Ця справа є важливою не тільки в аспекті питання про правомірність обов’язковості вакцинації і умови її відповідності конституційним правам і свободам та Європейській конвенції про захист прав і основоположних свобод, але й в аспекті поваги права на гідність і фізичну недоторканість дитини. Подібне питання також наразі вирішується Європейським судом з прав людини (ЄСПЛ) у справі Vavřička vs the Czech Republic (application no. 47621/13). Справа передана на розгляд Великої Палати ЄСПЛ, оскільки в ній порушується серйозне питання, вагоме для тлумачення Конвенції. Ми ще повернемося до цієї цікавої справи, однак давайте по порядку розглянемо питання, що постали у рішенні Верховного Суду, поглянемо на релевантну практику ЄСПЛ і, в світлі такого екскурсу, оцінимо рішення Верховного Суду.
Політика вакцинації: рекомендованість vs обов’язковість
Вакцинація вважається ефективним засобом профілактики небезпечних хвороб, про що неодноразово вказувала ВООЗ. Світові відомі різні підходи до визначення режиму вакцинації і, загалом, немає єдиного підходу щодо обрання політики рекомендованої чи обов’язкової вакцинації. ВООЗ, підтримуючи ідею вакцинації, ніколи не наполягала на запровадженні політики саме обов’язкової вакцинації. При цьому, обов’язкова вакцинація може бути сумісною з людськими правами і свободами за умови дотримання декількох важливих критеріїв, про які ми поговоримо далі.
В США ще з часів моди на євгеніку ХІХ-початку ХХ ст. вакцинація є обов’язковою для зарахування до шкільного закладу, однак разом з тим діють численні винятки з медичних, світоглядних та релігійних мотивів. В Австралії вакцинація не є обов’язковою, але політика держави полягає в фінансовому заохоченні батьків. Нещеплені діти разом з тим можуть відвідувати школи за винятком періодів епідемій хвороб, що можуть бути попереджені вакцинацією.
Серед держав-членів ЄС лише вісім країн реалізують політику обов’язкової вакцинації (Франція, Бельгія, Італія, Словенія, Угорщина, Чехія, Словаччина, Польща), але навіть серед них немає консенсусу щодо видів щеплень, що мають бути обов’язковими. У всіх інших державах-членах ЄС вакцинація є рекомендованою, і політика держави спрямована на заохочення до вакцинації.
Вибір між обов’язковою і рекомендованою вакцинацією є виключно питанням політичного вибору законодавця. Однак такий вибір не є необмеженим, але про це згодом.
Що сказав Верховний Суд
Верховний Суд у своєму рішенні досить формально підійшов до розгляду питання, утримавшись від належного юридичного аналізу конкуруючих суспільних інтересів: охорони громадського здоров’я і попередження поширення інфекційних хвороб, з одного боку, та права на фізичну недоторканність, повагу людської гідності, повагу до приватного життя, недискримінації, з іншого.
На думку Суду, питання, порушені у справі, зводяться до балансування двох інтересів:
«…індивідуальне право (інтерес) відмовитися від щеплення матір`ю дитини при збереженні обсягу прав дитини на здобуття освіти, у тому числі у шкільних закладах освіти, протиставляється загальному праву (інтересу) суспільства, інших батьків та їх дітей, які провели у встановленому державою порядку щеплення, зокрема перед направленням дітей до навчального закладу для здобуття освіти. Внаслідок встановлення такого балансу досягається мета - загальне благо у формі права на безпеку та охорону здоров`я, що гарантовано статтями 3, 27 та 49 Конституції України» (наголос додано).
Тому, на думку Верховного Суду, «Вимога про обов'язкову вакцинацію населення проти особливо небезпечних хвороб, з огляду на потребу охорони громадського здоров`я, а також здоров`я зацікавлених осіб, є виправданою. Тобто в даному питанні превалює принцип важливості суспільних інтересів над особистими, однак лише у тому випадку, коли таке втручання має об'єктивні підстави – тобто було виправданим». Далі Суд з цього робить висновок, що держава, встановивши заборону відвідувати навчальний заклад дитиною, яка не має профілактичних щеплень, реалізує свій обов'язок щодо забезпечення безпеки життя і здоров`я всіх учасників освітнього процесу, в тому числі і самої нещепленої дитини.
