Чому лікарі йдуть з державного сектору
Педіатриня, дитяча інфекціоністка, засновниця київських дитячих клінік “Лама Лу” Олена Луцька свого часу пішла з державного сектору, бо зрозуміла, що боротися з системою більше не може: “Я була начмедом і вірила, що на керівній посаді щось можу змінити. Виявилося, була романтично налаштована. Одна людина без підтримки нічого зробити не може. Я сильно вигоріла”.
Пригадує, що система була так влаштована, що все було важливо тільки на папері. Так, хворих лікували, але там не можна було застосувати сучасні світові рекомендації: “Є пани-професори, завідувачки, які мають великий досвід. І дівчина 30 років навряд чи могла з ними сперечатися”.
У декреті Луцька працювала консультанткою в дитячому діагностичному центрі: “Це була хороша робота, але керівництво було незацікавлене в кадрах. У мене закінчився сертифікат інфекціоніста, за законодавством він мав автоматично продовжитися, я мала право працювати як сумісник. Однак моє керівництво цим не поцікавилося, їм було простіше розірвати зі мною контракт. Я сказала: "Слухайте, у мене 20 людей під кабінетом, як їм сказати, що я вже не працюю?”. Це нікого не цікавило”.
Після декрету Олена не захотіла повертатися до “битви з вітряками”: “Коли реформа почалася, я тішилася і думала: "Боже, нарешті щось зміниться". Але тепер розумію, що все правильно зробила, коли пішла з комунальної лікарні”.
Вона каже, що зараз не хотіла б займатися, наприклад, верифікацією даних замість саморозвитку і навчання: “У приватній медицині можу реалізувати медицину з людським обличчям, наді мною не стоїть система і не обмежують. Я вкладаю сама гроші в своє навчання і моїх лікарів, ми можемо не обмежуватися часом прийому. В мене немає такого відчуття вигорання, як в державній клініці, коли там був потік і ти не встигав навіть дихати”.
За її оцінками, у державних та комунальних клініках є круті лікарі, але “середня” температура по лікарні потребує кращого: “Найкращі йдуть, ті, хто мають сили, йдуть, ті, хто хочуть розвиватися, йдуть. Суперкласних лікарів у державному секторі стає дедалі менше”.
Колеги, які думають про те, аби піти з комунального сектору в приватний, шукають не просто приватний сектор, а той, що не співпрацюж з НСЗУ, додає Ярина Пікулицька, педіатриня, засновниця Сімейної амбулаторії «Вулик» у Львові, докторка біоетики і політики охорони здоровʼя (Університет Лойола, Чикаго), яка співпрацює з НСЗУ: “Крім лікарського контексту, накладаються технічний і нерозуміння, куди ми рухаємось. Функції лікаря зараз часто зводять до внесення даних, а не до лікування. Ще більше болить, коли внесення даних розцінюють як набагато важливіше, ніж момент самої допомоги людині”.
Окрім цих викликів, важливим фактором для всіх, зокрема медиків, є зарплата. Головна медична директорка медичної мережі “Добробут” Олександра Машкевич розповідає, що іноді лікарі не йдуть у приватний сектор, бо кажуть, що ніколи не зароблять офіційно тих грошей, які мають у комунальних. Йдеться про “зіркових” хірургів і неофіційну зарплату.
Заступник міністра охорони здоров’я у 2016–2019 роках, співтворець медреформи, співзасновник Українського центру охорони здоров’я (UHC) Павло Ковтонюк каже, що лікарі йдуть, бо комунальний сектор – зазвичай неконкурентний роботодавець: “Там обирають залишати в лікарнях Радянський Союз, який колись був в законодавстві. Реформа це все законодавство скасувала, але вони всередині його залишили”.
Ковтонюк наводить приклад – індивідуальні контракти з лікарями. Кожен лікар може мати свій контракт з роботодавцем з індивідуальними умовами, які обговорює з директором. Але дуже мало комунальних лікарень цим користуються. Усі підписують колективний договір (і доволі часто вони навіть не долучені до створення і обговорення цього договору, – LB.ua)
Це трагедія?
Павло Ковтанюк вважає, що міграцію лікарів у приватні заклади не варто так розцінювати: “Коли кажемо, що лікарі йдуть з комунальних та державних лікарень, завжди зашиваємо негативну конотацію. А чому це погано? Треба просто виходити з рішення: чи ми хочемо сильний розвинений комунальний сектор в Україні, а приватний бачимо допоміжним? Чи навпаки хочемо багато приватного сектора в системі, щоб була паритетна конкуренція? Тоді лікарі мають розподілитися між цими двома секторами”.
