Одна історія
— Тато тренувався, мав свій режим харчування, був у постійному русі. Максимально дисциплінований, сильний, фізично і психологічно здоровий. Майже не хворів... навіть на застуди, — розповідає донька загиблого захисника, правозахисниця Анастасія Савова.
Після полону це була вже ніби інша людина. Дівчина ніколи не бачила його таким: худим, зігнутим, тому він видавався навіть меншим, зляканим.
В Олександра були вибиті суглоби на ногах. Через це він мав специфічну ходу — рухався, наче навприсядки.
— Якось його навіть зупинила поліція зі словами “що ти тут п’яний вештаєшся”, — каже Анастасія. — Мені здається, найважче йому було прийняти саме той факт, що він завжди був сильним, а став слабким. І це не дозволяло йому робити те, до чого звик.
Його мучили постійні болі і втрата чутливості в ногах. У Олександра були зламані ребра, вибиті зуби, гематоми на голові і кісти в мозку через удари, почалися дегенеративні зміни в скроневих і лобних частках мозку. Він страждав на коросту, були старі сліди та свіжі виразки — наслідок багатогодинного стояння, коли людину при цьому ще й б’ють. Через це утворюються гематоми, які лопаються. На тілі Олександра лікарі зафіксували сліди від укусів собак та застосування електроструму.
Усередині було не краще. Він втратив близько 40 кг ваги і важив менше за доньку. Після повернення йому діагностували відкриту форму туберкульозу.
За словами Анастасії, вже після смерті в Олександра виявили некротичні зміни в серці. Згрубша кажучи, він помер від одного інфаркту, пояснює вона, а до того в нього були інші, які він пережив у полоні.
Скільки подібних випадків передчасної смерті? З усього видно, що ми наразі не знаємо.
Офіційна статистика
У Командуванні медичних сил, відповідаючи на це питання, переадресували до Координаційного штабу з питань поводження з військовополоненими.
Там пояснюють: основні зусилля були спрямовані на створення самої системи супроводу звільнених з полону; аналізувати картину, що відбувається з ними, — другий крок.
У штабі розробляють відповідні інструменти, які допоможуть акумулювати інформацію, зокрема йдеться про особистий кабінет звільненого з полону. Зараз через нього військові можуть подати, приміром, дані про те, кого бачили в неволі. З часом функції розширюватимуться і його також можна буде застосовувати для збору даних про досвід реабілітації, стан здоров’я.
— Втім все одно ми не зможемо змусити звітуватися всіх, — каже представник Координаційного штабу Петро Яценко. — Бо це персональні дані, медичні дані, які існують на рівні лікар-пацієнт у медичних установах. Щодо випадків смертей після звільнення є ще й питання у встановленні взаємозв’язку з полоном. Це теж мають робити спеціалісти.
Так чи інакше, люди, які звільняються з армії, роз’їжджаються по домівках і ніхто не зобов’язаний комунікувати зі штабом. Хоча іноді родини з власної ініціативи і повідомляють про смерть рідних.
Зрештою такою статистикою не володіє ні МОЗ, ні секретаріат Уповноваженого з прав людини.
Якщо ж подивитися на ті випадки, які стали публічними, то інформації обмаль. Причину смерті зазвичай не озвучують крім розпливчастого формулювання “зупинилось серце”. Проте коли її все ж згадували, йшлося про ішемічну хворобу серця, серцеву недостатність, інфаркт. Загиблим було від 25-ти до 57 років. У полоні оборонці перебували переважно протягом двох і більше років. Водночас хтось згорів через місяці після звільнення, а хтось помер за рік-два.
Міжнародний досвід
— Наразі ми не можемо сказати щось узагальнююче про наших військовослужбовців, які пережили полон, — ні про те, якими ризиками потім проявляється цей досвід, ні про частоту передчасної смерті. Це буде можливо, коли з’явиться програма контролю та багаторічного спостереження за ними. Ну і потрібен час, аби дані накопичити і зробити якісь висновки, — каже провідний терапевт одного із центрів реінтеграції звільнених з полону, майор медичної служби Сергій Макаров.
На його думку, це цілком підйомна задача, над реалізацією якою вже працюють.
Тим часом можна подивитися, яку картину показують міжнародні дослідження.