Право на освіту при цьому, на думку Суду, не є порушеним, оскільки для дітей, які не можуть відвідувати заклад освіти за відсутності щеплень, встановлені альтернативні способи отримання освіти та продовження навчання в тому числі в навчальному закладі.
Проблемна логіка позиції Верховного Суду
По-перше, слід вказати про алогічність висновку Суду, що у справі протиставляється «індивідуальне право (інтерес)» на здобуття освіти дитиною, якій не було зроблено з різних підстав обов’язкові щеплення, та «загальне право (інтерес)» суспільства, інших батьків та їх дітей, які провели у встановленому державою порядку щеплення. Адже, якщо погодитися в цьому з Судом, то постає логічне питання: в чому полягає конфлікт між цими двома інтересами? Якщо щеплення є ефективним засобом запобігти зараженню небезпечними хворобами, то наявність у класі дитини, якій таке щеплення не було надане, не повинно автоматично впливати на вказаний «загальний інтерес»: інші батьки та їх діти, які провели у встановленому державою порядку щеплення, ніяким чином не зазнають жодних негативних наслідків, навіть якщо нещеплена дитина захворіє.
По-друге, Суд зробив висновок, що визначенням співвідношення між двома «інтересами» на користь «загального інтересу суспільства» досягається вища мета – загальне благо у формі права на безпеку та охорону здоров`я, що гарантовано статтями 3, 27 та 49 Конституції України. Цей висновок без пояснень та належного обґрунтування (як мінімум, стосовно причин, чому, і умов, коли загальне благо повинне мати пріоритет над індивідуальним правом і свободою) є дуже небезпечним. За такою логікою виникає серйозний ризик зловживань – історії відомі найганебніші досліди над людиною без її згоди, які виправдовувались таким «загальним благом». В такому випадку, що зупинятиме нехтування індивідуальним правом (інтересом) щодо фізичної недоторканості і поваги людської гідності заради досить абстрактного і невизначеного «загального блага»?
Лише століття тому, в 20-х роках ХХ століття, коли популярності набули євгеніка і расові дослідження, що згодом у 30-40 роки були взяті на озброєння нацистами, людське тіло і людське здоров’я стало предметом публічної політики в багатьох державах.
І не тільки в авторитарних: в Сполучених Штатах, до 1948 року до людей з психічними чи фізичними вадами застосовувалась примусова стерилізація, правомірність якої була визнана в 1927 році конституційною (!) Верховним Судом США у справі Buck v. Bell (274 U.S 200);
«Для всього світу буде краще, якщо замість того, щоб очікувати, коли будуть страчені дегенеративні нащадки за вчинені злочини, або дозволити їм вмерти в силу їх ущербності, суспільство зможе попередити продовження роду тих, хто явно непридатний [unfit]. Принцип, який виправдовує обов’язкове щеплення, є достатньо широким, щоб включати і виправдовувати перерізування фаллопієвих труб…».
Це рішення Верховного Суду США було частково переглянуте у справі 1942 року Skinner v. State of Oklahoma (316 U.S. 535), але лише в 1990 році федеральним Законом про американців з особливими потребами (Americans with Disabilities Act) юридичне значення того рішення було остаточно нівельоване.
Рішення українського Верховного Суду, на жаль, слідує саме логіці справи Buck v. Bell. І це дуже небезпечно, адже, якщо розвинути підходи Суду, дійсно, «принцип, який виправдовує обов’язкове щеплення, є достатньо широким».
По-третє, Суд зовсім не звернув уваги на три архіважливі аспекти справи. Констатувавши, що «право дитини позивача на освіту у шкільному навчальному закладі було тимчасово обмежено з огляду на суспільні інтереси, оскільки позивач не дотрималась календаря обов`язкових щеплень і відмовилась від щеплення дитини», Суд зробив висновок, знову ж таки без обґрунтування, що «право дитини на здобуття освіти не порушене, оскільки для дітей, які не можуть відвідувати заклад освіти за відсутності щеплень, встановлені альтернативні способи отримання освіти та продовження навчання в тому числі в навчальному закладі». З цим важко погодитись, адже навіть розглядаючи справу під кутом тільки права на освіту, Суд мав би дослідити правомірність і пропорційність обмежень, принаймні в світлі стандартів, встановлених ЄСПЛ у справах Ali v. The United Kingdom (2011) та Memlika v. Greece (2015).
