Що за контракти уклали лабораторії з державою
Що ви законтрактували з державою і що можете пообіцяти українцям у рамках договору?
Микола Скавронський: Synevo мала можливість зайти в програму медичних гарантій за дев'ятим амбулаторним пакетом (програма розбиває медпослуги на пакети, в які входять різні переліки медичної роботи. — LB.ua). Велика його частина присвячена лабораторній діагностиці, також іншим методам діагностики й лікарським консультаціям.
Головним напрямком Synevo залишається лабораторна діагностика — загальна клініка (тобто загальні аналізи), гормони, онкомаркери, інфекційні тести, біохімія, мікробіологія. Це покриває десь 95 % потреби в лабораторній діагностиці. Також надаємо консультації сімейного лікаря, ендокринолога, гінеколога. Робимо УЗД-діагностику.
Олександр Дудін: Ми також надаємо всі лабораторні рутинні аналізи, цитологічні, мікробіологічні, гістологічні дослідження.
У 2023 році, коли заходили [у держпрограму], виявили: рутинні комунальні державні лабораторії виконували з переліку програми 40–60 аналізів, а ми заходили з портфоліо на 300 аналізів. — Олександр Дудін
Якщо подивитеся в середньому по всіх лікарнях, ця статистика буде збережена.
Безоплатні аналізи українцям за держконтрактом дотаційні для лабораторій?
Ви постійно повторюєте, що участь у держпрограмі — це дотації для вас. Чому? Держава декларує, що оплачує нам послуги за ті чи інші скерування, що нам не треба платити. Якщо це дотаційно для вас третій, четвертий рік, нащо ви, як в анекдоті про їжачка, продовжуєте їсти цей кактус?
Микола Скавронський: Гарне питання. Програма з нашого боку базується не на прямих розрахунках, скільки нам платить НСЗУ і скільки це нам коштувало б. А на тому, що ми робимо набагато більше, ніж законтрактували в НСЗУ і за що вона намагається нам заплатити, і робимо за власні кошти.
Олександр Дудін: За принципом глобальної ставки, ми кредитуємо державу. Сьогодні робимо [аналізи чи дослідження], нам їх зараховують, а оплата за це буде наступного року, у наступному контракті.
Микола Скавронський: Раніше система була побудована так: у перший рік новий провайдер працює безоплатно, показує спроможність. У перший рік нас законтрактували на 26 000 послуг на місяць, ми при цьому робили 700 000. У 30 разів більше.
Ми розуміли, що нам за це ніхто не заплатить, але показували, яку користь можемо дати державі і чим можемо допомогти протягом війни.
Сподівалися, що наступного року на даних першого року нам визначать тариф і оплату й ми отримаємо ці гроші потім. Так, у гривнях, є девальвація, але все одно нам було на той час це вигідно, щоб зберігати персонал і наповнювати лабораторію — вона була дуже недозавантажена.
Коли наступного року нас законтрактували на 55 000 послуг, ми зрозуміли, що механізм не працює. Тому почали іноді штучно зменшувати кількість людей, яких можемо пропустити, чи кількість послуг, які можемо надати, бо неможливо робити у 20 разів більше [ніж передбачає контракт].
На третій рік нам законтрактували вже 188 000 послуг, але оплату залишили таку саму, яка була для другого року.
Нас убиває фінансово не тариф, який держава платить за послугу, а те, що ми робимо в рази більше, ніж повинні [за контрактом].
Коли ми намагалися виконувати контрактні умови, хоча все одно робили у два-три рази більше тестів, отримали погрозу з НСЗУ. Що вони передадуть справу в поліцію і що буде кримінальне провадження, бо ми повинні робити unlimited.
Хто до нас прийшов, ми повинні всіх приймати, всі тести в скеруванні робити. Тоді навіщо контракт на конкретну цифру, якщо все одно під загрозою кримінальних проваджень нас зобов'язують робити unlimited?
Ми писали листи, просили пояснити: у скільки разів більше повинні робити, щоб не мати кримінальних справ? Відповіді не отримали.
