Що сталося: як МОЗ пояснює нові критерії госпіталізації
МОЗ затвердило наказом Стандарт – критерії госпіталізації людей у стаціонар. За версією міністерства, до цього такі критерії існували розпорошено — в окремих клінічних протоколах, галузевих стандартах і локальних документах медзакладів. Як наслідок, рішення про госпіталізацію могли залежати від практики конкретної лікарні: одних пацієнтів, які потребували стаціонару, не приймали, інших — тримали на ліжку без клінічної потреби.
Відсутність єдиних підходів, стверджує МОЗ, могла призводити до різного трактування рішень пацієнтами, медиками та органами контролю. Тому зробили уніфіковані правила для планової та екстреної госпіталізації, подовження стаціонару, переведення та виписки дорослих пацієнтів.
По суті, коментар міністра охорони здоров'я Віктора Ляшка зводиться до тези: “легкі” пацієнти мають лікуватися амбулаторно, щоб у стаціонарах були місця для гострих та / або “складніших” пацієнтів. Про цю проблему LB.ua неодноразово чув від медиків з різних куточків країни. Мовляв, є багато медзакладів, які охоче беруть “легші” випадки, бо це легше і вигідніше, а складніші випадки лишають “за бортом” – шукати ті лікарні, які за них візьмуться.
Співзасновниця та виконавча директорка благодійного фонду «Здорові рішення» Вікторія Тимошевська погоджується, що наказ не запроваджує принципово нових критеріїв, а зводить в один документ те, що вже було в чинних клінічних протоколах і настановах.
На її думку, наказ має три основні завдання:
- впорядкувати критерії госпіталізації в одному місці,
- допомогти медзакладам ретельніше оцінювати підстави для госпіталізації
- певною мірою захистити пацієнта від необґрунтованого перебування в стаціонарі.
Вона вважає, що дискусія навколо наказу від початку змістилася з «як застосовувати» до «як обійти»: «Я бачила хайп, коли лікарі казали: тепер вони будуть постійно вимушені відмовляти пацієнтам у госпіталізації — це неправда. Частина говорила, що тепер буде спеціально записувати стан пацієнта значно гіршим, ніж є насправді, щоб аргументувати доцільність госпіталізації».
То хто тепер може бути у стаціонарах
Підставами для стаціонарного лікування, за Стандартом, можуть бути:
- потреба у цілодобовому медспостереженні;
- необхідність безперервного моніторингу життєвих функцій;
- проведення інвазивних або високоризикових втручань;
- лікування, яке неможливо безпечно забезпечити амбулаторно;
- відсутність доступної та безпечної амбулаторної альтернативи;
- критичні показники дихання, кровообігу, свідомості або результатів лабораторних досліджень.
Окремі критерії визначені для кардіологічних, неврологічних, інфекційних, хірургічних, гастроентерологічних, урологічних, акушерських, педіатричних та інших станів.
Якщо остаточне рішення неможливо ухвалити одразу, Стандарт каже – спостерігайте до 24 годин. За цей час лікарі мають провести необхідну діагностику, оцінити стан людини в динаміці та визначити, що з нею робити далі – лишати в стаціонарі, переводити до профільного відділення або продовжувати амбулаторне лікування.
Однак є момент, який не врахований, каже онколог, мамолог в Медичному центрі OMD Олександр Берзой: «У наказі взагалі відсутнє самозвернення. Є електронне направлення, є переведення з іншого закладу, є планове — а в нас повно пацієнтів, які звертаються самостійно й ургентно, коли вже дуже погано. А треба не до найближчої лікарні, а до тієї, яка зможе надати кваліфіковану допомогу. Якщо пацієнта прокапали в понеділок, а стан розвинувся в суботу, а в онкоклініці немає ургентної служби — куди йому звертатись? Пацієнт у районі — районна лікарня. Чи мають вони досвід роботи з такими пацієнтами та потрібні медикаменти? Ні. Або пацієнт із кровотечею після операції, яку зробили, наприклад, у міській лікарні, яка сьогодні не чергує. А в нього кровотеча, до свого хірурга не дістатись, операційна не працює, анестезіолога немає».
Хто має виконувати нові правила
Усі. Стандарт є обов'язковим як для приватних, так державних чи комунальних медзакладів та ФОПів, які надають спеціалізовану меддопомогу дорослим.