Але ця справа не обмежується лише цим питанням. Другий важливий аспект справи, залишений позу увагою Судом, полягає в тому, що навчання в освітньому закладі також має розглядатися крізь призму права на вільний розвиток особистості і права на повагу до людської гідності. Навчання і пов’язана з ним соціалізація дитини є необхідними умовами її самореалізації, поваги до її особистості та гідності. Обмеження у праві обирати способи отримання освіти мають бути обґрунтовані, як і будь-яке інше обмеження права, гарантованого Конституцією та Конвенцією.
Визнаючи правомірним рішення про відсторонення дитини від навчання, Верховний Суд не звернув уваги і на третій важливий аспект, а саме віктимізацію дитини, що не отримала щеплень, і пов’язану з цим дискримінацію.
Як бачимо, аспекти справи є досить різноплановими і заслуговують на детальніший аналіз. Однак, першочергово, я пропоную зосередитися на принциповому питанні критеріїв правомірності обов’язкової вакцинації і тих міжнародних стандартах, встановлених в практиці ЄСПЛ і міжнародному праві, які, на жаль, не були враховані Верховним Судом.
Принцип поінформованої згоди: Нюрнберзький кодекс та інші міжнародні документи і конвенції
З 9 грудня 1946 року по 20 серпня 1947 року у східному флігелі Палацу правосуддя в Нюрнберзі проходив так званий Нюрнберзький процес у справі лікарів, в ході якого проти 20 лікарів концентраційних таборів були висунуті обвинувачення у нелюдських експериментах над людьми. Деякі з них на свій захист посилалися на відсутність юридичних положень, які б забороняли неетичні експерименти над людьми, так само як і відсутність юридичної диференціації між законними і незаконними експериментами. У відповідь на це, д-р Ендрю Айві та д-р Лео Александер подали прокурору меморандум, в якому окреслили шість принципів правомірного медичного дослідження. В серпні 1947 Нюрнберзький трибунал виніс вердикт проти обвинувачених, в якому підтвердив початкові шість принципів, і додав до них ще чотири. Ці десять принципів сталі відомі як Нюрнберзький кодекс.
Першим з принципів Нюрнберзького кодексу є принцип добровільної згоди, що вимагає саме вільної і поінформованої згоди особи на втручання. Цей принцип був далі визнаний в Міжнародному пакті про громадянські і політичні права 1966 року (стаття 7).
Далі, принцип вільної і поінформованої згоди був закріплений в Загальній декларації про біоетику і права людини 2005 року та Конвенції Ов’єдо про права людини і біомедицину 1997 року у відношенні будь-якого медичного втручання.
Так Декларація 2005 року, прийнята в рамках ЮНЕСКО, встановлює принцип, за яким «будь-яке медичне втручання в профілактичних, діагностичних або терапевтичних цілях має здійснюватися лише за попередньою, вільною і інформованою згодою відповідної особи на основі належної інформації. Згода в відповідних випадках повинна бути явно вираженою і може бути відкликана відповідною особою в будь-який час і з будь-якої причини без негативних наслідків або шкоди».
Таким же чином стаття 5 Конвенції Ов’єдо встановлює загальне правило: «Будь-яке втручання у сферу здоров'я може здійснюватися тільки після добровільної та свідомої згоди на нього відповідної особи. Такій особі заздалегідь надається відповідна інформація про мету і характер втручання, а також про його наслідки та ризики. Відповідна особа у будь-який час може безперешкодно відкликати свою згоду». Це положення, власне, є викладенням загальновизнаного з часів Нюрнберзького процесу принципу, згідно якого ніхто не може бути підданий медичному втручанню без його чи її згоди. Цей принцип визначає особисту автономію пацієнта у його чи її відносинах з лікарем і забороняє будь-які патерналістські підходи в медичній практиці, що нехтують волею пацієнта. При цьому «втручання» в сенсі статті 5 Конвенції Ов’єдо має досить широке значення і тлумачення, що включає всі і будь-які медичні дії і маніпуляції, включаючи вакцинацію, діагностику, лікування, реабілітацію чи дослідження.