Голова НСЗУ Наталія Гусак казала на це в нашій студії: певно, тоді не треба було приватним лабораторіям заходити в контракт з державою, якщо ви не готові його виконувати і давати unlimited.
Олександр Дудін: Поважаю пані Наталю, але ця фраза з погляду антимонопольного права вже показує рівень дискримінації приватних лабораторій.
Комунальним, державним лабораторіям не говорять: «Не контрактуйтеся». Навпаки — їм показують цифри, як вони можуть ще більше робити. А нам кажуть: «Не контрактуйтеся». Тут є підміна понять.
Гіпо- чи гіпердіагностика
Лікарі кажуть нам як журналістам, що є гіпердіагностика там, де не треба, і при цьому не виписують аналізів там, де треба.
Микола Скавронський: Мені не подобається, коли кажуть, що занадто багато аналізів виписують. У нас дика гіподіагностика.
У Радянському Союзі не було попиту на чорну ікру, тому що її ніхто не купував. Приблизно так було з лабдіагностикою в програмі медичних гарантій до того, як у неї зайшли приватні лабораторії.
Люди не здавали, тому в держави складалося враження, що лабдіагностика нікому не потрібна.
Коли зайшли приватні лабораторії, ця діагностика стала доступною і лікарі нарешті отримали можливість виписувати скерування й отримувати результати аналізів, на базі яких вони можуть ставити діагнози, лікувати, бо до цього вони це робили навмання.
Порівняно з Польщею чи Румунією в Україні у п'ять-шість разів менше в середньому витрачають коштів на лабдіагностику на людину за рік.
У найбіднішій країні ЄС Болгарії в три рази більше виділяють на лабдіагностику людини протягом року. У Німеччині взагалі у 15–20 разів.
1 % усіх витрат на охорону здоров'я зазвичай іде на лабораторну діагностику. При цьому 60–70 % рішень лікарі ухвалюють на базі лабдіагностики.
1 % у грошах — 70 % діагнозів.
Олександр Дудін: Із приходом Synevo і CSD в програму медгарантій держава мала побачити, що є надзвичайний дефіцит лабораторних послуг.
За законом про медичні гарантії, пріоритетом системи є рання діагностика. Якщо ми не вкладаємо в неї… Дані канцер-реєстру (реєстру онкопацієнтів і онкозахворювань в Україні) кажуть, що на стретій-четвертій стадії в Україні діагностують 38 % пацієнтів. Це великий показник, який сильно залежить від точної і якісної лабораторної діагностики на первинних рівнях.
Микола Скавронський: Це як розвідка. Не може армія казати: «У нас немає грошей на розвідку, але є гроші на танки і літаки». Немає сенсу в танках і літаках, якщо немає нормальної розвідки. І якщо комусь здається, що лікарі виписують не ті аналізи, то це питання не до лабораторій.
Будьмо чесними, що в нас є питання з медичною освітою.
Олександр Дудін: Усі країни можуть сказати, що мають проблеми з медичною освітою. Але вони навчилися контролювати свої бюджети.
Контролюють виписку е-скерувань через гайдлайни, клінічні протоколи і лімітування лікаря в призначеннях. Наприклад, у Чехії є лімітована сума, яку лікар може виписувати в аналізах.
У нас немає жодного такого правила. Ба більше, жодне правило не артикульовано нам. На жодній зустрічі ми не отримали пропозицій керування майбутніми витратами на лабдіагностику.
Наталія Гусак каже: навіть якщо попит умовно х10 на лабдіагностику, держава за х10 не заплатить, бо є обмежений кошик грошей на це.
Олександр Дудін: Коли виконуємо послугу ми чи Synevo, ми не створюємо додатковий попит. Він є в державі.
Якщо людина обрала Synevo чи CSD для здачі аналізів, це означає, що вона не хоче чи не може піти в комунальну / державну лабораторію. — Олександр Дудін
Не може, як, наприклад, у багатьох містах прифронтових територій.
Коли у 2023 році ми зайшли в програму медичних гарантій, відразу почали надавати послуги в Краматорську та Слов’янську. У тих містах доступу немає до цих послуг, а ми його створюємо.
