ГлавнаяОбществоЗдоровье

Посттравматический синдром с позиции судебно-психиатрического эксперта

LB.ua предлагает вниманию читателей конспект доклада Сергея Ушенина - психиатра, судебного эксперта, доцента кафедры психиатрии, психотерапии, наркологии и медицинской психологии Донецкого национального медицинского университета. Доклад (мы даём его в немного сокращенном виде) посвящен проблеме посттравматического стрессового расстройства у военных, которые принимали участие в боевых действиях. 

Фото: Facebook/Генеральний штаб ЗСУ

На моем ноутбуке открыта статья, размещенная в сетевой версии английского журнала. Ее иллюстрируют две фотографии, на которых изображен симпатичный молодой человек. Открытая улыбка, видно, что он гордится своей военной формой и службой в Армии США. На второй фотографии он в полном боевом облачении. Из рюкзака позади выглядывает голова щенка. Эта статья о Яне Дэвиде Лонге. Ему было 28 лет. Он был ветераном морской пехоты, служил в Афганистане с августа 2008 по март 2013 года. Имел медаль. В последующем уволился из армии. Жил с матерью. В апреле 2017 года он попал в поле зрения специалистов, которые приезжали вместе с полицией на дебош, устроенный им дома. Однако тогда было решено, что Ян Лонг на момент беседы с ним не представляет опасности для окружающих. Через полтора года, 6 ноября 2018 года, в баре пригорода Лос-Анжелеса он расстрелял 12 человек и покончил жизнь самоубийством. Этот печальный пример характеризует проблему, с которой столкнется (и уже сталкивается) наша страна. Проблему посттравматических стрессовых расстройств у людей, возвращающихся с войны, и проблему высокого риска насильственных действий и самоубийств в этой социальной группе. Несомненно, мы сейчас повторяем печальный опыт США, где к началу 80х годов общественность также столкнулась с проблемами людей, возвращавшихся с Вьетнамской войны.

Согласно имеющимся статистическим данным, из 2 796 000 мужчин – ветеранов Вьетнамского конфликта, проходивших там службу, на момент введения понятия «посттравматическое стрессовое расстройство» в DSM-III в 1980 году, в тюрьмах США находилось 39 000 человек. Еще 37 500 человек получили условно-досрочное освобождение, 250 000 находилось на испытательном сроке, а 87 000 человек ожидали решения суда. 

Многочисленные современные исследования ветеранов Вьетнамской войны дают еще более мрачные данные – аресту в течении жизни подвергались 50% ее участников.

Посттравматическое стрессовое расстройство, сформировавшееся в результате участия в военных действиях, является очень тяжелым состоянием, зачастую приводящим к личностным изменениям, изменению способности корректировать свои эмоции, изменению самоидентичности, временным нарушениям сознания и памяти, изменению в восприятии картины окружающего, изменению в ранее теплых отношениях с другими людьми, изменению в физическом и психическом состоянии и изменению в системе ценностей.

В Украине исследования проблемы криминальных правонарушений участниками нынешней войны в настоящее время немногочисленны. В каждой из стран существует своя судебная система и зачастую они существенно отличаются друг от друга. Однако судебная психиатрия, как научная отрасль, едина во всем мире, потому опыт зарубежных коллег по судебно-психиатрической оценке ПТСР мог бы пригодиться как для психиатрического экспертного сообщества Украины, так и для судебной системы в целом. Прежде всего, по понятным причинам, это опыт судебно-психиатрической службы США.

Несмотря на то, что ПТСР не является психотическим состоянием, некоторые его проявления, связанные с диссоциативными нарушениями, могут быть настолько серьезны, что в отдельных случаях позволяют говорить об ограниченной вменяемости либо невменяемости подэкспертного.

Фактически, у участников военных действий в некоторых случаях может страдать волевой компонент: осознавая ситуацию, они не могут в различной мере контролировать свои действия, зачастую реагируя насилием, как если бы они находились в боевой ситуации. В таком случае действия прошедших войну людей представляют собой бессознательную защиту, как рефлекторную реакцию выживания на мнимую опасность, что не полностью или частично контролируется человеком.

