Коли катаракта небезпечна
Катаракта — це незворотне помутніння кришталика ока, пояснює Леся Лисиця. Призводить до прогресивного зниження зору і — без лікування — до сліпоти. Катаракта може бути вродженою, може бути ускладненням після травми, виникати на тлі діабету й автоімунних захворювань, а також може бути старечою.
-
Вроджена катаракта: таку слід негайно прооперувати, інакше в дитини гальмується розвиток зору, а це призводить до інвалідності. Цьому можна запобігти, якщо своєчасно прооперувати.
-
Діабетична катаракта — її має інша велика група людей. Причина, як зрозуміло з назви, — діабет. Виникає, коли діабет не під контролем і за людиною не наглядає ендокринолог. Таку катаракту теж треба оперувати, але її формуванню можна запобігти завдяки правильному лікуванню діабету.
-
Катаракта на тлі автоімунних захворювань — коли в організмі таких людей відбувається запальний процес. Але тут є нюанс: операція не гарантує вирішення проблеми. Слід насамперед профілактувати це з ревматологами. Однак, пояснює Леся Лисиця, до ревматологічних пакетів Програми медичних гарантій від держави не входять увеїти (запалення всередині ока), які є частиною автоімунних процесів. Входять лише суглоби, серце і м'язи: «Якщо пацієнт з ізольованим автоімунним ураженням очей, то він або осліпне, або за свої гроші купить дороговартісні препарати. І про цю проблему ми, лікарі, постійно говоримо».
-
Стареча катаракта неминуче розвивається у всіх людей з віком і призводить до зниження гостроти зору. У когось це стається раніше, в когось пізніше.
Євгеній Гончар уточнив, що держава фінансує всі послуги незалежно від типу катаракти. Катаракта є основним діагнозом, тож лікування безоплатне.
Чи будь-яку катаракту треба одразу оперувати
Леся Лисиця пояснює, що не всі пацієнти потребують термінової операції. Є пацієнти, яким втручання треба зробити якнайраніше, а є ті, які можуть його відкладати.
Тобто насамперед операції потрібні тим, кому вони допоможуть запобігти ускладненням та інвалідності. Наприклад, якщо терміново не прооперувати людей, в яких катаракта формується внаслідок травми, у них підвищується внутрішньоочний тиск, що призводить до сліпоти.
Тоді як людям зі старечою катарактою можна трохи відкладати операцію, оскільки гострота зору в них знижується поступово, не стрімко.
Скерування на планову операцію дає офтальмолог після огляду пацієнта. Без електронного направлення НСЗУ не оплатить вашу операцію медзакладу.
Що держава гарантує і що реально отримує пацієнт
До гарантованого пакета послуг входять:
- консультація лікаря-офтальмолога;
- передопераційна діагностика;
- сама операція з видалення катаракти;
- імплантація штучного кришталика (включно з імплантом);
- післяопераційне спостереження.
Перелік лікарень, які мають робити такі операції безоплатно, оприлюднило МОЗ.
За словами Євгенія Гончара, для операції зі встановлення інтраокулярних лінз (штучних кришталиків) тариф — 28 441 грн за Програмою медичних гарантій. У межах цього пакета лікарня має самостійно купити і лінзу, і витратні матеріали.
Заступник міністра додає, що сама операція у більшості неускладнених випадків є тим втручанням, яке часто проводять у режимі стаціонару одного дня: «Лінзи коштують від двох тисяч гривень, у середньому лікарні купують десь за п'ять-вісім тисяч. Є ще інші витратні матеріали, зокрема: віскоеластик, іригаційні розчини, одноразові ножі, інжектор або картридж, які сумарно коштують, приблизно як і лінза».
Тобто, уточнює він, вартість однієї лінзи із супутніми матеріалами коштує в середньому п'ять-десять тисяч гривень від тарифу 28 441 грн: «Якщо рахувати мінімально й ефективно проводити закупівлі. Я дивився в Prozorro, за яку вартість лікарні закуповують інтраокулярні лінзи — йдеться про суми від двох до десяти тисяч гривень. Це залежить від бачення закладів, які лінзи закупити».
