феодальної системи та яких більшість. І ми маємо сумніви, що ці прогресивні осередки медиків зацікавлені долучатися зараз до процесу формування самоврядування, бо держава не запропонувала вчасно ефективну систему регулювання лікарської свободи, а законопроєкт, який наразі розглядають, запроваджує дещо сумнівні та непрозорі підходи до формування органів управління самоврядування й системи прийняття рішень, зокрема припинення та позбавлення лікарського свідоцтва та системи фінансування. Це формує цілком обґрунтовані застороги щодо збереження впливу старих еліт, які «зацементують» його остаточно через інституції лікарського самоврядування. Новий закон може дати їм можливість «розправлятися» з конкурентами та опозицією через позбавлення права на лікарську діяльність, створити нові корупційні схеми й законсервувати найгірші практики нерівності та закріпачення у сфері охорони здоров’я. В умовах базової недовіри до системи, відсутність в тексті прозорих та демократичних процедур та запобіжників скоріше викликає додаткові підозри у прогресивної частини лікарської спільноти ніж стимулює її долучитися до підтримки таких змін.
Тож спробуємо об’єктивно визначити основні ризики, які несе законопроєкт для лікарів, та перспективи їх зменшення до другого читання.
Як відомо, демократія — це процедура. тож проаналізуємо, як законопроєкт пропонує лікарям долучатися до самоврядування, впливати на формування органів управління та політик..
За запропонованою редакцію ініціювати процес створення самоврядних палат має центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я (МОЗ). Відповідно до частини восьмої статті 31 законопроєкту (тут і далі наводимо нумерацію статей, що відповідає тексту законопроєкту до внесення змін після першого читання). МОЗ «утворює робочу групу з питань проведення установчих зборів відповідної палати не пізніше ніж за вісім місяців до проведення установчих зборів.
Робоча група з питань проведення установчих зборів складається з:
- чотирьох представників центрального органу виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я;
- п’яти представників Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування;
- десяти представників громадських формувань професіоналів у галузі медицини та/або фармацевтики за напрямом діяльності відповідної палати (не більше однієї особи від громадського формування), що на день набрання чинності цим Законом має статус юридичної особи протягом останніх двох років, створені за професійною ознакою та об’єднують професіоналів у галузі медицини та/або фармацевтики України для захисту прав і свобод, задоволення суспільних, зокрема економічних, соціальних, культурних, екологічних, та інших інтересів професіоналів у галузі медицини та фармацевтики України.
Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, за поданням робочої групи з проведення установчих зборів забезпечує публікацію оголошення про проведення установчих зборів та відомості, необхідні для участі представників медичних та фармацевтичних професій в установчих зборах, на своєму вебсайті не пізніше ніж за два місяці до їх проведення.
Проведення установчих зборів здійснюється дистанційно з дотриманням положень Закону України “Про електронні довірчі послуги”.
Порядок проведення установчих зборів затверджується рішенням робочої групи з питань проведення установчих зборів.
За рішенням робочої групи з питань проведення установчих зборів до організаційно-технічного забезпечення їх проведення можуть залучатися громадські організації, проєкти міжнародної технічної допомоги.
Під час проведення установчих зборів ведеться протокол, який підписується головуючим та секретарем установчих зборів»
Що ж не так із запропонованою процедурою «запуску» самоврядування?
Почнімо з десяти представників громадських формувань у галузі, які становлять більшість у комісії. У законопроєкті не прописані процедура та критерії їх відбору, а отже, МОЗ може залучити будь-кого на власний розсуд, що дає суттєву перевагу так званим «старим елітам» через “контрольовані” громадські організації. Другим дискусійним питанням є проведення установчих зборів дистанційно. Законопроєкт не містить критеріїв участі в зборах, формування рівного представництва й правил голосування, тож усі ці питання може розв’язувати робоча група у відносно закритому форматі. Так само загрозу демократичності процесу становлять і дистанційний спосіб проведення установчих зборів, і відсутність чітких правил та прозорих процедур допуску до них. До того ж законопроєкт не містить вимог та критеріїв відбору на керівні посади самоврядування, що також створює поле для маніпуляцій і зменшує довіру суспільства до об’єктивності формування органів управління самоврядної організації.
Стаття 15 поточної редакції законопроєкту визначає, що вищим керівним органом палати є загальні збори медичних та фармацевтичних працівників, але не встановлює чітко регульованої процедури обрання складу загальних зборів, а також правил і процедур їх проведення. Таким чином нівельовано їх значення на користь інших органів управління палатою. При цьому стаття 16 передбачає, що «представники медичних та фармацевтичних професій мають право звернутися до органів палати, до якої вони входять, з електронними петиціями через офіційний вебсайт палати. Електронні петиції, в підтримку яких висловилися понад тридцять відсотків голосів членів палати, є обов’язковими до розгляду органами палати протягом десяти днів». Окрім того, «електронні петиції щодо дострокового припинення повноважень членів Вищої ради палати, Ревізійної комісії палати, Вищої наукової ради палати та інших органів, утворених на підставі статутів палати чи інших актів палати, що набрали понад тридцять відсотків голосів членів палати, є підставою для проведення позачергових загальних зборів представників медичних та фармацевтичних професій у строк до тридцяти днів з моменту завершення строку голосування в підтримку електронної петиції». Ця на позір демократична норма фактично формує підстави для узурпації влади Вищою радою палати — керівним органом палати в періоди між загальними зборами. Щоб вплинути на її діяльність чи змінити склад, мінімум 30 % лікарів (тобто близько 40 000 осіб) мають подати електронні петиції. Якщо припустити, що керівні органи палати сформують старі еліти, серед яких будуть впливові керівники медичних закладів та профільних асоціацій, то очевидно, що мало хто з їхніх підлеглих наважиться на електронний спротив без гарантій успіху.