Як ці вимоги працюватимуть у приватній медицині: чи може пацієнт за власні кошти обрати стаціонар, якщо формальних показань для госпіталізації немає?
Євген Мешко вважає, що наразі формально госпіталізація без показань не допускається: «Приватні заклади ще пролобіюють внесення змін, але станом на сьогодні госпіталізація неможлива без показань». Водночас Вікторія Тимошевська вважає, що на практиці основні наслідки Стандарту стосуватимуться все ж закладів, які працюють за договором із НСЗУ.
А якщо лікар вважає інакше, ніж кажуть правила?
МОЗ стверджує, що все ж рішення лікаря – визначальне. Критерії не замінюють індивідуального клінічного рішення медика, який оцінює стан людини, її динаміку захворювання, результати обстежень, супутні хвороби, ризики амбулаторного лікування та можливості конкретного медзакладу.
Наказ ніби зібрав докупи критерії госпіталізації, які існували раніше, однак отримав хвилю критики серед медиків та пацієнтів. То що не так?
В’ячеслав Копецький застерігає: частина публічних претензій походить від людей, які не читали повного тексту документа або критикують МОЗ із політичних причин. Водночас під час громадського обговорення, за його словами, надійшло понад 100 пропозицій від лікарень, професійних спілок та окремих фахівців, частину з яких МОЗ врахувало: «Наша медична спільнота неоднорідна — як і будь-яка група людей. Є більш освічені, є менш. Є люди, які висловлюють претензії до стандарту просто тому, що не люблять Віктора Ляшка чи чинне керівництво МОЗ. А є люди, які системно взаємодіють з МОЗом, постійно намагаються як професіонали покращувати допомогу».
Далі – розбираємо найбільш обговорювані проблемні точки.
Проблема 1. Обов’язково чи бажано? Статус документа
Наказ затвердили як галузевий стандарт — тобто документ обов'язковий, а не рекомендаційний. На думку критиків, це принципова різниця.
За українським законодавством медики зобов'язані виконувати галузеві стандарти, пояснює хірург-онколог, заступник медичного директора Національного інституту раку і член робочої групи з розробки наказу В'ячеслав Копецький. Проблема в тому, що медицина має високий рівень клінічної невизначеності, і регламентувати все наперед неможливо.
«Галузеві стандарти протирічать духу взаємодії професіонала з пацієнтом. Клінічна настанова – це рекомендація. На основі цієї настанови, згідно з нашою нормативкою, пишуть галузевий стандарт, який формально є обов'язковим до виконання. Це обурює», — говорить Копецький.
Такої ж думки директор Мукачівської комунальної Лікарні Святого Мартина Євген Мешко: «Рекомендація – нормальний підхід у цивілізованих країнах. Те, що наказ зробили достатньо імперативним — погана історія».
Проблема з надмірними госпіталізація насправді існує і цей наказ є потрібним, однак малоймовірно, що лише він вирішить проблему надмірних витрат в системі ОЗ на непотрібні госпіталізації та усуне шкоду для пацієнтів, яку приносять такі. Потрібні інші системні рішення, незручні і сильні. Ці рішення є ще більш непопулярними, але такими потрібними. Реальний порядок денний набагато ширший. Один лише цей наказ - це намагання вирішити проблеми системи руками лікарів, які власне і отримають негатив. Але на мій погляд, ми побачимо як система швидко адаптується і обходитиме ці запобіжники.
Незрозуміло й те, які юридичні та фінансові наслідки може мати відступ від критеріїв — чи впливатиме це на оплату від НСЗУ, чи створюватиме інші ризики для закладу. До того ж обов'язкові критерії, на думку Мешка, підвищують відповідальність лікарів: відхилення від них потенційно можна трактувати як порушення вимог. «Це не про те, що не має бути правил. В Україні поки лікарська помилка не декриміналізована», — нагадує він. (Про те, чому в Україні за доведену медичну помилку лікарю може загрожувати кримінальна відповідальність і чому це не ОК, — тут)
Питання і в тому, як Стандарт співвідноситься з рештою правил системи: медики наголошують, що клінічні критерії госпіталізації, умови оплати стаціонару державою і контроль обґрунтованості вже проведених госпіталізацій — різні речі, які не варто змішувати. Тому МОЗ мало б чітко пояснити юридичну роль документа і що означатиме його невиконання.
