В чому сутність моніторингу та що перевіряє НСЗУ?
Потрібно пам’ятати, що пунктом 13 Типової форми договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій передбачено, що договір, який укладається між НСЗУ (замовник) та закладом охорони здоров’я (надавач), є договором на користь третіх осіб (пацієнтів). Це означає, що та або інша лікарня повинна виконувати свої обов’язки (прописані в договорі) на користь пацієнтів (наприклад, забезпечувати реалізацію пацієнтами їх прав на отримання медичних послуг; забезпечувати захист персональних даних пацієнтів; використовувати для надання медичних послуг лікарські засоби та медичні вироби, що дозволені до застосування в Україні та ін.). Натомість НСЗУ повинно своєчасно та у повному обсязі виконувати свої зобов’язання згідно з цим договором, передусім здійснювати оплату закладу охорони здоров’я за фактично надані послуги пацієнтам.
По суті механізм моніторингу - це перевірка, чи дійсно надавач належним чином виконує свої обов’язки за договором про медичне обслуговування населення. При цьому, тією ж Типовою формою договору передбачено, що НСЗУ здійснює автоматичний моніторинг (він здійснюється постійно і зводиться переважно до перевірки правильності внесення ЗОЗ даних до Електронної системи охорони здоров’я (надалі - ЕСОЗ). Якщо ж під час автоматичного моніторингу НСЗУ помічає значну кількість порушень з боку ЗОЗ, то він має право призначити документальний моніторинг (запросити у надавача відповідні документи для перевірки) та моніторинг у вигляді безпосереднього візиту до лікарні (тобто фахівці відповідних територіальних органів НСЗУ приходять в лікарню та здійснюють перевірку на місці).
Під час проведення моніторингу Служба зосереджується на перевірці:
● чи дійсно ЗОЗ надає той обсяг медичних послуг, що передбачений відповідним пакетом;
● чи дотримується надавач вимог до спеціалістів та кількості фахівців, які працюють на посадах;
● чи дотримується лікарня вимог до переліку обладнання за договором та ін.
Розглянемо на прикладі пакету первинна медична допомога. Є умовне Комунальне некомерційне підприємство «Центр первинної медико-санітарної допомоги № 1» Святошинського району міста Києва (надалі - ЦПМСД), яке уклало договір з НСЗУ за пакетом первинна медична допомога. Відповідно, НСЗУ буде цікавити, чи дійсно ЦПМСД здійснює видачу довідок, медичних висновків про тимчасову непрацездатність (це один із видів послуг, передбачених пакетом первинна медична допомога); чи дійсно ЦПМСД має лікаря з надання первинної медичної допомоги (лікаря загальної практики – сімейного лікаря, лікаря-терапевт, лікаря-педіатр) – щонайменше одну особу, яка працює за основним місцем роботи у цьому ЗОЗ (це одна з вимог до спеціалістів, що передбачена пакетом первинна медична допомога); чи дійсно в ЗОЗ є глюкометр; пульсоксиметр та ін прилади (це обладнання обов’язково має бути в надавача згідно пакету первинна медична допомога).
Як моніторинг впливає на захист прав пацієнта та, чи може НСЗУ під час проведення моніторингу перевіряти якість надання медичної допомоги?
Механізм моніторингу опосередковано впливає на захист прав пацієнта. Це пояснюється, тим що НСЗУ укладає договори про медичне обслуговування населення тільки з тими надавачами, які відповідають певним вимогам щодо обладнання, фахівців, інклюзивності тощо. Відповідно для самого пацієнта наявність в ЗОЗ договору з НСЗУ це вже показник певної якості та відповідності встановленим вимогам.
Моніторинг (який здійснюється в рамках договору про медичне обслуговування населення) фактично стимулює надавача дотримуватись вимог договору на користь пацієнта, виконувати свої обов’язки за договором (а отже надавати пацієнтам медичну допомогу належної якості). Тобто моніторинг - це не каральний, а скоріш стимулюючий механізм для надавачів, аби останні так би мовити “тримали марку”. Таке стимулювання ЗОЗ досягається за рахунок відповідних положень у договорі. Наприклад, відповідно до п.41 Типової форми договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій у разі надання надавачем медичних послуг, що не відповідають умовам цього договору, надавач зобов’язаний повернути замовнику кошти, сплачені замовником за надання таких медичних послуг. Повернення замовнику коштів, сплачених за надання медичних послуг, що умовам цього договору, не звільняє надавача від відшкодування шкоди, заподіяної пацієнту. Це означає, що у випадку виявлення порушень ЗОЗ умов договору, останній буде нести негативні ризики матеріального, а також, звісно, репутаційного характеру.
Подекуди пацієнти помилково вважають, що НСЗУ під час моніторингу може перевіряти якість надання медичної допомоги (тобто відповідність медичної допомоги певним стандартам). Керуючись цим, пацієнти подають скарги до НСЗУ, предметом яких є неякісні медичні послуги. Однак така думка є помилковою. Перевірка того, чи дійсно пацієнту була надана допомога належної (неналежної) якості не може бути предметом моніторингу з двох основних причин. По-перше, аби перевірити якість надання медичної допомоги необхідно, мати спеціальні знання (медичну освіту), а по-друге, перевірка якості надання медичної допомоги здійснюється у позасудовому порядку спеціальними органами - клініко-експертними комісіями Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій. Зазначені органи у своїй діяльності керуються, в тому числі Порядком контролю якості медичної допомоги, що затверджений Наказом Міністерства охорони здоров’я України №752 від 28.09.2012р.
Відповідно до абз.2 пункту 8 зазначеного порядку клініко-експертна оцінка якості та обсягів медичної допомоги здійснюється шляхом експертизи клінічних питань діагностики, лікування та реабілітації медичними радами закладів охорони здоров’я, клініко-експертними комісіями Міністерства охорони здоров’я України та/або управлінь охорони здоров’я.
Відповідно, НСЗУ не може підміняти клініко-експертні комісії та перебирати на себе повноваження щодо вирішення питань, які законодавством віднесено до компетенції цього органу.
Поряд із цим важливо зазначити, що одна скарга пацієнта НЕ здатна запустити процес моніторингу (перевірки) конкретного ЗОЗ. Однак, якщо під час автоматичного моніторингу НСЗУ бачить, що стосовно надавача медпослуг, на якого скаржаться, спрацьовують показники ризикоорієнтованої системи (скарги є частиною цієї системи), НСЗУ запускає процес документального моніторингу або навідується з візитом до ЗОЗ. Простими словами це означає, що чим більше пацієнтських скарг подається до НСЗУ на лікарню – тим більше вірогідність того, що ЗОЗ перевірятимуть в рамках механізму моніторингу на наявність певних порушень (виявлені під час моніторингу порушення ЗОЗ можуть бути підставою для розірвання договору за певним напрямом).
Підсумуємо
Оновлений порядок моніторингу безумовно слугуватиме превентивним механізмом для запобігання порушень прав пацієнтів. Ця процедура стимулюватиме надавачів сумлінно виконувати договори про медичне обслуговування населення, а до того ж сприятиме забезпеченню цільовому та ефективному використанню коштів за програмою медичних гарантій.