Що з медреформою
З ковідом і повномасштабною війною медреформа пішла з порядку денного. Після цих додаткових ударів від реформи щось лишилося?
Залишилося головне — нова система. Вона є, працює — і це найважливіше. Її не зламали ні ковід, ні вторгнення. Вона навіть допомогла під час одного і другого. Ризикну сказати, що ці зміни вже незворотні й ми будемо жити в новій системі.
Що саме маєш на увазі? Що встояло?
Нашою метою у 2017–2019 роках було змінити модель фінансових стимулів у системі. Ми мали дуже мало грошей (як і зараз) і багато потреб у людей. Не могли забезпечити за ці малі гроші всі потреби. Але це було меншою бідою. Більшою було те, що ми як країна навіть ті гроші дуже неефективно використовували. Тільки маленька частина давала хоч якийсь результат людям. Тому ми відкинули ряд старих правил й інституцій, які Україна успадкувала ще від свого постсовєцького минулого, і замінили їх на нові, прийняті в Європі.
Тепер закуповуємо послуги (медпослугами є і обслуговування в сімейного лікаря, і лікування інсульту, і ведення вагітності тощо. — LB.ua). Тобто наша частка податків не просто роздається головним лікарям без підзвітності, а ми закуповуємо конкретну кількість послуг і ліків напряму в лікарень і медзакладів. Принцип «гроші за пацієнтом».
З’явилися незалежні інституції. Головна — Національна служба здоров'я, яка вивела потоки наших податків з рук політиків у руки людей, які фахово організовують охорону здоров'я та фінансування.
Раніше рішення, скільки яка лікарня отримає грошей, приймали депутати місцевих рад. Це було б диво, якби десь враховували винятково професійні фактори. Враховували свої уявлення про медичну систему, плюс хтось дружив з головним лікарем, часто головний лікар сам був депутатом і так далі. Цей фактор вивели з гри.
Усі дані стали відкритими. Кошти йдуть за цифрами. Скільки послуг надали — стільки коштів медзаклад отримав. Можна подивитися, як використовують кожну копійку. Це величезні досягнення.
Що з головним органом медреформи
В інтерв'ю 2022 року ти казав, що НСЗУ з незалежного гравця перетворюється на таку собі бухгалтерію при МОЗі.
Наразі НСЗУ частково незалежна. Повної незалежності немає. Але найгіршого сценарію — бухгалтерії при МОЗі — теж не сталося. Імовірно, це пов’язано з вторгненням, процес використання НСЗУ як інструменту політиків зупинили. Але служба втратила багато своїх інституційних спроможностей або багато функцій не використовує, щоб покращувати якість послуг.
НСЗУ інституційно слабка й недофінансована. Її фінансування всі ці роки скорочували.
— Павло Ковтонюк
Якщо порівнювати з аналогічними міжнародними інституціями, то фінансування нашої менше в понад 10 разів.
Це вираховують за принципом, який відсоток фінансування служби від тих грошей, якими вона розпоряджається. Тобто якщо у вас є на медицину 150 мільярдів, то міжнародним стандартом є 1–2 % від цієї суми на обслуговування коштів. В Україні — 0,1 %. Це ніщо.
Слабкість служби — велика проблема. Бо в новій системі НСЗУ відіграє вирішальну роль. Її сила визначатиме якість медичних послуг. Слабкість НСЗУ миттєво буде позначатися на них.
Коли ти говориш про слабкість, що це означає? З того, що побіжно побачила я, є величезна проблема з моніторингом послуг, які НСЗУ оплатила. Тобто за послуги гроші в медзаклади йдуть, а з фактичним контролем якості такого лікування проблеми.
НСЗУ не просто оплачує медичні послуги. Вона є величезним закупівельником послуг для нас усіх. Аналогія тут — закупівлі для військових. Можна закуповувати їжу, одяг, зброю по стільки-то гривень і отакі. А можна купувати значно дешевше та якісніше, що зараз робить новий орган — ДОТ (державний оператор тилу. — LB.ua). І потім це позначається на бойових результатах на фронті. Те саме тут.
НСЗУ купує для нас те, що потрібно нам для здоров'я. Купує роботу лікаря, медсестри, умови в лікарні, обладнання, медикаменти. Це можна робити якісно, бути потужним закупівельником, вимогливим до лікарні. Знати, що хочеш купити, мати план, для чого тобі це, яких результатів хочеш досягти. Закупівлями медпослуг можна впливати на стан здоров'я людей, на певні хвороби.