Проблема 2. Стаціонар — це не завжди безпечно
МОЗ наголошує: якщо госпіталізація не має клінічних підстав, пацієнту може стати гірше. Заступник міністра охорони здоров'я Євгеній Гончар вважає, що саме цей аспект часто залишається поза увагою: «Лікарня — потенційно небезпечне місце і для хворих, і для здорових. Різниця лише в тому, що хворий отримує від неї достатньо, щоб цей ризик виправдати. У того, кому стаціонар не потрібен, залишається сам ризик».
Йдеться, зокрема, про внутрішньолікарняні інфекції та інші ускладнення, які можуть виникати під час перебування в стаціонарі: «Минулорічне дослідження в наших лікарнях показало, що приблизно кожен восьмий пацієнт має інфекцію, пов'язану з лікуванням. Майже шість із десяти таких інфекцій людина отримала вже в лікарні, а не принесла з собою. І це здебільшого інфекції, стійкі до антибіотиків резерву».
Гончар припускає, що понад третина госпіталізацій в Україні не має клінічних підстав. І наводить свої орієнтовні розрахунки – скорочення таких госпіталізацій могло б запобігти сотням смертей на рік, пов'язаних саме з лікарняними інфекціями.
Він додає, що зайве перебування в стаціонарі може призводити до ряду інших проблем, зокрема, до зайвих обстежень і втручань. Шкодить це і тим людям, які потребують стаціонару. Бо увага медиків, вважає Гончар, розпорошується між тими, кому потрібен стаціонар, і тими, хто міг би лікуватись удома: «Абсолютно ненормально робити вигляд, що це нормально».
Окремо в дискусії постає питання денних стаціонарів, які могли б стати альтернативою цілодобовому перебуванню в лікарні. За словами Гончара, сама можливість надавати меддопомогу в умовах денного стаціонару передбачена законом: «Правовою підставою є закон, а не наказ №72. Стаття 33 Основ законодавства встановлює, що меддопомога може надаватися в амбулаторних умовах, в умовах денного стаціонару, за місцем перебування пацієнта та в стаціонарних умовах. Втрата чинності підзаконним актом норму закону не скасовує».
Проблема не лише у нормативному регулюванні, а й у тому, що в Україні під денним стаціонаром часто розуміють процедури, які не відповідають його первісній функції. «Що в розумінні багатьох денний стаціонар — це "прокапати судини", тому я до цього обережно ставлюсь», — зазначає заступник міністра.
Євген Мешко каже, що денна форма надання медичної допомоги є поширеною практикою у розвинених країнах, але там вона має іншу мету. Йдеться про конкретні медичні процедури, після яких пацієнту не потрібно залишатися в лікарні на цілодобове спостереження. Водночас, на його думку, для повноцінного розвитку такої форми допомоги в Україні недостатньо просто визначити її на нормативному рівні. Потрібно також передбачити, які саме послуги мають надаватися в денних стаціонарах і як вони оплачуватимуться в межах Програми медичних гарантій: «Якщо це буде звичний тариф на процедуру, то оплата мізерна і не покриває вартості перебування пацієнта в клініці протягом кількох годин. Тому паралельно з цим потрібно передбачити, як це буде виглядати».
Проблема 3. Якщо людині відмовлять у стаціонарі за критеріями МОЗу, і їй стане гірше, хто відповідатиме?
Наказ залишає лікарю право на клінічне рішення. Проте кожен відступ від затверджених правил потребує письмового обґрунтування та погодження із завідувачем.
Документ не дає чіткої відповіді, чия буде відповідальність у спірній ситуації — наприклад, якщо пацієнту відмовили в госпіталізації, а згодом його стан різко погіршився.
Професійно й етично, каже Копецький, за лікування пацієнта відповідає насамперед лікар: «Які б обмеження не встановлював наказ, він не заборонить лікареві бути професіоналом, приймати рішення й діяти в інтересах пацієнта — тут ніяких обмежень немає».
Але юридично, додає Тимошевська, винним буде саме медзаклад, який відмовив у госпіталізації, і його керівник: «Заклад має ліцензію на медичну допомогу. Завдання головного лікаря чи директора — організувати процеси так, щоб людина, яка потребує допомоги, отримала її вчасно, в повному обсязі, згідно зі стандартами й протоколами, у безпечних умовах».