Приміром, наприкінці 1980-х Агентство медичного спостереження Інституту медицини Національної академії наук США провело масштабне медичне обстеження колишніх військовополонених Другої світової війни, які перебували на Тихоокеанському та Європейському театрах воєнних дій, а також учасників Корейської війни. Його доповнили дані анкетувань і попередніх медичних спостережень, які почали збирати ще на початку 1950-х років. Дослідники відстежували, як із роками змінюється фізичне та психічне здоров’я людей, які пережили полон, і порівнювали їхні показниками контрольних груп, зокрема з військовими, які не мали досвіду неволі.
Воно малює складну історію, в якій наслідки полону не мають уніфікованого сценарію. Скажімо, найбільше відмінностей у стані здоров’я колишніх військовополонених і ветеранів дослідники фіксували в перші роки після звільнення: у цей період військові, які були в неволі, частіше госпіталізувалися через захворювання дихальної та травної систем, хвороби шкіри, сечостатевої системи, а також через травми та їхні наслідки. З часом частина показників наближалася до показників контрольних груп, тоді як інші наслідки зберігалися або проявлялися ще десятиліттями потому. Наприклад, надлишкова смертність від туберкульозу, хоча і сягала піку невдовзі після репатріації, але залишалася підвищеною впродовж наступних 30 років.
Те саме стосується зокрема деяких віддалених наслідків недоїдання. Через 20 років після звільнення ознаки бері-бері, хвороби, яка уражує нервову систему, все ще частіше виявляли у колишніх військовополонених, ніж у контрольній групі. У тих, хто в полоні страждав на набряки — ще один із проявів тяжкого дефіциту харчування, ішемічна хвороба серця в подальшому траплялася майже вдвічі частіше.
Загалом втрата ваги та кількість медичних симптомів, які людина перенесла в неволі, були тісно пов’язані з масштабом впливу на здоров’я в майбутньому. Автори дослідження називали їх одними з найсильніших загальних маркерів тяжкості полону.
Водночас найяскравіше різниця проявилася у психічному стані. Дослідження різних груп колишніх військовополонених показали, що психічні розлади були значно поширеніші порівняно з контрольними групами навіть через 40 років після звільнення. Йдеться в тому числі про посттравматичний стресовий розлад, депресію, генералізований тривожний розлад.
Інший приклад — довготривале дослідження наслідків полону серед ізраїльських військовополонених під час війни Судного дня 1973 року. Їх обстежували через 18 та 35 років після звільнення. Дослідження засвідчило, що колишні військовополонені мали більше проблем зі здоров’ям порівняно з ветеранами без досвіду полону, а також вищий ризик ранньої смерті. Автори припустили, що одним із можливих пояснень цього впливу може бути тривалий психологічний стрес, пережитий у неволі.
Загалом полон не має фіксованого післяефекту. Якісь наслідки проявляються одразу після звільнення, частина — через роки, а деякі можуть зберігатися десятиліттями.
Втім конкретні результати досліджень не можна безпосередньо екстраполювати на українських захисників. Різняться умови утримання, тривалість неволі, характер самого полону та насильства, яке переживали полонені, зрештою — епохи і аж до клімату.
Тож про українських оборонців дати відповідь зможемо тільки ми самі. І це ще попереду. Але зараз можемо говорити, принаймні, про ризики.
Читайте такожДруга спроба. Уряд змінив підходи до допомоги цивільним, які пережили полон. Що наразі з того виходить
Що впливає на стан здоров’я
Це завжди сукупність факторів: що передувало неволі, що людина пережила безпосередньо в полоні, та, що відбувалося після звільнення.
Варто почати з того, що середній вік військовослужбовця — сорок плюс, каже Максим (ім’я змінено на прохання героя), військовий медик, який був у полоні. На цей момент організм вже має слабкі місця, які дадуть про себе знати, тим паче на фоні стресу, який спричиняє війна сама по собі. Відповідно людина, яка опиняється в неволі, вже несе багаж захворювань, які часто недовиявлені і недообстежені. Якщо ж вона мала хронічні хвороби і приймала ліки, то там просто не зможе притримуватися схеми лікування. До цього варто додати багаж бойової травми. Усе це в комплексі створює ненадійну основу, яка вже на вході має місця ризику.