Ковтонюку більше імпонує думка про приватний сектор, який створює серйозну конкуренцію комунальному в багатьох сегментах.
Приватники активніше заходять у реформу
Лікування у приватних закладах може стати безоплатним для пацієнта в ряді послуг, якщо заклад співпрацює з НСЗУ.
“Приватні заклади активно під'єднуються, – каже Ковтонюк. – У 2025 році уперше є більше контрактів з приватними закладами, ніж з комунальними за пакетами первинної допомоги (сімейної медицини). Також приєднуються лабораторії, зокрема потужні, такі як Сінево та CSD”.
Частка приватного сектору у структурі програми медичних гарантій на 2025 рік складає майже 5%. У 2022 році цей показник складав всього 2%.
Та є низка факторів, через які приватники все ще не поспішають укладати договори з НСЗУ.
Гроші
Машкевич каже, що “Добробут” довго придивлявся, як працює Національна служба здоров'я, які в неї є тарифи: “Держава на папері створює начебто для всіх рівні умови, за яких будь-який медзаклад, незалежно від форми власності, може увійти в програму медгарантій. Однак НСЗУ не враховує всі витрати, які несе приватний медзаклад”.
Різниця в тому, що комунальні та державні заклади мають власника (державу або місцеву владу), і власник по закону оплачує своїм медзакладам комунальні послуги, капітальні видатки, виділяє бюджети розвитку.
Тоді як тарифи від НСЗУ включають лише зарплату медиків, розхідні матеріали, ліки і діагностику. Машкевич каже, що вони не включають ані капітальні видатки, ані амортизацію обладнання, ані комунальні послуги, ані послуги оренди. Це все приватні медзаклади повинні сплачувати самостійно.
У розмові з LB.ua і НСЗУ, і МОЗ визнають цю проблему давно. Міністр Віктор Ляшко нам казав, що у 2021-му році на 2024-й рік вони моделювали закладання комунальних витрат у тарифи НСЗУ, та вторгнення зламало плани. Тому поки проблема лишається.
Однак міністр наголошує, що проблеми є, але: “Лікарі кажуть: «Собівартість послуги отака, ви платите 80 000 грн, а це коштує 110 000». Але вони ніколи не кажуть, коли є певні послуги, що в нас 40 000 грн, а вони надали за собівартістю 20 000 грн. 20 000 грн вони ж не хочуть повертати. Коли приходиш в онкологію, там на залишках у лікарнях два-три місячні фонди оплати праці. То тариф поганий, якщо накопичуються кошти на рахунках? Якщо взяти середню температуру по палаті, то є кошти на рахунках”.
Павло Ковтонюк пояснює, що в системі НСЗУ не може бути високих тарифів. Вони завжди порівняно з комерційним сегментом будуть відчутно нижчими. Закладу треба обирати між двома альтернативами: або працюєш і заробляєш на високій маржі, або на великому об'ємі.
Уже більшість приватників, які працюють з НСЗУ, мають гібридний формат: жертвують маржинальністю (співвідношення між прибутком і витратами), але заводять цим потік пацієнтів, які отримують у них інші послуги: “НСЗУ – це система масової послуги. Не дорогий ресторан, Макдональдз. Там просто, дешево, ефективно і величезний об'єм. Оце модель будь-якої системи, подібної до НСЗУ в світі. Приватному сектору треба переналаштовуватись, шукати собі місце, крім первинної допомоги, де можна бути ФОПом, мікробізнесом і при цьому себе добре почувати”.
“Добробут” співпрацює з НСЗУ, скажімо, у послугах допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).