Відмова має бути задокументованою, зокрема на якій підставі відмовили. Але є ризики. Українська медична система – ієрархічна. Тому відповідальність на практиці може фактично зміщуватися на лікуючого лікаря: «Він потенційно може стати беззахисним перед системою. У нас немає індивідуального ліцензування лікарів — є лише ліцензія на заклад», – додає Тимошевська.
Копецький підтверджує, що здебільшого лікарі не будуть суперечити завідувачу, але «якщо це людина в тяжкому стані, ніхто при тямі не заборонить госпіталізувати». Саме тому те, як лікар задокументував стан пацієнта, стає його головним захистом.
Євген Мешко наголошує: «Якщо лікар добре описав стан пацієнта на момент огляду, і через закономірність перебігу захворювання пацієнту стало гірше — це одна історія. Якщо лікар не оцінив стан належно і прогавив якесь захворювання — це інша історія».
На його думку, у разі розбіжностей більшу вагу матимуть саме записи лікаря, а не формальний протокол погодження: «Але так ми повертаємось до радянських стандартів, як колись казали: лікар пише не для себе, а для прокурора».
І тут є ще один «слон в кімнаті» – гроші. Якщо лікар госпіталізує людину без формальних критеріїв, медзаклад потенційно може втратити оплату від НСЗУ за такого пацієнта. І це вже проблема 4…
Проблема 4. Гроші від держави через НСЗУ: чи підштовхує тариф до «неправильних» рішень
Не вдаючись у складні деталі розрахунків держави за оплату лікування пацієнтів в медзакладах по країні, зафіксуємо простий факт: тривалість перебування людини у стаціонарі може впливати на оплату меддопомоги від держави. Середня тривалість перебування людей у стаціонарі враховується у формулі оплати.
За словами хірурга-онколога Олександра Берзоя, раніше за перебування на лікарняному ліжку менше певного терміну медзаклад міг отримати меншу оплату. По суті, це створювало стимул не виписувати пацієнта надто рано, і це роками впливало на практику роботи приймальних відділень (на прикладі своєї роботи як офтальмологині це пояснювала Леся Лисиця).
«Якщо пацієнт пробув на ліжку менше п'яти днів — оплата зменшувалась. Тому не було сенсу тримати пацієнта дві-три доби», — говорить Берзой.
Ще гостріший, за його словами, ефект був на рівні річного бюджету закладу: «Більш ніж наполовину глобальний бюджет (фіксований обсяг грошей, який НСЗУ виділяє медзакладу на рік за заздалегідь узгоджені медпослуги) зменшується лише за рахунок того, що лікарня раніше виписувала пацієнтів додому — з тим самим діагнозом, тим самим об'ємом лікування й операції, але виписала за два дні, а не за п'ять. І за рік ви отримуєте глобальний бюджет на 50% менше. Це покарання за гарну роботу». Додає, що зміни планують, але невідомо, що саме і коли.
Як альтернативу госпіталізації пацієнтів, яким не обов'язково потрібен повноцінний стаціонар, лікар пропонував створювати ліжка спостереження: «Я більше 10 років намагався донести, що краще мати 5–10 ліжок у приймальному відділенні, де можна налагодити інфузію пацієнтам з панкреатитом і холециститом, наприклад, після 2 січня чи 8–9 січня, — а не госпіталізувати їх до лікарні».
Євген Мешко зі свого боку додає, що керівники медзакладів зацікавлені в оптимізації термінів госпіталізації, бо тривале перебування пацієнта в лікарні збільшує собівартість його лікування: «МОЗ намагається це модерувати, хоча незрозуміло, чому саме так». За його словами, проблема тарифів пов’язана із ширшим дефіцитом фінансування системи: «Бюджет програми медичних гарантій не може покрити ту кількість послуг, яку закуповує держава. Через це ми отримуємо купу історій, коли надані послуги не оплачують. Проблема не в тому, що НСЗУ не хоче платити. Проблема в тому, що не вистачає коштів на весь обсяг послуг, які держава пообіцяла закуповувати. І замість переглянути цей обсяг, намагаються перерозподілити наявні кошти так, щоб вистачило потроху всім і на все».