Інший момент — різка зміна обставин.
— Ти береш участь у бойових діях і раптом — полон. Навіть якби ти не отримав жодного удару, усвідомлення цього психологічно надломлює, — каже Максим. — Насправді, до цього неможливо підготуватися. І так чи інакше екзистенційна криза настане, бо людина має прийти до розуміння, що по суті починається новий етап.
Безпосередньо в полоні вмикаються свої чинники: умови перебування, сильний перманентний стрес і тортури. Звільнені з полону систематично повідомляють про недостатнє харчування, обмежений доступ до питної води, відсутність медичної допомоги або її неналежну якість, антисанітарні умови, переповнені камери, позбавлення сну.
— Людина створена, щоби рухатися. Фізична активність, зміна діяльності потрібна для серця і судин, для нормального обміну речовин, м’язів, мозку, імунної системи. Полон же — це гіподинамія, — пояснює Максим. — У деяких місцях змушують стояти по 12 годин на добу. Це чинить патологічний вплив на здоров'я. При цьому людина фактично не бачить сонця і недоотримує вітамін D. Його, до речі, після повернення не перевіряють, бо це дорогий аналіз. Я здавав самостійно і в мене він був на рівні 7 нг/мл — це критичний дефіцит.
Те саме з харчуванням. Хай воно буде регулярним, але людина має отримувати все в комплексі — білки, жири, вуглеводи, вітаміни. Та навіть те, що дають, при постійному стресі просто згоряє. В результаті організму не вистачає калорій, а про свіжі овочі, зелень залишається тільки мріяти.
При цьому більшість українських військових зазнають катувань. У звільнених з полону зокрема фіксують рубці, садна, деформації верхніх та нижніх кінцівок, пальців рук, переломи зубів, які могли бути наслідками побиття; рубці від застосування гострих предметів та внаслідок укусів собак, опікові рубці від цигарок або гарячих металевих предметів, приховані рубці від тривалої фіксації рук кайданками, електромітки від ураження електричним струмом.
— Скажімо, електрошок. Він спричинює генералізований спазм м'язів. Але найбільше виснажує організм саме очікування на удар, — каже Максим. — Під час перевірки чи огляду, коли воно деренчить, ти дуже напружений, напоготові. Щоб прийти до норми після цього, треба десь добу полежати, проте не можна. До тих, хто займає бойові посади, струм застосовують систематично. І хоча від нього серце не зупиниться, але оці молекулярні механізми, які спрацьовують, в регулярній порції можуть впливати навіть сильніше за фізичне побиття.
Зрештою людина опиняється в ситуації, коли організму раптом бракує буквально всього, і це на фоні фізичних знущань. А нормальна медична допомога відсутня.
— Приміром, у Мордовії одним з тих, хто катував батька струмом, був лікар колонії, — каже Анастасія Савова. — Знаю, що в Курську в якийсь момент працювала молода дівчина, яка на початках давала хлопцям таблетки від головного болю. Хай навіть одну на двадцять людей і вони мусили обирати, хто вип’є. Але, коли наглядачі побачили, що лікарка дійсно якось допомагає, її швидко усунули від цього. Це до того, як там виглядала медична допомога.
Тортури навіть з боку медичних працівників — регулярне явище, каже експерт Центру громадянських свобод, правозахисник Михайло Савва. Професійне ставлення до людей з боку лікарів хоч і є, але не впливає на ситуацію загалом. Щодо самої медичної допомоги, то розраховувати можна здебільшого на якісь базові речі — таблетка від тиску, головного болю, антибіотики.
За словами Анастасії, її батьку давали якісь ліки від туберкульозу, від яких йому ставало зле. З обстежень була флюорографія — шість разів менше, ніж за рік, що само собою можна розцінювати як жорстоке поводження.
— Якщо захворієш, не скажеш, бо це означає проявити слабкість. А за слабкість можеш і отримати. Якісь медикаменти дадуть, але ніхто не забезпечить постільним режимом, тож ніяк повноцінно не відновитися. Це все накопичується: болячки, перенесені на ногах, збіднене харчування, гіподинамія, тортури, стрес, імунітет злітає, — пояснює Максим.