З точки зору цього принципу абсолютна обов’язковість вакцинації (без можливості індивіда відмовитись від неї без негативних наслідків) викликає питання, оскільки нівелює згаданий принцип згоди. А такі наслідки відмови від обов’язкової вакцинації як, наприклад, заборона на відвідування шкільних занять, суперечать забороні негативних наслідків, як складовій цього принципу.
Практика ЄСПЛ
Ще в справі 1978 року – X. v. The Netherlands (Appl. No. 8239/78) – Європейська комісія з прав людини (існувала до її злиття з ЄСПЛ) зазначила, що навіть мінімальне фізичне втручання може ставити питання відповідності статті 8 Європейської Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод. Роком пізніше у справі 1979 р. X. v. Austria (Appl. No. 8278/78) Європейська Комісія визнала, що «Примусове медичне втручання, навіть якщо і незначне, має вважатися втручанням у право гарантоване статтею 8 Конвенції».
Загалом, практика ЄСПЛ у сфері обов’язкової вакцинації і примусового лікування зазнала певної еволюції за останні 30 років. Так у справі 1998 року Carlo Boffa v. San Marino Європейська комісія з прав людини відхилила заяву батьків, що відмовилися дати згоду на обов’язкове щеплення дітей від гепатиту В, вказавши на широке поле розсуду держави у царині вакцинації як системи запобігання поширенню небезпечних хвороб та відповідність такої системи критерію необхідності в демократичному суспільстві.
Однак вже після 2000-го року підходи ЄСПЛ до оцінки примусового медичного втручання почали змінюватись. Так у справі M.A.K. and R.K. v. The United Kingdom (2010) ЄСПЛ визнав, що медичне втручання – у цій справі аналіз крові дитини – здійснене без згоди батьків, не відповідає вимогам статті 8 Конвенції. Зокрема, Суд зазначив: «Національне право і практика явно вимагають згоди або пацієнта або, якщо він чи вона не може дати згоду, особи з відповідними повноваженнями перед здійсненням будь-якого медичного втручання. Якщо особа неповнолітня, особою з відповідними повноваженнями є особа, що здійснює батьківські обов’язки. Це повністю відповідає Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину». І оскільки випадок не був ургентним, то аналіз крові дитини без згоди батьків не може вважатися виправданим.
У справі Соломахін проти України (2012) заявник стверджував, що він був підданий примусовій вакцинації без його згоди. ЄСПЛ, підтвердивши наведену вище позицію, вказав, що «Примусова вакцинація – як примусове медичне втручання – становить втручання у право на повагу до приватного життя, що включає фізичну та психологічну недоторканість, як це гарантовано частиною першою статті 8». Однак, оскільки заявник не пояснив, що завадило йому відмовитися від вакцинації, у цій справі ЄСПЛ не визнав порушення статті 8.
Далі, у справі Jehovah's Witnesses of Moscow and Others v. Russia (2010) російські суди, забороняючи діяльність Церкви Свідків Єгови, в якості однієї з підстав наводили той факт, що ця релігійна громада заохочувала її членів відмовлятися від медичної допомоги у ситуаціях, що загрожують життю. ЄСПЛ не погодився з цим і встановив важливі загальні стандарти щодо згоди на медичне втручання:
- сутність Конвенції полягає у повазі до людської гідності і людської свободи, тому самовизначення і персональна автономія становлять важливі принципи, що визначають тлумачення гарантій Конвенції. Тому в сфері медичної допомоги, навіть коли відмова від конкретного лікування може вести до летальних наслідків, надання такої медичної допомоги без згоди дорослого дієздатного пацієнта становитиме втручання у його чи її право на фізичну недоторканість і порушуватиме права, гарантовані статтею 8 Конвенції (п. 135 рішення);
- свобода погодитись на специфічне медичне втручання чи відмовитися від нього або обрати альтернативну форму лікування є важливою складовою принципів самовизначення і персональної автономії. Ця свобода означає, що пацієнти повинні мати право робити вибір, що відповідає їх переконанням і цінностям, незалежно від того, наскільки ірраціональним, нерозумним чи невиваженим такий вибір може здаватися іншим (п. 136 рішення).