Микола Скавронський: Я підтверджую: грошей немає. Ми не вимагаємо додаткових, а хочемо, щоб умови були однакові для всіх.
Якщо відбувається перетік з комунальних лабораторій у приватні, комунальні лабораторії повинні отримати менше фінансування, а приватні лабораторії — більше.
Не треба збільшувати загальний бюджет. Треба всередині зробити чесні правила, які і закладені [стартово реформою].
Як держава рахує гроші
Олександр Дудін: Уявіть, що у вас є поруч комунальна лікарня, комунальна лабораторія і Synevo чи CSD. Коли людина іде в Synevo чи CSD, нам з тарифу заплатять 30 %. А якщо людина йде в комунальну лабораторію, заплатять повний тариф.
Далі цей розділ ми перекажемо аргументами Миколи Скавронського й Олександра Дудіна коротко для зручності читачів, деталі зацікавленим ми залишили у відеоверсії.
-
НСЗУ має перелік тестів, за які платить лабораторіям. На кожен тест є тариф. Враховуючи тариф і кількість послуг, НСЗУ будує бюджет для конкретної лабораторії на наступний рік.
-
У 2025 році сталися зміни. Урядова постанова 1808 ввела кілька коефіцієнтів, які, як кажуть лабораторії, їм шкодять.
-
Перший: якщо лікарські консультації складають менше від третини ваших послуг — буде коефіцієнт 0,6. Умовних 100 000 грн, які мали б заплатити, множать на 0,6 — і оплата вже 60 000 грн. Олександр Дудін каже, що це нелогічно, адже основний попит лабораторій — дослідження. Тобто держава мінусує гроші лабораторіям за те, що не надають різні послуги в межах амбулаторної допомоги. Називається це «комплексність послуги». Олександр Дудін каже, що цей термін є в даних Всесвітньої організації охорони здоров'я. Але у європейських країнах тут мають на увазі інтегрований підхід і шлях пацієнта між різними закладами і рівнями охорони здоров'я. Коли після сімейного лікаря людина може звернутися в лабораторію, потім вузьку спеціалізацію отримати в лікарні, ще вужчу допомогу — в іншій лікарні, де великий потік пацієнтів саме цього профілю. Натомість в Україні під комплексністю посадовці мають на увазі концентрацію дуже різних медичних послуг.
-
Ще один коефіцієнт 0,6 зменшує оплати лабораторіям, якщо у них є приріст у послугах на понад 80 % за певними умовами. Микола Скавронський каже, що Synevo потрапили під ці правила не тому, що збільшили свої аналізи. А тому, що держава раніше рахувала, наприклад, шість-сім печінкових проб як одну послугу, а потім змінила методологію і почала рахувати кожен тест окремо. Це одна з підстав позову до Антимонопольного комітету і суду.
Микола Скавронський: У класичну формулу «гроші йдуть за пацієнтами», закладену на початку реформи, зараз дописали: «але тільки якщо пацієнт обирає державну або комунальну лікарню чи заклад». Але стидаються сказати це вголос.
Що буде наслідком такої концентрації? На прикладі Києва. Є 10 районів, у середньому по три поліклініки й одній лікарні. Тобто в Києві буде 40 закладів і 40 лабораторій?
40 лабораторій Києву не потрібні. Бо тільки коли ти збираєш в одне місце велику лабораторію, це стає ефективно фінансово. І де ви стільки знайдете персоналу? Кожен виступ і міністра, і чиновників починається: «Людей немає». Навіщо створювати зайве, яке навіть не зможете персоналом наповнити?
Держава хоче бачити приватників як частину безоплатних медпослуг українцям?
Спробую на основі розмови з Наталією Гусак вам передати пас. Я їй сказала, що наразі здається, що державна політика пропонує три шляхи приватним лабораторіям:
-
Ділити свій кошик процедур так, як виписані правила держави;
-
Виходити з програми медичних гарантій, оскільки ви насамперед лабораторії;
-
Субпідряд у великих лікарнях. Пані Наталя казала, що ви можете укладати контракти.