Потім ця стиснута пружина розкручується. З різними наслідками до найгіршого.
Що відбувається на волі
Після звільнення військових (за виключенням тих, які потребують невідкладної допомоги) направляють в один з реінтеграційних центрів, де різні спеціалісти, зокрема терапевти, інфекціоністи, дерматологи, травматологи, хірурги, психіатри проводять комплексне медичне обстеження. Тут бачать початковий стан людини — таку собі точку відліку.
Перше, що впадає у вічі, — це виснаження значної частини звільнених з полону захисників, каже Сергій Макаров. Вони схудлі, змарнілі, бліді, в тому числі через тривалу нестачу в організмі поживних речовин. За його спостереженнями, найгірша ситуація у молодших хлопців 25-35 років, що може пояснюватися жорстокішим ставленням до них з боку тюремників.
Уже під час огляду виявляють шкірні захворювання: грибкові та бактеріальні інфекції, коросту, екземи, які свідчать про неналежні умови утримання і ненадання своєчасної медичної допомоги.
Доволі часто є погано ліковані або зовсім не ліковані переломи. Внаслідок цього в місці інколи утворюються хибні суглоби, адже кістки навіть мінімально не фіксували. Так само виявляють серйозні контрактури — обмеження рухів у суглобах, у тих, хто потрапив у полон з пораненнями.
З поширеного — набряки нижніх кінцівок, трофічні виразки, ознаки лімфатичної та венозної недостатності, що як правило, зумовлено тривалим стоянням. Це призводить до наслідків, з якими потім доволі складно боротися і які потребують тривалого спостереження.
— Що стосується внутрішніх систем організму, то наразі не можна сказати, що є якісь універсальні, характерні для більшості порушення, — каже Сергій Макаров. — Усе залежить від віку, стану здоров'я до полону, умов утримання, режиму фізичної активності. Якщо говорити назагал, то, де в людини тонко, там і рветься. В кого, яка слабша ланка в організмі, та і страждає насамперед.
Часом небезпека виникає в момент повернення.
У колонії травна система людини поступово адаптується до обмеженого і одноманітного харчування. Пастка чекає вже вдома, коли людина, яка роками мріяла про смачну їжу, різко починає їсти все. В такому разі існує ризик синдрому відновленого годування. Це запускає істотні електролітні порушення — різкі коливання фосфору, калію, магнію в крові, що зрештою може призвести до змін у роботі серцево-судинної системи і аж до летальних випадків.
Полідефіцитні стани через неповноцінне харчування, коли у людини одночасно може бути нестача білків, заліза, вітамінів групи B, вітаміну D, кальцію, магнію та інших мікроелементів, за словами Сергія Макарова, окрема велика проблема. Нутрітивний статус і дифіцитні стани — одне з того, що потребує особливої уваги.
Наразі всім хлопцям вимірюють масу тіла, зріст, окружність талії і рахують індекс маси тіла. Але це базові показники, які формально можуть показати умовну норму. Хоча якщо копнути глибше, то відкривається інша картина. В одному з центрів реінтеграції додатково оцінюють композицію тіла, жировий і м'язовий резерв, проводять денситометрію, тобто визначають щільність кісткової тканини.
— У 25–35 років кісткова тканина людини зазвичай близька до свого піку. У звільнених із полону ми бачимо протилежне: значна частка має патологічно низьку щільність кісток. Це трапляється набагато частіше, ніж очікувалось би в популяції. Абсолютно в усіх виражений дефіцит вітаміну D, — розповідає Сергій Макаров.
Усе це означає, що страждає обмін речовин. А недіагностовані і відповідно невідрегульовані належним чином метаболічні й ендокринні процеси тягнуть за собою, і серцево-судинні ризики, і зрештою ризик передчасної смерті.
Водночас самосприйняття може дуже відрізнятися від реального стану справ зі здоров’ям.
— Спочатку люди, по-перше, на адреналіні. А, по-друге, вони в стані дисоціації. Це захисний механізм психіки, коли свідомість “від’єднується” від тілесного досвіду, — пояснює Сергій Макаров.
Тому дуже часто в перші тижні після звільнення вони мало на що скаржаться: хіба на сон, головний біль чи погану пам’ять. А “сипатися” починають після третього-четвертого тижня, коли цей зв’язок між тілом і мозком відновлюється і раптом все починає боліти.