С психологической точки зрения у человека с тяжелым ПТСР нарушается нормальное формирование страха – базовой эмоции, от которой зависит выживание любой особи. Несмотря на то, что событие вроде закончилось, страх полностью не исчезает, все время удерживая организм в состоянии «возможной опасности», что затем может вылиться в различные варианты саморазрушительного, дезинтегративного, паранойяльного, деструктивного поведения. Постоянное ощущение «реальной угрозы» превращает жизнь такого человека в настоящий кошмар. Временами он может терять контроль за своими действиями и поступать импульсивно, действуя так, как он бы отреагировал на первоначальное травматическое событие. Несомненно, такая ситуация соответствует как минимум ограниченной вменяемости.

 Алан Майерс использует виртуальную реальность для исследование наличия ПТСР в майора Монти Бейкера в медцентре бази ВВС Лакленд, Техас. Программа предназначена для лечения военнослужащих, которые страдают от ПТСР после возвращения из зоны боевых действий.
Фото: ВВС США
Алан Майерс использует виртуальную реальность для исследование наличия ПТСР в майора Монти Бейкера в медцентре бази ВВС Лакленд, Техас. Программа предназначена для лечения военнослужащих, которые страдают от ПТСР после возвращения из зоны боевых действий.

Суды в США вариабельно относятся к наличию диагноза ПТСР, как основанию для защиты обвиняемых. Однако в некоторых случаях данный диагноз служит основанием для признания невменяемости, ограниченной вменяемости, пониженной ответственности и смягчения наказания.

Еще до появления самого термина «посттравматическое стрессовое расстройство» наличие данного расстройства уже использовалось для защиты обвиняемых. Хрестоматийным считается случай 26-летнего чернокожего сержанта Хьюстона, произошедший в 1979 году в штате Аляска, где он, ветеран Вьетнама, застрелил в баре человека, которые, по его мнению, тянулся за оружием. Интересны сами обстоятельства происшедшего. Согласно приведенным материалам дела, обвиняемый во второй половине дня «начал пить с четырьмя своими знакомыми. После этого пятеро мужчин поехали в магазин спиртного, приобрели бутылку рома и выпили его в машине». По приезду в ночной клуб, каждый из них в течение часа выпил еще примерно 100-150 грамм спиртного. То есть Хьюстон, согласно материалам судебного процесса, на момент совершения правонарушения находился в состоянии алкогольного опьянения. 

У нас в стране наличие алкогольного опьянения зачастую отметает возможность доказать невменяемость человека (за исключением случаев патологического алкогольного опьянения, что трактуется в рамках кратковременных нарушений психической деятельности). На суде же речи о патологическом опьянении не заходило. Мнения судебных экспертов-психиатров на этом судебном процессе разошлись. Эксперт со стороны защиты, широко до этого работавший с ветеранами Вьетнамской войны, свидетельствовал, что обвиняемый страдал травматическим неврозом вследствие военных действий (a traumatic neurosis of war), осложненным тяжелым и хроническим алкоголизмом, и на момент применения оружия находился в диссоциативном состоянии (suffered from a dissociated episode). Суд первой инстанции не увидел связи между преступлением и психическим состоянием, и Хьюстон был признан виновным в убийстве. Апелляционный суд отменил это решение, обнаружив, что были представлены существенные доказательства в поддержку защиты безумия и отправил дело на новое рассмотрение.

Когда в DSM-III появился термин «посттравматическое стрессовое расстройство, данный диагноз неоднократно использовался защитой в попытках доказать невменяемость их подопечных. В деле штате Нью-Джерси против Кокуззы обвиняемый, ветеран Вьетнама, который напал на полицейского, был признан невиновным по причине безумия. Обвиняемый утверждал, что он считал, что нападает на вражеских солдат, и это было подтверждено показаниями полицейского, который сообщил, что Кокуза держал палку так, как если бы это была винтовка. В другом деле обвиняемый, ветеран Вьетнама, был обвинен в расстреле мужа свояченицы после того, как он вошел домой к потерпевшему в поисках своей живущей отдельно жены и открыл стрельбу. Хотя он был признан виновным в первом судебном разбирательстве, в последующем он был признан невменяемым в связи с диагностированным у него ПТСР. Эксперт дал показания, что обвиняемый страдает ПТСР, что ранее у него отмечался минимум один предшествующий диссоциативный эпизод и что существует сходство между эпизодом стрельбы и Вьетнамом.

