Політики-прихильники реформи переконані, що чинна влада зайняла популістську позицію та збирається повністю «вбити» реформу. Як стверджують автори змін та низка народних депутатів з різних фракцій, зупинення реформи на нинішньому етапі не лише призведе до консервації корупції та низькоякісної медицини, але і може викликати колапс всієї системи. Дискусія ускладнюється тим, що МОЗ досі не надав чітких пояснень, в який спосіб держава збирається «виправляти» реформу. Щоб зрозуміти, хто виграє від продовження/зупинення реформи, розбираємося з фактами та аргументами сторін.
Логіка реформування
Українці вважають, що разом з антикорупційною реформою першочерговою є реформа охорони здоров'я. Нині перший етап цієї реформи завершено — на первинній ланці запроваджений механізм «гроші йдуть за пацієнтом». Понад 70% українців задоволені роботою терапевтів та сімейних лікарів, з якими вони підписали декларації. Реформу позитивно оцінили також Всесвітня організація охорони здоров'я та Світовий банк.
1 квітня розпочався другий етап реформи, який передбачає зміну системи фінансування також для закладів вторинної ланки медичної допомоги. Раніше держава оплачувала утримання штату медиків відповідно до кількості ліжко-місць у закладі та незалежно ні від кількості пролікованих пацієнтів, ні від якості наданих послуг. Національна служба здоров'я України, яка була створена на першому етапі реформи, є розпорядником всіх державних коштів на медицину. НСЗУ фінансує кожен конкретний заклад за встановленими тарифами залежно від кількості пролікованих пацієнтів та наданих послуг. Оплата здійснюється наперед, але її обсяг може коригуватися, якщо фактична кількість наданих послуг відрізнятиметься від запланованої. Для отримання фінансування лікарні повинні укласти договір з НСЗУ, виконавши перед цим низку вимог для дотримання стандартів якості послуг — наявність сучасного обладнання, кількість персоналу певної спеціалізації, регулярне надання звітності тощо. Важливо, що договори з НСЗУ можуть укладати і приватні клініки.
Станом на 11 травня 1619 міських, районних обласних та 65 приватних лікарень уклали договори з НСЗУ. Це понад 90% всіх медичних закладів, які подали свої документи Національній службі здоров'я. Лише 32 заклади отримали відмову з таких причин як відсутність ліцензії на медичну практику, надання невірних даних тощо. Підписання договорів із ще 138 медзакладами очікується найближчим часом.
Для чого і як змінювати систему?
Українська система охорони здоров’я має дві ключові проблеми — низька якість послуг та корупція в лікарнях. Щоб отримати офіційно безкоштовну послугу, потрібно або платити «благодійні внески» в касу лікарні, або давати «подяку» безпосередньо медичному фахівцю. Але навіть заплативши за послугу, пацієнт не отримує гарантії якісного лікування. А ті, хто не має грошей для такої «подяки», можуть взагалі залишитися без доступу до медицини.
Другий етап реформи мав вирішити ці проблеми через зміну підходів до фінансування закладів. По-перше, залежність обсягу фінансування від кількості пацієнтів та наданих послуг буде мотивувати не лише лікарів, але і керівників лікарень. Вони зацікавлені залучати професійних медиків та стимулювати їхню роботу, співпрацювати з донорськими організаціями, бізнесом, громадським сектором з метою залучення коштів для відкриття нових відділень та закупівлі нового обладнання. Адже чим більшим буде перелік послуг, які надає лікарня, та чим вищою буде їхня якість, тим більше пацієнтів буде туди звертається, та, відповідно, лікарня отримуватиме більше коштів.
По-друге, така модель усуває корупційні ризики в лікарнях. Пацієнту більше не потрібно буде давати хабар, щоб отримати якісну послугу. Лікарні будуть зацікавлені надавати пацієнтам широкий спектр допомоги за який заплатить НСЗУ. Внаслідок, виграють пацієнти, які можуть отримати якісне лікування за державні кошти.
Якщо реформа успішна, чому навколо неї не вщухають суперечки?
