Мова йде про капітаційну ставку, яку застосовують у розвинених країнах із високою щільністю населення, розвинутою інфраструктурою (транспортом, дорогами) і системою охорони здоров’я. Згідно із цим механізмом, лікар отримує фіксовану оплату за кожного приписаного до нього пацієнта.
Використовуючи капітаційну ставку, влада може простіше і точніше спрогнозувати майбутні фінансові витрати. Окрім того, вона дозволяє зекономити, зменшивши кількість некоректно і понаднормово надаваних послуг. Із мінусів виділю те, що цей механізм не здатен вирішити найболючіші для України проблеми - підвищити якість та доступність медичних послуг, а також не стимулює медпрацівників підвищувати свою продуктивність та ефективність. Чому? Тому що лікар первинки отримає гроші за кількість підписаних декларацій, а не за надані послуги, виїзди на виклик чи вилікування хвороби.
Влада зараз говорить: лікарю буде вигідно, щоб пацієнт не хворів – у нього буде менше роботи. Але вона не задумується, що для цього лікар просто направлятиме пацієнта на вторинку, де вже буде співоплата (адже, як відзначав у попередніх блогах, влада не продумала, як залучити гроші для оплати вторинки, не ввела загальнообов’язкове державне страхування і страхову медицину).
Окрім того, влада запевняє: через конкуренцію за пацієнта, лікар вимушений буде надавати якісну послугу, щоб пацієнт не втік до іншого лікаря. У попередніх блогах я також апелював і щодо цього твердження: лікарів у країні не вистачає, а тому про конкуренцію за пацієнта не може бути мови. МОЗ, до речі, у одному зі своїх останніх наказів дозволило набирати більшу за рекомендаційну кількість пацієнтів – мабуть, у Міністерстві зрозуміли, що лікарів не вистачить.
Що маємо? Лікар отримуватиме заробітну плату тільки за кількість (декларацій), а не за якість (надаваної послуги), конкуренції не існує. Єдиний стимул збільшення прибутку для лікаря буде кількість декларацій, а не забезпечення доступу пацієнтів до своєчасної якісної меддопомоги.
Досвід інших країн
Як країни з вільним «прикріпленням» пацієнта до лікаря розраховують оптимальну кількість пацієнтів на одного лікаря? У них є тільки два критерії: забезпечити якісну меддопомогу і економічну рентабельність практики. Замаленька кількість пацієнтів не дасть економічну рентабельність медзакладу. А завелика кількість пацієнтів не дозволить лікарю надати якісну меддопомогу або ж вона просто стане недоступною.
Так, механізм оплати праці із застосуванням капітаційної ставки вдало використовують такі країни, як Німеччина (2000 пацієнтів на людину) Нідерланди, Гонконг (2300), Сінгапур, Швеція (2400), США – (в середньому - 2000). Давайте будемо чесними: у них є низка факторів, які здатні забезпечити доступну медицину за великої кількості пацієнтів - висока щільність населення і розвинена транспортна мережа, повноцінна система охорони здоров'я на всіх рівнях.
Та в інших країнах Європи на одного лікаря припадає набагато менше пацієнтів: Бельгія - 725, Іспанія 975, Франція - 1120. І все ж це країни з розвиненою охороною здоров'я та системою надання первинної медичної допомоги.
Навіть у країнах, де реформа первинки тільки розпочалася, сфера обслуговування одного лікаря набагато нижча, аніж прийнята МОЗом: У Білорусі середнє навантаження на лікаря загальної практики становить 1246 осіб, у Болгарії 1472 осіб на одного сімейного лікаря.
Порівняйте вищезгадані цифри із нормативами МОЗа - сімейний лікар обслуговуватиме 1800 чоловік (дорослі і діти), терапевт - 2000 чол. (тільки дорослі), педіатр - 900 чол. (тільки діти). Але ж лікарів не вистачає, і в реальності навантаження на одного лікаря складе понад 4000 осіб!