Якщо, наприклад, сумлінно купуєш послуги лікування інсульту, то тут будуть покращення; якщо купуєш якісну профілактику інсульту, менше доходитиме до інсультів. І так далі.
А коли втрачаєш спроможність робити це, коли не маєш людей або в них немає знань… Тоді ви купили послуги, а чи надали і чи добре — не знаєте. У НСЗУ дуже провисають дві функції:
-
Стратегічна закупівля: тобто що купляти, як, щоб досягати якоїсь мети. Фактично НСЗУ зараз у багатьох випадках просто підтримує фінансування медзакладів, аби було.
-
Моніторинг. Бо треба просто багато людей, щоб їздити. Наприклад, лікарня каже: буду лікувати інфаркт. І подає електронну заявку, що має обладнання, спеціалістів тощо. Ми повіримо? Ну, може, але краще перевірити. Часто перевірка показує, що спеціаліст не зовсім такий, як казали, обладнання не зовсім таке і так далі.
А не може бути, що одне виходить з іншого? Коли бракує коштів заплатити за якісну послугу, гроші дають з надією, що її якось та й нададуть.
Такий ризик існує. Дуже великий. Фактично це обнуляє принцип «гроші ходять за пацієнтом», тому що зв'язок грошей з результатом їхнього застосування втрачається.
Те, як зараз оплачують ряд послуг, де-факто схоже на стару систему в тому плані, що ми просто додаємо лікарні кошти на її підтримку і не знаємо, що вона реально робить.
— Павло Ковтонюк
Чому нам треба скорочувати кількість лікарень
Мав же йти процес формування адекватної мережі медзакладів, щоб якісь об'єднати, якісь переформатувати, аби вони дійсно були корисні, а не просто на території. Ми це робимо?
Мережа медзакладів повинна відповідати цілям НСЗУ. Одна з найсильніших сторін реформи в тому, що держава перестає обслуговувати мережу, яку успадкувала від совка.
Раніше було: у нас є такі лікарні, ми повинні їх підтримувати. А які результати для здоров'я — уже інше питання. Реформа каже: дивіться, є такі гроші, на них ми хочемо й можемо замовити такі послуги, от які лікарні для цього треба. Це була найболючіша частина реформування. Бо коли ми ставимо собі питання, що саме нам потрібно, то можемо прийти до неприємних висновків.
Під час моделювання, які робили і в наш час, і пізніше різні експерти, і міжнародні, і національні, усі приходили плюс-мінус в одну точку: Україні треба значно менше медзакладів. І треба ще інші, іноді сильно не такі, як є. НСЗУ тут відіграє величезну роль. Бо оголошує конкурс, обирає, з ким і на що підписати договір. Але спроможність НСЗУ на це нині низька.
МОЗ формує зараз політику? Наскільки це самостійний гравець?
МОЗ намагається формувати політику мережі, розробило й довело до ухваленого закону кластеризацію, створення мережі спроможних медзакладів. Це чітко виражений крок у бік оптимізації. Це добре. Національна служба здоров'я тепер повинна підлаштувати свої закупівельні функції під цю політику. Це крок уперед. Та недостатньо амбітний. І дещо застарілий. Ця ініціатива була б доречною перед реформою фінансування. Зараз треба йти далі. Бо кластеризація відповідає на питання, який медзаклад в Україні плюс-мінус на щось здатний. Ми це і так знаємо. У НСЗУ вже достатньо даних. Тому я робив би наступний крок — планував би укрупнення медичних закладів навколо спроможних. Тобто медзакладів має стати менше, але кожен з них повинен стати потужнішим.
Може, так і буде, оголосили ж про створення 30 центрів психічного здоров'я при кластерних лікарнях.
Частково це відбувається, так, але хотілось би йти далі. Бо через 10 років наша демографія буде настільки відрізнятися, що вже треба формувати кластерну мережу на 10–15 років наперед.
Маємо свій аналіз. Не робимо його публічним, поки не переконалися в точності деяких оцінок. Можу сказати одне: нас буде набагато менше, ніж було на момент формування мережі лікарень. Набагато менше. Це як дві різні країни.