Тобто саме медзаклад вирішує, які саме лінзи закупити для пацієнтів. Стандартна модель працює так: керівництво лікарні, враховуючи запити від спеціалістів відділення, визначає потребу, скільком пацієнтам необхідна операція і які саме матеріали закупити. І закуповує їх за кошти, виділені державою.
Які інтраокулярні лінзи кращі, пояснює офтальмологиня Леся Лисиця
Сам по собі кришталик ока еластичний — він може збільшуватися і зменшуватися. Завдяки цьому м'язи працюють, тож людина бачить і на далеку, і на близьку відстань. Інтраокулярна лінза — штучний кришталик — не має такої еластичності. Вона не може рухатися і змінювати свою товщину для далекого та близького зору.
-
Стандартна лінза. «Відкатана» схема, за якою лікарі працювали доволі довго. Кришталик міняють, налаштовуючи зір на далеку відстань. А на близьку прооперована людина одягатиме окуляри.
-
Monovision. Метод, який виник з розвитком медицини. Суть у тому, що одне око налаштовують для бачення вдалину, а інше — для близької відстані. Спрощуючи: одне око добре бачить далеко — дорогу, телевізор, людей, а інше добре бачить близько — телефон, книгу, текст. Мозок поступово вчиться використовувати потрібне око залежно від ситуації, тому людина може менше користуватися окулярами, пояснює лікарка.
-
Існують інтраокулярні лінзи, які повністю відтворюють будову ока. Завдяки цим лінзам людина може бачити і на близьку, і на далеку, і на середню відстань.
То як підібрати собі? Очі в усіх людей різні, тому і штучний кришталик підбирають індивідуально:
-
Розмір ока.
-
Діоптрійність. Це міра оптичної сили лінзи, яка показує, наскільки сильно лінза заломлює світло, щоб сфокусувати зображення на сітківці ока. Тобто так перевіряють, наскільки потужні окуляри або контактні лінзи потрібні людині, щоб добре бачити.
+ (плюс) діоптрії — для людей з далекозорістю (краще бачать далеко, гірше близько);
– (мінус) діоптрії — для короткозорості (краще бачать близько, гірше далеко).
Скільки коштують різні лінзи
З цим розібралися. А що по грошах?
«Найпростіша лінза, логічно, є найдешевшою. Не поганою — вона задовольняє потребу людини бачити “не через плівку”», — розповідає Леся Лисиця. Тобто лінзи за п'ять-вісім тисяч гривень, про які говорив Євгеній Гончар, якраз стандартні. Вони задовольнятимуть базові потреби зору.
Але лінзи на розширені потреби, за новітніми технологіями, коштують дорожче. Вартість варіюється від 10 до 100 тисяч грн. Відповідно, вони уже не помістяться в державний тариф, за яким у 28 тисяч гривень треба вмістити і стаціонар, і роботу хірургічної команди, і кришталик, пояснює лікарка.
Операція при катаракті потребує не тільки штучного кришталика. Треба ще трубочки до спеціальної факомашини, віскоеластики — а це дорогі матеріали, розповідає Леся Лисиця. Собівартість операції зі встановленням найпростішої лінзи — близько 12–13 тисяч гривень, не враховуючи зарплати медиків, витрат на електроенергію тощо.
Важливо: складна лінза потрібна не всім і не всім її можна встановити. «Художнику потрібна лінза, яка мінімально спотворюватиме світосприйняття. А 70-річній людині така навряд чи потрібна. Щоб читати, займатися домашніми справами і бавитися з онуками, цілком підійде найпростіша лінза. Завдяки їй людина зможе впевненіше ходити, оцінювати відстань тощо — пелени в очах не буде. У кожної людини своя потреба». Дітям теж недоцільно імплантувати складні лінзи, адже вони ростуть і їхні очі змінюються.
І щоб установити саме складну лінзу, око має бути ідеальним, додає Леся Лисиця. «Тобто всередині ока не має бути ані запалення, ані травми, ані додаткової вродженої патології. І обидва ока мають бути приблизно однаковими». Чому? Бо зір — це образ, який малює головний мозок. І лікарі мають зробити так, щоб ваші обидва ока сприймали інформацію, аби мозок міг її проаналізувати і сформувати одну картинку. «Що складніша лінза, то важче досягти ідеального результату».