Показовим для України є приклад Австралії. Щільність населення там також низька. На одного лікаря там припадає від 600-800 (у великих містах) до 2500-4000 (у сільських та віддалених місцевостях) людей. Місцевості, в яких на одного лікаря припадає понад 1400 пацієнтів, входять до категорії «районів недостатньої забезпеченості лікарями», і там застосовують окремі механізми із забезпечення доступності медичної допомоги.
Що ховається за схемами влади
Аналізуючи дії влади, виникає дуже логічне запитання: чому в Україні за умов дефіциту кадрів, зруйнованої інфраструктури і низької щільності населення обрали саме капітаційну ставку? Адже в наших реаліях вона не зробить медицину дійсно доступною.
Дивимося в іншій площині: саме капітаційна ставка дозволяє цілеспрямовано закидати медзаклади грошима. Якщо директор медзакладу йде на контакт і «пояснюватиме» лікарям, чому потрібно саме за цього кандидата голосувати, то гроші на діяльність він отримає від Нацслужби. Якщо ні – знайдуться причини, через які грошей він не побачить, а значить не побачить і жоден медпрацівник. Це – перший аргумент.
Другий аргумент. У минулому блозі вже писав про те, що на реформу первинки зараз перекидають гроші з інших напрямків, бо немає у бюджеті достатньої суми для проведення повноцінної реформи. Та й цих, запозичених з інших рівнів медицини грошей надовго не вистачить – якраз десь до президентських виборів 2019 року. Саме перед ними розпочнеться масштабна піар-кампанія, під час якої реформатори розповідатимуть, що реформа проходить успішно (нагадаю, приблизно для 10% населення), і що це – заслуга діючого президента/прем’єра/міністра. Далі виборів реформатори не заглядають. Саме тоді розпочнеться справжня катастрофа.
Вже нові керівники, які прийдуть до влади, опиняться перед розваленою системою і недостатнім для завершення реформи бюджетом. А ті реформатори, що нині проводять так звану «медреформу» констатуватимуть: при нас все працювало, а нова влада – непрофесійна, бо не може довести розпочате нами до кінця.
Насправді, довести провладну реформу до кінця неможливо і сьогодні – банально не вистачить грошей. А тому необхідно вже починати думати про те, як ми діятимемо після зміни влади.
Перші кроки до доступної медицини
Як вже писав, для вирішення проблеми кадрового дефіциту країні знадобиться 9-16,5 років. А система охорони здоров’я завалюється на очах!
Зараз ми можемо вдатися до термінових дій – використати досвід Австралії. Там, в районах «районах з недостатньою забезпеченістю лікарями» (більше 1400 пацієнтів на одного лікаря) до роботи в якості лікарів загальної практики допускають лікарів без повної акредитації.
В Україні «сімейників» можуть тимчасово підмінити у віддаленій сільській місцевості фельдшери і середній медичний персонал з проведенням підвищення кваліфікації та додаткової державної атестації. При цьому фельдшер практикуватиме або під керівництвом, або при консультаційній підтримці лікаря.
Наклавши таким чином «шину» на перелом, паралельно треба розпочати лікування кадрового дефіциту. Для цього необхідно створити цільову державну програму, яка дозволить:
- збільшити держзамовлення у вишах лікарів загальної практики і виділити додаткові квоти на держзамовлення для випускників сільських шкіл;
- сформувати економічні стимули для перекваліфікації лікарів інших спеціальностей (тривала оплачувана відпустка при проходженні перекваліфікації, компенсація оплати житла при перекваліфікації та ін.);
- створити місцеві стимули для медичних працівників у регіонах (компенсація з державного бюджету місцевим бюджетам шляхом надання субвенцій або дотацій витрат на реалізацію програм місцевих стимулів - придбання житла, транспорту, доплати і компенсації).
У сьогоднішніх умовах зробити медицину доступною реально. Потрібно почати справжнє реформування системи медичного обслуговування, яке замість окремих фрагментарних та політично вмотивованих кроків «під вибори» буде спрямоване на комплексне вирішення проблеми - забезпечення медичними кадрами, створення ефективного механізму оплати їхньої праці (який стимулюватиме їх надавати якісні медичні послуги) та формування державних програми зі створення гідних умов життя та праці медиків і в Києві, і в найвіддаленіших районах нашої країни.