После резонансного случая освобождения в 1984 году от уголовной ответственности Д. Хинкли, покушавшегося на президента Р.Рейгана в США, доказательство невменяемости лиц с ПТСР сильно усложнилось. Была проведена масштабная реформа на уровне федерального законодательства и в законодательстве большинства штатов. В частности, были ужесточены требования к стандарту МакНазена (стандарту невменяемости); во многих юрисдикциях бремя доказательства невменяемости подопечного было возложено на защиту. Так в процессе над членами Ирландской Республиканской Армии, обвиненными в незаконном экспорте, транспортировке и доставке оружия, окружной суд отклонил ходатайство о признании невменяемым одного из подсудимых, усомнившись, что диагноз ПТСР может стать причиной невменяемости в конкретном случае. Апелляционный суд оставил без изменений решение первой инстанции.

Похожая ситуации описана в случае Джентри, который обвинялся у убийстве своей подруги. Джентри утверждал, что после того, как он случайно выстрелил в девушку, он потерял связь с реальностью и снова выстрелил в нее. На суде как экспертами со стороны защиты, так и со стороны обвинения были представлены доказательства наличия у Джентри ПТСР. Однако судебные эксперты со стороны обвинения посчитали выраженность симптоматики не достигающей такого уровня, который бы делал подсудимого неспособным осознавать свои действия. Жюри присяжных согласилось с выводами экспертов обвинения, и Джентри был признан виновным.

Необходимо понимать, что в нашей стране, в большинстве случаев, попытка эксперта, доказывающего невменяемость подэкспертного с ПТСР, будет с недоумением приниматься судами, так как нарушения не отвечают порогу психотического состояния. Установление диагноза зачастую зависит от самооценки симптомов подэкспертным и нередко сопутствующих воздействий, таких как злоупотребление алкоголем или наркотиками.

В последнее десятилетие появилась концепция сложного (комплексного) посттравматического стрессового расстройства, которая в настоящее время планируется к внедрению в Международную классификацию болезней 11-го пересмотра. Наряду с общими диагностическими критериями ПТМР, СПТСР, в частности, характеризуют межличностные нарушения, дисрегуляция аффекта или невозможность управлять своими эмоциями, ощущение угрозы. Это, безусловно сыграет положительную роль в ранжировании данного расстройства в судебно-психиатрической практике.

Описывая проблемы диагностики ПТСР, нельзя забывать, что за каждым случаем зачастую стоит как минимум две изломанные судьбы – совершившего правонарушение и его жертвы. Нужно понимать, что если человек, бывший комбатант, страдающий ПТСР, общается с судебным экспертом, значит, с высокой вероятностью им совершено правонарушение и с такой же высокой вероятностью оно связано с насилием над личностью. При существующих доказательствах его вины, у человека две дороги – быть признанным вменяемым и идти в места не столь отдаленные или быть признанным невменяемым и быть госпитализированным в психиатрическую больницу на принудительное лечение (промежуточный вариант – ограниченная вменяемость). Термин «понять и простить» в криминальном и в криминально-процессуальном кодексах Украины отсутствует. В нашем Бахмутском СИЗО стабильно высокий процент военнослужащих. Практически никто из них не слышал о психиатрах, психотерапевтах, психологах в период прохождения службы. То же можно и сказать о вернувшихся с войны. Беседуя с действующими или бывшими военнослужащими, совершившими правонарушения, я знаю, что со 100-процентной вероятностью услышу, что основным способом снятия стресса на фронте у них являлось спиртное. Может надо начать с начала цепочки?