Одним із найбільш болючих є також питання дисциплінарних проваджень та обмеження допуску до провадження професійної діяльності. Статтею 21 законопроєкту передбачено створення етичної комісії, лише до компетенції якої належить «розгляд скарг щодо порушення представником медичних та фармацевтичних професій Кодексу етики представників медичних та фармацевтичних професій палати, рішень органів професійного самоврядування представників медичних та фармацевтичних професій, галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я; прийняття рішень щодо притягнення або не притягнення представника медичних та фармацевтичних професій до професійної відповідальності». Тут бачимо кілька важливих «але». Передусім окреслена в законопроєкті процедура обрання членів комісії не розв’язує належним чином питання незалежності членів комісії від інших органів палати. Окрім того, відсутність заборони на одночасне членство в етичній комісії та інших органах палати створює ризики зловживання владою та конфліктів інтересів у членів комісії, що впливатиме на об’єктивність прийнятих ними рішень. Також запропонована процедура розгляду дисциплінарних справ зараз є недостатньо прозорою та врегульованою, що може призводити до затягування процесів та прийняття комісією необґрунтованих і несправедливих рішень. Особливої уваги потребує процедура оскарження рішень етичної комісії (ст. 30 поточної редакції законопроєкту) щодо зупинення або призупинення дії свідоцтва про право на провадження діяльності у сфері охорони здоров’я. Відсутність чітко окресленої процедури призупинення дії цього свідоцтва спричиняє невизначеність для медичних працівників і потенційні загрози зловживання владою.
Наразі складно сказати, що рухало авторами цієї моделі самоврядування: відсутність досвіду та необхідних професійних знань, віра в те, що “якось воно саме складеться” чи прагнення створити ще одну надбудову над медичними працівниками, контрольовану обраними медичними елітами, яка буде генерувати бюджет у сотні мільйонів гривень на рік коштом членських внесків та інших джерел “обілєчіванія” медиків та органи управління якої будуть обрані “навічно”
Отже, можна стверджувати, що проголосований Парламентом у першому читанні проєкт закону “Про самоврядування медичних професій” є дуже контраверсійним. За певного доопрацювання він може призвести до справжнього прориву та продовження медичної реформи, яке суттєво змінить не лише умови праці медиків, а й баланс сил у суспільстві. У разі послідовної реалізації результатами «визволення» лікарів стануть послаблення старих еліт і формування нових осередків впливу в професійній спільноті. Пацієнти дістануть реальні гарантії захисту своїх прав і можливість отримувати більш доступну та якісну медичну допомогу. Зросте кількість судових справ щодо захисту інтересів пацієнтів, але водночас з’явиться можливість для страхування професійної відповідальності лікарів. Лікарські помилки нарешті визнають як явище в українській медицині: вони будуть не табуйованою темою, як зараз, а ресурсом для навчання та професійного розвитку. Окрім того, ми більше ніколи не зіткнемося з явищем масової присутності трудових колективів медичних закладів на мітингах політичних сил. Натомість лікарі, зацікавлені в особистісному розвитку та незалежній професійній діяльності, братимуть активну участь у дебатах та дискусіях, присвячених формуванню демократичного лікарського самоврядування.
Водночас важливо пам’ятати: поточна редакція законопроєкту містить багато підводних каменів, що можуть призвести до реалізації негативного сценарію. Відповідно, щоб уникнути цього, слід подумати про створення системи запобіжників через внесення відповідних корективів до законопроєкту перед другим читанням. Зокрема, необхідно переглянути розподіл влади в керівних органах на користь загальних зборів. До того ж мають бути чітко окреслені прозорі й справедливі правила представництва. Загальні збори повинні працювати очно, а не дистанційно, мати визначену кількість представників, зрозумілий порядок проведення та прийняття рішень. Електронні петиції як інструмент впливу можуть існувати, але лише якщо не стають на заваді безпосередньому впливу «рядових» лікарів на ухвалення рішень. Вимоги до кандидатів на виборні посади також мають бути чітко прописані в законопроєкті разом зі зрозумілою та прозорою процедурою їх відкликання й переобрання. Механізм ухвалення кваліфікаційно-дисциплінарних рішень слід докорінно реформувати й доповнити системою стримувань і противаг, зробивши максимально незалежним від впливу органів палати. Для запровадження самоврядування також важливо сформувати поле довіри професійної спільноти до держави задля забезпечення конструктивного та демократичного діалогу, адже саме в цьому передусім і полягає сенс передання державою частини своїх повноважень незалежній спільноті фахівців.