Микола Скавронський: У рамках комплексної послуги не може лікарня перезамовляти лабораторні послуги в когось іншого, бо в неї заберуть цей пакет.
Олександр Дудін: Вони повинні мати в рамках цього пакета свою невеличку лабораторію. Але багато закладів не хочуть її. У нас були перемовини: «Заберіть нашу лабораторію і поставте пункт ургентної цілодобової діагностики».
Бо все ж лабораторна діагностика — окремий сегмент медицини. Я бував у безлічі комунальних лабораторій. Іноді поважні лікувальні заклади мають надзвичайно низький рівень лабдіагностики.
У нас стоять два проточні цитометри. Є лабораторії держвласності, де виконують втричі менше аналізів, але мають п'ять проточних цитометрів, куплених за бюджетні кошти.
Микола Скавронський: За кошти платників податків. Виглядає вибір без вибору. Ми плануємо залишатися. Впевнені, що нас прибирати не будуть, але будуть і далі створювати штучні умови, які погіршуватимуть наш стан, щоб ми самі пішли.
Що довше дивлюся, що відбувається з реформою, то більше повернення до старої системи бачу. Коли головна задача — за будь-яку ціну субсидувати державно-комунальну медицину. Це не про пацієнтів, не про ефективність, а щоб зберігати інфраструктуру за будь-яку ціну і за будь-які гроші. — Микола Скавронський
Навіть якщо це неефективно. Мене дратує, що мої податки настільки неефективно використовують.
Навіщо ви в рамках одного дев'ятого амбулаторного пакета намагаєтеся сумістити несумісне? Одночасно і лікарський прийом, і лікарські консультації, і лабораторку.
Не треба це змішувати, а потім ховати реальні витрати на лабораторку і на лікарські консультації в межах дев'ятого пакета. Ми їх не знаємо. Розділіть їх. Два роки про це говоримо. А замість розділити все більше чуємо про концентрацію.
Олександр Дудін: Ми займаємо зазвичай конструктивну позицію: не критикувати, а пропонувати. Наприклад, ми виходили із Synevo з офіційними пропозиціями прибрати деякі тести з портфоліо. Щоб наприклад, ПАП-тест не робили по п'ять-десять разів на рік одній жінці, а робили хоча б раз на рік. Бо доти цього не регулювали. Ми виходили з пропозицією виключити вітамін D з переліку тестів, які оплачує НСЗУ.
Микола Скавронський: Це вперше я сказав на конференції два роки тому. Нарешті і держінституції це визнали. Україна не настільки багата держава, щоб покривати вітамін D. Це не першочерговий аналіз. Але чомусь його покривали. Ще й дорогий у виробництві (це пас голові НСЗУ Наталії Гусак; вона сказала, що приватна лабораторія хоче продати державі аналіз на цей вітамін на 1,5 млрд, маючи на увазі, що держава не може собі такого дозволити за бюджетом. — LB.ua).
Держава вважає приватників ненадійними?
Олександр Дудін: Єдина реакція на наші пропозиції — «ви приватні заклади, саме тому у вас немає бути співпраці з НСЗУ». Коли я побачив документи від юристів, які займаються нашою справою, здивувався. Бо державні посадовці мені казали одне, а в документах бачу інше.
Є офіційний лист від Мінфіну до МОЗу, де написано: у лабораторій CSD і Synevo збільшилися контракти, обсяг послуг, нагадуємо про коригувальні коефіцієнти.
Ми запитали: а скільки відмов було у приватних закладів 2026 року при контрактуванні з НСЗУ? 147. А скільки в комунальних? Правильно думаєте.
Це ми говоримо про МОЗ як орган, який формує політику. Це світоглядний вибір. У 2017–2019 роках активно говорили про те, що приватні заклади можуть на рівних заходити в контрактування з державою і ставати згодом частиною спроможної мережі.
Олександр Дудін: А що таке спроможна мережа? Це тільки комунальні заклади. Кластерні, надкластерні лікарні — тільки державні, комунальні заклади.
