Якщо простими словами – скасування медичної реформи і повернення лікарень та пацієнтів у період до 2018 року.
До 2018 року українські лікарні були установами, не мали жодної спроможності планувати власний розвиток, у випадку затримки виплат тримали персонал без заробітної плати, а пацієнтів змушували оплачувати ліки, миючи засоби, перев’язувальний матеріал тощо виключно з власної кишені.
Реформа фінансування медичних послуг змінила ситуацію докорінно: принцип «Гроші йдуть за пацієнтом» було введено разом із принципом незалежності закладів охорони здоров’я: щоб стати надавачем медичних послуг за програмою медичних гарантій, будь-яка лікарня мала отримати автономний статус та відкрити рахунки в банку. Це мало стимулювати заклади розвивати систему управління, бути більш незалежними та гнучкими відповідно до потреб пацієнтів, мати вільне розпорядження ресурсами для стабільного розвитку: планувати інвестиції в нове обладнання для розширення послуг, мати резервний фонд для забезпечення персоналу заробітними платами на випадок кризи, забезпечувати навчання персоналу та потреби потреб пацієнтів. Тож, запропонована норма проекту Закону фактично скасовує реформу фінансування медичних послуг, яка є наріжним каменем медичної реформи.
Спробуємо розібратися, що спонукало уряд піти на такий крок, до чого це призведе і чи є альтернативні рішення.
Медична реформа, що триває фактично шість років, зрушила цілий пласт накопичених у радянський та пострадянський період проблем в охороні здоров’я. Але й показала багато складних викликів, що є цілком природно. До прикладу, в Німеччині медична реформа триває вже більше тридцяти років, але система й досі демонструє недосконалість у багатьох аспектах. В поточному українському уряді, і МОЗ зокрема, існує хибне переконання, що причина більшості проблем в ОЗ полягає у відсутності централізованих важелів впливу на керівництво лікарень: гроші від НСЗУ надійно захищені рахунками в комерційних банках, керівники закладів призначаються їх власниками (здебільшого органами місцевого самоврядування), а якість медичних послуг залишається недостатньою, пацієнти, відповідно до досліджень ВООЗ, сплачують зі своїх кишень за лікування та ліки суттєві суми. І це часто відповідає дійсності. Але чи допоможе виправити ситуацію експропріація коштів у лікарень під контроль держави (на казначейські рахунки) чи, наприклад, узаконення права Міністра особисто призначати чи звільняти керівників лікарень, чи визначати напрямки їх розвитку, інвестицій, тощо?
Відповід «ні». Прояснюємо чому.
Перше, це питання спроможності державних інституцій. Одне платіжне доручення обробляється казначейством по факту довше і складніше ніж в комерційному банку. Це зараз. Уявимо собі збільшення навантаження у випадку реалізації запропонованого Урядом рішення і переведення кількасот тисяч медичних закладів на казначейські рахунки. Це може призвести до суттєвих затримок всіх платежів, включаючи заробітну плату та необхідні закупівлі в інтересах пацієнтів. Отже, зрештою, це призведе до необхідності «перекривати касові розриви» за рахунок пацієнтів.
Друге. Це позбавить лікарні доступних резервів, отже, припинення фінансування збоку держави внаслідок будь-яких причин, залишить лікарню фактично неспроможньою.
Третє. У лікарень не залишиться ні стимулів ні можливостей планувати власний розвиток. І тут уряд може заперечити і запропонувати цільові державні програми по закупівлі дороговартісного обладнання. Але це однозначно призведе до зростання корупції, оскільки прийняття рішень щодо того яке обладнання і для якої лікарні буде закуповуватися прийматиметься фактично у ручному режимі. Крім того, такий спосіб не зможе забезпечити відповідність державних інвестицій реальним потребам пацієнтів такої лікарні.
Четверте. Це усуне реальних власників – органи місцевого самоврядування — від стратегічного управління й розвитку належних їм закладів охорони здоров’я, бо фактично не залишить ім стимулів для такого залучення. І більшості з них, скоріше за все, це буде цілком ок, бо спадок централізованого керування системою ОЗ ще висить у повітрі більшості кабінетів керівників департаментів охорони здоров’я. Постраждають від цього мешканці громади, яким все ж доведеться більше платити з власної кишені (дивись пункт два).
П’яте. Банки теж постраждають, бо мільярди гривень із їхніх рахунків мігрують на рахунки казначейства. Здається, що їх не шкода, бо капіталісти. Але це реальні бізнеси, які теж годують українську економіку у важкі часи війни, сплачують податки і створюють робочі місця.
Тепер подивимося на ситуацію з іншого боку, заради пошуку об’єктивної істини. Що може хвилювати уряд і МОЗ, окрім низької якості медичних послуг та неефективного управління закладами?
За даними НСЗУ на рахунках українських лікарень зараз лежить більше 25 млрд гривень. Вражає, на перший погляд. Але якщо порахувати, то ця сума, в середньому, створює для кожної лікарні запас грошових коштів на двомісячний фонд оплати праці її персоналу. Як показала війна – це дуже важливий резерв. Крім того, для того, щоб відповідати вимогам НСЗУ, заклади мають інвестувати в нове обладнання, реконструкції, найм та навчання нового персоналу.
Але є й реальні проблеми: неспроможні лікарні, які дійсно не мають достатньої кількості пацієнтів, обладнання та персоналу та не здатні надавати медичні послуги відповідно до національних вимог та стандартів. Це лікарні в невеликих громадах, часто прифронтових, звідки фактично виїхала більшість медичного персоналу та пацієнтів, диспансери, які досі не реорганізовані.
Окрема проблема – лікарні, які релокувалися з окупованих територій. Часто така релокація відбувалася хаотично, будь-куди. Більшість таких закладів фактично не здійснюють діяльність відповідно до своїх статутних цілей, але мають укладені контракти з НСЗУ та накопичили й продовжують накопичувати отримані гроші на рахунках.
Це проблеми, які дійсно мають бути вирішені у найближчій перспективі, і роль уряду та МОЗ полягає в тому, щоб взяти на себе лідерство не лише у вироблені політик, але й в створенні системи стимулів для органів місцевого самоврядування та ВЦА прийняти непопулярні, але необхідні рішення з фактичного скорочення мережі: реорганізувати неспроможні лікарні, знайти для їх інфраструктури більш ефективне цільове призначення (центри життєстійкості, реабілітаційні центри, тощо). Крім того слід провести аудит діяльності релокованих медичних закладів, які досі контрактуються через ПМГ стимулювати їх приєднання для локальних комунальних закладів, тощо.