— Скажімо, той же опорно-руховий апарат. Люди, з якими доводилось спілкуватися через рік-півтора-два після звільнення, жаліються, що страждають суглоби, хребет, — розповідає Сергій.
З першого контакту в проблемі не розберешся, немає таких суперспеціалістів, супербогів, які б це зробили, каже Максим. З іншого боку, є відтерміновані наслідки. І ті показники, з якими людина заходить в реабілітацію після полону, відрізнятимуться від того, що буде за пів року, чи рік.
Це стосується і психологічних проблем.
Читайте такожПерепоховати героя. «Залишила б його там, у Костянтинівці, а сама сиділа б тут, у Києві, і божеволіла, думала б, що з ним?»
Які виклики відновлення
Після звільнення Олександр Савова мучили галюцинації: він міг чути голоси вертухаїв або бачити їх на вулиці.
— Це були конкретні люди, через яких він страждав, потрапляв у карцер, — розповідає Анастасія. — Він мені казав: “Ти бачиш в людині добро, а я бачу одразу зло”. В нього були напади агресії, тривога, страх. Я вчилась на психолога і раніше батько не сприймав це серйозно. Але після звільнення він зрештою усвідомив, що його психічний стан вимагав уваги.
Через платформу “Вільний степ”, створену для підтримки людей, які пережили полон, Олександр знайшов спеціалістів. Він потребував постійної допомоги психіатра і психотерапевта.
Ще на етапі реінтеграційного центру у військових фіксують тривожні і депресивні розлади, розлади сну. Втім одразу після звільнення психологічна складова часто відходить на другий план, каже неврологиня Ксенія Возніцина, директорка Центру психічного здоров'я та реабілітації ветеранів “Лісова поляна”. Є багато поточних питань: родини, документи, фінанси, житло, фізичне здоров’я. Плюс це особливі емоції.
— У момент повернення тебе охоплює ейфорія, — каже Максим. — Навіть не так...усвідомлення, що ти дочекався. Знаєте, як дитина чекає на літні канікули. Вона чітко уявляє собі цей таймлайн. Звільнення — горизонт, якого всі прагнуть дістатися, і той перший дзвінок рідним — це величезна емоція, коли ти обливаєшся слізьми. Момент зустрічі ідеальний.
Ви нарешті вдома, ви можете лікуватися, скільки вам треба, ви маєте фінансову підтримку, можете звільнитися з армії — критичність до свого психологічного стану в цей період низька, та й взагалі його важко усвідомити й окреслити, особливо якщо йдеться про перші пів року, пояснює Ксенія Возніцина.
А далі, коли емоційна буря вщухає, настає певний штиль. Людині доводиться думати, що робити далі, чим займатися, де працювати, якщо вона вирішує піти зі служби. Хтось знаходить необхідну підтримку і йде у зростання. А в когось виникає обвал, і маятник починає рухатися в протилежний бік. Бо людина опиняється ніби знову в нульовій точці. Але ще й світ навколо, який вона знала, дуже змінився. В цей період часто на перший план можуть виходити психологічні наслідки важкого досвіду полону.
— Ти роками споживав якісь уривки інформації, чув плітки, недомовки, читав те, що дають. І зрештою втратив цілісну картину, а відсутні фрагменти дофантазовув. Коли ці фантазії, надії не узгоджуються з реальністю, це чинить деструктивний вплив, — визнає Максим. — У цій точці може початися алкогольна чи наркотична залежність. Бо там ти просто машина. А тут шалені впливи інформації, думки, сни, легкий доступ до всього. Якщо нема на що спертися, в якийсь момент просто розвалюєшся. Є фільм Стенлі Кубрика “Цілісно-металева оболонка”. Ця фраза найкраще описує, що відбувається. Ззовні людина ніби з цілісно-металевої оболонки, а всередині твориться хаос.