Тому і кажу про світоглядний вибір.
Олександр Дудін: Але це суперечить антимонопольному праву і закону про державні медичні гарантії. У постанові 1808 є пункт, що в рамках амбулаторного пакета класу «лабораторна діагностика» для закладів приватної форми власності контракти в рамках року на збільшення не переглядають. А для комунальних і державних лабораторій переглядають. Чи це не є дискримінацією?
Микола Скавронський: Може, державі пора вже сказати, що кошти платників податків ми витрачаємо виключно на державні й комунальні заклади? Скажіть це. Поставте крапку. Ми вийдемо — і не буде спорів. Вони не хочуть сказати відверто, але все роблять штучно, щоб досягти цієї мети.
Програма медичних гарантій тільки втрачає приватників, а нових не пускають. Через кілька років ми прийдемо до того, що приватників там не буде.
Суто за статистикою приватники ростуть.
Олександр Дудін: Це тільки первинка (сімейна медицина). І то тому, що сімейні лікарі відкривають ФОПи. Цифрами можна маніпулювати як завгодно, але істина одна. Якщо заберемо первинку, то картина стає трагічною.
Наталія Гусак сказала: якби приватні лабораторії прийшли п'ять років тому, ситуація і діалог був би іншим, а так державі довелося розвивати свою лабораторну спроможність, проводити закупівлі й так далі.
Микола Скавронський: Краще не було б цього меседжу. П'ять років тому був розпал ковіду. Якщо подивимося підсумки ковіду в Україні й офіційні сайти, Україна виявилася найгіршою щодо лабораторної служби. Ми програли передостаннє місце Албанії, у 2021-му вони остаточно пішли у відрив за кількістю тестів ПЛР, зроблених на 100 000 населення.
Згадаємо 2020-й. Приватників спершу не допускали [до тестування ковіду], бо ковід вважали особливо небезпечним. І тільки коли держава зрозуміла, що остаточно втрачає контроль, приватникам дозволили.
Приватники почали з таким темпом нарощувати спроможності, що Synevo в листопаді 2020 року за день на піку робили по 10 000 ПЛР-тестів.
Якби не приватний сегмент у ковіді, наша загальна статистика на світовому сайті була б набагато гіршою. Ми вже не раз рятували лабораторну частину країни і пропонували не раз долучити нас до процесів. Держава не хоче ділитися грошима з приватниками.
На останній конференції Заблоцького була мікродискусія, коли виявилося, що з гори до низу державно-комунальна медична спільнота вважає приватників ненадійними надавачами послуг.
Це те, до чого я підводила. Може, люди, які ухвалюють рішення в державі, бояться, що ви станете монополістами і диктуватимете державі свої правила: «якщо ви нам не будете платити, то…».
Микола Скавронський: Ми це чули не раз у куларних бесідах: будемо залежні від приватників, нам почнуть диктувати умови. Ми не раз чули, що ненадійні. Як доказ зазвичай кажуть: «Коли почалася війна, ви позакривалися на декілька днів».
Так, ми переймалися безпекою співробітників і декілька днів чи тижнів не працювали в місцях, де було небезпечно. Але можна так само повернути пас, що і державні медзаклади ненадійні. Згадаймо 2013–2014 роки: хто здавав поранених з Майдану міліції? Державні і комунальні лікарні.
Ті самі державні й комунальні рятували.
Микола Скавронський: Саме так. Не можна казати, що одні надійні, а інші ні.
Що далі?
Що далі? Наталія Гусак пропонувала в інтерв'ю, що держава не готова закуповувати «легкий аналіз» вітаміну D на 1,5 млрд, але готова за ці гроші закуповувати складнішу лабораторну діагностику. Чи були з нею перемовини, можливо, щоб переструктурувати контракт?
Микола Скавронський: Цей меседж ми вперше почули в інтерв'ю. І якщо буде таке побажання, ми готові спілкуватися, виходити з іншими пропозиціями.