Лікарка підтримує те, що держава покриває базу — для більшості пацієнтів цього достатньо. «Однак якщо людина все-таки хоче щось краще, вона цілком може з часом накопичити кошти і замінити лінзу».
Де система ламається: маніпуляції та сірі зони
Євгеній Гончар розповідає про кілька маніпуляцій, які бачив як заступник міністра в окремих лікарнях:
-
Пацієнту кажуть: «Вам потрібна операція, але держава не закупила необхідних матеріалів». Це основне порушення. Так працює схема з ФОПами, у яких пацієнти купують лінзи. «Із цифр, які ми бачили в скаргах, пацієнти купують лінзи по близько 30 000 грн за одиницю. Тобто замість отримати безоплатне втручання пацієнт платить з кишені 30 тисяч за один кришталик або 60 тисяч за два».
-
Ще одна типова маніпуляція: «Ви ж не хочете імплантувати собі в око щось неякісне?». Тобто пацієнта переконують, нібито держава чи керівник закладу закуповують неякісні вироби, тому краще купити якісні у перевіреного ФОПа. Буває, що людину переконують купити саме певний бренд як буцім кращий.
-
А бували й ситуації, коли лікарі навмисно подавали керівництву занижену потребу.
Євгеній Гончар зауважує, що такі порушення нескладно виявити: «Коли ми звіряли інформацію про оплати від НСЗУ і кількість закуплених інтраокулярних лінз у системі Prozorro, бачили величезні розходження». Наприклад, у лікарні за весь минулий рік зробили понад тисячу операцій зі встановлення інтраокулярних лінз, проте для жодної підтвердженого тендеру немає. «Окрім корупційної складової та подвійного фінансування, йдеться ще й про можливе використання виробів поза належним обліком, без прозорого підтвердження походження та документів про відповідність. Мотив — неофіційно отримати більше коштів, а не нашкодити пацієнту». Але при цьому лікарня може встановити людині в око штучний кришталик, не фіксуючи ніде документів про його якість.
Як пояснює Євгеній Гончар, на катаракту здебільшого хворіють люди похилого віку. Для них 30, а надто 60 тисяч грн за дві лінзи — великі кошти. Люди відмовляються від операції або відкладають її, щоб зібрати гроші. Зрештою, це призводить до сліпоти. І це несправедливо, адже держава повністю фінансує встановлення інтраокулярних лінз. Тобто пацієнти сліпнуть фактично через незаконні дії медиків.
«Ми визначили перелік закладів, у яких є такі зловживання. Проводили там зустрічі, наголошували на неприпустимості таких дій», — розповідає Євгеній Гончар.
Між порушенням і злочином — тонка межа
Якщо глянути на практику лікарів, то все трохи складніше, ніж може здаватися на перший погляд. Наприклад, Охматдит працює з дітьми. І є благодійні фонди, які для таких дітей закуповують дорогі лінзи. Але тільки лінзи, без витратних матеріалів, які теж коштують грошей. Однак правила прописані так, що при встановленні дитині такої лінзи держава не заплатить закладу за операцію.
Адже в електронну систему охорони здоров'я лікарі повинні вносити тільки ту лінзу, яку встановили. А вона ж не за держкошт у межах тарифу закуплена, тому порушення є нібито одразу. «Частково скасувати [державну оплату] не можна — тобто відмінусувати лінзу, але залишити всі інші складники. Держава ніби і дає можливість закуповувати матеріали, які лікарі вважають потрібними, але коли приходить перевірка від НСЗУ, довести, що не було шахрайства, неможливо».
НСЗУ виявляє порушення, аналізуючи, скільки операцій зроблено і скільки матеріалів закуплено. І якщо під час тендерів закуповувати дорогу якісну лінзу, треба специфічно прописати замовлення — це уже формально підстава звинуватити лікарів у махінаціях. Тим паче, якщо порівняти базові лінзи і кращі, то за ціною виграють, звісно, базові.