ЄСПЛ на основі аналізу національної практики також зазначив: «… хоча публічний інтерес у збереженні життя чи здоров’я пацієнта є безсумнівно легітимним і сильним, він має поступитися сильнішому інтересу пацієнта у контролі над своїм власним життям. … вільний вибір і самовизначення є самі по собі основоположними складовими життя і, за відсутності будь-якої потреби у захисті третіх сторін – наприклад, у випадку обов’язкової вакцинації у період епідемії, держава має утриматися від втручання у особисту свободу вибору в сфері охорони здоров’я, адже таке втручання може тільки зменшити, а не посилити цінність життя» (п. 136 рішення).
Таким чином, сучасні міжнародні стандарти вимагають, що будь-яке медичне втручання, включаючи вакцинацію, повинно супроводжуватись попередньою вільною і поінформованою згодою. Вільна згода означає відсутність прямого чи опосередкованого примусу, включаючи можливість будь-яких негативних наслідків прийнятого особою рішення. Поінформована згода передбачає не тільки повідомлення про загальні притаманні ризики вакцинації, але й інформацію про ризики для індивідуальних особливостей і фізичного здоров’я кожного окремого пацієнта.
Це не означає, що програми обов’язкової вакцинації не мають права на існування і мають бути заборонені. Однак, при запровадженні програми обов’язкової вакцинації, законодавець має дотримуватись критеріїв правомірного обмеження індивідуальних прав, зважаючи на те, що політика обов’язкової вакцинації сама по собі обмежує право на поінформовану згоду, право на повагу до приватного життя і право на фізичну недоторканість. Тож давайте поговоримо про такі критерії.
Критерії правомірності обов’язкової вакцинації
Обов’язкова вакцинація є досить делікатним питанням з точки зору як Конституції, так і Європейської конвенції. З одного боку сама по собі програма вакцинації слугує важливому суспільному інтересу щодо захисту населення від інфекційних хвороб і тому має легітимну мету. З іншого боку, не менш важливими і переконливими є суспільний інтерес у запобіганні зловживанням, повазі до фізичної недоторканості, людської гідності, принципи самовизначеності і особистої автономії. При вирішенні конфлікту між двома наведеними суспільними інтересами перевага має бути надана повазі до фізичної недоторканості, людської гідності, принципи самовизначеності і особистої автономії, на що, власне і вказав ЄСПЛ у справі Jehovah's Witnesses of Moscow and Others v. Russia.
Відповідно, запровадження обов’язкової вакцинації має супроводжуватись дотриманням таких міжнародно визнаних гарантій і стандартів:
1) законність: обов’язковість вакцинації, її порядок, види, відшкодування шкоди, що може бути завдана життю та здоров’ю, мають бути встановлені законом;
2) наявність нагальної суспільної потреби: повинна існувати «нагальна суспільна потреба» у запровадженні обов’язковості конкретної вакцинації. Така потреба повинна бути реальною, а не гіпотетичною чи уявною. Коли держава покладається на міркування загального інтересу чи суспільного блага для обмеження людських прав, такі міркування мають тлумачитися вузько, беручи до уваги необхідність дотримання справедливого балансу між різними інтересами у цій сфері;
3) найменш обтяжлива для людських прав альтернатива: обов’язкова вакцинація повинна бути найменш обтяжливою для людських прав альтернативою. Якщо досягнути мети - захисту населення від інфекційних хвороб – можливо досягти іншими способами, то запровадження обов’язкової вакцинації є невиправданим і неправомірним. Тому при запровадженні обов’язкової вакцинації слід довести, що менш обтяжливі для прав людини альтернативи є неможливими чи неефективними;
4) пропорційність: запровадження обов’язкової вакцинації має бути пропорційним легітимній меті, тобто має існувати розумне співвідношення між вжитими заходами і метою, що переслідується. Пропорційність також вимагає дослідження того, чи дотримується баланс між суспільними інтересами і захистом прав людини, а також оцінки реального ризику для населення, який має зменшити чи усунути примусова вакцинація.