Ми готові робити те, що потрібно НСЗУ і пацієнтам. Якщо держава каже: «Ми не будемо платити за легку діагностику» — окей. Нам як приватним лабораторіям для зростання ринку навіть краще.
Бо люди підуть це здавати за гроші до нас й інших лабораторій. А ми будемо [за контрактом з НСЗУ] тоді робити «важкі тести», патогістологію, генетику, ще щось. Але ці умови повинні бути прозорі, прогнозовані й рівні для всіх надавачів.
Олександр Дудін: Уявіть наше становище і наші ризики, на які ми вже пішли, коли робили легку діагностику. Ці ризики стануть х10, коли ми почнемо робити гістологічні й молекулярно-генетичні дослідження.
У Чехії, наприклад, МОЗ подивилося, що є 20 лабораторій, які виконують молекулярно-генетичні тестування. Вони наперед сказали: будемо контрактувати за отакими вимогами. Після того, як термін минув, залишили на контракті вісім лабораторій, які відповідали вимогам. Це чесно.
Уявіть: ми надаємо послуги за програмою медичних гарантій військовослужбовцям, ветеранам, пацієнтам на прифронтових територіях. Що ви хочете сказати? Що коли ми вийдемо, ці люди залишаться без діагностики?
А там не буде державних і комунальних?
Олександр Дудін: Згадайте мій приклад з кількістю тестів, які надають лабораторія Synevo і CSD, і з кількістю тестів, які надають комунальні лабораторії в середньому, — і зрозумієте, що ні.
Уявіть два заклади. Пацієнту потрібна, наприклад, хірургія. В одному закладі щодня хірург робить дві-три операції на шлунку. А в іншій хірург робить три операції на місяць. Куди ви звернетеся?
Вибір очевидний.
Олександр Дудін: У лабораторці така сама історія. Ми тільки біопсій молочної залози дивимося більше на рік, ніж багато комунальних лабораторій усього матеріалу. Спеціалізація — наша сила, не слабкість. Саме тому ми пропонуємо МОЗу, Комітету з охорони здоров'я, НСЗУ побудувати прогнозовану систему, в якій всі лабораторії матимуть рівні права.
Фінансово ми намагаємося збалансувати, не заробляємо на цьому, але втрачаємо так мало, що можемо поки що собі це дозволити. Як довго — не знаємо, але будемо намагатися якнайдовше.
Приватники зможуть без державних грошей?
Микола Скавронський: Раніше існували два ринки лабораторних:
-
Хто може піти в приватні лабораторії за гроші;
-
Хто іноді, якщо дуже потрібно, піде в державну комунальну лабораторію і здасть безкоштовно.
Тільки коли приватні лабораторії доєдналися до програми медгарантій, виявилося, що є гігантська третя аудиторія, у якої не було грошей ходити здавати раніше, але вони і поважали себе, і не мали стільки часу і можливості здавати безкоштовно. Тобто вони взагалі не здавали.
Це я була.
Микола Скавронський: Гарний приклад. Саме тому зараз держава трошки в шоці. Вони не знають, що робити з цією аудиторією.
Давайте разом будемо визнавати, що в Україні є гіпо-, а не гіпердіагностика. Ми готові навіть на маленькі ціни.
Скільки відсотків займає програма медичних гарантій у структурі ваших бюджетів?
Микола Скавронський: Минулого року лише 3 % займали доходи від НСЗУ в структурі наших доходів.
Олександр Дудін: У нас 6 %.
Микола Скавронський: Ми без цього будемо легко виживати, навіть більше: ті люди, які зараз приходять і здають безкоштовно, може, половина з них прийшла б і здала за гроші. Якщо нас все ж випруть з ПМГ, закриють приватним лабораторіям туди доступ, для бізнесу буде навіть краще.
Але ми десь у глибині розуміємо, що допоки і ми, і CSD, може, інші приватні компанії в ПМГ, ми подразнювальний фактор, який примушуватиме всю систему ставати кращою. Бо як тільки ми підемо, це все повернеться до старої семашко-богатирьовської системи охорони здоров'я (радянська модель централізованої державної медицини. — LB.ua).