Є нюанси і з правилами оплат від держави. «Офтальмологія здебільшого амбулаторна. Однак наші операції не потрапляють у категорію “хірургія одного дня”. Щоб отримати 28 000 грн, які платить держава, потрібно протримати пацієнта в стаціонарі три дні. Якщо пацієнта виписати того самого дня, то лікар отримає понижувальний коефіцієнт. Якщо не тримаєш пацієнта три дні в стаціонарі, то отримуєш суму, що не покриває навіть витратних матеріалів на базовий варіант».
Формально ці дії можна розцінювати як зловживання, але чи є вони ними? Лікарка каже: «Ми теж зацікавлені якомога швидше виписувати пацієнтів. Але не зацікавлені при цьому втрачати кошти. Я часто оперую косину (косоокість). І всіх пацієнтів виписую одним днем. Як наслідок, втрачаю близько 50 % заробітку і дізнаюся про це з інформації з дашборду. Коли почали розбиратися, чому так, з’ясували: через те, що ця операція виконується з використанням анестезії, її виключено з “хірургії одного дня”. Тобто така операція є складним втручанням. А звичайна косина взагалі терапевтичний пакет. І якщо я не додам, що зробила субкон’юнктивальну ін'єкцію, то за операцію нічого не отримаю. І лікар стоїть перед вибором — або відпустити пацієнта додому швидко після операції, але втратити заробіток, або ж затримати в стаціонарі без показань і отримати оплату за свою роботу».
Що треба змінити в системі
Що тоді робити? Бо завдання держави в контексті заборон теж очевидне — припинити маніпуляції і зловживання. Спілкуючись із колегами, Леся Лисиця виокремила кілька моментів, які варто доопрацювати:
-
На рівні держави необхідно працювати над профілактикою, адже є групи пацієнтів, у яких і можна, і треба запобігти катаракті;
-
Слід визначити пріоритетні групи, які мають отримувати щось більше, аніж базову лінзу;
-
Дати можливість людям отримувати й іншу послугу, крім базової. Але зробити це так, щоб лікарня не втрачала кошти: «Можливо, є сенс ввести певні коефіцієнти. Якщо в лікарні за показаннями для конкретного пацієнта використовують іншу лінзу, оплата за цю послугу все одно має бути — можливо, за іншою схемою. Що складніша інтраокулярна лінза, то більше часу і зусиль витрачають лікарі, аби її встановити. Ми змінюємо анатомію ока, але при цьому важливо не змінити сприйняття навколишнього світу через зір»;
-
Покращити кодування спільно з лікарями. Для кодування діагнозів, операцій і госпіталізацій лікарі використовують AR-DRG — австралійську систему класифікації медвипадків. Там прописані коди для всіх операцій. Якщо для якоїсь операції коду немає, лікар формує його з різних кодів. «Наприклад, треба видалити склоподібне тіло, у пацієнта додатково є гемофтальм (крововилив у склоподібне тіло). Лікар повинен зробити факоемульсифікацію — це сучасний метод видалення катаракти за допомогою ультразвуку. Також необхідно видалити склоподібне тіло. Інколи треба ввести силікон. Одного коду для цих трьох маніпуляцій немає. Потрібно закодувати різними. Але коли лікар кодує різними кодами, вони не сумуються. І виходить, що будь-який етап коштує дешевше, ніж витратні матеріали на всі три. А в офтальмології ми здебільшого якраз і комбінуємо різні втручання. Однак тепер дуже рідко робимо їх поетапно, бо їх не сумують. І це простір для зловживань, який треба прибрати: або впровадити один великий код, або сумувати різні коди»;
-
І нікуди не дітися від базової зарплати лікаря: «Лікареві важко вижити на зарплату 20 000 гривень. До того ж лікарі їздять на конференції, усі витрати покривають самостійно. Тому різні лікарі обирають різні шляхи. Хтось оверкодить, хтось бере гроші з пацієнтів, а хтось іде працювати у приватні клініки. Щоб лікар у практиці все робив чесно, потрібен механізм фінансового стимулу, який зведе нанівець будь-яку потребу в махінаціях. Лікарям, які працюють за правилами, дуже важко. Тож потрібно змінювати самі правила».