Якщо підсумувати, то запровадження обов’язкової вакцинації можливе лише якщо є ствердна відповідь на всі такі питання:
- чи наявна чітко сформульована мета?
- чи є така мета легітимною?
- чи наявна нагальна суспільна потреба?
- чи були досліджені інші менш обтяжливі для людських прав альтернативи?
- чи є обов’язкова вакцинація суворо необхідною?
- чи надані достатні підстави і належне обґрунтування для обов’язковості?
- чи дотримується принцип вільної і поінформованої згоди при здійсненні обов’язкової вакцинації населення?
- чи є обов’язкова вакцинація заходом пропорційним меті, що переслідується?
- чи існує суттєвий ризик для громадського здоров’я, якщо не запровадити обов’язковість вакцинації?
- чи передбачені ефективні засоби юридичного захисту у випадку настання шкоди життю чи здоров’ю в наслідок вакцинації?
У будь-якому випадку запровадження обов’язкової вакцинації повинно відбуватися з урахуванням першого принципу Нюрнберзького кодексу та міжнародних документів, згідно якого будь-яке медичне втручання вимагає добровільної згоди, а відмова не повинна мати негативних наслідків для особи.
Загалом, якщо поглянути на держави, де запроваджена обов’язкова вакцинація (напр., США, Франція, Італія), і держави, де вакцинація не є обов’язковою (напр., Швеція, Норвегія, Данія, Нідерланди), то побачимо порівнюваний відсоток охоплення населення. Іншими словами, відсутність обов’язковості вакцинації не веде автоматично до зменшення охоплення населення щепленнями, адже продумана державна політика щодо заохочення може бути не менш ефективною, а досягнення мети, при цьому, забезпечується менш обтяжливими для людських прав засобами.
Замість епілогу: справа Vavřička v. the Czech Republic
Справа Vavřička v. the Czech Republic подібна до тієї, що була вирішена Верховним Судом. У цій справі частина заявників відмовилася від вакцинації своїх дітей з релігійних переконань, інша частина відмовилася від вакцинації лише певними вакцинами, оскільки вважали їх ефективність сумнівною, ще частина заявників бажала вакціонувати своїх дітей пізніше, ніж це вимагається чеським законодавством. На одного із заявників був накладений штраф, а іншим було відмовлено у зарахуванні дітей до навчальних закладів.
1 липня 2020 року Велика палата ЄСПЛ провела усні слухання у цій справі. Ці слухання показали, наскільки складними і важливими є питання, порушені у провадженні. Під час дебатів судді поставили вісімнадцять запитань – безпрецедентну кількість для усного провадження. Це, власне, може свідчити про наявні сумніви серед суддів щодо доцільності саме обов’язкової вакцинації. Зокрема, судді поставили такі питання, які були б доречними і для провадження в Верховному Суді: який рівень охоплення вакцинацією є необхідним для забезпечення безпеки населення; чи є урядові підходи щодо заохочення вакцинації менш ефективними, аніж обов’язкова вакцинація; як може невакцинована дитина заразити вакцинованих дітей; хто вирішує, що є у кращих інтересах дитини, якщо думка батьків відрізняється від думки експертів; хто складає перелік обов’язкових вакцин і які перестороги встановлені для попередження конфлікту інтересів; який відсоток ускладнень від вакцинації; чи може вакцинація бути встановлена обов’язковою для особи в якості акту солідарності, і якщо так, то з якого положення Конвенції такий обов’язок солідарності може бути виведений?
Як вбачається, ЄСПЛ у цій справі має встановити чіткі стандарти щодо правомірності запровадження обов’язкової вакцинації. Адже дійсно, підхід, згідно якого «принцип, який виправдовує обов’язкове щеплення, є достатньо широким», залишається непозбувною спокусою для держави вдатися до простих рішень, нехтуючи написаними кров’ю принципами Нюрнберзького кодексу.
Погляди, висловлені у цьому блозі, є виключно особистими поглядами автора і не обов’язково співпадають з позицією Координатора проектів ОБСЄ в Україні та не є офіційною позицією ОБСЄ.