В кінці лютого Президент Володимир Зеленський створив робочу групу для оцінки ходу реформи. На створення робочої групи відреагували 57 пацієнтських організацій, ВООЗ, Світовий банк та уповноважені представники урядів всіх ключових західних партнерів України, які закликали продовжити реформування без істотних змін.
Проте на початку травня продовження реформи опинилося під питанням. Міністр охорони здоров'я Максим Степанов різко розкритикував реформу, але пообіцяв не припиняти її, а лише внести істотні зміни. 8 травня під час засідання профільного комітету Верховної Ради міністр не зміг пояснити, як саме планує змінювати реформу. Проте очікується, що МОЗ найближчим часом представить відповідні зміни нормативно-правової бази.
Ключовий аргумент Максима Степанова полягає в тому, що впровадження нового механізму розподілу коштів може призвести до закриття 322 лікарень і втрати роботи 50 тисячами медиків, а ще 1000 лікарень можуть отримати менше грошей від держави, ніж у 2019 році. Звідки взялися ці цифри та чи є вони достовірними — незрозуміло. МОЗ досі не представив результатів аудиту реформи.
Втім, новий механізм фінансування дійсно може призвести до закриття певного числа лікарень. Проте, по-перше, це питання вирішується не Урядом, а місцевою владою виходячи з того, чи мають мешканці населеного пункту доступ до медичних послуг. Заступник міністра охорони здоров'я 2016-2019 років Павло Ковтонюк пояснює:
«Рішення про звільнення, поділ на підрозділи, персонал, управління майном – цим займаються місцеві органи влади. НСЗУ виплачує гроші за послуги. У тому і була суть реформи – уряд припиняє призначати і звільняти лікарів, відкривати та закривати лікарні, а починає купувати для громадян послуги, за які вони заплатили з своїх податків. Тепер завдання влади на місцях – організувати роботу лікарні так, щоб у кожного жителя громади був доступ до лікаря і послуг. Тому питання про звільнення лікарів не могло бути на національному рівні просто тому, що він делегований на місця».
По-друге, не варто забувати, що система охорони здоров’я існує для того, щоб якісно лікувати хворих, а не забезпечувати робочі місця для медиків незалежно від того, чи здатні вони рятувати здоров'я та життя пацієнтів.
Але міністерство, яке стурбоване звільненням лікарів, збирається вирішувати питання шляхом фінансування всіх лікарень в не меншому обсязі, ніж в попередньому році, – тобто шляхом повернення до старого механізму фінансування.
Це означає, що 16 млрд грн, призначені для фінансування 60% медичних закладів, які 2-3 роки готувалися до реформи та покращували якість послуг, будуть переспрямовані на фінансування неефективних лікарень, які саботували підготовку до реформи. Крім того, завдяки реформі онкодиспансери отримали на 70% більше фінансування. Народний депутат Дмитро Гурін звернув увагу, що в разі перерозподілу коштів, який планує МОЗ, ці 70% заберуть у онкодиспансерів та передадуть недофінансованим лікарням. Таким чином, робочі місця дійсно будуть збережені, але це безпосередньо вплине на якість медичних послуг.
Ще один аргумент опонентів реформи стосується доступу до медичних послуг. В ЗМІ є багато публікацій, де стверджується що внаслідок закриття медичних закладів в невеликих населених пунктах хворим потрібно буде подолати 80-100 км, щоб дістатися до найближчої лікарні.
Варто враховувати, що маленькі лікарні просто нездатні якісно надавати частину послуг. Так, нині в Україні є родові будинки, які приймають до 10 пологів на рік. За даними ВООЗ, пологові будинки, які проводять менше за 400 пологів на рік, не здатні робити це безпечно для матері та дитини через брак досвіду в медичного персоналу. Аналогічна ситуація і з іншими медичними послугами.
«Лише 1 з 10 лікарень, куди привозили пацієнта з інсультом, здатні його діагностувати і лікувати, в решту лікарень пацієнта привозять просто померти. Якби всі наші лікарні були оснащені, як потрібно, мали лікарів відповідної кваліфікації і практики, ми б мали середньоєвропейські показники дитячої смертності, смертності від онкозахворювань, інсультів та інфарктів, і ми б щорічно зберегли життя 160 000 людей», – відзначили в пресслужбі Національної служби охорони здоров'я.
