Знаємо, як розв'язати проблему. Але чи маємо ким?
Онколог В’ячеслав Копецький був одним із перших медиків, хто звернув увагу на наказ та пов'язані з ним проблеми. За словами Копецького, основне занепокоєння викликає намір проводити популяційний скринінг (тобто всіх людей за певною ознакою, віку, наприклад), без попередніх пілотних досліджень його ефективності в українському контексті.
«Одна справа, коли до лікаря приходить пацієнт, якому вже виповнилось 50 років. Йому пропонують пройти колоноскопію, розповідають про переваги та ризики. Він погоджується, його направляють туди, де процедуру зроблять якісно. Це опортуністичний скринінг. І зовсім інше питання, коли це стає обов'язковим для всіх людей певних вікових груп», — каже онколог.
На його думку, наразі в Україні можливі лише опортуністичні скринінги й саме під них важливо грамотно розробляти «нормативку». Для «популяційного» скринінгу, такий планується в наказі, каже лікар, ми занадто бідна країна.
«Наразі злагодженості немає і в документації, яка має визначати роль первинки в направленні людей на скринінги. Тож казати про популяційний скринінг точно зарано. Наша медсистема ще занадто слабка для такого. Популяційний скринінг – не про здоровʼя громадян, а про гроші держави, дуже заможної держави, яка витрачає значні ресурси, щоб попередити смерті потенційних працівників. Популяційний скринінг призведе до того, що одночасно непідготовлена система буде перевантажена великою кількістю здорових людей, які потребую серії певних тестів», — пояснює лікар.
І додає, що за таких умов вірогідність почати лікувати здорову людину значно підвищується. Наприклад, і в запропонованій скринінговій стратегії, і для ранньої діагностики цього колоректального раку колоноскопія є кінцевим або основним тестом.
Вона доволі неприємна для пацієнтів й її якість залежить від навичок того, хто виконує. Під час процедури в анальний отвір пацієнта вводять довгу гнучку трубку — колоноскоп. Маленька відеокамера на кінці трубки дозволяє лікарям оглянути практично весь кишківник пацієнта/ки на наявність поліпів, аденом, пухлин тощо.
«Під час виконання колоноскопії можна не тільки оглянути всю слизову товстої кишки та навіть термінальний відділ тонкої (це стандарт дослідження), а ще й виявити поліпи та одномоментно їх видалити, – розповідає проктологиня Анастасія Пристая. – Надалі всі ці новоутворення відправляють на гістологічне дослідження, за результатами якого вже рекомендується, коли робити наступну колоноскопію. І якщо вчасно її виконувати, раку не буде. Не всі види онкології можуть похизуватись можливістю такої профілактики».
Зважаючи на важливість цієї процедури, команда Global Medical Knowledge Alliance провела дослідження по оцінці якості колоноскопії, додає Копецький. За результатами:
- тільки 60% опитаних спеціалістів звітують про те, що дістались купола сліпої кишки (купол виконує функції всмоктування води та поживних речовин, а також початкового формування калових мас);
- у 60% пацієнтів кишківник не був достатньо підготований для процедури;
- 20% спеціалістів взагалі не використовують важливі критерії якості у звітах;
- 30% лікарів роблять непотрібні маніпуляції, що призводять до повторних та непотрібних обстежень.
Тепер уявіть, що ця процедура стала масовою і її проводять всім пацієнтам певного віку та певних груп ризику. Як зазначає у своєму коментарі лікар:
З ймовірністю 30% після 50 років вам будуть пхати 1,5 м шланг в дупу без якоїсь для вас користі. До цього ви добу будете сидіти на горщику, а в гіршому випадку на сталевому унітазі Укрзалізниці або приміської заправки. А зважаючи, що колоноскопію треба буде переробляти через незадовільні результати попередників, ви отримаєте колоноскопію не раз у 10 років, а 2-4 дослідження з інтервалом в кілька днів раз у кілька років.
Перспективи такі собі…
Насправді пункт з Укрзалізницею важливий. Колоноскопія потребує підготовки. Щоб ретельно дослідити кишківник, він має бути порожнім. Для цього за добу до дослідження людині пропишуть послаблюючі препарати. А це означає, що або НСЗУ додає в пакет день на підготовку, тобто можливість людині з іншого міста чи селища провести ніч у палаті, або… людині треба за свої кошти наймати квартиру/готель.