Зрештою все працює в комплексі. Ксенія пояснює:
— Від артриту, болю в спині, панкреатиту, гастриту та інших хронічних захворювань люди зазвичай не помирають. Але неопрацьована психологічна травма після полону може підтримувати тривалий стан стресу. Він проявляється порушеннями сну, тривогою, депресією, підвищеним тиском, прискореним серцебиттям, виснаженням і здатен ускладнювати лікування хронічних захворювань. Це не означає, що психологічні проблеми самі по собі неминуче спричинять фізичну хворобу. Але вони можуть погіршувати її перебіг і знижувати здатність людини дбати про власне здоров’я. А це в свою чергу може підвищувати ризик, зокрема загострення серцево-судинних захворювань чи несвоєчасного виявлення онкологічних захворювань. У поєднанні з іншими факторами це потенційно збільшує ймовірність передчасної смерті. В тому і основна небезпека.
Загалом набереться чимало специфічних обставин, які роблять відновлення звільненого з полону викликом. За словами голови правління громадської організації “Ресурсний Центр “Лісова Поляна”, травмотерапевтки Тетяни Сіренко, у більшості звільнених з полону сформувалися доволі серйозні захисні механізми виживання, які допомогли їм протриматися в неволі. Вони навчились контролювати свої емоційні стани і витримувати велику кількість болю. Потім їм зазвичай важко відмовлятися від цих стратегій. Поріг чутливості сильно змінений і часто людина навіть не усвідомлює, що вже потребує допомоги.
Контакт з лікарями — окрема історія, особливо якщо людина пережила катування.
— З точки зору травмотерапії тіло після тортур є таким собі носієм травматичної пам'яті. Воно є і свідком, і свідченням, і тригером, — каже вона. — У цьому складнощі реабілітації — дуже велика інтенсивність і концентрація травматичних спогадів, які можуть виринути в будь-якій точці лікування. І все це відбувається на фоні низького рівня ресурсу, тому що людину довго виснажували. Це в свою чергу призводить до високого рівня уникнення. З цим непросто працювати і тут дуже важливі чутлива комунікація і фаховість лікарів. Тому необхідна спеціальна підготовка всіх фахівців, які залучені до роботи зі звільненими з полону. Бо важко побудувати контакт, щоб він був не поверхневий, щоб людина могла відкритися і повертатися по допомогу в разі необхідності.
Але на практиці буває по-різному.
— Медичний персонал дійсно часто не навчений, як спілкуватися зі звільненими з полону, — каже Анастасія Савова. — Вони можуть зневажливо ставитися до їхніх скарг, вважаючи їх перебільшенням, або просто кажуть якісь неетичні речі.
За словами дівчини, її батько стикався з цим неодноразово. Травматолога доводилося переконуватися, що ребро Олександру зламали в полоні. А невропатолог, почувши, що біль у спині триває три роки, запитав в чоловіка, чому він не звертався раніше. Коли той відповів, що три роки був у полоні, то почув: «Ну, хто на що, вчився».
— Ми багато аналізували ризики, в тому числі смерті, і мені здається, що найперше — ось ця невключеність людини в психологічну роботу, — каже клінічна психологиня центру “Лісова поляна” Леся Бондаренко. — Бо зцілення приходить через перепроживання болю, але вже в екологічних умовах разом з терапевтом. Таким чином досвід інтегрується в людину і вона рухається далі. Друге — тотальна недовіра до всього: до світу, до системи, до лікарів. Їм важко кудись постійно звертатись, стежити за своїм здоров'ям, тим паче, що загалом у нас немає такої культури. І одна з наших задач у “Лісовій поляні” виховувати відповідальність за своє здоров'я. Бо часто люди прагнуть отримати якусь чарівну пігулку, щоб більше нічого не довелося робити.
Є й інший бік медалі. Система прив’язки грошових виплат до безперервного стаціонарного лікування, за словами Ксенії Возніциної, створила ситуацію, коли люди намагаються якомога довше залишатися в медичних закладах.
— Зрештою навіть ті, хто цього не потребує, місяцями мігрують з лікарні до лікарні. І це не знецінювання. Просто маємо багато випадків, коли таким чином лікують те, що взагалі не вимагає перебування в стаціонарі. Хлопці навіть жартують “пішов по етапу далі”. Але в цьому жарті чути велику біду, — каже вона.
Як наслідок, система перевантажена. Але і саму людину це фактично інвалідизує.