Також продовжуються маніпуляції щодо доступу до лікування в туберкульозних диспансерах та психіатричних закладах: нібито через реформу захворюваність на туберкульоз зросте на 20%, та закриється 70-80% психіатричних закладів. Проте ці цифри не підтверджені жодними даними.
Щодо психіатричних лікарень відповідь критикам надала ексміністр МОЗ Зоряна Скалецька: необхідно переглядати, чи всі пацієнти таких закладів утримуються там обгрунтовано. Ті, хто дійсно потребують допомоги, неодмінно будуть направлені в працюючі заклади.
Що стосується туберкульозних диспансерів, нині в деяких областях працює до 12 таких закладів. Наприклад, в одній з туберкульозних лікарень Чернігова на одного лікаря припадає 9 пацієнтів на рік, а собівартість лікування одного хворого сягає 115 тисяч грн (для порівняння в деяких інших тубдиспансерах це близько 9 тисяч грн за один випадок). Хворі перебувають у лікарнях у середньому 88 днів. Водночас, в 2019 році МОЗ закупив сучасні препарати, які дозволяють прискорити лікування туберкульозу. За рекомендаціями ВООЗ, стаціонарне лікування хворих на туберкульоз має тривати близько 14 днів. Після того, як пацієнт виліковує відкриту форму хвороби, він може продовжувати лікування вдома, періодично звертаючись до лікаря. Таким чином, заява про те, що вулиці заповнять інфекційні та психічно хворі, не більше ніж страшилка певних представників медичної спільноти, які не бажають змінювати застарілу та неефективну систему роботи.
Також МОЗ заявляє про необхідність перегляду затверджених тарифів на медичні послуги, які, на думку міністра Степанова, є необгрунтованими. Ситуацію прокоментував голова благодійної організації «100% життя» Дмитро Шерембей:
«НСЗУ запросила в Уряду на запуск «вторинки» 60 млрд грн. Уряд зрізав цей запит НСЗУ на 20 млрд грн. Це викликало фантастичний дефіцит ресурсів. Таким чином Уряд ставить медичну галузь у ситуацію, коли пакет послуг коштуватиме менше. Але винуватими у цій ситуації пробують зробити НСЗУ. Це або некомпетентність працівників МОЗу, які таке комунікують, або вони це роблять свідомо, щоб обмовити НСЗУ».
Попри те, що урядовці та президент заявляють про поліпшення реформи, в разі впровадження пропонованих заходів вона таки буде зупинена, адже знищуються основні принципи, на яких вона базується. Доцільність таких заходів є сумнівною: медична реформа не має негативного впливу на доступність медичних послуг, а збереження робочих місць не повинно бути головним пріоритетом державної політики з охорони здоров'я.
Наслідки зупинки реформи
Зупинення реформи означає збереження медицини в тому стані, який більшість українців вважає неприйнятним. Йдеться про подальше неефективне використання державних коштів, збереження низької якості лікування та консервування корупції в лікарнях. Крім того, повернення до старої моделі розподілу бюджетних коштів на цьому етапі загрожує паралізувати всю систему вторинної та третинної медичної допомоги, адже 60% лікарень вже перейшли на нову модель.
«Перерахунок бюджетів закладів всередині року може спричинити фіскальний колапс. Заклади завжди фінансувалися з двох джерел (місцевий та центральний бюджет). Програма медичних гарантій – це кошти центрального бюджету. Повернення до старої системи фінансування може спричинити колапс місцевих бюджетів. Малопотужні погано оснащені медзаклади теж залишаться в дефіциті так як місцева влада не заклала на них кошти. Процедурно розірвання чинних договорів і укладення нових — означає для закладів від одного місяця без фінансування. Фізично зробити це по-іншому не вдасться. Це повне припинення фінансування з державного бюджету. Лікарі будуть без зарплат» – стверджують в НСЗУ.