Проктологиня Анастасія Пристая додає, що у світі є різні програми, коли варто починати робити колоноскопію: і в 45, і в 50. Своїм друзям, родичам, пацієнтам Пристая радить робити процедуру після 40: «Більшість робить, більшості таки знаходять і видаляють поліпи. Але є нюанс: я знаю, де роблять це дослідження класно. І направляю туди. В столиці знаю 7 місць, де це дослідження має сенс. Тобто, і апаратура хороша, і спеціаліст професійний, «надивлений».
Не раз і не два до мене приходили люди з якимись підозрілими папірцями, де зверху гордо написано «колоноскопія», а висновок сформульовано так, що хочеться плакати та верещати одночасно.
Тому я слабко уявляю державну програму скринінгу у вигляді «всім колоноскопію з 50-ти років».
Лікарка вважає, що медсистема до цього не готова: «В нас немає стільки апаратного забезпечення і стільки правильно навчених спеців. Колоноскопія — стандартизоване обстеження, а не «куди дістали, там і чешемо». Як держава планує в момент виконати гідну колоноскопію населенню 50+ в таких умовах, неясно. Сподіваюсь, ми рухаємось до розв'язання цієї проблеми».
Нюанс ще й у тому, що проєкт наказу МОЗ має нестиковки з поняттями опортуністичного та популяційного скринінгів. Наприклад, популяційний скринінг в деяких місцях має ознаки опортуністичного. Тому виникає додаткове питання, що ж має бути на практиці. Якщо таки популяційний, всі ризики описані вище. Якщо опортуністичний, ризиків менше, але все одно стоїть питання якості відповідної діагностики, і цей проєкт наказу цю проблему не вирішує.
Пап-тест та фаховість, яка потрібна масам
Тепер схожі міркування, але на прикладі гінекології. Для того, щоб вчасно виявити рак шийки матки, сучасна медицина використовує три варіанти скринінгів:
-
Тест на вірус папіломи людини (ВПЛ): перевіряє клітини на інфекцію високоризиковими штамами ВПЛ, які можуть викликати рак шийки матки.
-
Пап-тест (також званий мазком Папаніколау): збирає клітини шийки матки, щоб перевірити їх на зміни, викликані ВПЛ, які можуть — якщо залишити їх без лікування — перерости в рак шийки матки. Він може виявити передракові клітини та клітини раку шийки матки. Пап-тест також іноді виявляє стани, які не є раком, такі як інфекція або запалення.
-
Котест HPV/Pap використовує тест на ВПЛ і Пап-тест разом: для перевірки як на високоризиковий ВПЛ, так і на зміни в клітинах шийки матки.
Гінекологиня Олена Павлова каже, що диявол в деталях. І пояснює, що все ніби просто, є навіть спеціальна щітка, яка збере матеріал і з поверхні шийки матки й з цервікального каналу, але…«необхідно правильно щіточку поставити, при заборі матеріалу прокрутити 5 разів саме в один бік, бо як лікар/ка крутитиме в різні, то все, що зібралося до того на щітку — знову з неї змажеться. Якщо дуже багато слизу, то його треба спочатку забрати, бо тоді цитологія теж не буде інформативна. Часто клієнтка може прийти зарано — третій-четвертий день місячних, тоді набереться лише кров. На тлі запального процесу цитологію не роблять, бо прийде завжди погана. Чи всі дотримуються цих правил? Чи попереджають вчасно пацієнтку про підготовку до візиту перед записом (не спринцюватись, не жити вагінально статевим життям, не використовувати іграшки, сперміциди, свічки) адміністратори? Не завжди. Чи потрібно при цьому відмовитись від методики? Ні. Це не покращить ситуацію. А от готувати кадри, слідкувати, «бити по руках», інформувати клієнта, відмовляти в діагностиці, коли вона недоречна тощо — треба».
Іноді хороші ідеї просто потребують свого часу. І грошей. Нам нічого не заважає готувати кадри та поступово розбудовувати систему, в якій популяційний скринінг на рак дійсно матиме сенс. Бо можна мати чудову програму на папірці, яка принесе більше шкоди, ніж користі.