— Бо це продовження стану безпорадності, який був у полоні, тільки тепер він закріплюється вже тут, на свободі, — пояснює Ксенія. — Такого масового тотального лікування в медичних закладах не мало би бути, якщо для цього відсутні відповідні показання. Тут важливе право вибору: чи лікуватись стаціонарно, чи амбулаторно, чи бути з родиною, чи поїхати на відпочинок. Але водночас потрібен хтось, хто періодично без тиску спостерігав би людину.
Що не так із системою
В останні роки система медичного супроводу звільнених з полону захисників багато в чому розвинулась. Перший офіційний центр реінтеграції відкрили у 2024-му, нині їх набагато більше. У 2025-му уточнили і розширили лабораторні дослідження та обстеження для пацієнтів з досвідом полону, оскільки виникло питання уніфікації послуг. Бо в одних відомчих структур більше можливостей, в інших менше, це впливало на обсяги допомоги. Тепер він для всіх однаковий.
З іншого боку, це умовні центри реінтеграції, а фактично лікувальні заклади, які виконують таку функцію. Вони різні. Десь вже мають чималий досвід роботи зі звільненими з полону, десь їх бачили декілька разів. Програма реінтеграції хоч і прописана, але дефіцит спеціалістів, постійні ротації фахівців можуть негативно впливати на сам процес реабілітації. Та й скільки центрів не створи, але кількість лікарів від того не збільшиться, кількість апаратів МРТ і рентген-апаратів не зросте, пропускна спроможність лабораторій, де роблять аналізи теж, вузьких спеціалістів не додасться. Тож є черги на певні обстеження.
Ця система формується і природно, що це відбуватиметься шляхом спроб і помилок, бо ж насправді ніхто не знає, як правильно, каже Максим.
— Певні речі треба коригувати. На мою думку, з огляду на ризики для серцево-судинної системи, варто було би запровадити глибокий кардіологічний огляд для всіх звільнених з полону, який би не обмежувався кардіограмою. Йдеться про УЗД серця, функціональні тести, щоб розуміти, що відбувається під час фізичного навантаження, — пояснює він.
В якості прикладу деякі фахівці наводять польську програму KOS-zawał — «комплексна кардіологічна опіка після інфаркту міокарда», в рамках якої пацієнт протягом року отримує лікування, реабілітацію, консультації, контрольні обстеження.
— По-хорошому реінтеграція мала би бути такою, щоб не пропустити віддалені наслідки і по можливості упередити найгірший сценарій, — погоджується Максим.
І тут є дві паралельні історії. Перша — необхідність розширення переліку досліджень ще на початковому етапі.
— В ідеалі варто було би проводити максимально широкий спектр функціональних досліджень, повторювати їх в динаміці, — каже Сергій Макаров. — Втім треба враховувати те, що військова медицина зараз має дуже багато різних пріоритетів. І той підхід, який наразі існує щодо звільнених з полону, він, скажімо так, мінімально необхідний. Навіть за цих обставин насправді робиться багато. Але накопичений досвід дозволяє помітити і певні прогалини, які важливо заповнити.
Щось не вимагає ресурсів, зате дасть відповіді на питання. Скажімо, діагностування порушень того ж харчового статусу.
— Наприклад, є такий простий інструмент каліпер – по суті штангенциркуль для вимірювання товщини жирових складок. Витрачаєш дві хвилини на обстеження одного пацієнта, потім за формулою підраховуєш композицію тіла і бачиш, що нормальний індекс маси тіла ще не означає, що в людини все окей. Ми таким користуємось й інші заклади теж могли би це робити, — каже Сергій.
Нині цього обстеження немає в переліку обов’язкових. Як і аналізу на вітамін D чи денситометрії. Приміром, в одному з центрів реінтеграції ці дослідження проводять завдяки домовленості з приватною лабораторією за допомогою партнерів.
— Але це мало би бути доступним для всіх, тож ми пропонуватимемо розширити скринінг. На нашу думку, необхідно додати аналізи на вітамін D, феритин, який є маркером залізодефіциту, вітаміни групи B, зокрема, тіамін (вітамін B1). Його дефіцит викликає нейропатію, сухий і вологий бері-бері. А це, як описано в літературі, характерні проблеми для військовополонених. І, до речі, клінічні ознаки, які ми регулярно спостерігаємо у звільнених з неволі, можуть пояснюватися саме бері-бері. Просто поки що ми не маємо можливості це довести, адже для цього треба робити аналіз на тіамін, — пояснює Сергій Макаров.