Мережу медзакладів сформували, коли нас було близько 50 мільйонів. З 2014 року Україна почала стрімко втрачати населення. І нині воно майже удвічі менше, ніж у 1990-х. У перспективі нас стане ще менше.
Є тенденції, які роблять Україну сильно меншою за кількістю людей і сильно старшою за середнім віком. Навіть без війн і ковіду смертність у нас переважала народжуваність із 1991 року. Ми скорочуємося зі швидкістю приблизно мільйон на п\'ять років. Без війн.
— Павло Ковтонюк
У 2014 році через втрату територій — Криму, частини Донеччини й Луганщини — втратили ще шість мільйонів. Через повномасштабне вторгнення знову частково втратили території та людей, а ще тих, хто емігрував. Тому Україна мусить повністю переглянути уявлення про демографію і стратегію щодо своїх людей. Зараз про це обережно говорять. А треба більш відверто.
Нам через 10 років потрібна буде зовсім інша мережа лікарень. Їх має бути сильно менше. Бо навіть людей не буде для всіх тих лікарень.
— Павло Ковтонюк
Диспропорція ростиме в бік старшого населення, особливо поза великими містами. Буде урбанізація, люди із сіл з'їжджатимуться в міста, а з міст будуть виїжджати за кордон, особливо коли ми станемо членами ЄС. Але в селах залишаться люди, які не такі мобільні, як молодь. Це будуть старші або ті, чиє життя там стабілізувалося. І ці люди є основними споживачами системи охорони здоров'я.
Тобто поза містами залишиться невелика кількість людей, дуже багато потребуватимуть меддопомоги. Це означає радикальну перебудову нинішньої мережі, її повне переосмислення. Раніше навіть у селах була дільнична лікарня.
Пологові будинки навіть були в селах.
Так, бо там було дуже багато дітей. У часи мого тата в селі, де я виростав, у кожній оселі було по три-чотири дитини. Зараз у цьому селі все старі люди. Лікарня дільнична є, вона вже не називається лікарнею, але намагається з усіх сил нею бути. Хоча де-факто центр догляду. Дуже поганий центр догляду. Чому? Бо він намагається бути лікарнею. Чому б йому не стати хорошим центром догляду замість того, щоб бути поганою лікарнею?
Районна лікарня. Райони в СРСР робили на 20–30 тисяч населення. Сучасні знання про охорону здоров'я кажуть, що на таке населення потрібна первинна допомога (сімейна медицина. — LB). А проте, багато районних лікарень досі є й намагаються ними бути. Пацієнтів у них не залишиться. Спеціалізована допомога буде переїжджати все далі, у велике місто. І там будуть утворюватися великі лікарні з великою кількістю спеціалізованої допомоги. Що далі до міста, то більше потрібно буде організовувати не лікарень, а послуг з догляду, відновлення.
Коли зараз поїхав у місто, пролікувався в лікарні, часто тебе просто викидають додому. Їдь, далі будуть доглядати родичі. Це означає, що твоя хвороба в держави забрала не одну людину, а дві. Тебе й того, хто доглядатиме. Бо дочка чи син не ходитимуть через це на роботу. Бо в районі немає послуг відновлення й догляду, але є лікарня, яка нічого не вміє, бо там немає пацієнтів.
Але люди бояться, що захворіють і не буде кому в цьому селі чи райцентрі допомогти.
Цей страх обґрунтований. У малих і середніх громадах величезна проблема з громадським транспортом.
Так, він може курсувати двічі на день у незручний час.
І до зупинки йти довго. Тому людині страшенно важко буде дістатися туди, де буде допомога.
Тому жахлива дільнична лікарня в селі, де працюють дві людини, видається порятунком. Тому мають бути або місцеві послуги довезення маломобільних, або банальний громадський транспорт.
Коли ця інфраструктура логістична буде плюс-мінус нормальною, можна братися до заміни поганої лікарні на центр догляду, відновлення, базових послуг первинної допомоги, діагностики, реабілітації, психічного здоров'я, що реально потрібно людям. Іншого виходу в нас немає. Це не мої фантазії, забаганки, просто так буде. Нас життя до цього змусить. Але маємо зараз це готувати, а не чекати, коли буде катастрофа.
Скільки, за твоїми відчуттями й розрахунками, у нас є часу, аби це зробити?
До 2030 року максимум. П'ять років. Якщо беремо як гіпотезу сценарій, що нічого страшного не станеться і ми йдемо до позитивного для нас завершення війни.