“Держава розуміє, що не всі послуги можна закуповувати у комунальних або державних закладів. Є високоспеціалізована допомога, до прикладу, трансплантація, або допоміжні репродуктивні технології, для якої потрібно створювати відповідну медичну інфраструктуру та забезпечити відповідних фахівців, ринкова вартість яких висока, – каже Машкевич.. – До прикладу для послуг з ДРТ треба створити ембріологічну лабораторію, мати в команді ембріологів, генетиків, акушерів-гінекологів, які на ринку України є дороговартісними. Досвідчених ембріологів по пальцях двох рук можна перерахувати, всі, як правило, вчились за кордоном і мають очікування по зарплаті вище 150-200 тисяч гривень на місяць. Держава розуміє, що немає персоналу і обладнання, і їй вигідніше звернутися до приватників. Тариф не був дуже привабливий для нас, ми почали рахувати, чому він такий. З'ясувалося, що рахували вартість послуги по нормативному документу, ухваленого МОЗом достатньо давно, помилилися в розрахунках. Коли ми прийшли зі своєю ініціативою до Мінфіну, МОЗ, НСЗУ, вони взяли наші розрахунки за основу. Вийшов достатньо привабливий тариф навіть для нас як для приватної мережі. Також ми ввійшли ще в пакет амбулаторної реабілітації і стаціонарної психіатричної допомоги. Потрошку набираємо пацієнтів, але тут ми в мінусах”.
Страх перевірок
Є ще одна вагома причина стримування приватників від заходу у програму медгарантій.
“Всі бояться перевірок, – каже Машкевич. – Навіть не стільки від НСЗУ, скільки від таких органів як Державна аудиторська служба, Рахункова палата, Нацполіція і СБУ. Повірте, коли приходять ці органи, робота приватного медзакладу стопориться. Але нам боятися немає чого, ми біла компанія. Та є клініки, які досі працюють у тіні і бояться показати реальну фінансову звітність”.
Ковтонюк каже, що якщо приватний заклад порушить хоча б мікроскопічну норму ліцензійних умов, це будуть перевірки і тиск. При тому “державні заклади можуть робити все, що хочуть. Вони можуть жахливі умови мати в себе в лікарні, і це толерується”.
Часто міняють правила
Окрім грошей і страху перевірок, є ще одна причина, чому приватники не поспішають активно заходити в програму медгарантій, є часті зміни правил гри.
“Є приватні клініки, які працюють з НСЗУ і добре себе почувають, але це не мій шлях, я не можу підв'язати свою справу під роботу з організацією, яка змінює правила в процесі гри. Я б, мабуть, не спала ночами, коли в процесі все переграється”, – говорить Олена Луцька. Про це більше по сімейній медицині можна прослухати в цій розмові з керівницями центрів сімейної медицини.
Олександра Машкевич підтверджує, що “достатньо часто міняють правила і ти не можеш прогнозувати ризики”. Наприклад, є невизначеність з держбюджетом: “Ми в 2025 році маємо 39 млрд доларів дефіциту державного боргу. Звідки їх взяти, ми не знаємо. Якщо на цей рік розуміємо, що є донорська підтримка, то на наступний рік невизначеність. Чи будуть донорські кошти? Як укладати договір – з 1 січня по 31 грудня? І що я буду робити, як бізнес, який звітує перед акціонером, основною метою якого, є прибуток? Нам потрібні довгострокові трирічні договори з гарантіями від держави. Якщо ми надаємо послуги, то вони будуть сплачені 100%. Але цього немає. Є коефіцієнти збалансованості бюджету, тобто якщо є бюджетний дефіцит, або немає грошей, нам можуть зменшити тариф або ліміт кількості послуг. А ми вже в свій бюджет компанії заклали цифри”.
Конкуренція між комунальними та приватними медзакладами
Олександра Машкевич каже, що державні та приватні лікарні є конкурентами і було б добре, якщо б конкуренція була здоровою. Проте держава часто грає тільки за державних: “Держава чомусь надала привілеї комунальним і державним медзакладам. Наприклад, комунальним дають бронювання 100% лікарів, а приватникам – ні, тому маємо зараз конкуренцію за кадри”.
Ковтанюк додає: у державі досі уявлення, що вони керують комунальним сектором, а інші — чужі: “Забронювали в комунальному секторі, в приватному ні. А нічого, що вони в НСЗУ надають безплатну допомогу пацієнтам? Це культуральна штука ще з СРСР”.
Фахівець зі свого боку запропонував уряду створити умови, щоб приватний сектор зайшов в НСЗУ не тими лікарнями, які є зараз, а з інвестиціями, щоб створити нові заклади: “Тобто створити приватну лікарню, яка буде не комерційна, мати спрощений податковий режим, Тобто є лікарня, але у немає мети продати її, збільшити вартість цього активу, вийти на біржу тощо. Ти її маєш для того, щоб лікувати людей, і вона добре заробляє, працює як приватний заклад, просто не має на меті капіталізації бізнесу. Такої форми в Україні не існує, а в ній більшість приватного сектора на Заході працює”.