Мне неизвестна структура психиатрической службы Министерства обороны, ее штат. Может, она до сих пор не реформирована с учетом реалий боевых действий. Может, она уже реформирована на бумаге. Не знаю. Но как судебный психиатр, я вижу, что на линии фронта в Донецкой области ее (психиатрической службы - Ред.) фактически нет. Ни в одном акте служебного расследования в воинских частях я не видел упоминания того, что совершивший тяжкое или особо тяжкое правонарушение военнослужащий ранее профилактически осматривался на фронте психиатром, беседовал с психологом. В актах довольно часто встречаются записи о борьбе руководства части со случаями употребления алкоголя среди военнослужащих, однако нет никаких упоминаний о борьбе с посттравматическими стрессовыми расстройствами, одним из симптомов которых зачастую является алкоголизм.

Фото: Иллюстрациия / Davide Bonazzi

Несомненно, на передовых позициях бригад должны находиться психологи, психотерапевты для активного выявления нуждающихся в помощи. Большинство лиц, страдающих ПТСР, не осознают наличия у них подобных расстройств психики. Кроме того, как сказал мне когда-то солдат, «у армии еще остаются остатки гордости, чтобы просить что-то у государства, которое их постоянно кидает». Сейчас в Украине создано Министерство по делам ветеранов. На мой взгляд, оно должно тоже включиться в решение проблемы предоставления психологической и психиатрической помощи людям, вернувшимся с войны. Не изобретайте велосипед – обратитесь к опыту подобных программ в тех же США или Хорватии. Только посылайте туда людей, которые хотят не просто «слетать за границу», а привезут оттуда наработки, которые будут реально, а не в виде защищенных диссертаций, внедряться в практику.

На уровне же судебной психиатрии необходим консенсус по оценке посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих. Децентрализация судебно-психиатрических служб, отсутствие площадок для обсуждения проблем, серьезного методического обеспечения, в том числе интересных работ европейских и американских коллег, может сыграть злую шутку и отразится на судьбе подэкспертных. Также необходимы контакты с судебной системой, совместные семинары, посвященные как юридической, так и психиатрической оценке криминальных правонарушений комбатантов.

В Криминальном кодексе Украины существует невнятная 20 статья, касающаяся ограниченной вменяемости. Может быть, специалисты по праву смогли бы дать ее расширенное толкование, в том числе, с учетом описываемых проблем?

Также в криминальном кодексе существует статья 116 – «Умышленное убийство, совершенное в состоянии сильного душевного волнения». Может быть, я ошибаюсь, но такие статьи существуют только в нашем и российском криминальных кодексах (возможно и в кодексах некоторых других стран постсоветского пространства). Кажется странным, что решение по данной статье может быть вынесено просто на основании заключения психолога (не врача) констатацией наличия у обвиняемого физиологического аффекта, хотя он всегда должен наблюдаться в рамках какого-либо адаптационного расстройства по МКБ-10, в том числе при ПТСР. Привожу этот пример, чтобы показать необходимость разработки в уголовном законодательстве более комплексных и четких критериев оценки уголовных правонарушений для лиц, страдающих различными формами психических заболеваний.

Не могу не упомянуть и проблемы с экспертными решениями. Например, у нас, в Донецкой области, где проходит линия фронта и потому крайне высок уровень освидетельствования военных по сравнению с другими областями, в год проводится примерно 1500 судебно-психиатрических экспертиз. Цифра выглядит внушительно, но на самом деле это катастрофа. Ведь над этими освидетельствованиями работает всего четыре человека. Изучение же сложного случая и написание акта иногда должно занимать несколько рабочих дней. Несомненно, подобный конвейер может влиять на качество проводимых экспертиз. Однако мы подчинены областной психиатрической больнице, руководство которой решает другие задачи и больше заинтересовано в цифрах отчетности. Без независимости судебно-психиатрической службы эта проблема никуда не денется.

Украина уже прозевала две волны посттравматических стрессовых расстройств – у вернувшихся из Афганистана и у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Похоже, что сейчас ситуация повторяется – ведь идет пятый год войны.

Фото: Макс Требухов

Сергей Ушенин , психиатр, судебный эксперт
Читайте главные новости LB.ua в социальных сетях Facebook и Twitter