Тут ще питання, чи буде кому нас лікувати. Усі студенти втратили добряче через два роки ковіду, а потім ще два роки повномасштабної війни. А студенти-медики мають ще й очно вчитися, аби потім нормально лікувати.
Це сфера, яка викликає велику тривогу. Прошарок людей, який зараз іде вчитися, ми його стрімко втратили й будемо втрачати через міграцію. Багато підлітків виїхали після 2022-го. І це люди, які будуть найбільш схильні до міграції в майбутньому. Фахівці говорять і про хвилю виїзду після припинення воєнного стану, і велика хвиля буде під час вступу України в ЄС. Тож уже сьогодні маємо готувати наші політики так, аби найкращі люди лишалися.
Розумашки нам потрібні тут усі. Чи нинішня політика помагає зберігати розумашок? Ні. І мені дуже тривожно. Онлайн-навчання й розрив навчального процесу вдарили по цьому.
Зниження бала на вступ для медичних студентів до 100 — це катастрофічна помилка. Вона, вибачте, орієнтована на дурну людину (такий низький прохідний бал дозволяє ставати лікарями невмотивованим до навчання й розвитку людям. — LB.ua). Треба вже сідати й думати над аргументами, щоб лишалися розумні люди. Але для цього треба робити багато ду-у-уже неприємних речей у сфері освіти. Цим частково по своїх вишах почало займатися МОН, моя їм величезна підтримка (мова йде про реорганізацію й об’єднання різних навчальних закладів. — LB.ua).
В інтерв’ю 2022 року ти наводив приклад, що прилетіло в лікарню, але глобально для системи нічого не змінилося. Аналізуючи й консультуючи громади і конкретні медзаклади, які тренди бачите за ці роки?
Громади прекрасно розуміють усе, що я сказав. Вони часом не можуть сформулювати, у чому проблема, але вони її відчувають. Наприклад, відчувають, що всім лікарням у громаді скоро біда, треба їх терміново укрупнювати. Зараз багато ініціатив по містах з об’єднання лікарень. Є міста, які кажуть: ми розуміємо, що через якийсь час замість наших п’яти великих лікарень має лишитися одна. Але як? Можливо, слід будувати цю лікарню, бо люди на це реагуватимуть краще. Зараз на місцях менше бояться непопулярних важливих рішень, бо суспільство до них більш готове у війну. Бо коли війна закінчиться, у людей знову зникне запит на зміни й реформи.
Де взяти гроші на наше лікування
Якщо в нас менше грошей і ми мусимо гуртуватися навколо кращих закладів, чи означає це, що рано чи пізно ми повернемося до питання співоплати за медичні послуги (коли частину коштів за окремі послуги покриває держава, решту — пацієнти, це одна з початкових основ медреформи ще у 2016 році. — LB.ua)?
Ні. Україна страждає на страшну хворобу, якої не вилікувала ще із совка — величезну невідповідність між обіцяним і зробленим. У нас є багато гарантій, яких не виконують.
Держава навчилася тільки одного способу турботи про людей — давати нові гарантії. Їх вона потім знову не виконає.
— Павло Ковтонюк
Цього року в програмі медгарантій репродуктивне здоров'я з’явилося. Я категоричний противник цього кроку. Бо репродуктивне здоров’я не можуть собі дозволити навіть розвинені країни, ці послуги там вводять через дуже палкі дискусії.
Україні насамперед треба сконцентрувати гроші на зрозумілих цілях. Наприклад, у нас тільки інсульт і інфаркт забирають щороку 60 тисяч людей з активного життя. 30 тисяч померлими або такими, що отримали інвалідність, і ще 30 тисяч — це люди, які за ними доглядають. Усьому цьому можна запобігти. Це не ті втрати, яким не можна зарадити через плюс-мінус нормально організовану допомогу в цій сфері, як у Румунії чи Словаччині, наприклад. Не тільки лікувати інфаркти-інсульти, але й запобігати їм і реабілітувати після них зменшить ці цифри в кілька разів.
Але замість цього ми створюємо нову проблему — у сфері репродуктивного здоров'я. Пообіцяємо людям, бо ж треба народжувати дітей. Людина прийде, а там є оплата тільки на один цикл, інші платіть самі, ліків не вистачає, умови погані й так далі. І людина буде мати фрустрацію.