Друга історія — довгостроковий медичний супровід.
Усе ж реінтеграційні центри забезпечують перший етап відновлення, який триває 3-4 тижні. Далі за відповідними показами військового переводять в інші медичні заклади. Але насправді ми погано розуміємо, що відбувається з людиною на цьому етапі і чи отримала вона потрібну допомогу. Тобто поки що система краще бачить її одразу після звільнення, але гірше — потім.
— Проблема в тому, що наразі бракує чіткого маршруту подальшого спостереження звільнених з полону після завершення реінтеграційних заходів, — пояснює Сергій.
Тим паче, що частина з них залишають службу. Такі люди переходять до цивільної системи охорони здоров’я і опиняються під наглядом сімейного лікаря, кажуть у МОЗ.
Зрештою вони розпорошуються по всій країні і просто розчиняються.
За словами сімейного лікаря амбулаторії «свої.рідні» Ігоря Заставного, сімейний лікар апріорі “не бачить” звільненого з полону військового.
— Скажімо, в нашій громаді ніхто не повідомляє: зверніть увагу, повернулась така людина, бо немає централізованої системи таких повідомлень. Та й сама людина може не хотіти сповіщати про свій досвід. Думаю, що цим людям та їх сімʼям слід на різних етапах нагадувати, що в них має бути сімейний лікар і після виписки варто звернутися до нього. Але з мого досвіду тут глибше питання — довіра. Якщо в людини ще до полону був сімейний лікар, якому вона довіряла, то проблем зазвичай не виникає і в них налагоджується відкрита комунікація. Але якщо вибір був несвідомий, як це часто трапляється, то це вже інша історія. Тому я би говорив про відповідальність на всіх рівнях: людини за своє здоров’я, сімейного лікаря — вивчити, наприклад, методичні рекомендації або пройти курси комунікації з ветеранами, тими, хто мав досвід неволі; і самої системи — нагадати людині, що необхідно звернутися до сімейного лікаря.
Так чи інакше має бути точка опори, де людині допоможуть і за необхідності якісно перенаправлять, вважає Ксенія Возніцина. На місцевому рівні багато залежить від самої громади і того, як вона побудувала супровід ветеранів, людей, звільнених з полону, чи співпрацює з громадськими організаціями, чи є там ветеранські простори, фахівці із супроводу ветеранів.
— У “Лісовій поляні” добре працює інститут кейс-менеджмента. Всі наші пацієнти знають, що в них є людина, до якої вони можуть піти з будь-яким запитом і отримають необхідну допомогу. Тому, хто пережив полон, це додає відчуття безпеки, — пояснює вона.
Тим часом питання, як могла би виглядати система довгострокового супроводу, відкрите.
— На цей момент наше бачення таке: варто було би розробити уніфікований протокол подальшого ведення звільнених з полону військових, скласти, принаймні, мінімальну програму обстежень, які на регулярній основі повторюються. І підходити до цього диференційовано, — каже Сергій. — Для тих, хто поза зоною ризику достатньо обмежитися, умовно, загальним аналізом крові, перевіркою рівня цукру, печінковими пробами, УЗД серця, провести якісь функціональні тести. Ті, хто має серйозні проблеми, могли би повертатися до того ж центру реінтеграції на обстеження. В разі необхідності їх скеровували би до інших спеціалізованих закладів. Необхідність програми довготривалого спостереження не викликає сумнівів. Питання в тому, яким чином це організувати. Очевидно варто розподілити навантаження між реінтеграційними центрами та цивільними первинною і вторинною ланками. А їх в свою чергу треба озброїти рекомендаціями, алгоритмами ведення таких пацієнтів.
До того ж, за словами Сергія Макарова, важливо, щоби результати подальших оглядів надходили в центр реінтеграції, який вже має документацію по стану здоров'я військовослужбовців на момент звільнення, і міг би накопичувати її, аналізувати для вдосконалення системи.
Те саме стосується і аналізу випадків смертей. Зрештою це не тільки питання здоров’я та життя, але і відповідальності для винних, за те, що відбувалося в полоні.