Водночас Мешко наголошує, що дискусія про фінансування не повинна відсувати на другий план потреби пацієнта: «Ми говоримо про гроші, але не про пацієнтів. Всі заточені заробляти для лікарні. Ми можемо нашкодити людині, а не допомогти. Треба змінити ракурс — з “як заробити кошти” до “якої допомоги потребує людина”».
Євгеній Гончар пропонує дивитися на фінансові обмеження інакше — як на необхідний інструмент розподілу обмеженого ресурсу. Мовляв, держава не може однаково фінансувати всі медпослуги, тому має визначати пріоритети: «Ключове завдання — зробити так, щоб ті, хто найбільше потребує лікування, його отримали, а робиться це шляхом пріоритизації витрат. Весь світ так робить. Якщо якийсь заклад отримує більше коштів, це означає, що якийсь отримує менше. Сума в кінці одна. Але ефективність витрат різна».
За його словами, професійна спільнота має спочатку прийняти наявність правил, а вже потім оцінювати, наскільки ефективно вони працюють: «Це як із правилами дорожнього руху, які багато хто порушує, але це не означає, що краще без них».
Проблема 5. Територіальна нерівність
Будьмо відверті: попри те, що критерії госпіталізації однакові для всіх, можливості медсистеми на місцях дуже різні.
У великих містах на кшталт Києва чи Львова амбулаторна допомога, денні стаціонари і доступ до вузьких фахівців значно кращий, ніж у багатьох громадах. Особливо порівняно з прифронтовими територіями. І критики документу стверджували, що правила ускладнять доступ до допомоги людям, де він і так більш ускладнений.
Вікторія Тимошевська погоджується, що цей момент у критеріях госпіталізації не врахований, однак зазначає, що це якраз питання до місцевої влади. Якщо людині не показано бути в стаціонарі – вона не має там бути, і місцева громада може подбати про, наприклад, соціальний транспорт для людей, які мають доїжджати до медиків без потреби лежати у стаціонарі: «Маленька лікарня, яка неспроможна виконувати вимоги Національної служби здоров'я, врешті має бути закрита. Але в такому випадку керівництво громади й області має думати про маршрути пацієнта — як сформувати їх так, щоб пацієнт потрапив у лікарню, де можуть провести консиліум і погодити госпіталізацію».
Тобто тут є питання не просто медичної, а медико-соціальної підтримки. Бо одне не запрацює без іншого. Наприклад, є так звані соціальні покази до подовження госпіталізації. Це коли медично пацієнта вже можна виписати, але він фізично не може самостійно повернутися додому або не має необхідної підтримки.«Ми можемо виписати пацієнта додому, але, наприклад, швидка привезла пацієнта з дому з діабетом, у комі, з ампутованою ногою. Стабілізували, а він без ноги, і швидка каталку з дому не забирала, і родичів у нього немає — хтось має його відвезти», — каже Олександр Берзой.
Подібна проблема виникає і з пацієнтами, яким потрібні щоденні процедури, але які не мають можливості щодня добиратися до лікарні: «Якщо лише перев'язки — це амбулаторна допомога. Якщо не дуже складне, це може робити медсестра з територіальної поліклініки. Якщо в селі — то скоріше госпіталізація була б до центральної районної лікарні. Але можна обґрунтувати, що потрібні щоденні перев'язки. Вимога щодня підтверджувати, що пацієнт потребує перебування в стаціонарі, — виснажує», — говорить Берзой.
На потребі в медико-соціальній взаємодії і розбудові цих сервісів наголошує й Євген Мешко: «Чи буде якась патронатна служба, транспортна підтримка, чи умовне тимчасове розміщення таких пацієнтів? Якщо такі розмови й є, їх не чути. Потрібен системний підхід, потрібно розвивати в громадах сервіси, які мали би там бути. Наприклад, стаціонарзамінні форми — але не для "прокапатися", а для реальних потреб».
***
В'ячеслав Копецький не вважає, що наказ суттєво змінить становище пацієнта або професійну роботу лікаря. Каже, дискусія навколо документа значно масштабніша за його реальний вплив. «Документ не змінить трек ні для лікарів-професіоналів, ні для пацієнтів, які шукають допомогу. Мої свободи як професіонала цей документ не обмежує. І доступ пацієнта до мене теж».