Співоплати виглядають простим рішенням. І неправильним. Суть цієї політики: а перекладімо цю проблему, що ми обіцяємо й не виконуємо, на людей.
Але ж ви самі хотіли співоплату в законі, якого не ухвалили у 2017 році.
Є свіже дослідження, якого ми тоді не знали. Воно доводить, що навіть у цивілізованому вигляді співоплата слабо працює. У чому полягає ідея співоплат у типовій країні європейського освіту? Що людина вносить символічну маленьку суму грошей за своє лікування, щоб створилося поняття відповідальності: «Я заплатив гроші, значить, треба виконувати приписи лікаря». І людина не буде зловживати візитами до лікаря.
В Україні ж зараз у це вкладають інший сенс: оскільки держава наобіцяла дуже багато всім, а щоб надати цю послугу якісно, не вистачає грошей, то давайте різницю пацієнт доплатить! До чого це призведе? Що всім людям доведеться платити за меддопомогу. Платити немало. Хтось зможе (хто і так може піти в приватну клініку), хтось ні. Найбільше не зможуть ті, кому насправді меддопомога найбільше потрібна.
Це якщо всі послуги матимуть співоплату. Наприклад, я довіряю свою дитину педіатру, котра працює в приватному центрі. Тарифи НСЗУ їм, скажімо, невигідні, тому я плачу за кожен прийом. Чи може бути одним з наших варіантів співоплата? Коли фіксована, гарантована всім сума від держави йде цій приватній клініці, а я доплачую решту за додаткові сервіси на свій вибір.
Я розумію цю модель, її лобіюють зараз приватні клініки. Нащо? Що тобі дасть ця зміна?
Я буду менше платити за прийом лікаря, якій довіряю свою дитину.
А що міняється для держави? Ти отримаєш знижку за користування приватними послугами, якими ти і так користувалася. Тобто ми маємо витрачати державні гроші, щоб зробити знижку міському середньому класу, який і так користується приватними послугами. Ну якщо в нас немає більше ніяких проблем у державі... Мені здається, що є.
Педіатр — найпростіший приклад, бо мій особистий. Візьмемо інсульт. Вашу рідну людину привезли в державну клініку, вона погана. І бачите, що там родича від інсульту не врятують так, аби було мінімум наслідків. І є хороший приватний інсультний центр. І ти, аби врятувати родича, хапаєш його і везеш туди. Чи в такому разі доречно говорити про співоплату? Щоб держава не перераховувала кошти поганій лікарні за нібито пролікований інсульт, а спрямувала ці кошти приватному центру, я як родичка доплатила б різницю за сервіс чи інші послуги.
Це один зі способів вирішення цієї проблеми, але повернімося на початок. Що ми хочемо? Щоб у нас були якісні медичні послуги. Ти описуєш ситуацію, коли НСЗУ платить гроші поганим інсультним центрам, не проводячи якісного моніторингу, і її вирішенням бачиш співоплату. А я бачу інше рішення: перестаньте платити поганим інсультним центрам гроші й на зекономлену суму підвищте тариф на лікування інсульту так, щоб нормальні центри зайшли у програму. І цей варіант єдино правильний. Приватний сектор не має вирішувати проблеми поганого державного сектору.
НСЗУ повинна довести якість своєї роботи до такого рівня, аби за один і той самий хороший тариф працював і комунальний, і приватний заклади в єдиному медичному просторі, без доплат з боку пацієнтів.
— Павло Ковтонюк
Україна може це зробити для таких пріоритетних станів, як інсульт, інфаркт, рак, наприклад. Але це складніший шлях, бо треба посилювати НСЗУ, фінансувати її нормально, прийняти політику, яка буде не дуже всім подобатися, тому що якісь заклади погані, не отримають контракт і так далі.
Якщо ми говоримо про цей шлях, то мова йде, зокрема, про те, щоб скоротити якісь програми лікування за державний кошт? Умовно, сказати, що коштів на все обіцяне немає, тому за це і це тепер пацієнтам слід платити самостійно, а от за це держава оплатить і якісно.
Програми не треба закривати, потрібен мораторій на нові обіцянки держави. Спершу слід дати раду з уже обіцяним. Після наведення ладу має бути введена складна процедура додавання нових програм, з урахуванням нових потреб, які ми будемо виявляти.