Слід враховувати і те, що НСЗУ вже підписала договори з 954 закладами, які завдяки реформі мають отримати збільшене фінансування. У службі застерігають: в разі перерозподілу коштів керівники цих закладів в судовому порядку можуть вимагати виплати належних їм грошей, адже держава, підписавши договори, вже зобов'язалося їх виплатити.
Кому це вигідно?
Найбільш впливовими критиками медреформи, безумовно, є Президент Володимир Зеленський, міністр охорони здоров'я Максим Степанов та голова Комітету ВРУ з питань здоров'я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайло Радуцький («Слуга Народу»). Схоже, що саме від цих людей буде залежить доля української системи охорони здоров’я. Крім того, критика реформи є офіційною позицією парламентської фракції «Слуга Народу»: днями депутати фракції отримали темники з тезами про доцільність перегляду медичної реформи.
Водночас, підвищення зарплат медикам за відсутності економічного базису для цього, відмова від результативних, але непопулярних серед певних груп змін, збереження старої моделі під новою назвою — це популістська політика, яка, втім, може додати чинній владі кілька відсотків підтримки на місцевих виборах. Але такі дії означатимуть зупинення реформи заради короткотермінових політичних інтересів панівної партії.
У таборі противників реформи є і кілька представників «медичних кланів», щодо яких в ЗМІ є інформація про можливу причетність до корупційних схем, — директор Інституту серця МОЗ України Борис Тодуров, головна інфекціоністка часів Раїси Богатирьової Ольга Голубовська, екс-ректор НМУ імені Богомольця Катерина Амосова, а також Ольга Богомолець, щодо якої є інформація про можливий конфлікт інтересів в часи головування в Комітеті з охорони здоров'я ВРУ. Цікаво, що раніше реформу також критикували Олег Ляшко, Нестор Шуфрич, Вадим Рабинович та Юрій Бойко. Голова благодійної організації «100% життя» Дмитро Шерембей пояснює це так:
«Загальна сума нелегальних надходжень, яку на «вторинці» за рік заробляють деякі медичні заклади, становить від 50 до 60 млрд грн. З них частина залишається у кишенях головних лікарів. Реформою передбачалось, що кожна послуга буде протарифікована і проведена через облік. А деякі представники медичної сфери роблять все, щоб не було тарифікації послуг і не можна було б її відслідковувати. Бо тоді можна буде побачити, звідки взялися 8 млн грн, які задекларував Тодоров,. Звичайно ж, медзаклади з цього нічого не отримували. А отримували ті, хто розпоряджався цими грошима. Ось і вся мотивація».
Варто відзначити, що проти реформи виступає Вільна профспілка медичних працівників України як виразник інтересів медичної спільноти. Проте це не дивує, адже частина лікарів звикли до старої системи, яка гарантує їм зарплати незалежно від якості їх роботи та ефективності медичного закладу, в якому вони працюють.
«Навіть після реформи первинки, коли лікарі почали отримувати в два з половиною — чотири рази більше, почали гідно заробляти, керівники профспілки все одно виводили людей на вулиці. В мене в голові ніколи не вкладалося, як можна захищати права лікарів і водночас виводити їх на вулиці при тому, що вони реально стали більше заробляти. Як правило на такі акції виходили одні й ті ж самі лікарі. Не кажу, що є якась змова у цьому, але це факт» — каже заступник міністра охорони здоров'я 2016-2019 років Павло Ковтонюк.
Таким чином, якщо Максим Степанов і очолюване ним міністерство «поліпшать» медичну реформу в заявлений спосіб, українці втратять одну з небагатьох успішних реформ «постмайданівського» періоду. Ключове непорозуміння навколо реформи полягає в конфлікті пріоритетів — “якість послуг та здоров'я пацієнтів” чи “робочі місця”. У разі коригування реформи вкрай важливо зберегти принцип «держава платить гроші тим закладам, де надаються якісні послуги». Адже система охорони здоров'я існує для того, щоб підвищувати якість життя громадян, а не забезпечувати робочі місця випускникам медичних вишів.
Разом з тим, в разі необхідності перерахунку певних тарифів, МОЗ має робити це з урахуванням реальних економічних можливостей та аргументів різних груп інтересів та галузевих експертів, в тому числі, опонентів чинного керівництва міністерства.